Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ (Microperc) thực hiện tại Medic
Từ khi PNL được giới thiệu vào năm 1976(1),
PNL đã đóng vai trò quan trọng trong chiến lượt
điều trị cho các nhà niệu khoa. Ngày nay đã có
nhiều dấu hiệu tiến bộ trong PNL như là mini
PNL đã làm giảm biến chứng do giảm kích
thước đường nong vào thận, nhưng vẫn thực
hiện nhiều bước như nong vào thận, rút guide
rồi mới gắn optic fiber soi vào bể thận(2,3).
Hiện tại chúng tôi chỉ sử sụng kim đi vào
thận là 4.85 Fr (16 gauge), nong đến 8 Fr, soi vào
đài bể thận và quan sát thấy sỏi trực tiếp, sau đó
tán sỏi bằng laser, Chúng tôi sử dụng laser tán
nát sỏi thành những mảnh nhỏ, không giống
như PNL và mini PNL là sau khi tán sỏi phải lấy
sỏi ra qua kênh thủ thuật, microperc do sử dụng
kim nhỏ và không phải nong đường nong lớn
vào thận nên những mảnh sỏi sau tán sẽ theo
đường niệu ra ngoài. Do đó những chỉ định của
chúng tôi là những sỏi thận có kích thước vừa
phải, những sỏi đài thận có hẹp cổ đài thận
không tán sỏi ngoài cơ thể được.
Trong nhóm bệnh nhân này, sau khi tán
nát hết sỏi, chúng tôi đặt thông mono-J vào bể
thận thường qui để theo dõi an toàn và cầm
máu, rút thông mono-j khi hết sỏi, ngày hôm
sau cho bệnh nhân xuất viện. Hẹn một tháng
sau tái khám chụp KUB kiểm tra để rút thông
mono-J. Trường hợp đặt thông JJ khi thấy sỏi
lớn hoặc nghi có hẹp niệu quản hoặc có sỏi
nhỏ kẹt niệu quản trước khi rút mono-J.
Về phần biến chứng, trong ca đầu tiên bệnh
nhân chỉ đau hông phải sau thủ thuật một giờ và
được xử lí giảm đau thì hết, ngày hôm sau hết
đau. Bệnh nhân ít chảy máu trong lúc thủ thuật
và chỉ thấy nước tiểu đỏ qua thông mono-J sau
hậu phẫu, chúng tôi điều trị cầm máu qua
đường tĩnh mạch thì khỏi.
Có ba ca phải tán sỏi qua da lần hai, một ca
chảy máu nhiều trong lúc mổ không thấy sỏi và
phải đặt thông mono-J cầm máu và làm lại sau
hai tuần, một ca vào thận sai vị trí(đài dưới)nên
chỉ tán sỏi 1 phần và làm lại lần hai 1 tháng sau
bằng đường vào mới(đài trên), ca còn lại là sỏi
lớn phải tán làm hai lần.
6 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 08/02/2022 | Lượt xem: 33 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ (Microperc) thực hiện tại Medic, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận – Niệu 105
TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG KIM NHỎ (MICROPERC)
THỰC HIỆN TẠI MEDIC
Nguyễn Minh Thiền*, Lê Tuấn Khuê*, Phạm Thế Anh*, Phan Thanh Hải*, Bùi Văn Kiệt**,
Nguyễn Tuấn Vinh**, Bùi Hữu Tân***, Phù Văn Tuốt***, Thái Thành Để***
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ với mục tiêu làm giảm tối thiểu đường nong vào
thận để làm giảm biến chứng chảy máu. Chúng tôi báo cáo những kết quả bước đầu để đánh giá hiệu quả và độ an
toàn của Microperc.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo kết quả của 50 ca với kích thước sỏi nhỏ hơn 30
mm, được tán sỏi thận qua da bằng phương pháp ít xâm lấn (Microperc) đã thực hiện thành công tại Medic và
bệnh viện Bình an Kiên Giang. Tất cả bệnh nhân được sử dụng kim đi vào thận là 4.85 Fr (16gauge) dưới quan
sát của C-arm hoặc siêu âm dẫn đường, sau đó nong đến 8 Fr, vừa đi vừa soi vào đài thận và quan sát thấy sỏi
trực tiếp, sau đó tán sỏi bằng laser, xuất viện một ngày sau.
Kết quả: Kích thước sỏi trung bình là 17.97 ± 0.54 mm(12 - 30). Lượng máu mất trung bình là 0.7 ± 0.06
g/dL(0.08 - 2.1). Tỉ lệ sạch sỏi trong lúc mổ là 47 ca(94%). Thời gian thủ thuật trung bình là 42.9 ± 2.3 phút.
Thời gian nằm viện trung bình là 26.4 ± 1.0 giờ. Có một ca chảy máu trong lúc mổ phải ngưng thủ thuật và đặt
thông mono-J, chờ hai tuần sau tán sỏi qua da lần hai. Có mười sáu ca sỏi kẹt niệu quản sau tán sỏi qua da, chúng
tôi phải soi niệu quản lấy sỏi bổ sung.
Kết luận: Microperc cho kết quả bước đầu an toàn, ít biến chứng nghiêm trọng do dùng kim nhỏ. Hiệu quả
tốt với những bệnh nhân có sỏi thận < 30 mm. Bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày.
Từ khóa: Tán sỏi thận qua da; sỏi thận.
ABSTRACT
PERCUTANEUOS NEPHROLITHOTOMY BY NEEDLE (MICROPERC)
AT MEDIC MEDICAL CENTER
Nguyen Minh Thien, Le Tuan Khue, Pham The Anh, Phan Thanh Hai, Bui Van Kiet,
Nguyen Tuan Vinh, Bui Huu Tan, Phu Van Tuot, Thai Thanh De
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 105 - 110
Purpose: We show the first study with percutaneous nephrolithotomy by the needle in order to evaluate the
effectiveness and the safety. This contemporary method can decrease bleeding because of a small tract size.
Material & Methods: In this study, twenty five patients with renal calculi size smaller than 30 millimeters
were chosen for treatment using Microperc. Prone position was required and the optical puncture needle (4.85Fr)
was used to access the kidney guided by C-arm fluoroscopy or ultrasound. Afterwards, another 8Fr needle sheath
was used to dilate the tract size. Following this, a 3-way device was connected to the needle sheath: one for
irrigation, one for a flexible telescope and one for a holmium laser fiber.
Results: The mean stone size was 17.97 ± 0.54 mm(12 - 30) and the mean hemoglobin drop was: 0.7 ± 0.06
g/dL(0.08 - 2.1). Stone-free status was achieved in twenty three patients (94%). The duration of surgery was 42.9
* Trung tâm Y khoa Medic ** Bệnh viện Bình Dân *** bệnh viện Bình An Kiên Giang
Tác giả liên lạc: Nguyễn Minh Thiền ĐT: Email: thiennguyen200937@gmail.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
Chuyên Đề Thận – Niệu 106
± 2.3 minutes. Patients were discharged after a mean 26.4 ± 1.0 hours. Intraoperative bleeding occurred in one
case, requiring mono-J stent intervention. Microperc was performed second times after two weeks. Steinstrasse in
ureter occurred after PNL and ureteroscope(URS) was utilized in fifteen other cases.
Conclusions: Microperc is a safe and efficacious method of treatment for small renal calculi. It is a day
surgery.
Key words: Kidney calculi; percutaneous nephrolithotomy; microperc;
TỔNG QUAN
Tán sỏi thận qua da (percutaneuos
nephrolithotomy= PNL) tiêu chuẩn được sử
dụng rộng rải đối với sỏi san hô ở bể thận(1). Biến
chứng chính của tán sỏi qua da chuẩn là chảy
máu(6). Kukreja và cộng sự thấy rằng khi giảm
kích thước của đường nong vào thận có thể giảm
chảy máu(5). Năm 2008 MIP (Minimally invasive
percutaneous nephrolitholapaxy) còn gọi là Mini
PNL được sử dụng với đường nong vào thận
nhỏ từ 16Fr đến 20Fr có giảm biến chứng chảy
máu và đau sau hậu phẫu(2,3,8).
Thủ thuật “The all seeing needle” đã được
báo cáo lần đầu tiên vào năm 2010 bởi Bader và
cộng sự tại hội nghị niệu khoa Bắc Mỹ (AUA) ở
San Francisco(5). “The all seeing needle” cho
phép quan sát toàn bộ đường nong vào thận
trong suốt quá trình thực hiện PNL. Trong tất cả
15 ca thực hiện, họ đã quan sát được đài thận và
sỏi thận trước khi thực hiện nong vào thận.
Năm 2010, Mahash R. Desai và cộng sự đã
thực hiện tán sỏi qua da 1 bước (Microperc) cho
10 bệnh nhân với “the all seeing needle” 16
gauge (4.85 Fr)(4).
A B
Hình 1: dụng cụ Microperc tại Medic
Mục tiêu
Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ với mục
tiêu làm giảm tối thiểu đường nong vào thận để
làm giảm biến chứng chảy máu. Báo cáo những
kết quả và đánh giá hiệu quả và độ an toàn của
Microperc.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ 15/09/2012 đến 30/04/2015 có 50 ca sỏi
thận đã được thực hiện tán sỏi thận qua da
bằng kim nhỏ tại Medic và bệnh viện Bình An
Kiên Giang.
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi chọn lọc bệnh nhân có sỏi thận từ
10 đến 30mm. Vị trí sỏi gồm:
+ sỏi khúc nối.
+ sỏi bể thận.
+ sỏi đài dưới.
+ sỏi thận thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể.
+ sỏi thận tái phát sau khi đã mổ.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận – Niệu 107
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu để
khảo sát bước đầu sử dụng kỹ thuật lấy sỏi qua
da bằng Microperc được thực hiện tại Medic. Tất
cả bn đều làm xét nghiệm tiền phẫu. Đặt thông JJ
trước khi làm 2 tuần(nếu thận ứ nước). Chụp
KUB (siêu âm) sau khi làm để đánh giá tỉ lệ sạch
sỏi. Xét nghiệm CTM sau khi làm để đánh giá độ
mức độ mất máu. Ngoài ra ghi nhận: kích thước
sỏi, độ ứ nước, thời gian thủ thuật, thời gian nằm
viện, biến chứng,...
Bệnh nhân được sử dụng kim đi vào thận
là 4.85 Fr (16 gauge) dưới quan sát của C-arm
hoặc siêu âm dẫn đường, sau đó nong đến 8
Fr, vừa đi vừa soi vào đài thận và quan sát
thấy sỏi trực tiếp, sau đó tán sỏi bằng laser, rút
máy và đặt lại bằng mono-J. Bệnh nhân xuất
viện một ngày sau.
b
Hình 2: a: chụp UPR xác định bể thận, b: đưa kim vào đài trên
c d
Hình 3: c: đưa sheath vào tán sỏi; d: đặt Mono-J sau khi tán xong.
a b
Hình 4: a: hình sỏi bể thận, b: tán sỏi với holmium laser
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
Chuyên Đề Thận – Niệu 108
KẾT QUẢ
Có tất cả 50 bệnh nhân được chọn làm tán
sỏi qua da bằng kim nhỏ đã thực hiện thành
công.
Tuổi và giới
Tuổi trung bình: là 45.6, tuổi nhỏ nhất là 25,
tuổi lớn nhất là 80.
Giới tính: nam có 30 ca chiếm 60 %. nữ có 20
ca chiếm 40%.
Độ ứ nước
Bảng 1: tỉ lệ độ ứ nước thận
Số ca Tỉ lệ
Không ứ nước 15 30%
Ứ nước độ 1 18 36 %
Ứ nước độ 2 14 28 %
Ứ nước độ 3 3 6 %
Kích thước sỏi:
- Trung bình: 17.97 ± 0.54mm.
- Nhỏ nhất: 12 mm.
- Lớn nhất: 30 mm.
Trong khi lô nghiên cứu của Mahesh R.
Desai thì kích thước sỏi trung bình là 14.3mm
còn Teleper A thì kích thước sỏi trung bình
17.8 mm.
Vị trí sỏi
Bảng 2: phân bố vị trí sỏi
SỐ CA TỈ LỆ
Sỏi đài dưới 18 36 %
Sỏi bể thận 22 44%
Sỏi khúc nối 8 16
Sỏi nhiều vị trí 2 4%
Tổng 50 100%
Thời gian thủ thuật
+ Trung bình: 42.9 ± 2.3 phút.
+ Nhanh nhất: 15 phút.
+ Lâu nhất: 80 phút.
Theo tác giả Tepeler A(Turkey) báo cáo trong
21 ca: 62.8 ± 25.2 phút.
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình: 26.4 ± 1.0
giờ.
Theo tác giả Mahesh R. Desai(India) báo cáo
trong 10 ca đầu tiên: 2.3 ± 1.2 ngày.
Tepeler A(Turkey) báo cáo trong 21 ca: 37.5 ±
14.4 giờ.
Biến chứng
+ Đau sau mổ: 2 ca chiếm 4%.
+ Chảy máu: 2 ca chiếm 4%.
+ Nhiễm trùng: 1 ca chiếm 2%.
+ Sỏi kẹt niệu quản: 16 ca chiếm 32%.
Tỉ lệ sạch sỏi trong lúc mổ là 94% (47 ca), còn
sỏi nhỏ là 6% (3 ca).
a b c
Hình 5: a: sỏi trước tán, b: trong lúc tán, c: sau tán(sạch sỏi)
Lượng máu mất
+ Lượng máu mất trung bình là: 0.7 ± 0.6
g/dL
+ Lượng máu mất ít nhất: 0.08 g/dL
+ Lượng máu mất nhiều nhất: 2.1 g/dL
Theo Mahesh R. Desai (India) trong 10 ca
đầu tiên: 1,4 ± 1,0 gm/dL(0,3 - 3,6g/dL)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận – Niệu 109
Theo Tepeler A (Turkey) trong 21 ca: 0.8±0.6
(0.1 - 2.3) g/dL (0.1 - 2.3 g/dL).
Vị trí đường đi vào thận
+ Đài trên: 22 ca chiếm 44%
+ Đài giữa: 6 ca chiếm 12%
+ Đài dưới: 22 ca chiếm 44%
Kết hợp thêm thủ thuật
Có 14 ca sau PNL phải kết hợp thêm các thủ
thuật khác để làm sạch sỏi.
+ Tán sỏi ngoài cơ thể: 2 ca chiếm 4%
+ Soi niệu quản: 16 ca chiếm 32%.
Vấn đề lưu stent
+ Mono- J stent: có 25 ca.
+ Double - J stent: có 2 ca.
+ Kết hợp cả hai: có 23 ca
BÀN LUẬN
Từ khi PNL được giới thiệu vào năm 1976(1),
PNL đã đóng vai trò quan trọng trong chiến lượt
điều trị cho các nhà niệu khoa. Ngày nay đã có
nhiều dấu hiệu tiến bộ trong PNL như là mini
PNL đã làm giảm biến chứng do giảm kích
thước đường nong vào thận, nhưng vẫn thực
hiện nhiều bước như nong vào thận, rút guide
rồi mới gắn optic fiber soi vào bể thận(2,3).
Hiện tại chúng tôi chỉ sử sụng kim đi vào
thận là 4.85 Fr (16 gauge), nong đến 8 Fr, soi vào
đài bể thận và quan sát thấy sỏi trực tiếp, sau đó
tán sỏi bằng laser, Chúng tôi sử dụng laser tán
nát sỏi thành những mảnh nhỏ, không giống
như PNL và mini PNL là sau khi tán sỏi phải lấy
sỏi ra qua kênh thủ thuật, microperc do sử dụng
kim nhỏ và không phải nong đường nong lớn
vào thận nên những mảnh sỏi sau tán sẽ theo
đường niệu ra ngoài. Do đó những chỉ định của
chúng tôi là những sỏi thận có kích thước vừa
phải, những sỏi đài thận có hẹp cổ đài thận
không tán sỏi ngoài cơ thể được.
Trong nhóm bệnh nhân này, sau khi tán
nát hết sỏi, chúng tôi đặt thông mono-J vào bể
thận thường qui để theo dõi an toàn và cầm
máu, rút thông mono-j khi hết sỏi, ngày hôm
sau cho bệnh nhân xuất viện. Hẹn một tháng
sau tái khám chụp KUB kiểm tra để rút thông
mono-J. Trường hợp đặt thông JJ khi thấy sỏi
lớn hoặc nghi có hẹp niệu quản hoặc có sỏi
nhỏ kẹt niệu quản trước khi rút mono-J.
Về phần biến chứng, trong ca đầu tiên bệnh
nhân chỉ đau hông phải sau thủ thuật một giờ và
được xử lí giảm đau thì hết, ngày hôm sau hết
đau. Bệnh nhân ít chảy máu trong lúc thủ thuật
và chỉ thấy nước tiểu đỏ qua thông mono-J sau
hậu phẫu, chúng tôi điều trị cầm máu qua
đường tĩnh mạch thì khỏi.
Có ba ca phải tán sỏi qua da lần hai, một ca
chảy máu nhiều trong lúc mổ không thấy sỏi và
phải đặt thông mono-J cầm máu và làm lại sau
hai tuần, một ca vào thận sai vị trí(đài dưới)nên
chỉ tán sỏi 1 phần và làm lại lần hai 1 tháng sau
bằng đường vào mới(đài trên), ca còn lại là sỏi
lớn phải tán làm hai lần.
Chúng tôi chuộng đi vào thận bằng đài
trên hơn do dễ kiểm soát được sỏi ở tất cả các
vị trí, tuy nhiên nếu không cẩn thận có thể vào
màng phổi.
Vấn đề steintrasse (sỏi kẹt niệu quản thành
chuỗi), trong nhóm nghiên cứu chúng tôi có 16
ca sỏi kẹt niệu quản, bệnh nhân đau và sốt phải
nhập viện lại và lấy sỏi niệu quản bổ sung. Lý
giải vấn đề này là do tỉ lệ chon bệnh của chúng
tôi, chúng tôi chọn sỏi khá lớn so với các nghiên
cứu khác(kích thước sỏi trung bình là 18.96 mm)
trong khi lô nghiên cứu của Mahesh R. Desai thì
kích thước sỏi trung bình là 14.3mm.
Sỏi khúc nối bể thận niệu quản cũng là chỉ
định lý tưởng để tán sỏi qua da bằng kim nhỏ.
KẾT LUẬN
Microperc được thực hiện lần đầu tiên tại
việt nam, là phương pháp điều trị ít xâm lấn, khả
thi, an toàn và hiệu quả, thay thế phần nào của
PNL tiêu chuẩn và làm giảm biến chứng của nó.
Hiệu quả tốt với những bệnh nhân có sỏi thận <
30 mm. Bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày
hoặc ngày hôm sau.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
Chuyên Đề Thận – Niệu 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fernström I and Johansson B (1976): Percutaneous
pyelolithotomy: a new extraction technique. Scand J Urol
Nephrol; 10: 257.
2. Helal M, Black T, Lockhart J et al (1997): The Hickmanpeel-
away sheath: alternative for pediatric
percutaneousnephrolithotomy. J Endourol; 11:171.
3. Knoll T, Wezel F, Michel MS et al (2010): Do patients benefit
from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A
comparative prospective study. J Endourol; 24: 1075.
4. Mahesh R. Desai et al (2011): Single-Step Percutaneous
Nephrolithotomy (Microperc): The Initial Clinical Report. J
Urol; 186, 140-145.
5. Markus Bader, Gratzke C, Schlenker B et al (2010): The “All-
seeing needle”—an optical puncture system confirming
percutaneous access in PNL. J Urol, suppl.; 183: e734, abstract
1890.
6. Mauric Stephan Michel, Lutz Trojan and Jens Jochen
Rassweiler (2007): Complicationsin percutaneous
nephrolithotomy. EurUrol; 51: 899.
7. Mcdougall EM (2002): Percutaneous approaches to the upper
urinary tract. In: Walsh PC, et al., editors. Campbell’s urology.
ed 8. Philadelphia: Sanders; p. 3320.
8. Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, Walcher U, Sievert
KD, Merseburger AS, Kuczyk M, Stenzl A: Minimally
invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP). Urologe A.
2008 Sep;47(9):1066, 1068-73. doi: 10.1007/s00120-008-1814-2.
Ngày nhận bài báo: 10/05/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015
Ngày bài báo được đăng: 15/07/2015
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- tan_soi_than_qua_da_bang_kim_nho_microperc_thuc_hien_tai_med.pdf