Bài giảng Khối u vùng chậu

ANNE ELODIE MILLISCHER BELLAICHE BÁC SĨ Trung tâm chẩn đoán hình ảnh Bachaumont Bệnh viện Cochin Paris - Pháp Khối u vùng chậu AE Millischer- B Borghese- C Chapron Paris Bachaumont Radiology Center Cochin Hospital Khối u phần phụ không xác định • Siêu âm đầu dò âm đạo: phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay Khối điển hình Khám lâm sàng khảo sát chức năng Những tổn thương điển hình trên siêu âm 1- Tổn thương điển hình trên siêu âm Bước 1: từ buồng trứng hay không từ buồng trứng Bước 2: nhận biết kiểu mẫu trên siêu âm Nang đơn giản Nang xuất huyết Lạc nội mạc tử cung Khối giả đặc Khối giả đặc: vòng Doppler ? ? Nang hoàng thể điển hình Kiểu “lưới cá” ? ? Nang cạnh buồng trứng điển hình Nguy cơ cao cho khả năng ác tính  Những tổn thương nang/đặc hoặc dạng nang  Đường kính lớn nhất > 4cm  Không đều, không chứa mỡ, vùng mô đặc có mạch máu với đường kính > 28 mm  Có chồi và thành và vách dày > 3mm đối với tổn thương dạng nang J. A. Spencer and S. Ghattamaneni, “MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass,” Radiology 2010. S. A. A. Sohaib and R. H. Reznek, “MR imaging in ovarian cancer,” Cancer Imaging 2007. 2- Khối phần phụ vô định - Không thể đánh giá chính xác là lành tính hay ác tính - Về mặt nguồn gốc, từ buồng trứng, tử cung hoặc cấu trúc khác ở vùng chậu, vẫn cần được xác minh 1) Câu hỏi đầu tiên: đó là 1 tử cung hay khối u phần phụ? MRI: hữu ích trong đánh giá chức năng Vị trí buồng trứng myoma U cơ trơn : Tăng song song với myometra U cơ trơn hoại tử Khối u phần phụ hoặc loại khác ? - Vị trí buồng trứng - Liên quan với tử cung? Xác định buồng trứng Xác định buồng trứng Xác định buồng trứng Trung mô and dây giới bào - Tế bào hạt và mô đệm - TB hạt - U sợi - U TB Sertoli Leydig - U nguyên bào sinh dục Khối u biểu mô - U dịch trong - U dịch nhầy - U lạc nội mạc - Adenocarcinom - U Brenner - U hỗn hợp - U không biệt hóa Tế bào mầm - U TB mầm chưa biệt hoá - Xoang nội bì - Ung thư tê bào nuôi - U quái trưởng thành và không trưởng thành Nguồn gốc mô học: “beside the point” Tiếp cận thực hành là dùng hình ảnh MR để xác định chẩn đoán lành tính và ác tính nhanh nhất Đề xuất kỹ thuật chụp MR • T2-weighted (T2W) sagittal sequence + • T2-wieghted (T2W) axial or coronal or coronal oblique sequence • T1-wieghted (T1W same orthogonal plane than T2) with and without Fat Sat • Ax Diffusion B1000 • Coro Steady State Free Precession (kydneys) Khối u buồng trứng lành tính không điển hình : tiêm gadolinium • T2-weighted (T2W) sagittal sequence + • T2-wieghted (T2W) axial or coronal or coronal oblique sequence • T1-wieghted (T1W same orthogonal plane than T2) with and without Fat Sat • Ax Diffusion B1000 • Coro Steady State Free Precession (kydneys) • CET1W: contrast gadolinium-enhanced – Perfusion? 2) Câu hỏi thứ 2: - Tiêu chuẩn hình thái học - Tín hiệu của khối u - Sự truyền tín hiệu: thang điểm của khối u ? Adnexal Masses: Development and Preliminary Validation of an MR Imaging Scoring System1 Isabelle Thomassin-Naggara, Radiology May 2013 Tiêu chuẩn hình thái hoc Valentini- Journal of oncology 2012 Hệ thống thang điểm MR của phần phụ Thang điểm MR Tiêu chuẩn Không có khối u Không có khối u Khối u lành tính Khối dạng nang hoàn toàn Khối dạng lạc nội mạc hoàn toàn Khối dạng mỡ hoàn toàn Không tăng âm thành Khối u có thể lành tính Không có mô đặc Đường cong loại 1 trong mô đặc Khối MR không xác định Đường cong loại 2 trong mô đặc Khối u có thể ác tính Mảng bám phúc mạc Đường cong loại 3 trong mô đặc Type 2: giáp biên Type 3: xâm lấn Kiểu phân bố Thomassin-Naggara I, Cuenod CA (2008) Epithelial ovarian tumors: value of dynamic contrast-enhanced MR imaging and correlation with tumor an- giogenesis. Radiology 248:148-159 Type 1: lành tính Thang điểm phần phụ • Mô đặc: nhú, phần đặc, và vách dày không đều* • 5 tiêu chuẩn MR loại trừ tính ác tính trong hầu hết các trường hợp lành tính**: – Khối dạng nang hoàn toàn – Khối dạng lạc nội mạc tử cung hoàn toàn – Khối dạng mỡ hoàn toàn – low T2-weighted and b = 1000 sec/mm2– weighted signal *Timmerman D, J Clin Oncol 2007 ** Isabelle Thomassin-Naggara, Radiology May 2013 – vắng dấu hiệu tăng âm thành sau tiêm gadolinium chelate 3 dạng tình huống Khối u lành tính điển hình - Nang lạc nội mạc tử cung - U quái trưởng thành - Bướu sợi buồng trứng - Nang hoàn toàn Score 2 1- Khối dạng nang hoàn toàn Score 2 Lại nội mạc: tăng hiệu sáng hơn so với mô mỡ : tín hiệu Fat Sat 2- khối dạng lạc nội mạc Khối dạng lạc nội mạc T2: đặc trưng “shading sign" TVUS: khối phản âm kém đồng nhất Score 2 giống như nang hoàng thể xuất huyết Ax T1 AxT1 Fat Sat Tín hiệu T1 sáng ít hơn mô mỡ Ax T2 Nang hoàng thể xuất huyết Ax T2W SagT1IV: tăng tín hiệu ngoại vi • Yếu tố mỡ: mất tín hiệu trở nên “ tối” trên FST1W 3- Khối dạng mỡ hoàn toàn U quái buồng trứng trưởng thành • Yếu tố mỡ: mất tín hiệu trở nên “ tối” trên FST1W Score 2 Mật độ mỡ Hỗn hợp phản âm kém không tưới máu • Ngay cả kích thước nhỏ: mật độ mỡ : Yếu tố mỡ: mất tín hiệu trở nên “ tối” trên FST1W • 30% 2 bên 4- tín hiệu thấp trên T2/ khuếch tán thấp Bướu sợi buống trứng Score 2 3 dạng tình huống Khối u lành tính điển hình - Lạc nội mạc tử cung - U quái trưởng thành - U sợi buồng trứng - Khối u dạng nang hoàn toàn Score 2 Khối u ác tính điển hình - khối đặc trung bình trên T2W và khối dạng nang với nốt phúc mạc Score 5 Ung thư xâm lấn Khối dạng nang – đặc hỗn hợp với xâm lấn trực tràng Ung thư xâm lấn với di căn phúc mạc - Trung bình trên T2W - Khối xâm lấn - Nốt phúc mạc Score 5 SagT2W: khối u không đồng nhất với ít dịch ổ bụng ở phụ nữ hậu mãn kinh = di căn từ ung thư biểu mô dạ dày mảng bám phúc mạc 3 dạng tình huống U lành tính điển hình - Lạc NMTC - U quái trưởng thành - U sợi buồng trứng - U nang U ác tính điển hình - U nag và u đặc với những nốt trên phúc mạc Score 5 Score 2 Dạng nang và đặc: khối hỗn hợp Score 3-4 Khối hỗn hợp nang – đặc Khối hỗn hợp dạng nang hoặc nang – đặc Ứ dịch tai vòi Áp xe phần phụ Cystadenoma Cystadenofibroma Khối u giáp biên ác hoặc ác tính nguyên phát xâm lấn Di căn T2W: khối u hình ống kinh điển tín hiệu trung bình T1W: cường độ tín hiệu cao trên T1 phù hợp với những sản phẩm xuất huyết Ứ máu tai vòi Bệnh lí phức hợp tai vòi Áp xe phần phụ Khối u nhiều thùy với vách mỏng: tín hiệu sáng trên T1W có hoặc không có FatSat Type 1 Khối u nhiều thùy với vách mỏng: tín hiệu sáng trên T1W có hoặc không có FatSat - Không có phần đặc - Phân bố dịch dạng đường cong loại 1 Score 3 3: khối u có thể lành tính không có phần đặc đường cong loại 1 trong mô đặc -Nang đa thùy, lớn -Cường độ tín hiệu khác nhau trên cả hình T1- và T2-weighted (“stained-glass appearance”) U nhầy (41% u buồng trứng lành tính) Valentini - Benign and Suspicious OvarianMasses—MR Imaging Criteria for Characterization: Pictorial Review- Journal of Oncology 2012 TVS: “ moving sign” : sự đè nén khi khám bụng Ax T1W SagT2W Ax T1W Ax T1W SagT2W Không có phần đặc Đường cong loại 1 Score 3 có thể lành tính Ax T1W U giả nang phúc mạc Ax T1W SagT2W - phần đặc - đường cong loại 2 trong mô đặc - không xâm lấn - phần đặc - đường cong loại 2 trong mô đặc - không xâm lấn Score 4 4: khối MR không xác định Đường cong loại 2 trong mô đặc U tế bào hạt: - Tăng tín hiệu đáng kể - Khối u dạng hỗn hợp - Không xâm lấn Hình ảnh tăng tưới máu trên Doppler Giáp biên - Đường cong loại 2 trong mô đặc Score 4 4: khối MR không xác định Đường cong loại 2 trong mô đặc Cystadenome mucineux borderline Type 2 pattern - Type 2 curve within solid component Score 4 - Đường cong loại 3 trong mô đặc Score 5 Hướng dẫn ESUR 2010 • TVUS: phương tiện hình ảnh đầu tay khối u lành tính điển hình Khối u ác tính: dạng đặc và nang có mạch máu trên Doppler Khối u không xác định MRI Pattern 3 adenocarcinoma Score 5 Kết luận • Khối u không xác định có nghi ngờ ác tính : – Khối u lớn – Tín hiệu trung bình trên T2W – Không có vùng tín hiệu thấp – Phần đặc trong kiểu tưới máu loại 2 và 3