Bài giảng Hội chứng tim - Thận và vai trò của kháng thụ thể Vasopressin

HỘI CHỨNG TIM - THẬN VÀ VAI TRÒ CỦA KHÁNG THỤ THỂ VASOPRESSIN PGS.TS Nguyễn Tá Đông Trung tâm tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế Ronco C. Heart Fail Rev 2011;16:509-17. Hội chứng tim thận (CRS) YT bên ngoài YT thể dịch Chẩn đoán tổn thương thận * Một số chỉ điểm sinh học bao gồm: • Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) • N-acetyl-B-D-glucosaminidase (NAG), • Cystatin C, molecule-1 (KIM-1) tổn thương ống thận.[3] • BNP, và protein mang axit béo (FABP). Điều trị • Diuretics Được sử dụng trong suy tim và hội chứng tim thận, tuy nhiên cần rất thận trọng liều lượng để bảo vệ khỏi tổn thương thận. Đè kháng lợi tiểu rất thường gặp và là một thách thức trên lâm sàng. Có thể điều chỉnh liều, phối hợp thuốc lợi tiểu khác. • ACE Được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân hội chứng tim thận và suy thận. Mặt dù ở bệnh nhân suy thận thì có thể làm xấu hơn tình trạng suy thận trong thời gian ngắn, sử dụng ACE inhibitors trong thời gian dài thì hiệu quả tốt hơn. • Kháng thụ thể Vasopressin: Giới hạn của điều trị hiện nay Tăng hoạt hóa thần kinh thể dịch liên quan với kết cục lâm sàng xấu. Vai trò của Arginine Vasopressin (AVP) trong Suy Tim CƠ CHẾ TÁC DỤNG & HIỆU QUẢ TOLVAPTAN Thùy trước tuyến yên Giải phóng ACTH và β-endorphins Ống góp thận Cơ trơn mạch máu Hấp thu nước tự do Giải phóng vWF và yếu tố VIII Lựa chọn điều trị mới cho sung huyết trong suy tim mất bù cấp Samsca® (tolvaptan) Vị trí tác động Ống góp Mạch thẳng lượng nước tiểu Độ thẩm thấu nước tiểu 220 BN ở 19 BV BN suy tim cấp có suy chức năng thận (eGFR 15-60 khi nhập viện) 110 BN sử dụng lợi tiểu thông thường (furosemide, ..) 110 BN sử dụng lợi tiểu thông thường (furosemide, ..) + Tolvaptan 15mg/day X 2 ngày Trong vòng 6h sau khi nhập viện ✦ Kết cục chính : Thể tích nước tiểu 48h ✦ Kết cục phụ: WRF, thay đổi trọng lượng cơ thể, liều furosemide sử dụng, giảm triệu chứng (Likert scale), thay đổi BNP , thay đổi nồng độ Na, K , etc..... Yuya Martsue et al, J Cardiac Fail 2016;22:423–432 -20 -15 -10 -5 0 5 - 1.99kg - 3.16kg P < 0.001 Conv group Tolvaptan group 0% 20% 40% 60% 80% 100% Orthopnea Orhopnea- Orthopnea+ 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pulmonary Congestion Pul Cong- Pul Cong+ 0% 20% 40% 60% 80% 100% Baseline 48 hour Baseline 48 hour Edema None Mild Moderate Severe Conv group Tolvaptan group Conv Tol Conv Tol P=0.75 P=0.68 P=0.47 (kg) P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 05,000 10,000 15,000 20,000 25,000 4,997.2 ml 6,464.4 ml P < 0.001 Conv group Tolvaptan group (%) 27.8 % 24.1 % P =0.642 *Defined as ≥0.3mg/dL increase from baseline within 48 hours Conv group Tolvaptan group Thay đổi trọng lượng cơ thể ở ngày 8 894.1 Thay đổi lượng nước tiểu trung bình sau liều cuối Tolvaptan bảo tồn chức năng thận (∆sCr, ∆𝐞𝐆𝐅𝐑, ∆ 𝐖𝐑𝐅, ∆ Cr increase, ∆ BUN, ∆ BUN/Cr) JUJO pilot trial – so sánh tolvaptan vs furosemide về chức năng thận và thần kinh thể dịch / BN Suy tim cấp Jujo et al,. Randomized pilot trial comparing tolvaptan with furosemide on renal and neurohumoral effects in acute heart failure. ESC Heart Failure (2016). Ở BN có hội chứng tim thận, bên cạnh điều trị chuẩn bao gồm lợi tiểu quai, việc kết hợp Tolvaptan giúp tăng thể tích nước tiểu và bảo tồn chức năng thận hơn là tăng liều thuốc lợi tiểu quai. KẾT LUẬN • Hội chứng tim thận rất thường gặp và là thách thức . • Điều trị suy tim bằng lợi tiểu và ức chế ACE là giải pháp hợp lý nhưng tạo ra đề kháng lợi tiểu dễ gây thất bại. • Cần có giải pháp mới: Tolvaptan là tác dụng tiềm ẩn có lợi trong điều trị suy tim có tổn thương thận (HC tim thận)