Bài giảng Kỹ thuật sinh thiết tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn siêu âm qua đường trực tràng

KỸ THUẬT SINH THIẾT TIỀN LIỆT TUYẾN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM QUA ĐƯỜNG TRỰC TRÀNG PGS TS Nguyễn Duy Huề, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Trường đại học Y Hà Nội BS Nguyễn Lan Hương, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội ĐẠI CƯƠNG • Ung thư tiền liệt tuyến là ung thư hay gặp thứ hai ở nam giới, sau ung thư phổi. • Sinh thiết tiền liệt tuyến nhiều vị trí dưới hướng dẫn siêu âm qua đường trực tràng giúp phát hiện sớm ung thư tiền liệt tuyến ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. • Có nhiều cách lấy mẫu khác nhau bắt đầu từ 6 tăng lên 10, 12, 14, thậm chí đến 20, 24 mẫu hoặc hơn (sinh thiết toàn tuyến). Hiện nay phổ biến nhất là lấy 12 mẫu. hinhanhykhoa.com Liên quan giải phẫu của tiền liệt tuyến (Nguyễn Quang Quyền (2004), Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học.) Cắt dọc Cắt ngang Phân loại vùng tiền liệt tuyến theo McNeal hinhanhykhoa.com Chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến • Thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến cứng chắc nghi ung thư hoặc sờ thấy nhân rắn. • Sự thay đổi của xét nghiệm PSA (prostate-specific antigen):  PSA > 4.0ng/ml sau khi đã chẩn đoán loại trừ các bệnh có thể gây tăng PSA  PSA velocity (PSAV) ≥ 0.75ng/ml/năm nếu PSA từ 4- 10ng.ml hoặc > 0.5ng/ml/năm nếu PSA < 4ng/ml, chỉ số này giữ vai trò tiên lượng chứ ít giá trị chẩn đoán. Chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến  PSAD (PSA density = PSA/thể tích TLT đo trên siêu âm qua đường trực tràng) > 0,15  Với các bệnh nhân có PSA < 10ng/ml thì xem xét tỷ lệ PSAf/PSAt (PSA tự do/ PSA toàn phần): > 25% không sinh thiết, từ 10-15% cân nhắc chỉ định sinh thiết, < 10% chỉ định sinh thiết hinhanhykhoa.com Chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến Guidelines on Prostate Cancer - UPDATE MARCH 2016. © European Association of Urology 2016. EAU risk groups for biochemical recurrence of localised and locally advanced prostate cancer Low-risk Intermediate-risk High-risk Definition PSA 20 ng / mL any PSA and GS 7 any GS cT3-4 or cN+ and cT1-2a or cT2b or cT2c Localised Locally advanced Guidelines on Prostate Cancer - UPDATE MARCH 2016. © European Association of Urology 2016. Chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến • Hình ảnh siêu âm (qua đường trên xương mu hoặc qua đường trực tràng) nghi ngờ UTTLT: tổn thương giảm âm vùng ngoại vi tuyến, tuyến mất tính đối xứng ở khu vực ngoại vi, vùng tăng sinh mạch khu trú bất thường... • Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính) nghi ngờ có nhân UTTLT. hinhanhykhoa.com Chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến • Bệnh nhân có các tổn thương thứ phát nghi ngờ nguyên nhân từ tiền liệt tuyến (ví dụ: ung thư xương thứ phát). • Đánh giá giai đoạn trong ung thư tiền liệt tuyến. • Các trường hợp nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến tái phát dựa trên lâm sàng và các thăm khám cận lâm sàng. • Loại trừ ung thư tiền liệt tuyến trước khi áp dụng một số phương pháp điều trị bệnh lý TLT không phẫu thuật ví dụ như điều trị nút mạch trong quá sản lành tính TLT. Chống chỉ định • Bệnh nhân hoặc người thân không đồng ý làm thủ thuật. • Tình trạng rối loạn đông máu nặng • Có các bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng và chống chỉ định của gây mê. • Viêm tiền liệt tuyến cấp tính hinhanhykhoa.com Phương tiện kỹ thuật • Hệ thống máy siêu âm có đầu dò trực tràng hai bình diện với với tần số tối thiểu 7.5MHz và có kênh sinh thiết tích hợp đồng bộ. • Súng sinh thiết và kim sinh thiết tương thích, cỡ kim thường dùng là 18G, chiều dài kim 200mm, chiều dài mẫu 22 mm nên có thể lấy được mẩu sinh thiết dài tối đa 20mm. • Một số vật tư khác như lọ đựng fóc môn (formalin) để cố định bệnh phẩm làm mô học. Phương tiện kỹ thuật hinhanhykhoa.com Phương tiện kỹ thuật Nhân lực • 01 bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm và kỹ năng tốt về siêu âm qua đường trực tràng • 01 bác sĩ hoặc kỹ thuật viên chuyên ngành gây mê hồi sức • 01 một dụng cụ viên hinhanhykhoa.com Chuẩn bị bệnh nhân • Bệnh nhân được làm hồ sơ bệnh án nhập viện, được giải thích kỹ về chỉ định và quy trình sinh thiết TLT. • Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu thì phải tạm ngừng thuốc từ 3-7 ngày, tùy từng loại thuốc. • Trước ngày sinh thiết: kháng sinh dự phòng, chuẩn bị đại tràng sạch • Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái, 2 chân co tạo góc giữa đùi và bụng nhỏ hơn hoặc bằng 90 độ, lưu ý chân phải co cao hơn chân trái một chút để đưa đầu dò vào trực tràng dễ dàng hơn. Siêu âm qua đường trực tràng hinhanhykhoa.com Hình ảnh siêu âm bình thường Hình ảnh siêu âm bình thường hinhanhykhoa.com Siêu âm qua đường trực tràng • Đo kích thước và tính trọng lượng tuyến dựa theo công thức: V = 0,523 x Ngang x Cao x Dày (mm) • Đánh giá cấu trúc nhu mô tiền liệt tuyến trên các mặt cắt ngang và cắt dọc, từ đáy đến đỉnh tuyến • Đánh giá, tìm và xác định vị trí nhân hoặc vùng nghi ngờ ung thư thường là giảm âm nằm ở vùng ngoại vi, sự mất đối xứng của tuyến tại khu vực ngoại vi, nhiều ổ tăng âm trong một tổn thương giảm nhẹ âm hoặc có các điểm tăng sinh mạch khu trú bất thường. • Sự lan tràn phá vỡ vỏ tuyến (bờ tuyến tiền liệt) • Mức độ xâm lấn vùng lân cận (túi tinh, cổ bàng quang, thành trực tràng, hạch vùng lân cận tuyến). Sơ đồ 12 vị trí lấy sinh thiết hinhanhykhoa.com Kỹ thuật siêu âm qua đường trực tràng Khảo sát vùng ngoại vi bên phải Kỹ thuật siêu âm qua đường trực tràng Khảo sát vùng trung tâm bên phải hinhanhykhoa.com Kỹ thuật siêu âm qua đường trực tràng Khảo sát vùng trung tâm bên trái Kỹ thuật siêu âm qua đường trực tràng Khảo sát vùng ngoại vi bên trái hinhanhykhoa.com Một số hình ảnh ung thư tiền liệt tuyến Một số hình ảnh ung thư tiền liệt tuyến hinhanhykhoa.com Một số hình ảnh ung thư tiền liệt tuyến Một số hình ảnh ung thư tiền liệt tuyến hinhanhykhoa.com Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm qua đường trực tràng Quy trình lấy mẫu sinh thiết • Lấy sinh thiết 12 mẫu sử dụng các mặt cắt dọc lần lượt từ vùng đáy đến vùng đỉnh tuyến, từ phải sang trái • Mỗi mẫu để trong 1 lọ riêng biệt được dán nhãn • Lưu ý góc đầu dò so với thành trực tràng khi lấy bệnh phẩm tại vị trí các mẫu số 1, 2, 3, 10, 11 và 12 thuộc vùng ngoại vi 2 bên là 30 độ, các mẫu còn lại góc chuẩn là 45 độ hinhanhykhoa.com Sơ đồ lấy sinh thiết 12 mẫu Các mẫu ngoại vi hinhanhykhoa.com Các mẫu trung tâm Lưu ý khi lấy mẫu sinh thiết Sơ đồ 12 mẫu Sơ đồ 10 mẫu hinhanhykhoa.com Kỹ thuật sinh thiết tiền liệt tuyến Theo dõi sau sinh thiết • Trong 2 giờ đầu, bệnh nhân nằm ngửa và bắt chéo hai chân; mèche hậu môn thường rút sau khi sinh thiết từ 4- 6 giờ. • Theo dõi toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đau và cảm giác khó chịu trong quá trình sinh thiết (thường nhẹ) • Các biến chứng có thể gặp: tiểu máu, nhiễm trùng, đại tiện máu, sưng nề vùng bìu, xuất tinh máu: thường nhẹ, không cần can thiệp ngoại khoa. hinhanhykhoa.com Cập nhật về sinh thiết và ung thư tiền liệt tuyến Theo Guidelines về ung thư tiền liệt tuyến của Hội tiết niệu Châu Âu cập nhật tháng 3/2016: • Với sinh thiết lần đầu: lấy 10-12 mẫu • Nếu lần 1 âm tính mà vẫn nghi ngờ UTTLT: sinh thiết toàn tuyến với số mẫu lớn > 20. • Cộng hưởng từ đa chuỗi xung (mpMRI) và sinh thiết điểm. KẾT LUẬN • Sinh thiết tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn siêu âm đường trực tràng là một kỹ thuật có xâm lấn nhưng ít biến chứng, đảm bảo lấy mẫu sinh thiết chính xác và có thể tiến hành hệ thống trên những bệnh nhân có nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến cao. • Sinh thiết tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn siêu âm đường trực tràng hiện nay vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến. hinhanhykhoa.com XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN