Bài giảng Monitoring huyết động không xâm lấn

Monitoring huyết động không xâm lấn GS NguyÔn Quèc KÝnh Khoa GMHS, bv Việt Đức 1 Fig. 1. The upstream end po ints of resuscitation do not reflect the severity of the microcirculatory injury nor the degree of tissue dysoxia. The downstream variables are markers of tissue perfusion and the adequacy of the resuscitation. The downstream ‘‘global’’ markers are less sen- sitive markers of tissue dysoxia and less responsive to change Sốc = hypoperfusion, cell injury, CV collapse Rx: Perfusion > Flow > Pressure 7Goal-directed Therapy Microcirculation Trzeciak, Rivers, Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26 3 Huyết áp • Huyết áp xâm lấn: liên tục • HA không xâm lấn liên tục: - PP Penaz: hấp thụ nguồn sáng qua capter đầu ngón tay - Tonometry: áp lực làm xẹp động mạch - Pulse transit time: HA tâm thu tỷ lệ nghịch với thời gian tốc độ sóng mạch. - Pulse wave analysis: lấy từ sóng mạch SpO2 • Tránh được biến chứng KT trong động mạch • Đơn giản, dễ, rẻ • Nhược: ít tin cậy (co mạch, lạnh, ) 4 → Áp lực làm đầy (CVP, PCWP) • Đường kính IVC (siêu âm): Sn 0.7, Sp 0.9 IVC-CI = d.IVC thở ra/dIVC thở vào • d.IJV/d.carotid = → CVP ≥ 7 mmHg • IJV-CI • Áp lực nhĩ phải, PCWP (S tim Doppler) CVP d.IVC IVC-CI > 13 mmmHg > 20 mm < 25% 51% 5 Các phương pháp đo lưu lượng tim Xâm lấn Swan-Ganz Ít/Không xâm lấn PP trở kháng ngực PP Phân tích sóng mạch Fick PP Doppler NICO Hệ thống PICCO ETT-ETO USCOM VIGILEO LIDCO  Tiêu chuẩn vàng, nhưng quá xâm nhập Monitoring lưu lượng tim CO Ít xâm lấn • Doppler thực quản: đo tốc độ dòng máu ở ĐMC xuống qua đầu dò thực quản (r =0.86 vs PAC) • Pulse contour analysis: Vigileo • Pulse contour/pha loãng qua phổi: PiCCO • Pulse contour/pha loãng lithium: LiCO 7 Các thông số huyết động trên PiCCO: - ThÓ tÝch t©m thu - ThÓ tÝch m¸u trong ngùc (VSIT) - Lu lîng tim - Níc phæi ngoµi m¹ch (EPEV) -ThÓ tÝch cuèi t©m tr¬ng tonµ bé (VTDG) - Thay ®æi ¸p m¹ch (pression pulsee: VPP) - Thay ®æi thÓ tÝch b¬m m¸u (VVE) 8 9 Huyết động dựa PiCCO Siêu âm Doppler thực quản Cho biÕt: - ThÓ tÝch t©m thu, tiÒn g¸nh, søc co bãp, hËu g¸nh - Lu lîng tim 10 Monitoring lưu lượng tim CO Không xâm lấn • Siêu âm tim • NiCCO (Fick, CO2 hít lại một phần) • Trở kháng sinh học (bioimpedance): V máu trong lồng ngực (ra từ thất trái) →  trở kháng = điện cực dán ở cổ & ngực • USCOM (ultrasound cardiac output monitoring): đo vân tốc dòng máu qua van ĐMC hoặc ĐMP bằng Doppler 11 Christian Johann Doppler (1803 - 1853) Siªu ©m tim qua thùc qu¶n (ETO) 12 ETO * Th«ng tin: - Gi¶i phÉu valve (hÑp, hë), prothese, shunt - Chøc n¨ng: + Co bãp: EF & diÖn tÝch cuèi t©m thu + VËn ®éng thµnh thÊt: ischemia + Volemia (tiÒn g¸nh: diÖn tÝch cuèi t©m thu thÊt) - Lu lîng tim: Tèc ®é m¸u qua van + Hai l¸ + §éng m¹ch chñ - KhÝ trong tim - X¬ v÷a ®éng m¹ch chñ - ThÓ tÝch dÞch mµng ngoµi tim * Mode: - Mét, hai, ba chiÒu - Doppler: ®¬n gi¶n, mµu - C¶n ©m: mµu, vi bät khÝ 13 NICO HÝt l¹i mét phÇn CO2 Nguyªn lý Fick víi hÝt l¹i mét phÇn CO2 Cho biÕt: - Lu lîng tim - C¸c th«ng sè h« hÊp 14 Trở kháng sinh học ngực (Bioimpedance) Cho biÕt: - ThÓ tÝch t©m thu - Lu lîng tim - Lîng dÞch ë ngùc 15 AORTIC ACCESS Left sided CO PULMONARY ACCESS Right sided CO USCOM 18 Đồ thị biểu diễn sự thay đổi của vận tốc dòng máu theo thời gian Thông số Giá trị bình thường Đơn vị Cung lượng tim (CO) 5,0 – 7,0 lít/phút Chỉ số tim (CI) 2,4 – 3,6 lít/phút/m2 Thể tích nhát bóp (SV) 64 – 100 cm3 Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) 35 – 50 mls/m2 Biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) < 10 % Sức cản mạch hệ thống (SVR) 1000 – 1600 ds cm-5 Chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) 2000 – 3100 ds cm-5m2 Một số thông số huyết động đo được bằng USCOM ở người lớn: 19 Phương pháp Tiền gánh Monitoring liên tục Phụ thuộc người thực hiện Xâm lấn Chi phí Kỹ thuật khó Swan -Ganz (++) (CVP, PCWP) (+) (+) (+++) (+) (++) PiCCO (+++) (GEDI, SVV) (+) (+) (++) (++) (+) LiDCO (+) (SVV) (+) (+) (+) (++) (+) USCOM (++) (SVV, FTc) (-) (+++) (-) (+) (-) Doppler thực quản (+) (FTc) (-) (+++) (+) (+) (+) Trở kháng sinh học (-) (+) (-) (++) (-) Ưu, nhược điểm của các phương pháp đo huyết động 20 Vấn đề của monitoring không xâm nhập  Lượng giá (quantitative)  An toàn  Kinh tế  Chính xác (accurate) ???  Reproducible)???  Dễ thực hiện??? Nghiên cứu ở ICU Việt Đức 22 1.Độ tin cậy của USCOM (so với PiCCO) 2.Yếu tố ảnh hưởng: giữa hai người đo (inter- observer’s variability), kinh nghiệm 3.Ứng dụng USCOM: đánh giá, xử trí huyết động • Cắt ngang, tự đối chứng. 110 BN • 50 bn ICU: sẵn PiCCO, 2 người đo USCOM • Tiêu chí đánh giá: - Tương quan thông số huyết động USCOM-PiCCO - Kết quả USCOM: giữa 2 người đo, số lần đo - Đáp ứng huyết động USCOM khi điều trị 23 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU H/động USCOM PiCCO p  (PiCCO - USCOM) CI 3,94 ± 0,97 4,3 ± 0,82 > 0,05 0,32 ± 0,61 SVRI 1884,9 ± 725,3 1620,7 ± 490,8 > 0,05 - 249,2 ± 403,6 SVI 35,2 ± 8,7 39,32 ± 9,33 > 0,05 4,2 ± 5,5 SVV 21,2 ± 7,72 17,2 ± 6,8 > 0,05 4,2 ± 5,5 2 3 4 5 6 7 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Mean of CI_picco and CIn1 C I_ pi cc o - C In 1 Mean 0.32 -1.96 SD -0.88 +1.96 SD 1.53 24 r = 0,85 y = 1,0x - 0,4 Knobloch (2005): - 0,23 ±1,01 (l/phút); Chand (2006): -0,14 ±0,79 (l/phút) CI: tương quan tuyến tính & sự phù hợp Bland-Altman USCOM Người đo 1 Người đo 2 p CI 3,94 ± 0,97 3,73 ± 0,84 > 0,05 SVRI 1884,9 ± 725,3 1956,3 ± 661,3 > 0,05 SVI 35,2 ± 8,7 33,5 ± 7,5 > 0,05 SVV 21,2 ± 7,72 22,5 ± 7,93 > 0,05 Thông số < 50 lần đo ≥ 50 lần đo p CI (PiCCO-USCOM) 0,91 ± 0,39 0,36 ± 0,61 < 0,05 SVRI (PiCCO-USCOM) - 707,60 ± 427,35 - 249,1 ± 483,6 SVI (PiCCO-USCOM) 8,6 ± 5,05 4,3 ± 7,16 SVV (PiCCO-USCOM) - 7,8 ± 5,89 - 4,2 ± 8,8 Thời gian xác định tín hiệu Doppler (phút) 9,3 ± 1,5 3,5 ± 0,5 < 0,05 25 1 2 3 4 5 6 7 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 Mean of CIn1 and CIn2 C In 1 - C In 2 Mean 0.23 -1.96 SD -0.77 +1.96 SD 1.23 r = 0,88, p < 0,05 y = 0,8x+0,7 CI KẾT LUẬN • Monitoring huyết động là cần thiết cho hồi sức bệnh nhân nặng trong hồi sức, đặc biệt là hồi sức và tim mạch. • Ngày càng có xu hướng sử dụng monitoring không xâm nhập và liên tục nếu chứng minh được độ tin cậy và tiện ích lâm sàng • Diễn biến huyết động thay đổi theo thời gian và điều trị quan trong hơn một trị số nhất thời. 26