Bài giảng Kỹ thuật mở cửa sổ màng tim tối thiểu tại giường

KỸ THUẬT MỞ CỬA SỔ MÀNG TIM TỐI THIỂU TẠI GIƯỜNG TS. BS. Dương Đức Hùng Ths. BS. Phan Thanh Nam BS. Lê Thanh Tùng TỔNG QUAN • ĐỊNH NGHĨA TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM (MNT). • SINH LÝ BỆNH CHÈN ÉP TIM CẤP. • NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MNT. MÀNG NGOÀI TIM • Màng ngoài tim (MNT): Lớp xơ sợi bao bọc ngoài tim. Ít chun giãn. • Bình thường chứa khoảng 10-50ml thanh dịch có tác dụng bôi trơn, giảm ma sát giúp cho hoạt động co bóp của tim được dễ dàng. • Khả năng chứa tối đa của khoang MNT mà không ảnh hưởng đến huyết động là khoảng <200ml dịch. CHÈN ÉP TIM CẤP NGUYÊN NHÂN • Hay gặp: – Vi khuẩn, nấm – Tràn máu màng tim: chấn thương, do thầy thuốc, lóc tách ĐMC. – HIV. – Urê máu hoặc liên quan đến lọc thận. – Bệnh lý ung thư. • Ít gặp: – Virus thông thường. – Viêm MNT sau NMCT. – Sau mổ tim hoặc ghép tim. – Bệnh lý tự miễn. – Tác dụng ngoại ý của thuốc. CHẨN ĐOÁN • LÂM SÀNG. • CẬN LÂM SÀNG. LÂM SÀNG • Tam chứng Beck: Tụt huyết áp (HA). Tiếng tim mờ. Tĩnh mạch cổ nổi. • Mạch đảo: Mạch chìm, nhẹ khi bệnh nhân hít vào. • Huyết áp kẹt: Hiệu số giữa HA tâm thu và tâm trương < 30mmHg. • Nhịp nhanh. Khó thở, thở nhanh, nông. CẬN LÂM SÀNG • Siêu âm tim:  Phương tiện chẩn đoán TDMT - chèn ép tim tiêu chuẩn.  Dấu hiệu: ép nhĩ phải, thất phải, nhĩ trái trong thì tâm trương  Làm được ngay tại giường, không đòi hỏi quá khó về kỹ thuật • Siêu âm tim qua thực quản, CT-Scanner, MRI: ít có ý nghĩa trong cấp cứu do thời gian thực hiện lâu và chủ yếu sử dụng để phát hiện TDMT khu trú. XỬ TRÍ CHÈN ÉP TIM CẤP • Chọc hút khoang MNT: Kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện. Có ý nghĩa trong cấp cứu ban đầu xong dễ tái phát. Có những vùng trong khoang MNT hay bản chất dịch làm cho catheter hút không thể vươn tới hay hút được. XỬ TRÍ CHÈN ÉP TIM CẤP • Mở màng tim tối thiểu tại giường: Không cần phải gây mê toàn thân và thông khí nhân tạo. Không quá khó để thực hiện, ít tái phát, có ý nghĩa trong chẩn đoán và cấp cứu. XỬ TRÍ CHÈN ÉP TIM CẤP • Cắt mở MNT bằng phẫu thuật hoặc qua nội soi: Triệt để nhất. Có ý nghĩa trong chẩn đoán, ít tái phát. Thực hiện cần gây mê toàn thân, thông khí nhân tạo. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ KHI CÓ TDMT – CHÈN ÉP TIM CẤP Mức độ nghiêm trọng của TDMT được đánh giá như sau: • Hầu hết tràn dịch màng ngoài tim gây ra những biến đổi các thông số huyết động (phát hiện trong khi theo dõi trong bệnh phòng). • Tiếp đến, nghiêm trọng hơn là khi TDMT đã biểu hiện trên siêu âm tim. • Cuối cùng, chèn ép tim có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng là mức độ nghiêm trọng cao nhất do tràn dịch màng ngoài tim gây ra. MỞ MÀNG TIM TỐI THIỂU TẠI GIƯỜNG CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH • Chỉ định:  TDMT có triệu chứng lâm sàng.  Bệnh nhân có TDMT mà có tình trạng huyết động ổn định (KT mở MNT tối thiểu tại giường mở rộng chỉ định cho cả các bệnh nhân không ổn định về huyết động).  Tràn mủ MNT.  Viêm MNT.  TDMT lành tính, tái diễn nhiều lần.  Rò dưỡng chấp vào MNT.  Tràn máu MNT (biến chứng sau chọc hút khoang MNT, sau can thiệp tim mạch).  TDMT sau phẫu thuật tim. • Chống chỉ định tương đối: trong trường hợp phải mở xương ức đường giữa cho 1 phẫu thuật tim sau này. CHUẨN BỊ • Chuẩn bị về bệnh nhân. • Chuẩn bị về dụng cụ, trang thiết bị. • Chuẩn bị về nhân lực, phòng mổ. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN • Giải thích bệnh nhân và gia đình. • Tư thế: như với phẫu thuật mở đường giữa xương ức (bệnh nhân nằm ngửa với 1 gối nhỏ kê dưới 2 vai). • Lắp đặt hệ thống theo dõi huyết động. • Các thuốc giảm đau, an thần, vận mạch CHUẨN BỊ - DỤNG CỤ • Bộ dụng cụ mở MNT. • Các loại đường hút, máy hút. • Ánh sáng. • Máy siêu âm tim. • Bộ dụng cụ đặt NKQ. Máy thở. CHUẨN BỊ - PHÒNG MỔ • Dự phòng khi xảy ra biến chứng. KỸ THUẬT • Đánh dấu đường rạch (đường mũi ức). • Sát khuẩn – trải toan vô khuẩn. • Vô cảm tại chỗ hoặc toàn thân (hiếm khi). • Giảm đau toàn thân. • Rạch da, cắt mũi ức và bộc lộ MNT. • Mở vào khoang MNT. • Tạo cửa sổ MNT. • Hút dịch, đặt và cố định dẫn lưu. • Đóng đường mổ. KỸ THUẬT TIPS AND TRICKS • Dày dính MNT do lao hoặc ở bệnh nhân đã có xạ trị ở vùng ngực, siêu âm cấp cứu dễ nhầm lẫn với TDMT PTV làm thủ thuật có thể gây thủng tim khi có nghi ngờ cần thực hiện từ từ, có thể cần chọc thăm dò trước khi rạch mở MNT. TIPS AND TRICKS • Bệnh nhân béo, thành ngực dày  cần mở rộng đường phẫu tích. • MNT bị đẩy lên cao khiến đường vào sâu  cần đầy đủ phương tiện ánh sáng. • Cắt phải tĩnh mạch chạy ngang mũi ức nhiều trường hợp to, khó cầm máu  có thể đốt hoặc chèn gạc sau đó giải quyết sau. • Ép tim phải  TM trở về kém  gan to  đẩy vòm hoành lên cao  dễ phẫu tích nhầm vào ổ bụng  khâu lại cơ hoành. TIPS AND TRICKS • Thủng màng phổi trái  khí phì phọp theo nhịp thở  SpO2 giảm  đặt DLMP dẫn lưu khí. • Thủng thất phải: Dịch máu đỏ thẫm ra ồ ạt, dịch đông, huyết động thay đổi  Lấy ngón tay bịt lại vị trí thủng  chuyển phòng mổ khâu lại vết thương tim. KẾT LUẬN • Kỹ thuật không khó để thực hiện, thời gian làm ngắn, có giá trị cao trong cấp cứu, hỗ trợ chẩn đoán. • Khá an toàn cho bệnh nhân do ít biến chứng, không cần phải vô cảm toàn thân và thông khí nhân tạo trên một bệnh nhân đang bị chèn ép tim. • Cần tích cực đào tạo, thực hành để các BS co thể thực hiện được trong cấp cứu BN. TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!