Bài giảng Mục tiêu đường máu trong thực hành lâm sàng

MỤC TIÊU ĐƯỜNG MÁU TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Vai trò của đường máu sau ăn, trước ăn, lúc đói và HbA1c Ts.Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân Khoa Nội tiết- ĐTĐ Bv Bạch mai BỆNH SỬ • BN nam 66 tuổi. Vào Viện tim mạch 18/4/2010 • TS THA và ĐTĐ typ2 hai năm, điều trị thường xuyên bằng Diamicron MR 30mg 2 viên / ngày, ĐT thuốc HA và RL lipid máu đều ( ko nhớ tên), Vastaren 2v/ngày. • TS gia đình: 3 anh chị em bị THA. • ĐM mao mạch trước vào viện ko kiểm tra thường xuyên : ĐM đói dao động khoảng 6,5-7 mmol/l.. • Vào viện vì đau ngực trái giờ thứ 4. • Khám vào viện: • Tỉnh. Cao: 168 P: 75kg. BMI 26.5 • Đau ngực trái. • Tim đều 85 CK/phút. Không có tiếng thổi. • HA: 140/90 mmHg, đều 2 tay . • Phổi RRPN rõ, không rale . • Gan không to . KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM XN Ngày 18.4 Ure 8.0 mmol/l Creatinin 115 µmol/l Glucose 9.0 mmol/l HbA1C 8.1% Cholesterol TP 3.56 mmol/l Triglyceride 2.07 mmol/l HDL-C 1.06 mmol/l LDL-C 2.09 mmol/l CK 2880 UI/l CK-MB 245 UI/l Troponin T 7.70 ng/ml ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NHẬP VIỆN Hình ảnh nhồi máu cơ tim trước rộng: ST chênh cao từ V1 đến V6 KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH Tắc hoàn toàn từ đoạn 1 ĐM liên thất trước Xơ vữa gây hẹp 40% thân chung ĐMV trái Xơ vữa gây hẹp lan tỏa 30-40% ĐM mũ Xơ vữa gây hẹp 50% đoạn 1 ĐMV phải BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 KSĐM kém có biến chứng THA - Nhồi máu cơ tim trước rộng Take Steps to Reduce Risk Factors for Heart Disease Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ Tăng huyết áp Rối loạn Lipid máu Hút thuốc lá Ít vận động Tăng Đường máu Hậu quả của tăng ĐM cao và kéo dài Cơ chế của tổn thương Source: Antonio Ceriello, Univ. of Udine, Italy. Diabetes 54: 1-7, 2005 Nghiên cứu EPIC-Norfolk : nguy cơ của các biến cố tim mạch hoặc tử vong và nồng độ HbA1c A ge -a d ju st e d r e la ti ve ri sk Khaw KT, et al. Ann Intern Med 2004; 141:413–420. Nam 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Biến cố tim mạch vành Biến cố TM Tất cả nguyên nhân TV Biến cố tim mạch vành Biến cố TM Tất cả các nguyên nhân TV Nữ 5–5.4% 5.5–5.9%  7%6.5–6.9%6.0–6.4%Mức HbA1c: P  0.001 for linear trend across HbA1c categories for all endpoints. Nguy cơ tương đối của tăng tử vong của ĐM sau 2 giờ và ĐM lúc đói <6.1 6.1–6.9 7.0 11.1 7.8–11.0 <7.8 Glucose huyết tương đói (mmol/l) 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 H a z a rd r a ti o Adjusted for age, center, sex DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621 UKPDS: Giảm 1% HbA1c giảm các BC do ĐTĐ Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412. 12% Đột quỵ** * p<0.0001 ** p=0.035 1% HbA1c BC vi mạch: bệnh thận và mù *37% Cát cụt hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại vi* 43% Tử vong do ĐTĐ*21% BC tim mạch*14% Chọn mục tiêu nào là phù hợp ? •HbA1c • ĐM đói. • ĐM sau ăn 2 h. • Bình thường mức ĐM. ADA1 ACE2 IDF3 HbA1c <7.0% (mục tiêu chung) ≤6.5% <6.5% Đường máu trước ăn 70–130 mg/dL (3.9–7.2 mmol/L) <110 mg/dL (<6.0 mmol/L) <110 mg/dL (<6.0 mmol/L) Đường máu sau ăn <180 mg/dL (<10.0 mmol/L) <140 mg/dL (<7.7 mmol/L) <145 mg/dL (<8.0 mmol/L) ACE=American College of Endocrinology; ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c; IDF=International Diabetes Federation Adapted from: 1ADA / EASD consensus statement: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 32:193–203; 2American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2002; 8 (Suppl 1): 5–11; 3International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005. Mục tiêu đánh giá mức độ kiểm soát ĐM hiện nay 13 Nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT: Hàm ý trên các mục tiêu kiểm soát đường huyết • ADA, AHA và ACC đưa ra các luận điểm quan trọng sau khi xem xét các kết quả của ba nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT: – Nói chung, mức HbA1c thích hợp <7% – Mục tiêu kiểm soát theo từng cá nhân có thể thích hợp trong vài trường hợp sau: • Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ týp 2 ngắn, tuổi thọ kéo dài và việc đạt mục tiêu HbA1c < 7% đạt lợi ích trên bệnh mạch máu nhỏ hơn là bệnh mạch máu lớn • Bệnh nhân đã từng bị hạ ĐM năng, tuổi thọ ngắn,việc đạt mục tiêu HbA1c ít chặt chẽ hơn (VD > 7%) có thể có lợi ích ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 đã lâu với các biến chứng mạch máu lớn hoặc mạch máu nhỏ – Việc cân bằng lợi ích – nguy cơ của việc kiểm soát ĐM nên được xem xét khi đặt mục tiêu ĐH đạt được trên từng bệnh nhân cụ thể Skyler J, et al. Diabetes Care 2009;32:187–192. ADA: American Diabetes Association AHA: American Heart Association ACC: American College of Cardiology Ngoài việc lựa chọn mục tiêu của đường máu sau ăn, trước ăn, hoặc lúc đói, thì câu hỏi được đặt ra là TẠI SAO, KHI NÀO, LÀM THẾ NÀO ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU. ? BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 KSĐM kém có biến chứng THA Nhồi máu cơ tim trước rộng • ĐM đói của BN thường xuyên dao động 6,5-7 mmol/l nhưng HbA1c của BN là 8,1%. • Vậy – Tại sao ĐM đói của BN kiểm soát được nhưng HbA1c lại không đạt được mục tiêu điều trị.? – Những yếu tố nào ảnh hưởng đến nồng độ HbA1c ? •Bình thường Insulin tiết tùy theo nồng độ Glucose vào các bữa ăn. • Đỉnh ĐH càng cao Insulin được tiết ra càng nhiều. Insulin trở lại nồng độ nền sau 2-3 giờ. • Nồng độ ĐM cao nhất sau ăn 1h sau đó trở về bt sau 2-3h (ĐM sau ăn bt <6,5 hiếm >8 mmol/l). . Tiết insulin sinh lý Horm Metab Res 1994;26:591–8 Tiết insulin sinh lý • Tụy phóng thích insulin có 2 pha:  Pha sớm khởi phát nhanh trong 10 phút đầu tiên sau ăn.  Pha thứ 2 đạt đến bình nguyên trong 2- 3h. Insulin giúp điều hòa nồng độ đường máu  Tiết Ins pha sớm giúp ức chế sản xuất Glucose tại gan.  Tiết Ins pha muộn giúp tăng sử dụng Glucose ở ngoại vi. Insulin secretion Ở BN ĐTĐ týp 2 mất tiết Ins pha sớm giảm tiết Ins pha muộn → tăng ĐM sau ăn trong suốt cả ngày • Rối loạn ĐM ở BN ĐTĐ typ 2 bao gồm cả rối loạn ĐM đói và ĐM sau ăn. • HbA1c của BN cao trong khi ĐM đói được KS tốt phải chăng là do tăng ĐM sau ăn.? • ĐM đói và sau ăn có mối liên quan thế nào với HbA1c ? • Khi nào cần kiểm soát ĐM đói, sau ăn hoặc cả 2 ? Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐM sau ăn và lúc đói ĐM sau ăn • ĐM trước ăn • Sự tiết insulin • Lượng Glucose từ bữa ăn • Độ nhạy của Ins ở tổ chức ngoại vi ĐM đói • Tăng sản xuất Glucose tại gan • Độ nhạy của gan với Insulin Glucose huyết tương lúc đói phản ánh sự sản xuất glucose nội sinh Dinneen S, Gerich J, Rizza R. N Engl J Med. 1992;327:707-713 02 4 6 8 10 12 14 16 0 5 10 15 20 25 2 hr after OGTT plasma glucose (mmol/l) 2 h r af te r S M M p la sm a gl uc os e ( m m ol /l ) ĐM 2 h sau NP tăng Glu đường uống ( mo /l) Đ M 2 h r sa u b ữ a ăn c h u ẩ n h ỗ n h ợ p (m m ol /l ) Tương quan giữa ĐM huyết tương sau làm NPDN Glucose đường uống và bữa ăn chuẩn hỗn hợp Wolever TMS et al. Diabetes Care 1998;21:336–40 r=0.97 Nghiên cứu thay đổi ĐM đói và sau ăn với HbA1c Van Haeften T et al Metabolism 2000 NC trên 175 người có dung nạp Glu bt, giảm dung nạp glu và ĐTĐ typ 2 Nghiên cứu kiểm soát ĐM đói và sau ăn với HbA1c • Nghiên cứu tiến cứu trên 164 BN ĐTĐ týp 2 (90nam,74 nữ)có HbA1c >7,5% • BN đc ĐT tích cực cho đến khi đạt mục tiêu ĐM đói < 100mg/dl hay ĐM 90 phút sau ăn < 140 mg/dL • Kết quả:HbA1C giảm từ 8.7 % đến 6.5% – Chỉ có 64% BN có ĐM đói < 100mg/dl, đạt HbA1C < 7% trong khi 94% BN có ĐM sau ăn < 140/dl đạt HbA1C < 7% – Giảm ĐM sau ăn góp phần giảm HbA1C gần gấp 2 lần giảm ĐM lúc đói – Nếu HbA1C < 6.2% , ĐM sau ăn góp phần tới 90% – Nếu HbA1C > 8.9%, ĐM sau ăn góp phần chỉ 40% Kết luận: KS tăng ĐM đói là cần thiết nhưng chưa đủ đạt mục tiêu HbA1c <7% mà cần KS cả tăng ĐM sau ăn . Woerle Hans J Diabetes research and clinical practice 2007;77(2):280-5 Woerle HJ et al Arch Intern Med. 2004;164:1627-1632. Thay đổi tương đối ĐM đói và ĐM sau ăn 2h khi HbA1c tăng 4 5 6 7 70 160 250 P la s m a G lu c o s e (m g /d L ) = HbA1c với 2G sau ăn = HbA1c với GH đói r = 0.55 y = 47.1 x -109 r = 0.48 y = 12.0 x +30 HbA1c (%) BN ĐTĐ thường trong tình trạng tăng ĐM sau ăn 12 h mỗi ngày Ăn sáng 23h 0:00 4h sán g Ăn sáng 8h Sau ăn Sau hấp thu Đói Monnier L. Diabetes Metab 2004;:113–19 Ăn trưa Ăn tối 7h 19h16h12h8h Trước ngủ 5h So sánh ĐM sau ăn trong ngày So sánh ĐM đói qua đêm So sánh ĐM TB buổi sáng ĐM sau ăn cả ngày ĐM đói qua đêm Ăn sáng Morning period Mất kiểm soát ĐM sau ăn xuất hiện trước ĐM đói HbA1c=hemoglobin A1c; T2DM=type 2 diabetes mellitus Monnier L, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 263–269. N ồ n g đ ộ G lu c o s e m á u (m m o l/ L ) Thời gian ĐTĐ (năm) 5 15 13 11 9 7 11.5 10.0 8.4 4.4 0.7 420 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Thời gian (h) <6.5% 6.5–6.9% 7.0–7.9% 8.0–8.9% >9.0% HbA1c 1 2 3 4 5 Nhóm 33 Ở bệnh nhân càng gần mục tiêu càng cần kiểm soát tốt ĐM sau ăn Adapted from Monnier L, Lapinski H, Collette C. Contributions of fasting and postprandial plasnma glucose increments to the overall diurnal hyper glycemia of Type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HBA(1c). Diabetes Care. 2003;26:881-885. • Cả đường máu lúc đói và sau ăn đều liên quan chặt chẽ với nồng độ HbA1c. • Nồng độ ĐM lúc đói ảnh hưởng nhiều tới nồng độ HbA1c khi A1c > 8,5% • Nồng độ ĐM sau ăn ảnh hưởng nhiều tới nồng độ HbA1c khi A1c< 8,5% • Khi nào .? • Nên ưu tiên kiểm soát ĐM sau ăn trước hay lúc đói trước ? Kiểm soát ĐM đói trước ĐM sau ăn? Kiểm soát ĐM đói trước sẽ làm giảm tất cả các trị số ĐM trong ngày và do đó sẽ giảm cả ĐM sau ăn và có thể sẽ giúp kiểm soát ĐM tốt hơn. An toàn hơn Đơn giản hơn Kiểm soát ĐM sau ăn trước sau khi kiểm soát ĐM đói sẽ phải điều chỉnh laị mức ĐM sau ăn nếu không sẽ có nguy cơ hạ ĐM. ĐM tăng cao 24h ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Adapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86. Time of day (hours) 400 300 200 100 0 06.00 06.0010.00 14.00 18.00 22.00 02.00 P la sm a gl u co se ( m g /d l) BT Meal Meal Meal 20 15 10 5 0 P lasm a glu co se (m m o l/l) Tăng ĐM liên quan liên quan đến tăng ĐM lúc đóiĐTĐ týp 2 ‘KS ĐM lúc đói ’ ở BN ĐTĐ týp 2 – giảm ĐM trong ngày Adapted from Riddle et al. Diabetes Care. 1990;13:676-686. Các thuốc có TD giảm ĐM đói và sau ăn Các thuốc có TD trên tăng ĐM nền (giảm ĐM đói): Metformin Sulfonylure TZD Basal insulin Các thuốc có TD giảm ĐH sau ăn: Repaglinide Nateglinide UC DDP IV Dẫn chất GLP1 Acarbose insulin TD nhanh G lu c o s e ( m m o l/ l) 10.0 5.0 0 0600 1200 Hours 1800 0000 0600 7.5 12.5 2.5 Tăng ĐM nền Tăng ĐM sau ăn Davies M et al Tt.Lantus study group; ADA 2006 Abstract Thêm Insulin trước bữa ăn vào Insulin nền giúp cải thiện tốt hơn HbA1C Acarbose có hiệu quả trong ĐT đơn trị ở BN ĐTĐ typ 2 Cochrane Review: 30 randomised, placebo- controlled trials Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:154–75. 2.3 0.8 C h a n g e in p la s m a g lu c o s e (m m o l/L ) C h a n g e i n H b A 1 c (% ) n=2,831 n=2,238 1.1 n=2,838 Fasting PostprandialHbA1c 0 –0.5 –1.0 –1.5 0 –1.0 –2.0 –3.0 –4.0 Acarbose (Glucobay )hiệu quả trong việc phối hợp với sulphonylureas 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 P o s tp ra n d ia l p la s m a g lu c o s e ( m m o l/ L ) S e ru m i n s u li n ( µ U /m L .h ) 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Rosak C, et al. Diabetes Nutr Metab 2002;15:143–51. Acarbose (Glucobay) hiệu quả trong phối hợp với Metformin HbA1c: glycosylated haemoglobin Halimi S, et al. Diab Res Clin Pract 2000;50:49–56. C h a n g e i n H b A 1 c (% ) +0.2 p=0.0001 Metformin + placebo (n=78) Metformin + Glucobay® (n=74) C h a n g e i n 2 h P G ( m m o l/ L ) p=0.0001 Metformin + placebo (n=78) Metformin + Glucobay® (n=74) 1.0 0.5 0 0.5 1.0 1.5 1.0 0.5 0 0.5 1.0 1.5 –0.7 +1.1 –1.4 Acarbose (Glucobay) hiệu quả trong việc phối hợp với Insulin p=0.033 Insulin + Glucobay® Insulin + placebo HbA1c: glycosylated haemoglobin Schnell O, et al. Diab Obes Metabol 2007;9:853–8. M e a n c h a n g e i n H b A 1 c (% ) 0 –1 –2 –3 Phác đồ điều trị đạt mục tiêu ĐM1 ĐT phối hợp: Meglitinide, SU, AGI, metformin, TZD, exenatide, insulin hỗn hợp, insulin TD nhanh hoặc insulin nền ĐT Insulin† Mục tiêu ĐM sau ăn và ĐM đói 6−7 7−8 8−9 9−10 >10 D in h d ư ỡ n g v à lu y ệ n tậ p Đơn trị liệu hoặc ĐT phối hợp Đơn trị liệu: Meglitinide, SU, AGI, metformin, TZD, Ins hỗn hợp hoặc insulin nền Đơn trị liệu hoặc ĐT phối hợp 6– 6.5 >8.5 ĐT ĐTĐ typ 2 mới phát hiện ĐTĐ typ 2 đã ĐT Mục tiêu KSĐM đói và sau ăn*)A1c(%) Ban đầu ĐT hiện tại A1c(%) hiện tại 6.5− 8.5 D in h d ư ỡ n g v à lu y ệ n tậ p *ACE glycaemic goals: ≤6.5% HbA1c, <110 mg/dL FPG, <140 mg/dL 2 h PPG † For selected patients presenting with HbA1c >10%, certain oral agent combinations may be effective AACE. Roadmap for prevention and treatment of type 2 diabetes, 2005 Mục tiêu ĐM sau ăn và ĐM đói Mục tiêu ĐM sau ăn và ĐM đói Mục tiêu ĐM đói và ĐM sau ăn Mục tiêu ĐM đói và ĐM sau ăn Khuyến cáo dành cho BN ĐTĐ týp 2 chưa điều trị HbA1c <7.5% , mục tiêu ĐT là ĐM sau ăn (thuốc giảm ĐM sau ăn) HbA1c >7.5% , mục tiêu ĐT là ĐM đói, rồi đến ĐM sau ăn ( thuốc TD ĐM nền) (Đạt mục tiêu GH đói trước tiên) Hoặc Nếu HbA1C > 7.5%, dùng 2 loại thuốc để kiểm soát cả tăng ĐM đói và ĐM sau ăn Dibetes care,Vol 32, suplement 2, November 2009 Kết luận • Tăng ĐM thông qua chỉ số HbA1c là một yếu tố nguy cơ liên tục gây biến chứng ở BN ĐTĐ đặc biệt BC mạch máu. • KSĐM có vai trò quan trọng trong thực hành LS : kiểm soát ĐM đói, sau ăn để đạt được mục tiêu ĐT là chỉ số HbA1c • Khi chỉ số HbA1c >7,5% cần kiểm soát đồng thời cả ĐM đói và sau ăn. • Khi HbA1C < 7.5%, cần ưu tiên kiểm soát tốt ĐM sau ăn trước. • Cần phối hợp sử dung thuốc ĐT tăng ĐH một cách hợp lý theo chỉ số HbA1c.