Bài giảng Kiểm soát huyết áp sau hội chứng vành cấp: Vai trò của ARB

Kiểm soát huyết áp sau hội chứng vành cấp: Vai trò của ARB TS.BS. Nguyễn Quốc Thái, FASCC Viện Tim Mạch Việt Nam INTERHEART: Significant association of MI risk with hypertension Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52. Adjusted for age, sex, smoking Note: odds ratio plotted on a doubling scale Region n Overall 26,916 Western Europe 1425 Central and Eastern Europe 3636 Middle East Crescent 3404 Africa 1355 South Asia 3881 China/Hong Kong 6075 Southeast Asia 2141 Australia and New Zealand 1269 South America 3100 North America 630 0.5 2 4 Odds ratio (95% CI) 1 1680.25 INTERHEART: Impact of multiple risk factors on CV risk Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52. Odds ratio for 1st MI (99% CI) 64 512 16 1 2 256 128 32 8 4 Smk (1) DM (2) HTN (3) ApoB- ApoA1 (4) 1+2+3 All 4 All 4 + Obes All 4 + Ps All risk factors 2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7 Smk = smoking DM = diabetes HTN = hypertension Obes = obesity Ps = psychosocial factors Note: odds ratio plotted on a doubling scale Giảm HATTh 10 mmHg giúp giảm 40% tử vong do đột quỵ, 30% tử vong do bệnh mạch vành chính 10 mmHg trung bình trên huyết áp tâm thu Giảm 40% nguy cơ tử vong cho đột quỵ Giảm 30% tử vong do bệnh mạch vành chính Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13 Phân tích Meta-analysis của 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu trên 1 triệu người trưởng thành, 12.7 triệu bệnh nhân/ năm được theo dõi CÁC HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT • 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. • Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. • 2017 ACC/AHA/ASH Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. • 2016 NHFA Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults. • 2015 VNHA Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. • 2014 JNC 8 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee. • 2011/2016 NICE Hypertension in adults: diagnosis and management. • 2003 WHO/ISH Statement on Management of Hypertension. NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA CÁC HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT Very high risk People with any of the following: Documented CVD, either clinical or unequivocal on imaging. • Clinical CVD includes acute myocardial infarction, acute coronary syndrome, coronary or other arterial revascula- rization, stroke, TIA, aortic aneurysm, and PAD • Unequivocal documented CVD on imaging includes significant plaque (i.e. >_50% stenosis) on angiography or ultrasound; it does not include increase in carotid intima-media thickness • Diabetes mellitus with target organ damage, e.g. proteinuria or a with a major risk factor such as grade 3 hypertension or hypercholesterolaemia • Severe CKD (eGFR <30 mL/min/1.73 m2) • A calculated 10 year SCORE of >_10% High risk People with any of the following: • Marked elevation of a single risk factor, particularly cholesterol >8 mmol/L (>310 mg/dL), e.g. familial hyper- cholesterolaemia or grade 3 hypertension (BP >_180/110 mmHg) • Most other people with diabetes mellitus (except some young people with type 1 diabetes mellitus and with- out major risk factors, who may be at moderate-risk) Hypertensive LVH Moderate CKD eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2) A calculated 10 year SCORE of 5-10% Moderate risk People with: • A calculated 10 year SCORE of 2'.1 to <5% • Grade 2 hypertension • Many middle-aged people belong to this category Low risk People with: A calculated 10 year SCORE of <1% ESC 2018: BV có bệnh mạch vành thuộc đối tượng BV nguy cơ tim mạch rất cao, cần kiểm soát huyết áp tích cực. ESC 2018: Khuyến cáo can thiệp bằng thuốc sớm trên bệnh nhân đã nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt có CAD CAD = Bệnh động mạch vành ;CVD = Bệnh tim mạch ESC Guideline Hypertension 2018 Cân nhắc sử dụng thuốc trên BN nguy cơ tim mạch rất cao có CVD, đặc biệt có CAD Can thiệp ngay bằng thuốc trên bệnh nhân nguy cơ Cao hoặc rất cao có CVD, bệnh thận hoặc tổn thương cơ quan đích do THA Sử dụng thuốc điều trị trên tất cả đối tượng BN Sử dụng thuốc điều trị trên tất cả đối tượng BN Can thiệp bằng thuốc trên BN nguy cơ vừa và thấp chưa có CVD, bệnh thận hoặc tổn thương cơ quan đích được cân nhắc sau 3- 6 tháng nếu chưa đạt HA mục tiêu sau khi thay đổi lối sống Mục tiêu: cần đạt HA mục tiêu trong 3 tháng Mục tiêu: cần đạt HA mục tiêu trong 3 tháng Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Bình thường cao 130-139/85-89 mmHg THA Độ 1 140-159/90-99 mmHg THA Độ 2 160-179/100-109 mmHg THA Độ 3 ≥ 180/110 mmHg Emmanuelle Vidal-Petiot, Ian Ford, Nicola Greenlaw, et al, for the CLARIFY Investigators. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet 2016; published online Aug 30. Mức huyết áp mục tiêu trên nhóm bệnh nhân có CAD trên 140 hoặc nhỏ hơn 120 mmHg đều gia tăng tỷ lệ tử vong chung Nghiên cứu dữ liệu từ 22.672 bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định. HATTh và HATTr được theo dõi. Tiêu chí chính là tổng hợp tỉ lệ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong chung thấp nhất khi mức HA bệnh nhân từ 120-139 mmHg/70- 79 mmHg Nhóm tuổi Khoảng HATTh mục tiêu (mmHg) Khoảng HATTr mục tiêu Tăng huyết áp + Đái tháo đường + Bệnh thận mạn (Có hoặc không có ĐTĐ) + Bệnh mạch vành + Đột quỵa/ thiếu máu thoáng qua 18 - 65 tuổi 120 ≤ HA ≤ 130 Không thấp hơn 120 120 ≤ HA ≤ 130 Không thấp hơn 120 130 ≤ HA ≤ 139 120 ≤ HA ≤ 130 Không thấp hơn 120 120 ≤ HA ≤ 130 Không thấp hơn 120 70–79 65 - 79 tuổib 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 70–79 ≥ 80 tuổib 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 130 ≤ HA ≤ 139 Nếu dung nạp được 70–79 aTham khảo cho bệnh nhân có tiền căn đột quỵ, không áp dụng cho mục tiêu HA trên bệnh nhân đột quỵ cấp tính. bQuyết định điều trị và mục tiêu HA có thể được điều chỉnh trên nhóm bệnh nhân yếu, sống một mình. ESC 2018: Mục tiêu điều trị THA trên bệnh nhân CAD trong khoảng 120-130 mmHg/70-79 mmHg. ESC Guideline Hypertension 2018 ESC/ESH 2018 KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ Phối hợp Đôi BƯỚC 3 Phối hợp Ba + spironolactone hoặc thuốc khác BƯỚC 2 Phối hợp Ba Cân nhắc đơn trị liệu trên bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ thấp, (HATT < 150 mmHg), hoặc bệnh nhân rất già (≥ 80 tuổi) hoặc yếu. Xem xét chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để tìm hiểu thêm ACEi/ARB + chẹn beta/CCB hoặc CCB + lợi tiểu/chẹn beta hoặc chẹn beta + lợi tiểu Phối hợp ba của các thuốc trên Tăng huyết áp kháng trị Thêm spironolactone (25–50 mg một lần/ngày) Hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta Cân nhắc bắt đầu điều trị khi HATT ≥ 130 mmHg ở những bệnh nhân nguy cơ rất cao có sẵn bệnh tim mạch ESC 2018: Khởi trị bằng phối hợp thuốc, một viên duy nhất để đạt mục tiêu điều trị trên BN THA kèm CAD ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP và SUY TIM với phân suất tống máu giảm (HFrEF) ESC/ESH 2018 KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ BƯỚC 2 Khi không có yêu cầu điều trị tăng huyết áp trên HFrEF, thuốc trị liệu nên được kê toa theo Hướng dẫn Suy tim của ESC. ACEi/ARB + lợi tiểub (hoặc lợi tiểu quai) + chẹn beta ACEi/ARB + lợi tiểub (hoặc lợi tiểu quai) + chẹn beta + MRAc •CCB (thường là amlodipine) là lựa chọn kết hợp hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp trừ khi bệnh nhân đã có suy tim hoặc có nguy cơ cao mắc suy tim – bệnh nhân lớn tuổi ≥75tuổi; •CCB trung tính, không ảnh hưởng đến chuyển hóa – dễ sử dụng; •CCB hiệu qủa tốt đối với huyết áp dao động và huyết áp dao động là yếu tố tiên đoán độc lập cho kết cục lâm sàng, đặc biệt là đột quỵ; •Bước 2 điều trị THA (NICE), phối hợp đôi A + C vượt trội hơn phối hợp đôi A + D trong việc phòng ngừa các kết cục lâm sàng. Tại sao CCB được ưu tiên hơn lợi tiểu? ESC Guideline Hypertension 2018 Phối hợp RAAS + CCB ngừa biến cố TM tốt hơn RAAS +HCTZ CV = cardiovascular; HCTZ = hydrochlorothiazide; RAAS = renin-angiotensin-aldosterone system ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension Benazepril/amlodipine (552 bệnh nhân) Benazepril/HCTZ (679 bệnh nhân) Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Thời gian đến biến cố chết/ biến chứng đầu tiên (tháng) T ỷ lệ b ệ n h n h â n c ó b iế n c ố T M c h ín h (% ) HR 0.80 (95%CI 0.72–0.90); p<0.001 Giảm nguy cơ tương đối 20% Nghiên cứu ACCOMPLISH ( n= 11,506): Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng, so sánh 2 nhánh ACE + ARB/ ACE+HCTZ trên tiêu chí chính tỉ lệ tử vong do tim mạch ESC Guideline Hypertension 2018 −17.6−17.5−17.4−17.7 −18.4 −17.6 −19.5 −21.3 −24.3 −21.0 −20.0 C h a n g e i n s y s to lic B P ( m m H g ) fr o m b a s e lin e t o W e e k 8 Baseline BP: 150/91 mmHg Randomized, double-blind, multinational parallel-group, 16-week study Bằng chứng lâm sang với phối hợp đôi ARB+CCB Phối hợp đôi ARB+CCB giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn đơn trị liệu. Amlodipine/Valsartan 10/160 mg −22.1 Amlodipine/Valsartan 5/160 mg Antihypertensive class prior to randomization in the trial -blocker CCB ARB ACEI Diuretic 76 55 53 70 175 175 92 105 41 39 Overall n= 440 449 0 –5 –10 –15 –20 –25 Allemann et al. J Clin Hypertens 2008 (In press) Copyright © 2008, with permission from Blackwell Publishing Phối hợp thuốc giúp 9/10 BN đạt huyết áp mục tiêu 84.4 87.685.2 86.8 80 91.5 0 20 40 60 80 100 Tất cả Không ĐTĐ Đái tháo đường Amlodipine/Valsartan 10/160 mg Tuần thứ 8 Amlodipine/Valsartan 10/160 mg Tuần thứ 16 B ệ n h n h â n (% ) Data shown are at Week 8 No hydrochlorothiazide add-on was permitted until after Week 8 Randomized, double-blind, multinational, parallel-group, 16-week study n=440 Adapted from Allemann et al. J Clin Hypertens 2008 (In press) Copyright © 2008, with permission from Blackwell Publishing Khuyến cáo ESC 2018 trong điều trị THA có kèm theo bệnh ĐMV Valsartan in Treating Post-Myocardial Infarction SAVE AIRE TRACE OPTIMAAL VALIANT 2,231 1,986 1,749 5,477 14,70316,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Lancet. 2002;360:752–760. Am J Cardiol. 1991;68:70D–79D. Lancet. 1993;342:821–828. N Engl J Med. 1995;333:1670–1676. Data on file. Novartis Pharmaceuticals. SAVE: Survival and Ventricular Enlargement trial, TRACE: Trandolapril Cardiac Evaluation, AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacytrial Nghiên cứu lớn nhất về tính bảo vệ tim trên bệnh nhân sau NMCT Tiêu chí chính: Tiêu chí phụ: Tiêu chí khác : Tử vong do mọi nguyên nhân Nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, tử vong do tim Tính an toàn và dung nạp Captopril 50 mg tid (n=4,909) VALSARTAN 160 mg bid (n=4,909) Captopril 50 mg tid + VALSARTAN 80 mg bid (n=4,885) Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên trên 14.703 bệnh nhân > 18 tuổi, NMCT cấp trong vòng 12h-10 ngày trước, có suy tim, RLCN thất trái Tiêu chí loại trừ: – Serum creatinine >2.5 mg/dL – DBP <100 mmHg – Không dung nạp với ARB hoặcACE-I Phân nhóm ngẫu nhiên (N = 14,500); Tăng liều từngbước Thời gian theo dõi trung bình: 24,7 tháng Tùy số biến cố Pfeffer et al. Am Heart J 2000;140:727–50; Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906 Tiêu chí & thiết kế nghiên cứu Phân nhóm ngẫu nhiên STEP I C 50 mg C 25 mg C 12.5 mg C 6.25 mg V 160 mg V 80 mg V 40 mg Valsartan (bid) V 20 mg C 50 mg C 25 mg Captopril (tid) + Valsartan (bid) V 20 mgV 20 mg V 80 mg C 12.5 mg V 40 mg C 6.25 mg Step III Khi xuất viện, Step IV Thời điểm 3 tháng STEP II STEP III STEP IV Phác đồ liều lượng Captopril (tid) Pfeffer et al. Am Heart J 2000;140:727–50; Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906 0.30 P ro b a b ili ty o f d e a th fr o m a n y c a u s e 0 0.05 0.20 0.15 0.10 0.25 Time (months) Captopril 50 mg tid VALSARTAN 160 mg bid VALSARTAN 80 mg bid + captopril 50 mg tid VALSARTAN vs captopril: HR=1.00; p=0.98 VALSARTAN + captopril vs captopril: HR=0.98; p=0.73 0 6 12 18 24 30 36 Captopril 4,909 4,428 4,241 4,018 2,635 1,432 364 Valsartan 4,909 4,464 4,272 4,007 2,648 1,437 357 Valsartan + Captopril 4,885 4,414 4,265 3,994 2,648 1,435 382 Tử suất trong từng nhóm điều trị Pfeffer et al. Am Heart J 2000;140:727–50; Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906 Tỉ lệ biến cố ngoại ý Captopril 50 mg tid VALSARTAN 160 mg bid VALSARTAN 80 mg bid + captopril 50 mg tid 0.1 0.3 0.4 0 0 6 12 24 30 3618 Time (months) * (Tỉ lệ bệnh nhân ngưng trị do tác dụng phụ) * * *p<0.05 vs captopril (Tất cả biến cố ngoại ý) 0.2 Tỉ lệ b iế n c ô n g o ạ iý Pfeffer et al. Am Heart J 2000;140:727–50; Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906 Trên BN sau NMCT có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái : Valsartan cũng hiệu quả tương đương captopril trong việcgiảm: • Tử vong • Tử vong do tim mạch, hoặc NMCT hoặc nhập viện vì suy tim Valsartan được dung nạp tốt hơn so với captopril Valsartan là điều trị thay thế hiệu quả choACEI Kết luận: Pfeffer et al. Am Heart J 2000;140:727–50; Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906 Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên trên 5010 BN > 18 tuổi, NYHA II-IV, EF 2.9cm/m2 Valsartan 40 mg bid, Lên đến 160 mg bid Tiêu chí chính: 1)Tử vong do mọi nguyên nhân 2)Tổng hợp tử vong do mọi nguyên nhân; và bệnh tật (đột tử được cứu sống, nhập viện vì suy tim) Điều trị chuẩn, ổn định từ ≥ 2 tuần ƯCMC (93%), lợi tiểu(86%) digoxin (67%), chẹn  (35%) Phân ngẫu nhiên Placebo Nghiên cứu Val-HeFT: Đánh giá hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong của ARB(Valsartan) trên nhóm bệnh nhân suy tim. EF = ejection fraction; YHA = New York HeartAssociation Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75 100 95 90 85 80 75 70 65 0P ro b a b il it y o f e v e n t- fr e e s u rv iv a l (% ) VALSARTAN (n=2,511) Placebo (n=2,499) 13,2% nguy cơ† 0 †p=0.009 3 6 9 12 ARB (Valsartan) giảm tử vong và bệnh tật (tiêu chí tổng hợp)* *Chết, ngưng tim được hồi sinh, nhập viện vì suy tim, dùng thuốc tăng co bóp, dãn mạch truyền tĩnh mạch Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75 15 18 21 24 27 Thời gian từ lúc thêm Valsartan/ giả dược (tháng) Kết luận • Bệnh nhân có CAD được xếp vào nhóm có nguy cơ tim mạch rất cao, cần được điều trị THA sớm bằng thuốc. • Mức mục tiêu HA cần đạt được trên nhóm BN có THA + CAD là 120-130 mmHg/70-79 mmHg. • Các khuyến cáo hiện tại (ESC 2018): khuyến cáo sử dụng phối hợp thuốc sớm, trong 1 viên để kiểm soát HA hiệu quả, tăng tuân thủ điều trị cho BN. • Chẹn kênh Canxi đã được chứng minh giúp giảm biến cố TM hơn so với HCTZ khi sử dụng phối hợp với ARB/ACEi. • ARB đã được chứng minh đem lại hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong trên nhóm bệnh nhân có bệnh mạch vành, tương đương với ACEi.