Bài giảng Kỹ thuật ECMO trong cấp cứu và hồi sức tim mạch

KỸ THUẬT ECMO TRONG CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TIM MẠCH Ths. Mai Văn Cường Khoa Hồi sức tích cực - BV Bạch mai ĐT : 049959015 THÁCH THỨC MỚI • Vấn đề y tế toàn cầu nổi bật: Bệnh dịch: • SARS • Cúm: H5N1, H1N1,H7N9 • MERS-COV • Những thách thức lớn của Y học • Sốc tim do: Nhồi máu cơ tim,Viêm cơ tim cấp • Ngộ độc các chất ức chế cơ tim • Ngừng tuần hoàn • Giảm oxy máu nặng trong(ARDS) • Ứ đọng cacbonic máu nguy hiểm (COPD) Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp • Điều trị thường quy: • Thuốc: • Thông khí cơ học bảo vệ phổi: • Thiết bị hỗ trợ cơ học: IABP, • Điều trị bổ sung và thay thế • HFO • Nitric oxide • Thở máy nằm sấp, chấp nhận tăng CO2 • Lọc máu liên tục Không phải lúc nào cũng giải quyết được !!? ECMO là gì? • Oxy hóa máu ở ngoài cơ thể - ECMO - Extracorporeal Membrane Oxygenation. • ECMO được sử dụng để điều trị SHHC hoặc suy tim cấp (hoặc cả hai) đe dọa sinh mạng, khi không thể hoặc đã sử dụng các biện pháp điều trị khác nhưng thất bại. • ECMO về bản chất là một cải tiến của tim phổi nhân tạo. • Còn gọi là ECLS: Extra Corporeal Life Suport hoặc PLS: Prolonged Life Support Bệnh nhân đang được ECMO (PLS) Lịch sử ra đời và phát triển • 1950’s: Tiến sĩ John H. Gibbon Jr. • 1956 – Clowes & CS sử dụng màng polyethylene để trao đổi oxy với máu, áp dụng trong phẫu thuật tim. Tiến sĩ John H. Gibbon Jr Lịch sử ra đời và phát triển • 1972: Robert Bartlett sử dụng ECMO kéo dài được 3 ngày nhờ Heparin • Lần đầu để hỗ trợ suy hô hấp ; • “ECMO trong một tuần giống như bay lên mặt trăng ”. • 1975: NIH & NHLBI bắt đầu nghiên cứu về ECMO Robert Bartlett Cha đẻ của ECMO Lịch sử ra đời và phát triển • 1976: bắt đầu những năm tháng “đen tối” của ECMO: Hàng loạt TT nghiên cứu về ECMO chủ yếu trên BN cúm. Có nhiều biến chứng: chảy máu nặng. Kết quả rất kém: 300 BN được ECMO, thành công 10%  92 nghiên cứu bị ngừng lại ECMO cho người lớn bị cấm thực hiện tại Mỹ Các nghiên cứu mới về ECMO • Nghiên cứu không nhóm chứng trong H1N1 • JAMA 2009: Australia, NZ experience • Reported use in Michigan, Taiwan • Nghiên cứu “CESAR trial” (Lancet 16 Sept 09) • RCT Conventional ventilatory support vs. ECMO • 180 patients and randomly assigned to consideration of ECMO (n=90) vs. conventional (n=90) 2015: Phân bố các trung tâm ECMO ECMO làm việc như thế nào ? • Thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể: • Đầu tiên, máu được hút ra khỏi cơ thể với tốc độ dòng ổn định; • Sau đó máu được bổ sung O2 và/hoặc loại bỏ CO2; • Cuối cùng, máu được bơm trả lại cơ thể bệnh nhân. • Khi BN được cải thiện, có thể giảm bớt tốc độ dòng ECMO, để tim và phổi của BN làm việc nhiều hơn. Mục đích của ECMO? • Đảm bảo cho cơ thể bệnh nhân có đủ oxy • ECMO không chữa lành bệnh tim hoặc phổi nhưng giúp BN vượt qua nguy kịch, kết hợp chữa trị nguyên nhân chờ thời gian hồi phục. • Có thể giảm bớt được các loại thuốc hỗ trợ tim • Có thể giảm bớt hỗ trợ máy thở để giảm nguy cơ tổn thương do máy thở. Chỉ định trong cấp cứu tim mạch: Suy tim • Sau mổ tim: khi không thể cai máy tim phổi nhân tạo. • Suy tim nặng do bất kỳ nguyên nhân nào: • Bệnh cơ tim mất bù,chờ ghép tim • Bệnh viêm cơ tim. • Hội chứng mạch vành cấp tính với sốc tim. • Sốc nhiễm khuẩn nặng điều trị đúng nhưng không kết quả : Trẻ em Ok ( SSC 2012 ), người lớn : ± . Vì lý do chi phí • Nhiễm độc cơ tim : Cân nhắc chỉ định • Khả năng phục hồi cơ quan kém (tiên lượng khó hồi phục) • Phục hồi tim: hoặc chờ đợi cho việc phục hồi tim hơn nữa để cho phép cấy ghép thiết bị (LVAD) hoặc ghép tim • Bệnh ác tính di căn. • Tuổi quá cao. • Có tổn thương não nghiêm trọng. • Ngừng tim quá lâu hoặc không rõ thời gian. Màng Oxy hóa Màng vi xốp Màng khuếc tán Phần máu Phần khí 7000 nm 0,12 nm Phần máu Phần khí 7000 nm 0,12 nm Hai loại màng oxy hóa máu Màng vi xốp Kích thước lỗ max. <0.2 µm Màng khuếc tán Kích thước lỗ ? Liệu pháp ECMO Về cơ bản có ba loại kỹ thuật ECMO:  Veno – Arterial (VA) ECMO  Veno – Venous (VV) ECMO  Arterio – Venous (AV) ECMO PECLA (pumpless extracorporeal lung assist ) : lấy máu ra từ ĐM chạy qua màng trao đổi rồi trở về đường TM ” lấy CO2 là chính ” ) Liệu pháp Veno – Venous ECMO  Được chỉ định trong ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) như : viêm phổi, sepsis, đụng giập phổi, viêm phổi hít, mà không có suy tim đáng kể (respiratory ECMO). Liệu pháp Veno – Arterial ECMO • Dùng trong trường hợp có suy tim cấp nghiêm trọng và/hoặc suy hô hấp cấp (cardiac ECMO) Biến chứng và nguy cơ của ECMO • Chảy máu. • Nhiễm trùng máu hoặc nhiễm bệnh từ các sản phẩm máu. • Phản ứng máu • Rối loạn tăng đông hình thành cục máu đông. • Tổn thương mạch máu • Đột quỵ (Stroke). • Sự cố của thiết bị ECMO Phải làm gì khi đang tiến hành ECMO? • Điều chỉnh giảm bớt sự trợ giúp: • Giảm bớt các loại thuốc tăng cường sức bóp cơ tim • Hô hấp: máy thở (PIP, FiO2, PEEP hoặc VT, P, FiO2) giúp phổi nghỉ ngơi. • Hàng ngày: • Đánh giá sự hồi phục của tim: siêu âm tim, điện tim và men tim. • Chụp x-quang ngực, chăm sóc toàn diện, lấy máu XN và theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn. • Điều trị nguyên nhân gây SHHC và/hoặc tuần hoàn cấp • Để bệnh nhân “nghỉ ngơi” càng nhiều càng tốt Cài đặt máy thở khi ECMO • Trẻ sơ sinh và trẻ trẻ nhỏ: Giảm dần FiO2 0,3 (0,2 – 0,4) trong 1 - 2 giờ nếu có thể. PIP: 20 / 5 cmH2O. TS: 10/ phút. PEEP: 4 – 8 cmH2O. • Trẻ lớn và người lớn: FiO2: 0,4. – 0,5. PIP: 20 – 30 cmH2O, TS: 10 - 15 /phút. PEEP 10 – 15 cmH2O. Thuốc dùng khi ECMO • Thuốc giảm đau • Heparin • Kháng sinh dự phòng (Antibiotics prophylaxis). • Dopamine, Dobutamine. • Dinh dưỡng đường TM và/hoặc tiêu hóa Chống đông Heparin • Khởi đầu: 100 IU heparin / kg iv, • Duy trì: 15 - 60 IU/kg/h dùng bơm điện. • Sao cho ACT  150 – 180 s . • Nếu ACT < 150 s: dùng ngay 50 IU heparin/kg bolus IV (15 – 25 IU đối với trẻ nhỏ). Sau đó tiếp tục duy trì. Cai máy ECMO • Khuyến cáo: thay ống NKQ và hút sạch đường thở trước khi cai ECMO. • Giảm tốc độ dòng máu ECMO 60 - 70% trong 12 – 24h. • Giảm dòng khí đến ECMO. Giảm FiO2 đến 0,21. • Tăng thông khí hỗ trợ đảm bảo PaO2 thỏa đáng. Kết thúc ECMO • Hỗ trợ ECMO sẽ được ngừng khi: • Thời gian sử dụng đạt ngưỡng giới hạn về khả năng bổ sung Oxy hay lấy bỏ CO2 (thường từ 3 – 14 ngày) • Vai trò không còn nữa (BN đã hồi phục khả năng oxy hóa và /tưới máu) • Tùy thuộc vào quyết định: nếu là ngừng tạm thời: • Kẹp các ống động mạch và tĩnh mạch • Sử dụng heparin để chống đông hệ thống ống dẫn. • Giữ cho hệ thống ống sẵn sàng và tái sử dụng nếu có chỉ định TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐẶC ĐIỂM CHUNG Có 25 BN chẩn đoán sốc tim được thực hiện kỹ thuật ECMO từ 2008 đến 2014 o Tuổi trung bình 49,4 ± 19,05 (tuổi), cao nhất 82 tuổi, thấp nhất 11 tuổi o Giới: nam 60% (15 BN), nữ 40%. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐẶC ĐIỂM SỐC TIM TRƯỚC ECMO • Sử dụng vận mạch/trợ tim (µg/kg/phút): • Adrenalin (16 BN): 0,91 ± 1,03 • Noradrenalin (23 BN): 0,81 ± 0,69 • Dobutamin (22 BN): 14,73 ± 9,93 • Dopamin (6 BN): 1,68 ± 4,08  Chỉ số IE: 151,7 ± 121,54 (40 - 430) ĐẶC ĐIỂM SỐC TIM TRƯỚC ECMO • Đặt máy tạo nhịp tạm thời: 12 BN (48%) • Điểm SOFA: 10,1 ± 4,27 (4,0 – 18,0) • Lactat máu: 7,5 ± 4,5 mmol/l • ≥ 2 mmol/l có 22 BN (chiếm 84%) • ≥ 4 mmol/l có 19 BN (chiếm 73%) ĐẶC ĐIỂM CHUNG TRƯỚC ECMO Cả hai nhóm: • Troponin T: 6,1 ± 3,96 (0,03 – 11,62) • ProBNP: 2535,9 ± 2136,98 • Chỉ số EF (20 BN): 37,4 ± 12,1 % (15 – 63%), trong đó có 19 BN có EF dưới 30% Nhóm viêm cơ tim Nhóm nhồi máu cơ tim p Troponin 4,8 ± 3,68 8,2 ± 3,66 0,044 ProBNP 2960 ± 2326 1625 ± 1391 0,11 EF (%) 36 ± 12 39 ± 13 0,69 ĐẶC ĐIỂM CHUNG • THỜI GIAN TỪ KHI SỐC ĐẾN KHI ĐƯỢC HỖ TRỢ ECMO: Nhóm chung: 29,9 ± 29,30 (4 – 96) giờ Nhóm viêm cơ tim (16 BN): 30,3 ± 31,7 (4 - 96) giờ Nhóm nhồi máu cơ tim (9 BN): 29,1 ± 26,1 (4 – 72 giờ) ĐẶC ĐIỂM ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU • Thực hiện kỹ thuật Seldinger • Bộc lộ mạch máu: 24 BN • Qua da: 1 BN • Thời gian vào mạch máu và kết nối ECMO: 30 – 60 phút. • Canuyn tĩnh mạch • Sử dụng cỡ 19,5F và 21 F • Đường vào: tĩnh mạch đùi phải 64%, tĩnh mạch đùi trái 36% • Canuyn động mạch • Sử dụng cỡ 15F; 16,5F • Đường vào: động mạch đùi phải 64%, động mạch đùi trái 36% • Catheter tái tưới máu: • Sử dụng catheter 2 lòng cỡ 12F ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA ECMO) • BN được ECMO phương thức tĩnh mạch - động mạch • Các thông số ban đầu: • CI: 2,1 ± 0,41 l/ph/m2 • Vòng quay: 2417 ± 297 vòng/phút • FiO2: 100% • Lưu lượng khí: 3,1 ± 0,89 l/ph ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA ECMO) Nhóm viêm cơ tim • Thời gian ECMO: 136,2 ± 56,93 (26 - 240) giờ • Số quả ECMO: • 14 BN: 1 quả • 2 Bn: 2 quả Nhóm nhồi máu cơ tim • Thời gian ECMO: 104,9 ± 63,07 (28,0 – 216,0) giờ • Số quả ECMO: 9 BN đều dùng 1 quả ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA ECMO) • Dùng Heparin • Làm đầy hệ thống dây quả ECMO: 2000 đơn vị • Bolus khi vào ECMO: 954,3 ± 1415,7 (0 – 5000) đơn vị • Duy trì sau bolus: 10 đơn vị/kg/giờ • Truyền dịch sau khi vào ECMO • Natriclorua 0,9%: 1 – 2 lít • Dịch cao phân tử: 1 lít • Truyền khối hồng cầu: 1 – 2 đơn vị HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO: Giảm và ngừng vận mạch/trợ tim Vào ECMO Sau 15 phút Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Vận mạch duy trì 13 BN 11 BN 6 BN 5 BN 4 BN 4 BN 2 BN 2 BN Loạn nhịp 14 BN 8 BN 8 BN 6 BN 4 BN 3 BN 4 BN 3 BN HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO SỐ BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN NHỊP TIM Thời điểm Viêm cơ tim (16 BN) Nhồi máu cơ tim (9 BN) Trước ECMO 10 4 Sau 1 ngày 5 3 Sau 2 ngày 4 4 Sau 3 ngày 3 4 Sau 4 ngày 3 3 Sau 5 ngày 3 2 Sau 6 ngày 3 1 Sau 7 ngày 2 1 Sau 8 ngày 2 1 Sau 9 ngày 1 1 Sau 10 ngày 0 1 HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO Khác biệt về mạch giữa hai nhóm viêm cơ tim và nhồi máu cơ tim không có ý nghĩa thống kê HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO Khác biệt về huyết áp trung bình giữa hai nhóm viêm cơ tim và nhồi máu cơ tim không có ý nghĩa thống kê HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 0 2 4 6 8 Trước ECMO N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 DIỄN BIỄN LACTAT Sống Tử vong P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 Lactat HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Trước ECMO Sau 6 giờ Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Ngày 9 DIỄN BIẾN LACTAT MÁU Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO p< 0,05 p< 0,05 p< 0,05 p< 0,05 HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO Troponin T Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim p Trước ECMO 4,8 ± 3,68 8,2 ± 3,66 0,041 Ngày 3 3,0 ± 3,46 8,2 ± 2,05 0,004 Ngày 5 2,4 ± 3,79 6,6 ± 3,39 0,044 Ngày 7 1,7 ± 3,12 6,5 ± 3,28 0,043 Ngày 10 0,3 ± 0,36 6,8 ± 4,1 0,052 Ngày 14 0,03 ± 0,01 6,2 ± 5,2 0,001 HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO THỜI GIAN HỖ TRỢ ECMO Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Ngày 9 Ngày 10 Ngày 11 Ngày 12 Viêm cơ tim 5 BN 5 BN 8 BN 10 BN 12 BN 14 BN 15 BN 15 BN 15 BN Nhồi máu cơ tim 4 BN 6 BN 8 BN 8 BN 9 BN SỐ BỆNH NHÂN CAI VÀ NGỪNG ECMO CÁC BIẾN CHỨNG Trước ECMO Ngày 1 Ngà y 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Ngày 9 Ngày 10 Ngày 11 Ngày 12 Ngày 13 Ngày 14 Tiểu cầu 166 ± 90 94 ± 42 94 ± 34 97 ± 45 106 ± 62 100 ± 54 101 ± 40 128 ± 72 156 ± 99 149 ± 98 250 ± 171 187 ± 77 301 ± 80 218 ± 93 255 ± 118 Hemoglobin 123 ± 20 99 ± 11 99 ± 12 97 ± 14 97 ± 14 102 ± 10 100 ± 14 92 ± 12 100 ± 13 107 ± 15 101 ± 19 102 ± 6 95 ± 9 105 ± 18 Bilirubin 28 ± 29 52 ± 58 42 ± 45 30 ± 20 33 ± 39 19 ± 25 APTT s 24 ± 15 46 ± 22 47 ± 18 49 ± 26 45 ± 22 48 ± 23 39 ± 15 36 ± 13 33 ± 9 37 ± 23 31 ± 10 29 ± 9 29 ± 9 34 ± 5 29 ± 6 CÁC BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG Tỉ lệ gặp Chảy máu chân canuyn, catheter động mạch 75 % (19 ca) Huyết khối tĩnh mạch chi dưới 4 % (n=1) Thiếu máu não 4 % (n=1) Mất cân xứng tưới máu chi trên và dưới 8 % (n=2) Nhiễm trùng chân canuyn ECMO 8 % (n=2) Tắc màng 4 % (n=1) Rò huyết tương màng 8 % (n=2) KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Tóm lại • ECMO là một chọn lựa điều trị cho BN SUY TIM CẤP VÀ/HOẶC SUY HÔ HẤP đe dọa mà không đáp ứng với các điều trị khác. • ECMO có thể được sử dụng kéo dài. • ECMO là một can thiệp kỹ thuật cao, tốn kém: ở Việt nam khoảng 1 tỉ VNĐ • Triển khai thành công phụ thuộc vào: • Lựa chọn bệnh nhân • Trang thiết bị • Theo dõi và xử trí kịp thời các diễn biến của bệnh • Đào tạo đội làm ECMO ( Mỹ 9 người ) VIDEO QUAY BẰNG ĐiỆN THOẠI TẠI KHOA HSTC Ca viêm cơ tim biến chứng ngừng tuần hoàn được cấp cứu thành công nhờ kỹ thuật ECMO