Bài giảng Kiểm soát đường khó thở

TS BS Ngô Đức Ngọc Khoa Cấp cứu A9 Bạch Mai 1 • SUY HÔ HẤP CẤP là một cấp cứu thường gặp (~30%) trong cấp cứu nói chung và 5% trong cấp cứu tim mạch... • Hỗ trợ hô hấp (thở mặt nạ, bóp bóng Ambu, đặt NKQ...) là thường qui, tuy nhiên không dễ thực hiện trong nhiều trường hợp (biến dạng mặt, gù vẹo, thanh môn cao hoặc phù thanh môn, chảy máu đường thở...) • Tiên lượng đường thở khó khăn lựa chọn phương pháp, dụng cụ phù hợp, thể hiện tính chuyên nghiệp và quyết định thành công trong kiểm soát đường thở khó. 11/2/2015 2 • ĐẶT NKQ KHÓ tại khoa Cấp cứu ~ 5% (*) 11/2/2015 4 • BÓP BÓNG AMBU KHÓ tại khoa GMHS chuẩn bị mổ cũng vào khoảng 5% (**) • ĐẶT NKQ + BÓP BÓNG AMBU KHÓ: ~ 1/500- 1/10.000 (***) • ĐẶT MẶT NẠ THANH MÔN KHÓ: không có số liệu, tại phòng mổ, thành công 92-97% (***) Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth 1994; 41:372. (*)Walls RM, Brown CA 3rd, Bair AE, et al. Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations. J Emerg Med 2011; 41:347. (**) Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229.  Thế nào là đường thở khó kiểm soát  Tiên lượng đặt NKQ bằng “LEMON"  Tiên lượng Bóp bóng Ambu khó bằng “MOANS"  Phác đồ thống nhất kiểm soát đường thở khó 5 Đường thở khó kiểm soát: Là tình huống lâm sàng mà một chuyên gia gây mê khó thông khí hỗ trợ qua tự nhiên hoặc cần dụng cụ dẫn đường. Chuyên gia HSCC gặp khó khăn với thông khí đường thở trên với mặt nạ hay đặt ống hoặc cả hai. Thông khí hỗ trợ khó: Độ bão hòa oxy không đạt được 90% mặc dù cung cấp thở mặt nạ hay bóp bóng. Đặt ống khó Khi chuyên gia gây mê đặt NKQ dùng đèn mà trên 3 lần thất bại Khi nào chúng ta bối rối Khó đặt mặt nạ thanh môn Thông khí qua mặt nạ khó khăn Đặt ống khó khăn Vùng nguy hiểm Hãy nhớ: can thiệp phẫu thuật trên đường thở không phải lúc nào cũng sẵn sàng và dễ dàng! CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỘT ĐƯỜNG THỞ KHÓ KIỂM SOÁT 11/2/2015 10 Look externally Đánh giá theo luật 3-3-2 Evaluate the 3-3-2 rule Đánh giá theo luật 3-3-2 Mallampati Đánh giá điểm Mallampati Obstruction? Có tắc nghẽn hay không? Neck mobility. Khả năng di động của cổ • Béo phì hay gầy: Khẩu kính cổ ( yếu tố tiên lượng chính trong béo phì ) • Cổ ngắn • Ngực (vú) quá lớn • Răng vẩu • Hàm giả • Bỏng • Chấn thương vùng mặt • Thở rít • Lưỡi phù nề • Vòm khẩu cái dài • Tăng độ sâu cả trước và sau của xương hàm dưới và giảm khoảng cách chẩm- đội • Hạn chế tầm vận động của cổ • Độ mở của miệng nhỏ • Bệnh lý khớp thái dương hàm dưới • 3 ngón tay lọt miệng • 3 ngón tay tính từ cằm tới xương móng • 2 ngón tay từ sàn miệng tới đỉnh của sụn giáp • Nếu < 1 trong 3 khoảng này: NKQ khó 13 M- phân độ Mallampati Độ-I Độ-II Độ-IV màn hầu, vòm miệng, lưỡi gà, cột bên thấy rõ, mềm mại. Độ-III chỉ thấy màn hầu, vòm miệng, lưỡi gà Thấy màn hầu, vòm miệng Chỉ thấy một phần màn hầu 12 Một số tác giả đưa thêm phân độ Cormack & Lehane 13 Máu Chất nôn Răng rời Răng, hàm giả Viêm phù nề lưỡi Khối u Dị vật 14 Đánh giá góc giữa đường ngang và cung răng trên-đốt đội Mức I -->35° Mức 2 -->22-34° Mức 3 –> 12-21° Mức 4 < 12° 16 • Đo khoảng cách từ đỉnh cằm đến bờ trên sụn giáp khi ưỡn cổ tối đa (ko làm khi có chấn thương cs cổ). • > 7 cm thường là NKQ dễ • < 6 cm thường là NKQ khó 17  M-Mask seal: độ khít của bóng Ambu phụ thuộc đặc điểm miệng, râu, cằm, răng của bệnh nhân.  O-Obstruction/Obesity: mức độ tắc nghẽn và béo phì  A-Age: tuổi (<55)  N-No teeth: móm  S-Stiffness: độ cứng phản hồi khi bóp bóng 18 11/2/2015 19 1. Rất thay đổi phụ thuộc vào những gì bạn có, tình huống cụ thể (khó ở chỗ nào?) Và tính chuyên nghiệp của đội ngũ 2. Trước khi ra quyết định hoặc đợi chỉ định, cần tiếp tục thông khí cho bệnh nhân bằng mọi cách với oxy 100% 3. Xác định còn thời gian để thử các phương pháp hay cần can thiệp cấp cứu đường thở? 4. Làm theo phác đồ, qui trình để xác định đường thở thất bại 5. Gọi hỗ trợ và chuẩn bị dụng cụ (mặt nạ thanh quản, máy nội soi...) 6. Mở khí quản tối thiểu 7. Đội phẫu thuật sẵn sàng  Được xác định khi bóp bóng ambu hoặc các dụng cụ hỗ trợ đường thở tự nhiên mà SpO2 lên được 90%. Trong khi các chức năng sống khác tương đối ổn định.  Chỉnh lại dụng cụ (lưỡi, đèn...)  Chỉnh lại vị trí  "Đổi tay"! • Mặt nạ thanh quản và combitube liệu có đảm bảo thông khí? • Đặt NKQ bằng Tracklight • Đặt NKQ qua nội soi • Đặt NKQ bằng Video Laryngosope • Đặt NKQ ngược dòng • Các dụng cụ hỗ trợ khác Supraglottic Airways SGA 23 Combitube LMA MẶT NẠ THANH QUẢN  Thông khí tốt hơn so với bóng Ambu  Tạm thời trong lúc chưa đặt được NKQ, không cần qua thanh môn, chỉ cần đưa sâu áp vào thanh môn và bơm bóng chèn  Đặc biệt thích hợp trong cấp cứu ban đầu hoặc thông khí tạm thời trong NKQ khó  Nhược điểm: không sử dụng đc nếu phù nề thanh môn hoặc chấn thương hạ họng và đòi hỏi kích cỡ khác nhau 28 29 • Nếu thời gian cho phép • Cần chuyên gia kinh nghiệm • Hạn chế trong nhiều trường hợp Bullard Rigid Fiberoptic Laryngoscope Không nhìn Loại có thể nhìn 27 • Không cần dùng đèn, lưỡi • Xác xuất thành công còn tùy thuộc tình huống Nòng dẫn đường Nòng có đèn – Track light dùng khi đèn soi thanh quản không quan sát được hết thanh môn, tỷ lệ thành công cao ngang với PP nội soi thanh quản. • Tỷ lệ thành công cao • Không có sẵn • Tình trạng cắn ống, hạn chế trong phù nề thanh môn • Nhiễm bẩn máy, tắc ống soi 29 Sử dụng dẫn đường hình ảnh • Kỹ năng đơn giản hơn • Tỷ lệ thành công cao • Đắt • Hạn chế trong hẹp thanh môn, chấn thương hạ họng 30 31 Mở màng nhẫn giáp cấp cứu Phẫu thuật mở khí quản cấp cứu • Thông dụng bằng kim nòng to (16-Gauge) chọc qua màng nhẫn giáp • Một số nơi dùng canun sắt cỡ 2.0 đầu nhọn • Không sử dụng ở trẻ dưới 6 tuổi 35 Mở Khí Quản qua da Khá nhanh Thành công cao Cần đào tạo kỹ thuật Tai biến Mở khí quản tối thiểu vị trí đường trung bình Hoặc rạch màng nhẫn giáp đặt tạm canun nhỏ Nhanh Thành công cao Nhiều biến chứng Cần đặt NKQ Suy hô hấp nguy kịch có Thủ thuật cấp không Tiên lượng đường thở khó có >3 lần đặt NKQ bởi chuyên gia Hỗ trợ thông khí tạm thời thử đặt NKQ thành công? Duy trì thông khí tạm thời với SpO2>90% Có không đường thở thất bại có không không có Đường thở khó không qui trình NKQ Dự đoán đường thở khó SPO2>90%? Gọi giúp đỡ Thở hỗ trợ SPO2>90%? Thở hỗ trợ có hiệu quả Đường thở thất bại tiên lượng NKQ thành công? Phác đồ trên KT “awake” Qui trình NKQ SpO2>90% NKQ mò Nội soi Mask thanh quản khác không không có có có có không đường thở thất bại Hỗ trợ HH tự nhiên SpO2>90%? Gọi hỗ trợ Mở màng nhẫn giáp Video Nội soi PQ Ống đèn Thời gian? Thực hiện phối hợp Mở nhẫn giáp Phẫu thuật Qui trình NKQ Mask thanh quản có không có không