Bài giảng Hội chứng chèn ép khoang

Phùng Ngọc Hoà - Bộ môn Ngoại I.ĐẠI CƯƠNG MỘT VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH  Hội chứng chèn ép khoang(HC CEK), được WOLKMANN mô tả đầu tiên năm 1881 ở bệnh nhân gãy hai xương cẳng tay. Ông cho rằng liệt cứng các cơ & gân gấp là do thiếu máu nuôi cơ.  Vì vậy HC này có tên WOLKMANN’S ISCHEMIC CONTRACTURE. HC WOLKMANN  Năm 1909, Thomas thông báo 107 trường hợp gãy cẳng tay có co rút các cơ  Năm 1928, Sir Robert Jone cho rằng HC Wolkmann là do tăng áp lực cả bên trong (máu tụ, cơ phù nề) & cả bên ngoài( do chấn thương trực tiếp.  Sau này nhiều tác giả: Matsen, Mubarak, Hargencòn tìm ra HC CEK ở nhiều nơi khác(ngoài chi trên) như đùi, cẳng chân NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân chấn thương : chủ yêú do chấn thương gây ra  Gãy xương(45%)  Chấn thương mạch máu, chấn thương phần mềm.  Sau mổ kết hợp xương.  Vùi lấp cục bộ các chi.  Nguyên nhân khác: Bệnh về máu => gây chảy máu và tụ máu trong khoang. Do tiêm truyền: đặc biệt tiêm can-xi mạch máu Rắn cắn gây phù nề và hoại tử tổ chức. Bỏng VỊ TRÍ HAY GẶP H.C C.E.K  HC CEK có thể gặp bất kỳ mọi nơi , nhưng chủ yếu là tứ chi.  Chi trên : Cẳng tay, các ngón tay.  Chi dưới : Cẳng chân (chiếm 80% HC CEK do gãy xương). Đùi- rất hiếm gặp. Khoang bµn tay vµ ngãn tay HC chÌn Ðp khoang bµn ch©n II.GIẢI PHẪU BỆNH Nh¾c l¹i gi¶i phÉu khoang  Bình thường giữa các khối cơ của chi có các bao xơ, ngăn cách chúng thành một khoang ảo.  Bao xơ này chắc, ít đàn hồi, bên trong chứa đựng mạch máu & thần kinh quan trọng đi qua để nuôi phía hạ lưu. Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng chân Tæn th¬ng gi¶i phÉu bÖnh 1. Xương:  Hay gặp gãy xương kín, gãy xương phức tạp & di lệch.  Có thể gặp gãy xương hở độ 1-2.  Với gãy hở độ 3: các khoang đã mở rộng, nên không còn CEK (nếu có tổn thương mạch =>gãy hở độ 3c) 2. Cơ:  Cơ bị phù nề, đụng dập và tụ máu.  Giai đoạn muộn, cơ bị hoại tử do thiếu máu nuôi C¸c khèi c¬ c¼ng ch©n bÞ ho¹i tö 3. Mạch máu:  Bị áp lực trong khoang chèn ép, làm cho mạch máu bị co thắt.  Nếu để muộn, mạch máu không còn đập và thương tổn sẽ không hồi phục. 4. Thần kinh:  Bị chèn ép => TK thiếu máu nuôi.  Về sau: khi TK bị chèn ép hoàn toàn gây nên mất cảm giác và liệt vận động. III.SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG THẦN KINH Khi áp lực khoang tăng cao:đầu tiên phần nhạy cảm nhất bị chèn ép là các dòng vi quản nuôi thần kinh => làm cho TK bị thiếu máu.Vì thế, các dấu hiệu lâm sàng sớm nhất & quan trọng nhất của HC CEK là dấu hiệu về TK: tê bì; tăng cảm giác đau và liệt S¬ ®å c¾t ngang d©y TKNV theo Sunderland 1. Bao ngoµi d©y thÇn kinh, 2. Bã sîi thÇn kinh, 3. Nhãm bã sîi thÇn kinh, 4. Bao bã sîi thÇn kinh, 5. M« néi thÇn kinh, 6. M¹ch m¸u d©y thÇn kinh Cơ chế g©y nªn chÌn Ðp khoang ÁP LỰC KHOANG  Matsen đưa ra công thức: Pa-Pv LBF = -------------- R  Như vậy, áp lực tại khoang càng tăng®, máu xuống nuôi hạ lưu càng kém =>cơ càng thiểu dưỡng, phù nề, xuất tiếtCàng phù nềcàng gây tăng áp lực khoang. HẬU QUẢ CỦA H.C CHÈN ÉP KHOANG  Toàn thân: - Tăng áp lực trong khoang cơ-xương, gây chèn ép tuần hoàn mao mạch=>hoại tử tổ chức như trong tắc mạch do nhiễm khuẩn. - Nếu để muộn, chi bị hoại tử, BN bị nhiễm toan chuyển hoá, nguy cơ tử vong cao.  Tại chỗ: - Nếu HC CEK ở những vùng chi có vòng nối của mạch máu tốt thì BN có thể thoát được cụt chi, nhưng về sau chức năng chi kém vì thiếu máu cục bộ, gân; cơ; và các khớp bị xơ cứng. - Nếu HC CEK không được chẩn đoán và xử trí sớm=>cụt chi=>tàn phế. IV.H.C. C.E.K CẲNG-BÀN TAY 1. LÂM SÀNG: - Xảy ra sau một chấn thương. - Cả cẳng tay căng cứng như một cái ống. - Các ngón tay nề to, tím & lạnh hơn bình thường - Tăng cảm giác đau ngoài da. - Yếu hoặc mất mạch cổ tay. Liệt vận động & mất cảm giác các ngón tay. C¸c khoang cẳng tay Khoang tríc n«ng Khoang sau Kh. s© u Cơ chế chấn thương gây nên HC CEK cẳng tay 2. CẬN LÂM SÀNG:  Đo áp lực khoang: bằng Whitesides - Bình thường Pk 8-10 mmHg. - Khi Pk > 30 mmHg: Rạch cân, giải phóng khoang. Đo áp lực khoang bằmg Whitesides  Đo giao động mạch: bằng siêu âm Doppler: - Lưu thông máu phía hạ lưu giảm hoặc bị gián đoạn. - Tốt nhất là dùng Doppler màu, quét ba chiều để đo được áp lực dòng chảy một cách chính xác hơn.  Chụp film X.quang: - X.quang thường : để chẩn đoán gãy xương? Lo¹i g·y vµ sù di lÖch cña ®Çu g·y. - Chụp mạch máu có thuốc cản quang. - Chụp C.T: xác định mức độ hoại tử cơ trong khoang?  Các Xét nghiệm: - X.N máu. - X.N sinh hoá máu (Urê, Creatinin, C.P.K..) - Đặc biệt là phải XN các yếu tố đông máu. 3. PHÂN BIỆT HCCEK VỚI R.L D.DƯỠNG - Chi cũng sưng nề nhưng mềm, không tăng cảm giác đau ngoài da. - Không có rối loạn vận động & cảm giác ở đầu chi. Các ngón tay vẫn hồng , ấm. - Mạch quay, trụ (+). - Áp lực khoang & Doppler mạch bình thường. 4.ĐIỀU TRỊ THEO DÕI H.C C.E.K Khi nghi ngờ HC CEK cho BN vào viện để theo dõi. - Bất động và treo tay cao. - Dùng thuốc giảm đau , chống phù nề. - Nếu sau 24 - 48 giờ: Pk <30mmHg, cẳng tay mềm, vận động & cảm giác các ngón tay bt => điều trị bảo tồn PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG KHOANG Khi LS rõ rệt, Pk >30 mmHg - Đường rạch cân phía trước: đường zich-zăc theo trục chi. - Đường sau: từ mỏm khuỷu hướng về trâm quay. - Mở rộng cân – cơ theo dọc cẳng tay - Giải phóng mạch, TK khỏi chèn ép. §êng r¹ch c©n c¼ng- bµn tay Fasciotomy: the treatment of Compartment syndrome. SAU MỔ - Bất động tay ở tư thế cao. - Kháng sinh, Giảm đau, chống phù nề. - Khâu da hoặc vá da khi VT sạch, tổ chức hạt mọc tốt(7-10 ngày) V.H.C C.E.K CẲNG CHÂN  Hay gặp sau một chấn thương: 80% có gãy xương.  Vị trí: gãy mâm chày, gãy cao thân xương chày (đoạn có cơ bụng chân rất chắc & dày).  Có 4 khoang: khoang trước, khoang bên, khoang sau nông & sâu Các khối cơ, mạch máu & TK 1/3 trªn cẳng chân 1.LÂM SÀNG Matsen đưa ra 5 biểu hiện LS của HC CEK:  Đau quá mức thông thường của gãy xương.  Căng cứng toàn bộ cẳng chân.  Tê bì & có cảm giác “kiến bò” ở đầu ngón.  Đau tăng khi vận động thụ động.  Liệt vận động các ngón. ThiÕu m¸u c¸c c¬ c¼ng ch©n do chÌn Ðp khoang 2.CẬN LÂM SÀNG  Đo áp lực khoang: Pk >30 mmHg.  Đo Doppler mạch.  X.Q: chụp film thường, chụp mạch, C.T.  X.N: CTM, sinh hoá máu, các yếu tố đông máu. §o ¸p lùc khoang c¼ng ch©n 3.ĐIỀU TRỊ  Theo dõi: Khi LS chưa rõ, Pk<30 mmHg * Cho BN vào viện, kéo cẳng chân liên tục trên khung Braun. * Cho thuốc giảm đau, giảm phù nề, kháng sinh. * Theo dõi liên tục 24 - 48 giờ. *Điều trị phẫu thuật:  Rạch cân: Rạch cân 4 khoang bằng 2 đường rạch: đường ngoài( vào khoang bên & khoang trước) & đường trong ( vào khoang sau nông & sâu).  Đường rạch đi suốt chiều dài cẳng chân, giải phóng mạch & thần kinh. Đường rạch cân cẳng chân Đường rạch cân cẳng chân  Cố định xương: - Cố định ngoài. - Kéo liên tục qua xương gót.  Sau mổ: kháng sinh toàn thân; giảm đau; chống phù nề.  Khâu da hoặc vá da sau 1-2 tuần R¹ch c©n, gi¶i phãng khoang ®ïi Khoang bµn ch©n vµ ®êng më c©n KẾT LUẬN 1. HC CEK là một cấp cứu chấn thương hay gặp. 2. Các dấu hiệu LS nhiều khi không rõ ràng => dễ bỏ sót. Tr/c gợi ý có ý nghĩa sớm nhất là rối loạn thần kinh. 3. Điều trị HC CEK còn phức tạp, tốn kém. 4. Biến chứng & di chứng nhiều và nguy hiểm.