Bài giảng Kiểm soát cơn ngứa mạn tính

'IʁN Ĉ¬N 59Số 28 (Tháng 05/2019) 'A /,ӈ8 HӐ& 1. ĐẠI CƯƠNG Ngứa là cảm giác của da và niêm mạc mà không hiện diện ở cơ quan nội tạng. Ngứa có thể biểu hiện ở dạng cấp tính (dưới 6 tuần) hoặc mạn tính (trên 6 tuần). 2. DỊCH TỄ HỌC Một nghiên ở Đức trên 11.730 người cho thấy tỷ lệ hiện mắc gia tăng theo tuổi, từ 12,3% (16 - 30 tuổi) lên đến 20,3% (61 - 70 tuổi). Ngứa là triệu chứng thường gặp ở nhiều bệnh da như viêm da thể tạng (hầu hết bệnh nhân), vảy nến (70 - 90%) Một số bệnh hệ thống cũng gây ngứa như xơ gan tắc mật nguyên phát (80 - 100%), bệnh thận mạn tính (40 - 70%), bệnh Hodgkin (hơn 30%) Tỷ lệ bệnh nhân bị ngứa mạn tính nhưng không tìm được nguyên nhân cũng chiếm từ 8 - 15% các trường hợp. 3. SINH BỆNH HỌC Cơn ngứa được hình thành do sự tương tác của ba cơ quan chính bao gồm da, miễn dịch và thần kinh. Kích thích từ da chủ yếu được dẫn truyền qua sợi C dây thần kinh hướng tâm không myelin và đa số không nhạy cảm với histamine. Thông tin sẽ được chuyển đến tế bào thần kinh chuyên biệt ở sừng sau tủy sống, rồi đi thẳng lên phần sau của nhân bụng giữa đồi thị và từ đó hoạt hóa đồng thời cả vỏ não trước, vùng vận động, và thuỳ đỉnh chủ yếu ở bán cầu não trái. Có nhiều chất trung gian tham gia quá trình này và hiện người ta vẫn chưa hiểu biết một cách đầy đủ về cơ chế bệnh sinh. 4. NGUYÊN NHÂN 4.1. Ngứa do bệnh da Da khô hay viêm (viêm da cơ địa, vảy nến, viêm da tiếp xúc, phản ứng thuốc, sẹo); nhiễm trùng (nấm, vi trùng, siêu vi, viêm nang lông, cái ghẻ, chấy rận, côn trùng, chân đốt); miễn dịch (bệnh bóng nước, đặc biệt viêm da dạng herpes Duhring, bóng nước dạng pemphigus, viêm bì cơ); di truyền (Darier, Hailey - Hailey, Sjögren - Larsson, da vảy cá, ly thượng bì bóng nước); thai kỳ (phát ban đa dạng, bóng nước tự miễn thai kỳ, sẩn ngứa thai kỳ); bệnh ác tính (lymphoma tế bào T hay B ở da, thâm nhiễm bạch cầu da). 4.2. Ngứa do bệnh hệ thống Nội tiết và chuyển hóa (suy thận mạn, bệnh gan có hay không kèm tắc mật, bệnh tuyến giáp, rối loạn hấp thu, ngứa tiền mãn kinh); nhiễm trùng (HIV, ký sinh trùng, giun sán); huyết học (thiếu hay quá tải sắt, đa hồng cầu nguyên phát hay thứ phát, lymphoma Hodgkin hay non- Hodgkin, bệnh bạch cầu); bệnh ác tính (u đặc cổ tử cung, tuyến tiền liệt, đại tràng, hội chứng carcinoid) hoặc do thuốc. Phản biện khoa học: PGS.TS. Phạm Thị Lan * Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh KIEÅM SOAÙT CÔN NGÖÙA MAÏN TÍNH BS. Phạm Đăng Trọng Tường* 'IʁN Ĉ¬N 60 'A /,ӈ8 HӐ& Số 28 (Tháng 05/2019) 4.3. Ngứa do bệnh thần kinh Đa xơ cứng, ung thư, áp xe, nhồi máu (não, tủy sống), ngứa cánh tay quay, ngứa giữa vai, ngứa sau zona, ngứa âm hộ, bệnh thần kinh sợi nhỏ. Một số trường hợp ngứa nguồn gốc thần kinh nhưng không có thương tổn thần kinh như bệnh gan gây ngứa do tăng μ-opioid nội sinh. 4.4. Ngứa do bệnh tâm thần Một số rối loạn tâm thần cũng gây ngứa mạn tính như ảo giác, trầm cảm, rối loạn âu lo, tâm thần phân liệt, rối loạn ám ảnh cưỡng chế. 4.5. Ngứa do bệnh phối hợp Có nhiều bệnh phối hợp hoặc chồng lấp gây ra ngứa mạn tính. 4.6. Ngứa không rõ nguyên nhân Không có thương tổn da và không phát hiện các bệnh lý đi kèm dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. 5. CHẨN ĐOÁN 5.1. Nguyên tắc Khai thác bệnh sử và thăm khám toàn bộ da niêm, lông tóc, móng tay, chân, vùng sinh dục, hậu môn; chú ý tìm thương tổn nội tạng (gan, lách, thận, hạch); cũng như thương tổn thần kinh, tâm thần. 5.2. Xét nghiệm 5.2.1. Sàng lọc ban đầu Công thức máu, tốc độ lắng máu, urea, creatinine, alkaline phosphatase, men gan, bilirubine, T3, T4, TSH, đường huyết, sắt, ferritin huyết thanh và tìm máu vi thể trong phân nếu bệnh nhân trên 40 tuổi. 5.2.2. Sàng lọc thêm khi nghi ngờ Điện di miễn dịch, viêm gan, cholesterol, triglyceride, parathormone, sinh thiết da, miễn dịch huỳnh quang (bệnh dưỡng bào, pemphigoid), soi tìm nấm, tổng phân tích nước tiểu, hình ảnh học và xét nghiệm tủy xương (bệnh dưỡng bào). Xét nghiệm chẩn đoán bệnh hệ thống Có thể tiến hành một số xét nghiệm cơ bản như creatinine, aspartate aminotransferase (AST), alanine transaminase (ALT), alkaline phosphatase, bilirubin, TSH, công thức máu, đường huyết, X quang lồng ngực, gamma- glutamyl transpeptidase (γ-GT), soi phân tìm ký sinh trùng (ngứa vùng sinh dục - hậu môn). Thực hiện thêm các xét nghiệm đặc hiệu cho từng bệnh cảnh lâm sàng khi cần thiết. 6. ĐIỀU TRỊ 6.1. Tiếp cận bệnh nhân 6.1.1. Tiếp cận ban đầu Khai thác kỹ tiền căn và bệnh sử, bao gồm căng thẳng thần kinh, thuốc đang dùng (điều trị, nghiện), triệu chứng tổng quát như sốt, sụt cân, mệt mỏi. Khám thực thể, đánh giá thương tổn da (nếu có) và hướng dẫn bệnh nhân cách tắm, chăm sóc da. Nếu chưa có chẩn đoán xác định nguyên nhân gây ngứa, có thể điều trị triệu chứng và hẹn tái khám sau hai tuần. 6.1.2 Tiếp cận kế tiếp Đánh giá lại tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm sàng lọc ban đầu. Có thể cho nhập viện và theo dõi để tìm nguyên nhân. 'IʁN Ĉ¬N 61Số 28 (Tháng 05/2019) 'A /,ӈ8 HӐ& 6.2. Điều trị không dùng thuốc 6.2.1. Cần tránh Phấn khích, căng thẳng, rượu bia, thức ăn quá nóng, quá cay, tiếp xúc các chất dễ gây kích ứng, dị ứng, các yếu tố làm tăng khô da (khí hậu lạnh, nhiều gió), nóng (tắm hơi), chườm đá lạnh, cồn, tắm rửa quá thường xuyên. 6.2.2. Giáo dục sức khỏe Hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp thư giãn, thiền và cách ngăn vòng xoáy bệnh lý ngứa - gãi - ngứa. Nên tắm nước ấm, không quá 20 phút với xà phòng dịu nhẹ, không kiềm, không mùi hay tắm dầu. Trường hợp bệnh nhân có thương tổn da, sau khi tắm nên vỗ ráo hay chậm nhẹ bằng khăn mềm như cotton. Dưỡng ẩm da hàng ngày, đặc biệt ngay sau khi tắm rửa. Có thể chống ngứa vào ban đêm bằng thuốc thoa tại chỗ chứa urea, camphor, menthol, polidocanol, tannin. 6.3. Điều trị nguyên nhân Ngứa mạn tính có thể do các bệnh lý ngoài da, cơ quan nội tạng, thần kinh, tâm thần hoặc không rõ nguyên nhân. Trường hợp xác định được nguyên nhân, cần điều trị đặc hiệu và chuyển khám chuyên khoa phù hợp. 6.4. Điều trị triệu chứng 6.4.1. Điều trị tại chỗ Có thể dùng thuốc thoa corticoid (ngứa do viêm da), tacrolimus hay pimecrolimus (giảm nhẹ ngứa khu trú), thuốc tê (giảm ngứa tạm thời như benzocain, lidocain, pramoxin hoặc phối hợp prilocain với lidocain), kết hợp kẽm, bạc hà, long não (giảm ngứa tạm thời), capsaicin (giảm ngứa khu trú nhưng hay gây tác dụng phụ), thuốc chủ vận tác động trên thụ thể cannabinoid (giảm ngứa khu trú), kem doxepin 5% (ngứa do liken phẳng, chàm đồng tiền và viêm da tiếp xúc nhưng không nên dùng quá 8 ngày do nguy cơ viêm da tiếp xúc), acetylsalicylic acid (có thể hiệu quả trong một số ít trường hợp như liken phẳng). 6.4.2. Điều trị toàn thân Kháng histamin thường chỉ hiệu quả trong điều trị ngứa do mày đay và có thể dùng nhóm gây tác dụng êm dịu thần kinh vào buổi tối để giúp bệnh nhân dễ ngủ như hydroxyzin. Nhóm thuốc đối kháng μ-opioid có thể giảm ngứa do tắc mật. Thuốc chống động kinh (gabapentin, pregabalin) có tác dụng giảm ngứa mạn tính có nguồn gốc thần kinh, ngứa cánh tay quay, ngứa do lymphoma T da, bệnh thận mạn tính, bỏng và hiện tượng lành thương. Pregabalin được dùng trong trường hợp ngứa liên quan đến cetuximab, tiếp xúc nước, bệnh thận mạn tính hay không dung nạp với gabapentin. Nhóm SSRI (như paroxetin) có hiệu quả chống ngứa do tiếp xúc nước, tâm thần, cận tăng sinh hoặc ngứa mạn tính không rõ nguyên nhân. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như mirtazapin, doxepin) hiệu quả trong kiểm soát ngứa do mày đay, viêm da thể tạng, HIV hay ngứa không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Ciclosporin A có thể được dùng để điều trị ngứa mạn tính trên bệnh nhân viêm da thể tạng hoặc sẩn ngứa với liều 3 - 5 mg mỗi ngày. Một số thuốc có thể giảm ngứa nhưng chưa rõ về mặt chứng cứ như kháng thụ thể serotonin (ondansetron 8mg x 1 - 3 lần/ngày, topisetron 5mg/ngày và granisetron 1mg/ngày); kháng thụ thể neurokinin 1 (aprepitant). Không khuyến cáo sử dụng thalidomide, kháng kháng thụ thể leukotriene và TNF-alpha 'IʁN Ĉ¬N 62 'A /,ӈ8 HӐ& Số 28 (Tháng 05/2019) trong điều trị ngứa. Glucocorticosteroid đường uống cũng không được khuyến cáo, trừ trường hợp nặng hoặc đặc biệt và không nên dùng quá 2 tuần. 6.4.3. Liệu pháp ánh sáng Liệu pháp ánh sáng được dùng trong ngứa mạn tính toàn thân, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi, chống chỉ định điều trị toàn thân khác và tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh. Có thể dùng UVB (NB-UVB), UVA hoặc kết hợp UVA/UVB đi kèm việc dùng thuốc tại chỗ và/hoặc toàn thân khác, ngoại trừ nhóm ức chế calcineurin và ức chế miễn dịch. 7. KẾT LUẬN Ngứa mạn tính có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau và việc kiểm soát cơn ngứa còn gặp nhiều khó khăn do cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu một cách thấu đáo. Nếu bệnh nhân có kèm thương tổn viêm, việc điều trị bệnh da thường sẽ giúp họ hết ngứa. Trường hợp có các vấn đề liên quan đến nội tiết, chuyển hoá, gan mật, tiết niệu, ung thư, thần kinh, tâm thần cần chuyển khám và điều trị chuyên khoa song hành với việc giải quyết cơn ngứa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Assessment of pruritus. BMJ Best Practice online: https://bestpractice.bmj.com/topics/en- gb/612. 2. British Association of Dermatologists’ guidelines for the investigation and management of generalized pruritus in adults without an underlying dermatosis, 2018. 3. Laurent, Misery. Pruritus. Springer. Second Edition, 2016. 4. Update of the Guideline on Chronic Pruritus, European Dermatology Forum, 2014.