Bài giảng Hội chứng tim thận và tổn thương gan ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim cấp

TS Hô ̀ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Hội chứng tim thận va ̀ tổn thương gan ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim cấp Tương tác tim-thận: Các hội chứng tim-thận Hội nghi ̣ đồng thuận ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) 2008 • Hội chứng tim-thận cấp (týp 1): sự xấu đi cấp tính của chức năng tim dẫn đến tổn thương va ̀/hoặc rối loạn chức năng thận. • Hội chứng tim-thận mạn (týp 2): các bất thường mạn của chức năng tim dẫn đến tổn thương va ̀/hoặc rối loạn chức năng thận. • Hội chứng thận-tim cấp (týp 3): sự xấu đi cấp tính của chức năng thận dẫn đến tổn thương va ̀/hoặc rối loạn chức năng tim. • Hội chứng thận-tim mạn (týp 4): bệnh thận mạn dẫn đến tổn thương, bệnh va ̀/hoặc rối loạn chức năng tim. • Hội chứng tim-thận thứ phát (týp 5): các bệnh hệ thống dẫn đến tổn thương va ̀/hoặc rối loạn chức năng đồng thời của tim va ̀ thận. Eur Heart J 2010;31:703-711 Hội chứng tim thận týp 1 Rối loạn chức năng tim cấp dẫn đến hội chứng tim thận týp 1: • Suy tim mất bu ̀ cấp • Hội chứng mạch vành cấp • Hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tim với THNCT Cơ chê ́ bệnh sinh hội chứng tim thận týp 1 Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:1031-1042 Tần suất hội chứng tim thận týp 1 được báo cáo trong y văn 27-45% 9-54% Cruz DN. Advances in CKD 2013;20:56-66 Định nghĩa tổn thương thận cấp (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO) Tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI) được định nghĩa là một trong sô ́ các tình trạng sau đây: • Tăng creatinin/huyết thanh ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mol/l) trong vòng 48 giờ; hoặc • Tăng creatinin/huyết thanh ≥ 1,5 lần so với trị sô ́ cơ bản, xảy ra trong vòng 7 ngày trước; hoặc • Lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ. TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1 Phân giai đoạn tổn thương thận cấp (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO) Giai đoạn Creatinin/huyết thanh Lưu lượng nước tiểu 1 Tăng 1,5-1,9 lần so với trị số cơ bản hoặc Tăng ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mol/l) < 0,5 ml/kg/giờ trong 6-12 giờ 2 Tăng 2,0-2,9 lần so với trị số cơ bản < 0,5 ml/kg/giờ trong ≥ 12 giờ 3 Tăng ≥ 3,0 lần so với trị số cơ bản hoặc Tăng creatinin/huyết thanh đến ≥ 4,0 mg/dl (353,6 mol/l) hoặc Bắt đầu điều trị thay thê ́ thận hoặc, ở bệnh nhân < 18 tuổi, giảm eGFR xuống < 35 ml/phút/1,73 m2 < 0,3 ml/kg/giờ trong ≥ 24 giờ hoặc Vô niệu trong ≥ 12 giờ TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1 Các yếu tô ́ tạo thuận lợi cho sự xuất hiện tổn thương thận cấp ở bệnh nhân RLCN tim cấp • Đái tháo đường • Tăng huyết áp • Béo phì • Suy kiệt • Tiểu đạm • Tăng urê/huyết mạn tính • Thuốc: lợi tiểu quá liều (thiếu thê ̉ tích tuần hoàn), ƯCMC va ̀ chẹn thu ̣ thê ̉ angiotensin, thuốc cản quang (chụp ĐMV). Cruz DN. Advances in CKD 2013;20:56-66 Tổn thương gan cấp do tim (acute cardiogenic liver injury – ACLI) • Cơ chê ́ bệnh sinh:  tưới máu gan + sung huyết gan ± độc tính của thuốc. • Biểu hiện: -  transaminase &  LDH 10-20 lần giới hạn trên xuất hiện sau 1-3 ngày (tần suất 46%). Khi huyết động cải thiện, nồng độ trở vê ̀ bình thường sau 7-10 ngày. -  bilirubin -  prothrombin time -  albumin • Xử trí: điều trị gốc (suy tim cấp), thận trọng với thuốc KVK. Samsky MD, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405 Gia ́ trị tiên lượng của các test chức năng gan Nghiên cứu, năm Đối tượng n Xét nghiệm Kết quả Uthamalingam, 2010 Suy tim mất bu ̀ cấp 438 Albumin  albumin có liên quan với  tử vong. Kinugasa, 2009 Suy tim mất bu ̀ cấp 349 Albumin Ở BN lớn tuổi, albumin HT có liên quan độc lập với tử vong trong bệnh viện. Nikolaou, 2012 Suy tim mất bu ̀ cấp 1134 Alkaline phosphatase, AST, ALT AP bất thường có liên quan với tử vong sau 180 ngày; AST & ALT bất thường có liên quan với tử vong sau 30 & 180 ngày. Kato, 2012 Suy tim nặng phải đặt LVAD 307 Albumin Albumin HT trước mổ dự báo biến chứng thần kinh sau mổ. Samsky MD, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405 Theo dõi bệnh nhân RLCN tim cấp Theo dõi không xâm nhập: • Monitor nhịp tim, HA, nhịp thở; thân nhiệt; lưu lượng nước tiểu • SpO2 ở bệnh nhân không ổn định phải thở oxy Theo dõi xâm nhập: • Ca-tê-te trong động mạch nếu có điều kiện • CVP • Ca-tê-te động mạch phổi (ca phức tạp vừa có bệnh tim vừa có bệnh phổi; bệnh nhân có huyết động không ổn định không đáp ứng như mong đợi với điều trị) • Chụp ĐMV cản quang (hội chứng mạch vành cấp) Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Xử trí RLCN tim cấp • Oxy mũi: đạt SpO2 ≥ 95% (> 90% đ/v người bệnh COPD). • Thông khí không xâm nhập qua masque: giảm nhu cầu đặt NKQ. • Lợi tiểu quai: khi có triệu chứng sung huyết, quá tải tuần hoàn. • Thuốc tăng co bóp (dobutamine, dopamine, milrinone). • Norrepinephrine: dùng trong choáng tim khi thuốc tăng co bóp + truyền dịch không nâng được HA tâm thu lên > 90 mm Hg. • Sốc điện ngoài lồng ngực hoặc tạo nhịp tim tạm thời (rối loạn nhịp nhanh hoặc chậm gây rối loạn huyết động). • Hô ̃ trợ cơ học: bóng đối xung trong ĐMC, dụng cụ hô ̃ trợ thất. • Can thiệp mạch vành qua da (hội chứng mạch vành cấp). Chiến lược dùng lợi tiểu quai trong suy tim mất bu ̀ cấp Nghiên cứu DOSE • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi, kiểu 2 x 2. • Đối tượng: 308 bệnh nhân suy tim mất bù cấp phải điều trị bằng furosemide TM. • Can thiệp: - Furosemide bolus mỗi 12 giờ vs furosemide TTM liên tục - Furosemide liều thấp (tương đương với liều uống đang dùng trước đó) vs furosemide liều cao (gấp 2,5 lần liều uống trước đó) • Kết quả: - Cải thiện triệu chứng (visual analogue scale) không khác biệt giữa bolus với TTM va ̀ giữa liều thấp với liều cao. - Thay đổi creatinin/HT không khác biệt giữa bolus với TTM va ̀ giữa liều thấp với liều cao. N Engl J Med 2011;364:797-805 Điều trị thay thê ́ thận trong tổn thương thận cấp / RLCN tim cấp • Chỉ định khẩn: tăng K/huyết thanh nặng, toan huyết chuyển hóa nặng, phù phổi không đáp ứng với điều trị nội khoa, biến chứng của tăng urê/huyết (viêm màng ngoài tim cấp). • Chỉ định không khẩn: loại các chất thải, giảm quá tải tuần hoàn, hô ̃ trợ dinh dưỡng, điều chỉnh cân bằng kiềm-toan va ̀ điện giải. • Có thể điều trị thay thế thận liên tục hoặc ngắt quãng. • Đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định: ưu tiên điều trị thay thế thận liên tục (thay vì ngắt quãng) va ̀ dùng dung dịch đệm bicarbonate (thay vì lactate). TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1 Ưu/nhược điểm của các phương pháp điều trị thay thê ́ thận Phương pháp Dùng cho BN có huyết động không ổn định Kha ̉ năng loại các chất thải hòa tan Kha ̉ năng kiểm soát thê ̉ tích tuần hoàn Chống đông Thẩm phân phúc mạc Được Vừa phải Vừa phải Không Thẩm phân máu ngắt quãng Không Cao Vừa phải Có thê ̉ không cần dùng CVVH Được Vừa phải/cao Cao Có thê ̉ không cần dùng CVVHD Được Vừa phải/cao Cao Có thê ̉ không cần dùng CVVHDF Được Vừa phải/cao Cao Có thê ̉ không cần dùng *CVVH: continuous veno-venous haemofiltration; HD: haemodialysis; HDF: haemodiafitration Clinical practice guidelines for AKI - UK Renal Association 2011 Nghiên cứu CARRESS-HF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. • Đối tượng: 188 bệnh nhân suy tim mất bu ̀ cấp, có chức năng thận xấu đi (creatinin/HT ↑ ≥ 0,3 mg/dl) va ̀ quá tải dịch (phu ̀ ngoại vi, áp lực TM cảnh > 10 cm H2O, phu ̀ phổi /tràn dịch màng phổi). • Can thiệp: siêu lọc (200 ml/giờ) hoặc điều trị thuốc từng bậc (lợi tiểu TM để duy trì 3-5 l nước tiểu/ngày ± thuốc dãn mạch TM ± thuốc tăng co bóp). KẾT QUẢ Siêu lọc Điều trị thuốc p  creatinin/HT (96 h) +0,23 ± 0,70 mg/dl -0,04 ± 0,53 mg/dl 0,003  cân nặng (96 h) 5,7 ± 3,9 kg -5,5 ± 5,1 kg 0,58 Biến cố ngoại ý nặng 72% 57% 0,03 Tử vong 17% 14% 0,55 N Engl J Med 2012;367:2296-2304 Tóm tắt • RLCN thận và gan ở những mức độ khác nhau thường gặp ở bệnh nhân RLCN tim cấp (suy tim mất bu ̀ cấp, hội chứng mạch vành cấp, hội chứng giảm cung lượng tim sau mổ tim hở). • Trong các trường hợp này, RLCN thận và gan là hê ̣ quả của RLCN tim cấp va ̀ có ý nghĩa tiên lượng độc lập. • Xử trí: - Điều trị gốc (RLCN tim cấp) - Điều trị thay thê ́ thận khi có chỉ định (chọn phương pháp tùy điều kiện tại chỗ)