Bài giảng Khyến cáo chẩn đoán và điều trị ngất 2010

KHYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ NGẤT 2010 Trưởng ban soạn thảo: GS.TS. Huỳnh văn Minh HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM  PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh  PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn  TS. Nguyễn Cửu Lợi  TS. Phạm Mạnh Hùng  TS. Nguyễn Tá Đông.  ThS. Trần Viết An  ThS. Hoàng Anh Tiến Thư ký: PGS.TS. Trần Văn Huy Tham gia biên soạn:  GS.TS. Phạm Gia Khải  GS.TS. Nguyễn Lân Việt  PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh  PGS.TS. Vũ Điện Biên  TS. Phạm Quốc Khánh  PGS.TS. Đinh Thu Hương Lời mở đầu  Tại nước ta chưa có nghiên cứu về tỉ lệ ngất toàn dân tuy vậy không khác so với các nước trên thế giới.  Khuyến cáo được thực hiện chủ yếu dựa vào các tài liệu của Hội Tim mạch Châu Âu 2009.  Phân nhóm và mức chứng cứ trong khuyến cáo được thống nhất như các khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam. Phần I: Tổng quát và tần suất Định nghĩa ngất  Ngất là sự mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu toàn não bộ với các biểu hiện khởi phát nhanh, kéo dài ngắn và hồi phục hoàn toàn.  Từ “mất ý thức tạm thời” là biểu hiện của giai đoạn trước ngất.  Ngất đôi lúc cũng dùng cho “mất ý thức tạm thời” như trong động kinh co giật và ngay cả đột quị. KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)  Mất ý thức tự giới hạn và trương lực tư thế.  Khởi phát khá nhanh.  Các triệu chứng cảnh báo biến đổi.  Hồi phục hoàn toàn đột phát. Ngất: Là một triệu chứngkhông phải là bệnh Tần suất ngất  500,000 bệnh nhân ngất mỗi năm 5  170,000 có ngất tái diễn 6  70,000 có ngất tái diễn, không thường xuyên, ngất không giải thích 1-4 Được giải thích: 53% - 62% Giải thích, không thường xuyên: 38% - 47% 1-4 1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504. 4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204. 5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997. 6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708. Cơ sở sinh lý bệnh của phân loại ngất ANF: autonomic nervous failure; ANS : autonomic nervous system; BP : blood pressure;; OH : orthostatic hypotension. ESC Guidelines 2009 Ngất: nguyên nhân Tình huống Rối loạn nhịp tim Bệnh tim phổi thực thể * 1 • Vận mạch phế vị • Xoang cảnh • Tình huống  Ho  Sau mót tiểu 2 • Do thuốc • Suy hệ TKTĐ - Nguyên phát - Thứ phát 3 • Chậm  HCNX  Bloc NT • Nhanh  thất  trên thất • QT dài 4 •Hẹp ĐMC •Bệnh CTTN •TAP 5 • Tâm lý • Chuyển hóa Vd. Tăng thông khí • Thần kinh Không phaỉ tim mạchTrung gian- Thần kinh Không rõ nguyên do = 34% 24% 11% 14% 4% 12% DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center Sơ đồ chẩn đoán thể Ngất Ngất Do Tim Không do tim Không rõ Rối loạn nhịp Thực thể Thần kinh tim Tư thế Thần kinh Tâm lý 1) Ngất phản xạ (qua trung gian thần kinh) Vận mạch phế vị:  Qua trung gian xúc cảm: sợ hãi, đau, sợ dụng cụ, sợ máu.  Qua trung gian tư thế Tình huống:  Ho, hắt xì.  Kích thích dạ dày (nuốt, rặn, đau nội tạng)  Tiểu tiện (sau tiểu).  Sau gắng sức.  Sau bữa ăn.  Khác (Vd: cười, cử tạ,) Ngất xoang cảnh Ngất không điển hình (không có yếu tố khởi kích rõ và/hoặc biểu hiện không rõ) KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Vỏ nảo Giường mạch máu Nhịp chậm / Hạ huyết áp Thụ thể áp lực Tim Feedback qua thụ thể áp lực ĐM cảnh Các thụ thể cơ học khác Đối giao cảm (+) Trực giao cảm (+) ¯ Nhịp tim ¯ Dẫn truyền nhĩ thất _ Dãn mạch Benditt DG, Lurie KG, Adler SW, et al. Pathophysiology of vasovagal syncope. In: Neurally mediated syncope: Pathophysiology, investigations and treatment. Blanc JJ, Benditt D, Sutton R. Bakken Research Center Series, v. 10. Armonk, NY: Futura, 1996 Ngất qua trung gian phản xạ thần kinh (NMS): cơ chế bệnh sinh  Cơ chế qua trung gian phản xạ thần kinh với 2 thành phần: Ức chế tim (Nhịp tim) Ức chế vận mạch (HA)  Cả hai thành phần thường có mặt cùng lúc. Ngất phế vị (VVS): Cơ chế bệnh sinh Hội chứng xoang cảnh (CSS)  Tận cùng thần kinh giao cảm tại vách xoang cảnh đáp ứng với các biến đổi.  “Deafferentation” của cơ cổ có thể góp phần.  Gia tăng dấu hiệu dẫn đến trục não bộ.  Gia tăng phản xạ dẫn đến của hoạt động phế vị và giảm cuờng tính giao cảm đưa đến nhịp chậm và dãn mạch. Xoang cảnh  Ngất phối hợp rõ rệt với sự kích thích xoang cảnh là hiếm gặp (≤1% ngất).  CSS có thể là nguyên nhân quan trọng của ngất không giải thích/ ngã ở người lớn tuổi. 2) Ngất do tình trạng hạ huyết áp a) Suy hệ tự động nguyên phát:  Suy hệ tự động đơn thuần, thoái hóa nhiều hệ thống, bệnh Parkinson với suy hệ tự động, giảm trí nhớ thể Lewy b) Suy hệ tự động thứ phát:  Đái tháo đường, nhiễm bột, tăng ure máu, tổn thương tủy sống. c) Hạ huyết áp tư thế do thuốc:  Rượu, thuốc dãn mạch, lợi tiểu, phenothiazines, chống trầm cảm. d) Giảm thể tích:  Xuất huyết, đi chảy, nôn mữa KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Nguyên nhân chính của ngất tư thế  Do thuốc (rất hay gặp)  Lợi tiểu Dãn mạch  Suy hệ tự động nguyên phát  Thoái hóa đa hệ thống  Parkinsonism  Suy hệ tự động thứ phát Đái tháo đường  Rượu  amyloid  Rượu :Không thích hợp tư thế ngoài bệnh lý thần kinh 3) Ngất do tim: nguyên nhân a) Nhịp chậm:  Rối loạn chức năng nút xoang (bao gồm hội chứng nhịp nhanh/nhịp chậm).  Bệnh dẫn truyền hệ thống nhĩ thất.  Suy năng các dụng cụ cấy vào cơ thể. b) Nhịp nhanh:  Trên thất.  Thất (không rõ, thứ phát sau bệnh tim cấu trúc hoặc bệnh kênh tế bào).  Thuốc gây nhịp chậm hoặc rối loạn nhịp nhanh. c) Bệnh tim thực thể:  Tim: bệnh van tim, nhồi máu/thiếu máu cơ tim, BCT phì đại, khối u tim (u nhày nhĩ, ung thư), bệnh màng tim/ chèn éptim, bất thường bẩm sinh mạch vành, rối loạn chức năng van nhân tạo.  Khác: tắc nghẽn phổi, bóc tách ĐM chủ cấp, tăng áp ĐM phổi. KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Nguyên nhân chính Ngất do bệnh tim cấu trúc  NMCT cấp / Thiếu máu  Bệnh ĐMV mắc phải.  Bất thường ĐMV bẩm sinh.  Bệnh cơ tim phì đại (HOCM)  Bóc tách ĐMC cấp.  Bệnh màng ngoài tim/ chèn ép tim cấp.  Tắc mạch phổi/tăng áp phổi.  Bất thường van tim.  Hẹp ĐMC, U nhầy nhĩ trái  Nhịp chậm Ngừng xoang, bloc đường ra Bloc nhĩ thất cao độ hoặc cấp hoàn toàn.  Nhịp nhanh Rung nhĩ / cuồng nhĩ với tần số thất nhanh (e.g. hội chứng WPW) NNKHTrT hoặc NNT Xoắn đỉnh. Ngất do rối loạn nhịp tim Nhịp xoang 58% Nhịp nhanh 6% Nhịp chậm 36% Krahn A, et al. Circulation. 1999; 99: 406-410 Rhythms During Recurrent Syncope Thuốc gây QT kéo dài  Chống loạn nhịp  Class IA ...Quinidine, Procainamide, Disopyramide  Class IIISotalol, Ibutilide, Dofetilide, Amiodarone, (NAPA)  Chống đau thắt ngực  (Bepridil)  Thuốc chống trầm cảm  Phenothiazines, Amitriptyline, Imipramine, Ziprasidone  Kháng sinh  Erythromycin, Pentamidine, Fluconazole  Kháng histamines không gây ngủ  (Terfenadine), Astemizole  Khác  (Cisapride), Droperidol Ngất Các bước chẩn đoán cơ bản  Bệnh sử chi tiết & thực thể Các thông tin chi tiết về tai biến Đánh giá tần suất, độ nặng Hỏi kỷ tiền sử  Có bệnh tim không? Khám lâm sàng ECG: QT dài, WPW, bệnh hệ thống dẫn truyền Siêu âm tim: chức năng TTT, tình trạng van tim, BCTPĐ  Tiến hành chẩn đoán theo các bước. Chẩn đoán phân tầng ĐT nguy cơ cao 1) Bệnh tim thực thể nặng hoặc bệnh mạch vành (suy tim hoặc NMCT cũ) 2) Hình ảnh điện tâm đồ hoặc lâm sàng gợi ý ngất rối loạn nhịp tim:  Ngất trong khi gắng sức hoặc khi nằm.  Hồi hộp bất cứ lúc nào của ngất.  Tiền sử gia đình đột tử.  Nhịp nhanh thất không bền bĩ.  Blốc hai phân nhánh hoặc các rối loạn dẫn truyền thất khác có QRS≥120 ms.  Nhịp xoang chậm không thích nghi (<50 l/phút) hoặc blốc xoang nhĩ không dùng các loại giảm co bóp tim hoặc tập luyện thể lực.  Phức bộ QRS tiền kích thích.  Khoảng QT kéo dài hoặc rút ngắn.  Blốc nhánh phải hoàn toàn với ST chênh lên ở V1-3 (Hội chứng Brugada).  Sóng T âm ở chuyển đạo tim phải, sóng epsilon và điện thế muộn gợi ý ARVC. 3) Các bệnh phối hợp nặng: Thiếu máu nặng, rối loạn điện giải.. KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Khuyến cáo về Tiêu chuẩn chẩn đoán của đánh giá ban đầu Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ - Ngất phế vị được chẩn đoán nếu ngất khởi phát bởi xúc cảm hoặc tư thế và phối hợp với tiền triệu điển hình I C - Ngất do tình huống được chẩn đoán nếu ngất xảy ra trong khi hay tức thì sau các tình huống kích phát đặc biệt (Bảng 4) I C - Ngất do tư thế được chẩn đoán khi xảy ra sau khi đứng dậy và ghi nhận có hạ HA tư thế I C -Ngất liên quan loạn nhịp được chẩn đoán bởi ĐTĐ nếu: Nhịp chậm xoang thường xuyên <40 ck/ph khi thức hoặc blốc xoang nhĩ tái phát hoặc ngừng xoang >3 giây. Blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz-II hay độ 3. Blốc nhánh trái và nhánh phải luân phiên. Nhịp nhanh thất hay nhịp nhanh trên thất kịch phát với tần số cao. Nhịp nhanh thất đa dạng từng cơn với QT dài hoặc ngắn. Rối loạn chức năng máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tự động với ngừng tim. I C -Ngất liên quan đến thiếu máu cục bộ tim được chẩn đoán khi có bằng chứng ĐTĐ của thiếu máu cục bộ cấp với nhồi máu cơ tim hay không. I C -Ngất do tim được chẩn đoán khi xảy ra ở bệnh nhân cơ u nhầy nhĩ trái sa xuống, hẹp van chủ trầm trọng, tăng áp phổi, thuyên tắc phổi hay bóc tách động mạch chủ. I C KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Phân tầng nguy cơ trong đánh giá ban đầu theo các nghiên cứu hồi cứu Nghiên cứu Yếu tố nguy cơ Chỉ số Mục tiêu Kết quả Luật Ngất của S. Francisco [9] - ĐTĐ bất thường. - Suy tim sung huyết. - Khó thở. - Hct <30%. - HATT <90 mmHg. Không có NC: 0 YTNC, có NC: ≥1 YTNC Biến cố nặng sau 7 ngày Độ nhạy 98% và đặc hiệu 56% Martin và cs [6] - ĐTĐ bất thường - Tiền sử RL nhịp thất. - Tiền sử suy tim. - Tuổi >65. 0 đến 4 điểm (1 điểm cho 1 YTNC) RL nhịp thất nặng 1 năm hoặc RL nhịp thất nguy cơ tử vong. - 0% khi 0 điểm - 5% khi 1 điểm - 16% khi 2 điểm - 27% khi 3 hoặc 4 điểm. KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Phân tầng nguy cơ trong đánh giá ban đầu của các nghiên cứu hồi cứu các quần thể (tt) Nghiên cứu Yếu tố nguy cơ Chỉ số Mục tiêu Kết quả Chỉ số OESIL [7] - ĐTĐ bất thường - Tiền sử bệnh tim mạch. - Không có tiền triệu. - Tuổi > 65. 0 đến 4 điểm (1 điểm cho 1 YTNC) Tử vong sau 1 năm - 0% khi 0 điểm - 0.6% khi 1 điểm - 14% khi 2 điểm - 29% khi 3 điểm. - 53% khi 4 điểm. Chỉ số EGSYS [8] - Hồi hộp trước khi ngất (+4). - ĐTĐ bất thường và/hoặc bệnh tim (+3). - Ngất khi gắng sức (+3). - Ngất khi ngồi (+2) - Tiền triệu TKTĐ (-1). - Các yếu tố thuận lợi và/hoặc làm dễ (-1) Cộng các tổng điểm (+) và (-) Tử vong 2 năm ------------ Khả năng ngất tim 2% khi <3 điểm 21% khi ≥3 điểm --------------------- 2% khi <3 điểm 13% khi 3 điểm 33% khi 4 điểm 77 % khi >4 điểm KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Các đặc điểm lâm sàng có thể gợi ý chẩn đoán khi đánh giá ban đầu 1) Ngất trung gian thần kinh  Không có bệnh tim.  Tiền sử từ lâu bị ngất tái diễn.  Sau khi đột ngột có cái nhìn, mùi, vị hoặc cơn đau khác thường  Đứng lâu, đông người, nóng.  Nôn, mữa kèm ngất.  Trong khi ăn hoặc sau ăn.  Xoay đầu hoặc đè lên xoang cảnh.  Sau gắng sức. KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) 2) Ngất do hạ HA thế đứng  Sau khi đứng.  Liên quan tạm thời với liều khởi đầu thuốc hạ HA.  Đứng lâu đặc biệt nơi đông người, nơi quá nóng.  Có bệnh thần kinh tự động hoặc Parkinson.  Đứng lâu sau gắng sức. KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) 3) Ngất do tim: chẩn đoán  Có bệnh tim thực thể rõ.  Tiền sử gia đình hoặc đột tử hoặc bệnh lý kênh tế bào.  Khi gắng sức hoặc nằm.  Khởi phát hồi hộp đột ngột ngay khi ngất.  ĐTĐ gợi ý ngất: + Blốc hai bó (blốc nhánh trái hoặc blốc nhánh phải kèm blốc phân nhánh trái trước hoặc blốc phân nhánh trái sau). + Rối loạn dẫn truyền trong thất (>0,12 giây) + Blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz-I. + Nhịp chậm xoang không thích nghi (<50l/phút), blốc xoang nhĩ hoặc ngừng xoang ≥ 3 giây khi không có thuốc tăng nhịp tim. + Nhịp nhanh thất không bền bỉ. + Phức bộ QRS kiểu HC tiền kích thích. + QT ngắn hoặc kéo dài. + Tái cực sớm. + Blốc nhánh phải hoàn toàn với ST chênh lên từ V1-3 (H/C Brugada). + Sóng T âm ở chuyển đạo phải, sóng epsilon và điện thế muộn thất gợi ý bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp (ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy). + Sóng Q gợi ý NMCT. KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) CÁC KỶ THUẬT CHẨN ĐOÁN NGẤT 1) Xoa xoang cảnh  Vị trí:  Mạch xoang cảnh nằm ngay dưới sụn nhẫn  Phương pháp: Phải tiếp theo bên trái, ngừng ở giữa Xoa là chính, KHÔNG ép tắc Thời gian: 5-10 sec Tư thế – nằm & đứng lênƠ  Tiên lượng: 3 sec ngừng tim và/hay giảm 50 mmHg HA tâm thu với sự tái lập các triệu chứng = Hội chứng xoang cảnh (CSS)  Chống chỉ định Tiếng thổi ĐM cảnh, bệnh ĐMC có ý nghĩa được xác định, bệnh mạch não có trước, NMCT sau 3 tháng  Nguy cơ 1 trên 5000 ca xoa mạch cảnh bị biến chứng TBMNTQ Khuyến cáo Xoa xoang cảnh Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Chỉ định - Xoa xoang cảnh được chỉ định ở bệnh nhân >40 tuổi với ngất chưa rõ nguyên nhân sau khi đánh giá đầu tiên. - Nên tránh xoa xoang cảnh ở bệnh nhân với cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua và ở bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh (trừ khi Doppler đã loại trừ hẹp có ý nghĩa). I III B C Tiêu chuẩn chẩn đoán - Xoa xoang cảnh có giá trị chẩn đoán nếu có thể gây ngất khi có vô tâm thu >3 giây và/hoặc tụt HA tâm thu >50mmHg. I B KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) 2) Điện tim kinh điển (AECG) Low Yield, Poor Symptom / Arrhythmia Concordance*  8 nghiên cứu, 2612 bệnh nhân  19% Bn có triệu chứng qua AECG Chỉ 4% bị rối loạn nhịp có triệu chứng.  79% Bn không có triệu chứng 14% bị rối loạn nhịp dù không có triệu chứng * ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948 ECG trong ngất From the files of DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center Torsades Continuous Tracing 16.3 Phương pháp Bàn luận Holter (24-48 h) Có ích cho các biến cố không thường xuyên Thẻ ghi biến cố (Event Recorder)  Có ích đối với các biến cố không thường xuyên  Giá trị giới hạn trong đột tử mất ý thức (LOC) Thẻ ghi vòng (Loop Recorder)  Có ích đối với các biến cố không thường xuyên  Loại cấy thuận tiện hơn (ILR) Theo dõi biến cố qua vô tuyến (internet) Dang thử nghiệm 3) ECG lưu động (Holter ECG) Nữ 83 tuổi, nhịp chậm: Cấy máy tạo nhịp Nam 28 tuổi in the ER nhiều lần sau ngã gây chấn thường NNT: cắt đốt và thuốc Reveal ® ILR recordings; Medtronic data on file. Khuyến cáo điện tâm đồ theo dõi 24h liên tục Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ - Theo dõi ĐTĐ liên tục được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng hoặc ĐTĐ gợi ý ngất do loạn nhịp. Thời gian (và kỹ thuật) theo dõi phải được chọn theo nguy cơ và dự báo tỷ lệ tái phát cơn ngất. - Theo dõi monitoring tức thì tại bệnh viện (tại giường hay từ xa) được chỉ định ở những bệnh nhân nguy cơ cao. - Theo dõi Holter liên tục được chỉ định ở những bệnh nhân có cơn ngất hoặc tiền ngất thường xảy ra (≥1 /tuần). ILR được chỉ định trong: - Pha đầu của đánh giá bệnh nhân với ngất tái phát có nguồn gốc chưa xác định, không có tiêu chuẩn nguy cơ cao và khả năng tái phát cao. - Bệnh nhân nguy cơ cao mà một phương pháp đánh giá thông thường không phát hiện nguyên nhân gây ngất hoặc cần để điểu trị đặc hiệu. - ILR phải được xem xét để đánh giá sự tham gia của nhịp chậm trước khi tạo nhịp. - Máy ghi ngoài tái lập ĐTĐ phải được xem xét ở bệnh nhân có triệu chứng liên quan khoảng ≤4 tuần. I I I I I IIa IIa B C B B B B B KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Khuyến cáo chẩn đoán bằng điện tâm đồ 24 h liên tục Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ - Theo dõi monitoring để chẩn đoán khi có sự liên quan giữa ngất và rối loạn nhịp (nhịp nhanh-nhịp châm) được phát hiện. - Trong trường hợp không có sự liên quan, theo dõi monitoring để chẩn đoán khi có Mobitz 2 hoặc blốc AV độ III hoặc ngừng tim >3giây (cần loại trừ ở người trẻ có luyện tập, rối loạn trong giấc ngũ, bệnh nhân đang dùng thuốc, rung nhĩ được kiểm soát nhịp) hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất kéo dài, nhịp nhanh thất được phát hiện. Không có loạn nhịp trong ngất sẽ loại bỏ ngất do rối loạn nhịp. - Những dữ liệu của ĐTĐ trong tiền ngất không cho thấy liên quan với loạn nhịp thì không biểu hiện chính xác của ngất. - Những loạn nhịp không có triệu chứng thì không đại diện chính xác của ngất. - Nhịp xoang chậm (không có biểu hiện ngất) thì không đại diện chính xác của ngất. I I III III III B C C C C KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) 5) Khuyến cáo nghiệm pháp gắng sức Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Chỉ định - NPGS được chỉ định ở bệnh nhân ngất trong hoặc ngay sau gắng sức I C Tiêu chuẩn chẩn đoán - NPGS có giá trị chẩn đoán khi ngất xảy ra trong hoặc ngay sau gắng sức kèm bất thường ECG hoặc tụt huyết áp nặng - NPGS có giá trị chẩn đoán nếu blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz II hoặc blốc nhĩ thất độ 3 xuất hiện khi gắng sức ngay cả khi không có ngất I I C C KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) 6) Trắc nghiệm bàn nghiêng (Tilt Test )  Giúp phát hiện ngất phế vị (VVS)  Tái lập triệu chứng  BN nhận biết dấu báo hiệu VVS.  Thầy thuốc dễ dự báo tiên lượng / khuyến cáo điều trị Cơ chế phản xạ Bezold-Jarisch/TNBN Chang-Sing P. Cardiol Clinics. 1991;9(4):641-651. Inotropy Co bóp Catechols HA Pxạ Trở về TM Nghiêng TS tim Dãn mạch HA NGẤT Vagal Effere ntTâm thất nhỏ Vagal Afferent Trục não Sympathetic Withdrawal Bình thường Phế vị Hạ HA thế đứng (POTS) Rối loạn hệ TKTĐ Khuyến cáo nghiệm pháp bàn nghiêng Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Phương pháp: - Nằm trước giai đoạn nghiêng ít nhất 5 phút khi không có thông TM, và ít nhất 20 phút nếu có thông TM. - Góc nghiêng giữa 60-70 độ. - Giai đoạn thụ động tối thiểu 20 phút và tối đa 45phút. - Với nitroglycerin, liều cố định 300-400 microgam dưới lưỡi cho khi đứng lên. - Với isoproterenol, chuyền với liều 1-3 microgam/phút nhằm gia tăng nhịp tim trung bình 20-25% trên mức cơ bản. I I I I I C B B B B Chỉ định - Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định trong trường hợp ngất đơn thuần không giải thích có nguy cơ cao hoặc ngất tái diễn mà không có bệnh tim thực thể hoặc có bệnh tim thực thể gây ngất đã loại trừ. - Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định khi có giá trị lâm sàng để xác định sự nhạy cảm phản xạ ngất của bệnh nhân. - Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất phản xạ và do tư thế. - Nghiệm pháp bàn nghiêng để phân biệt ngất với co giật trong động kinh. - Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể chỉ định để đánh giá bệnh nhân bị ngã tái diễn không giải thích được. - Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể chỉ định để đánh giá bệnh nhân ngất thường xuyên và bệnh tâm lý. - Nghiệm pháp bàn nghiêng không khuyến cáo để đánh gía điều trị. - Isoproterenol trong nghiệm pháp bàn nghiêng chống chỉ định khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ. I I IIa IIb IIb IIb III III B C C C C C C C Tiêu chuẩn chẩn đoán - Ở bệnh nhân có bệnh tim thực thể việc ngất gây nên do phản hạ hạ HA/ nhịp chậm hoặc hạ HA tư thế tiến triển (có hoặc không có triệu chứng) được chẩn đoán ngất phản xạ và hạ HA tư thế theo thứ tự. - Ở bệnh nhân không có bệnh tim thực thể việc gây nên hạ HA phản xạ/nhịp chậm không có ngất có thể là tiêu chuẩn chẩn đoán ngất phản xạ. - Ở bệnh nhân bệnh tim thực thể, rối loạn nhịp tim hoặc các nguyên nhân tim mạch khác gây ngất cần loại trừ trước khi xem nghiệm pháp bàn nghiêng chẩn đoán dương tính. - Việc xuất hiện mất ý thức mà không có hạ HA và /hoặc nhịp chậm nên chẩn đoán ngất giả do tâm lý. I IIa IIa Iia B B C C KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) 7) Khuyến cáo nghiệm pháp đứng chủ động Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Chỉ định - Đo HA bằng tay từng lúc khi nằm và trong khi đứng chủ động trong 3 phút, được chỉ định để đánh giá đầu tiên khi nghi ngờ hạ HA tư thế. - Đo HA không xâm nhập từng nhát tim đập có thể có ích trong trường hợp nghi ngờ. I IIb B C Tiêu chuẩn chẩn đoán - Nghiệm pháp có giá trị chẩn đoán khi giảm HA tâm thu có triệu chứng >20mmHg từ mức HA cơ bản hoặc giảm HA tâm trương >10mmHg, hoặc HA tâm thu giảm xuống <90mmHg. - Nghiệm pháp được xem là có giá trị chẩn đoán giảm HA tâm thu có triệu chứng >20mmHg từ mức HA cơ bản hoặc giảm HA tâm trương >10mmHg, hoặc HA tâm thu giảm xuống <90mmHg. I IIa C C KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) 8) Khuyến cáo Siêu âm tim Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Chỉ định - Siêu âm tim được chỉ định giúp chẩn đoán và phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh tim thực thể. I B Tiêu chuẩn chẩn đoán - Siêu âm tim tự nó là đủ chẩn đoán nguyên nhân ngất khi hẹp nặng động mạch chủ, các u tim hoặc huyết khối gây tắc nghẽn, chèn ép tim do bệnh màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ và các bất thường bẩm sinh của động mạch vành. I B KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) 9) Điện não đồ (EEG) Không phải là chỉ định đầu tiên. Phân biệt ngất và động kinh. - Bất thường giữa hai cơn Động kinh. - Bình thường Ngất Khuyến cáo đánh giá tâm - thần kinh Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Chỉ định - Đánh giá tâm thần kinh được chỉ định ở BN nghi MYTTQ là giả ngất do tâm lý - TNGS, thường kèm điện não đồ và theo dõi video có thể cân nhắc chẩn đoán MYTTQ “giả ngất” hoặc động kinh I IIb C C KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Chỉ định - Cần đánh giá thần kinh ở những BN nghi mất ý thức thoáng qua là do động kinh - Cần đánh giá về thần kinh khi ngất là do Suy hệ TKTĐ để đánh giá các bệnh nền - Không có chỉ định Điện não đồ, siêu âm các động mạch cổ, và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não trừ phi nghi ngờ nguyên nhân mất ý thức thoáng qua không phải do ngất I I III C C C 10) Tiến triển của kỷ thuật theo dõi Sub-Q ILR’s Reveal DX 2007 Reveal XT, Sleuth AT Confirm 2009 Reveal 1998 Reveal Plus 2000 Bổ sung thêm phát hiện tự động Bộ nhớ ECG dài hơn (đến 3 yrs., 49.5 phút), các cơn, kỷ thuật đánh giá độ nhạy ICD, MRI labeling, và theo dõi từ xa Phát hiện RN và chẩn đoán lâu dài (the Cardiac Compass and AF Summary Reports) Reveal được xử dụng để giúp chẩn đoán ngất không giải thích được Transoma: loại không dây đầu tiên và hệ theo dõi tự động Transoma Sleuth Giá trị của ghi biến cố (Event Recorder) trong ngất Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66:214-219. *Asterisk denotes event marker Mục tiêu: • Hiểu cơ chế Ngất trong TNBN (+) và (-) ( riêng biệt). • Dùng ILR đánh giá tương quan nhịp bắt được trong quá trình TNBN và giai đoạn tái phát đột phát.  Tiêu chuẩn loại bệnh: • Bệnh nhân có 3 hoặc 2 giai đoạn ngất trong 2 năm gần đây. • Các nhóm thích hợp tuổi, giới, tiền sử ngất, ECG, bất thường siêu âm, đột tử do tim và RLNT Nghiên cứu ISSUE International Study of Syncope of Uncertain Etiology Moya A. Circulation. 2001; 104:1261-1267 ISSUE Study Results Results Tilt-Negative Syncope (Isolated) n=82 Tilt-Positive Syncope n=29 Recurrent Event Occurrence (#) 34% (28) 34% (10) Mean Time to Recurrent Event (range) 105 days (47-226) 59 (22-98) ILR ECG Documented (#) 29% (24) 28% (8) Tachyarrhythmia 2% (2) Bradycardia 16% (13) 21% (6) –Sinus Brady 2% (2) 3% (1) –Sinus Arrest 12% (10) 17% (5) –AV Block 1% (1) Total Arrhythmic 18% (15) 21% (6) Normal Sinus Rhythm 11% (9) 7% (2) Moya A. Circulation. 2001; 104:1261-1267 Nghiên cứu RAST  Nghiên cứu ngẫu nhiên hồi cứu 60 bệnh nhân bị ngất không giải thích cần phải thăm dò tim mạch.  Tiêu chuẩn chọn bệnh: Ngất tái diễn không giải thích Cần phải đưa vào đơn vị tim mạch để thăm dò. Không thể chẩn đoán lâm sàng dựa vào bệnh sử, khám, ECG và ít nhất theo dõi điện tim 24 giờ  Loại trừ: LVEF < 35% Không đồng ý tham gia Nguy cơ cao 1 năm sau Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51. RAST – Chẩn đoán 0 2 4 6 8 10 12 14 Bradycardia Tachycardia Vasovagal Seizures ILR Conventional n u m b e r o f p a ti e n ts Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51. 11) Thăm dò ĐSL kinh điển trong Ngất Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart Journal 2001; 22: 1256-1306.  Giá trị giới hạn trong đánh giá Ngất.  Có giá trị cao nhất trong bệnh tim thực thể Bệnh tim..50-80% Không có bệnh tim18-50%.  Giá trị tương đối trong đánh giá nhịp chậm Các trường hợp có ích:  Tái lập được NNT đơn dạng.  SNRT > 3000 ms hoặc CSRT > 600 ms  Tái lập được NNTrT có tụt HA.  Khoảng HV ≥ 100 ms (đặc biệt khi không có NNT tái lập)  Tạo nhịp gây ra bloc dưới nút. Chẩn đoán Ngất không giải thích Bệnh sử và khám thực thể ECG bề mặt Thăm dò thần kinh • Chụp CTScan sọ não • Carotid Doppler • MRI • Chụp sọ • Scan não • EEG Ngất do tim Workup • Holter • ELR hoặc ILR • TNBN(Tilt T) • Echo • Điện SL (EPS) Các thăm dò TM • Chụp mạch • TNGS • SAECG Đánh giá tâm lý Đánh giá ENT Đánh giá Endocrine Adapted from: W.Kapoor.An overview of the evaluation and management of syncope. From Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY: Futura Publishing Co., Inc.1998. Chẩn đoán Ngất do tim mạch điển hình Bệnh sử và khám thực thể, ECG Ngất Biết có đột tử do tim Không biết SHD Echo EPS + Điều trị > 30 ngày; > 2 cơn Tilt ILR Tilt Holter/ ELR ILR Tilt/ILR < 30 ngày - Adapted from: Linzer M, et al. Annals of Int Med, 1997. 127:76-86. Syncope: Mechanisms and Management. Grubb B, Olshansky B (eds) Futura Publishing 1999 Zimetbaum P, Josephson M. Annals of Int Med, 1999. 130:848-856. Krahn A et al. ACC Current Journal Review,1999. Jan/Feb:80-84. Phần IV: Phương thức điều trị Điều trị ngất chung theo nguyên nhân KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Ngất phế vị (VVS): Điều trị  Biện pháp chung  symptom recognition  Trấn an  Tránh tình huống thuận lợi  Tập tư thế nghiêng (Tilt-Training)  Cho bn đứng thẳng  Thuốc  Bồi phụ muối/dịch  Thuốc chẹn bêta  SSRIs  Vận mạch (e.g., midodrine)  Tạo nhịp  Mục đích Tạo sự thích nghi tư thế đứng.  Giảm hoạt động phản xạ hệ TKTĐ quá mức.  Giảm sự xuất hiện ngất / giảm tái diễn  Kỷ thuật  Cho bn ở tư thế đứng một thời gian  Sau đó tăng dần  42 TNBN dương (21±13 min) ở bệnh nhân Ngất phế vị  Điều trị tại nhà: hai đợt 30 phút mỗi ngày.  Kết quả  41/42 bn --->45 phút không triệu chứng khi làm TNBN  Theo dõi lâm sàng: 15.1±7.8 tháng _ 36 bn khỏi ngất _ 4 bn: tiền ngất _ 1 bn: ngất tái diễn Tập tư thế nghiêng Reybrouck et al. PACE 2000; 23:493-8 Midodrine trong ngất do thần kinh tim Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 12, No. 8, Perez-Lugones, et al. Months p < 0.001 S y m p to m – F re e I n te rv a l 180160140120100806040200 100 80 60 40 20 0 Chuyền dịch Midodrine Tạo nhịp trong ngất phế vị (không hiệu quả) Randomized double-blind trial DDD pacer vs. sensing-only pacer 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 syncope presyncope DDD pacer placebo Connolly, JAMA 2003 p = NS % Role of Pacing in CSS -- Syncope Recurrence Rate Brignole et. Al. Diagnosis, natural history and treatment. Eur JCPE. 1992; 4:247-254 0% 25% 50% 75% No Pacing Pacing 57% %6 Class I indication for pacing (AHA and BPEG) Limit pacing to CSS that is: •Cardioinhibitory •Mixed DDD/DDI superior to VVI (Mean follow-up = 6 months) Khuyến cáo điều trị ngất phản xạ Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ - Giải thích chẩn đoán, chuẩn bị an toàn và giải thích nguy cơ ngất tái phát được chỉ định ở tất cả bệnh nhân ngất. I C - Nghiệm pháp đối kháng thể lực đẳng trường được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng tiền triệu I B - Tạo nhịp tim nên được xem xét ở những bệnh nhân có hội chứng xoang cảnh thể ức chế tim ưu thế. IIa B - Tạo nhịp tim được xem xét ở những bệnh nhân có ngất phản xạ tái phát thường xuyên, tuổi >40, và ghi nhận thể ức chế tim tự phát bằng monitor. IIa B - Midodrine có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất phế vị trơ với điều chỉnh lối sống. IIb B - Luyện tập đứng có thể hữu ích cho việc giáo dục bệnh nhân nhưng hiệu quả lâu dài tùy thuộc vào sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. IIb B - Tạo nhịp tim có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có đáp ứng thể ức chế tim liên quan đến nghiệm pháp bàn nghiêng, có ngất tái phát thường xuyên không dự đoán được và tuổi >40 sau khi điều trị thay thế đã thất bại. IIb C - Tạo nhịp tim không được chỉ định ở những bệnh nhân không có một phản xạ ức chế tim nào đã từng được ghi nhận. III C - Thuốc ức chế -Adrenergic không được chỉ định. III A KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Khuyến cáo điều trị hạ huyết áp tư thế ] Nhóm Mức chứng cứ Uống nước và tiêu thụ muối cần được duy trì. I C Midodrine nên được thực hiện như điều trị bổ sung nếu cần. IIa B Fludrocortisone nên thực hiện như điều trị bổ sung nếu cần. IIa C PCMs có thể được chỉ định. IIb C Dây thắt bụng và/hoặc vớ hỗ trợ làm giảm ứ đọng máu tĩnh mạch có thể được chỉ định. IIb C Ngủ đầu cao (100) làm tăng thể tích dịch có thể được chỉ định. IIb C KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Khuyến cáo điều trị ngất do rối loạn nhịp tim Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Ngất do nguyên nhân rối loạn nhịp phải được điều trị thích hợp với nguyên nhân I B Máy tạo nhịp Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất được mô tả là do ngừng xoang (ĐTĐ và triệu chứng) mà nguyên nhân không rõ ràng I C Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và chỉnh thời gian phục hồi nút xoang bất thường. I C Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có khoảng ngừng không triệu chứng 3giây (Loại trừ những khả năng gồm người trẻ luyện tập thể thao, trong suốt thời gian ngủ và những bệnh nhân đang sử dụng thuốc) I C Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có blốc nhĩ thất độ 2-Mobitz II, cao độ hoặc hoàn toàn I B Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất, blốc nhánh, và thăm dò điện sinh lý dương I B Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và blốc nhánh IIa C Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và bệnh nút xoang co nhịp chậm xoang dai dẳng không triệu chứng IIb C Tạo nhịp không được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất không giải thích mà không có bất kỳ dấu hiệu nào của rối loạn dẫn truyền III C KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Khuyến cáo điều trị ngất do rối loạn nhịp tim Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Cắt đốt qua catheter Cắt đốt qua catheter được chỉ định ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ loạn nhịp với triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhanh thất mà không có bệnh về cấu trúc tim (ngoại trừ: rung nhĩ) I C Cắt đốt qua catheter có thể được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh. IIb C Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, bao gồm những thuốc kiểm soát tần số tim, được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh. I C Điều trị bằng thuốc nên được xem xét ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ5 loạn nhịp và triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh thất khi cắt đốt qua catheter không thể thực hiện hoặc bị thất bại. IIa C Cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD) ICD được chỉ định ở những bệnh nhân có nhịp nhanh nhất và bệnh tim cấu trúc. I B ICD được chỉ định khi có nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài bằng thăm dò điện sinh lý ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó. I B ICD cần được xem xét ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất và có những bệnh về cơ tim hoặc bệnh về kênh dẫn truyền di truyền. IIa B KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) Khuyến cáo chỉ định cấy ICD ở bệnh nhân ngất không giải thích và nguy cơ đột tử cao Tình trạng lâm sàng Nhóm Mức chứng cứ Ghi chú Những bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu với phân suất tống máu (LVEF) giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng ICD được chỉ định dựa trên những khuyến cáo hiện hành đối với ICD và máy tái đồng bộ tim. I A Những bệnh nhân bị bệnh cơ tim không thiếu máu với phân suất tống máu thất trái giảm hoặc suy tim, điều trị bằng ICD được chỉ định dựa trên những khuyến cáo hiện hành đối với ICD và liệu pháp tái đồng bộ tim. I A Điều trị bằng ICD trong bệnh cơ tim phì đại cần được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (xem nội dung trên). IIa C Nguy cơ không cao, được xem xét cấy máy Điều trị bằng ICD trong bệnh cơ tim thất phải cần được xem xét ở những bệnh nhân nguy cơ cao (xem nội dung trên). IIa C Nguy cơ không cao, được xem xét cấy máy Điều trị bằng ICD trong hội chứng Brugada được xem xét ở những bệnh nhân có ĐTĐ typ 1 tự phát. IIa B Không xuất hiện dạng typ 1 tự phát, xem xét cấy máy Điều trị bằng ICD kết hợp với chẹn beta trong hội chứng QT kéo dài cần xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ. IIa B Nguy cơ không cao, xem xét cấy máy Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu mà không có phân suất tống máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim và thăm dò điện sinh lý âm tính, điều trị bằng ICD cần được xem xét. IIb C Xem xét cấy máy để giúp xác định bản chất của cơn ngất không giải thích được. Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim không thiếu máu không có phân suất tống máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng ICD có thể xem xét. IIb C Xem xét cấy máy để giúp xác định bản chất của cơn ngất không giải thích được. KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) KẾT LUẬN  Ngất là biểu hiện lâm sàng có cơ chế và bệnh sinh phức tạp, tuy vậy các phương pháp chẩn đoán riêng lẻ không thể chẩn đoán đầy đủ được mà cần có sự đồng bộ, kinh phí đầu tư cao.  Về điều trị, mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn hạn chế.  Dẫu sao với những thông tin đem lại qua khuyến cáo hy vọng sẽ có sự quan tâm và phối hợp hành động trong thời gian đến. Chân thành cám ơn sự theo dõi quí Đại biểu Chẩn đoán Ngất phế vị (VVS)  Tiền sử và khám bệnh  Trắc nghiệm bàn nghiêng dương (ACC Consensus Protocol)  Overnight fast  ECG  Đo HA  Nằm và đứng.  Nghiêng đến 60-80  Dùng Isoproterenol  Làm lại DG Benditt, Tilt Table Testing, 1996. 60° - 80° VVS Recurrences  35% of patients report syncope recurrence during follow-up ≤3 years  Positive HUT with >6 lifetime syncope episodes: recurrence risk >50% over 2 years Sheldon et al. Circulation 1996; 93: 973-81. Savage et al. STROKE 1985; 16: 626-29. SAFE PACE 2: Syncope and Falls in the Elderly  30% of individuals >65 yrs fall each year  5% of falls result in fractures  1% of falls result in hip fractures  SAFEPACE Pilot Study 18% prevalence of CSH in unexplained „fallers‟ 31% in „fallers‟ >80 yrs Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496. Both Rate Drop Response Overview Detection Options Drop Detect Low Rate Detect Detects relative heart rate drops of a pre- determined size Detects heart rate that falls to a user-defined lower rate Detection occurs when either Drop Detection or Low Rate Detection criteria are met Rate Drop Detection in Medtronic Kappa® Series Pacemakers Drop Detection with Intervention Drop Detection Method: Drop Size 25, Drop Rate 70 40 50 60 70 80 90 100 110 V e n tr ic u la r R a te Drop Size=25 bpm Drop Rate Peak Rate=90 bpm 2 consecutive beats < Drop Size and Drop Rate Rate Drop Detection in Medtronic Kappa® Series Pacemakers Drop Detect Peak Rate Drop Detection Method: Drop Size 25 40 50 60 70 80 90 100 110 120 V e n tr ic u la r R a te Drop Size=25 bpm Peak Rate=90 bpm Rate Drop Detection in Medtronic Kappa® Series Pacemakers Low Rate Detection Method: Lower Rate 40, Detection beats 2 30 40 50 60 70 80 90 100 110 V e n tr ic u la r R a te Lower Rate 2 consecutive paced beats at Lower Rate Low Rate Detect Rate Drop Detection in Medtronic Kappa® Series Pacemakers