Bài giảng Nội khoa

ệnh đặc trưng bởi da mỏng,teo cơ, sự tích tụ mỡ ở thân, dễ bầm máu ,mặt đỏ và tăng huyết áp . - Lồi mắt : Sự lồi của mắt thường gặp trong bệnh Basedow . - Bướu giáp ( Goiter ) : Sự lớn của tuyến giáp - Bệnh Basedow : Bệnh đặc trưng bởi cường giáp, bướu giáp lan toả, lồi mắt, phù niêm trước xương chày . - Nữ hoá tuyến vú ( Gynecomastie ) : sự phát triển vú bất thường ở nam . - Rậm lông ( Hirsutism ). : tình trạng tăng số lượng lông ở mặt và thân, đặc biệt ở nữ. - Suy sinh dục ( Hypogonadism ) : sự vắng mặt hoặc sự giảm chức năng của tinh hoàn hoặc buồng trứng được đặc trưng bởi sự giảm sản xuất và ( hoặc ) trưởng thành của tế bào sinh dục . Hậu quả và sự kém phát triển hoặc thoái triển của những đặc điểm giới tính phụ . - Suy giáp ( Myxedema ) : bệnh do giảm sản xuất hormon giáp, đặc trưng bởi sự phù của mô mềm,chậm chạp và giọng nói khàn - Nam hoá ( Virilism ) : tình trạng nam hoá ở nữ được đặc trưng bởi sự hói vùng trán, rậm lông, tăng khối cơ và phì đại âm vật ( Clitoromegaly ) II- KHÁM HỆ NỘI TIẾT BÌNH THƯỜNG : A. Đánh giá tổng quát hệ nội tiết : 1. Hình dạng chung : a. Sự phù hợp của hình dáng theo tuổi và giới b. Sự tăng trưởng và trưởng thành c. Dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở 2. Khám tổng quát : a. Nhìn : (1) Bệnh nhân ngồi thẳng, tay đặt trên đùi, đầu, lưng và ngực được bộc lộ (2) Ghi nhận kích thước và hình dạng của các bộ phận sau : ( a ) Xương sọ, xương mặt và xương hàm, mặt, vùng trước tai và trên đòn, da đầu, tai, mũi, môi, lưới, răng. 140 (b) Da và phần phụ : - Màu sắc - Sắc tố - Kết cấu và độ dày - Số lượng và sự phân bố của lông : da đầu, mặt và thân . - Sự phân bố của mỡ dưới da - Những đặc điểm giới tính phụ (c) Mắt đặc biệt là giác mạc và thuỷ tinh thể (d) Cơ quan sinh dục và vú b. Sờ : (1) Sự dày hoặc mỏng của da . Véo da mu bàn tay (2) Kích thước cơ : Sờ cơ nhị đầu và cơ tứ đầu đùi khi bệnh nhân co cơ . 3. Tạng người ( Habitus ) : ba kiểu tạng người cơ bản a. Suy nhược : ( người có hình dáng mảnh dẻ ) - Nhẹ cân, mảnh dẻ - Góc sườn nhọn - Cấu trúc xương nhỏ, hệ cơ nhẹ - Bàn tay, bàn chân dài - Bụng xẹp và mông nhỏ b. Cường tráng : - Lực lưỡng - Cấu trúc xương nặng - Hệ cơ nặng và lớn - Mông lớn c. Mập : ( người có hình dáng to béo ) - Tròn, mềm, nặng ( do mỡ ) 141 - Cấu trúc xương có thể nặng hoặc không nặng - Bụng phệ - Góc sườn rộng - Tay, chân và ngón tay ngắn - Đùi, mông nặng, mỡ 4. Tỷ lệ khung xương : a. Giúp đánh giá sự tăng trưởng và phát triển : b. Xác định số đo khung xương : (1) Sải tay : chiều dài từ đầu ngón tay này đến đầu ngón tay kia khi cánh tay giạng (2) Đoạn khung xương dưới : khoảng cách từ nền nhà đến đỉnh xương mu (3) Đoạn khung xương trên : chiều cao trừ đoạn khung xương dưới (4) Tỉ lệ khung xương hoặc tỉ lệ cơ thể = đoạn khung xương trên / đoạn khung xương dưới . (5) Gía trị bình thường : (a) Sải tay tương đương chiều cao ( tỉ lệ là 1 ) (b) Tỉ lệ khung xương là 1 sau 10 tuổi 5. Cân nặng : a. Cân nặng lý tưởng có liên quan đến giảm tỉ lệ tử vong . b. Cân nặng lý tưởng có thể đánh giá dựa vào chiều cao : (1) Công thức Lorentz : _ chiều cao (cm) – 150 ân ơ c c ) N Ca nặng lý tư ûng = hiều ao (cm – N = 4 ở nam và 2.5 ở nữ Nếu thể trọng > 20% so với cân nặng lý tưởng : mập Nếu thể trọng < 15% so với cân nặng lý tưởng : gầy (2) Chỉ số khối của cơ thể ( BMI : Body Mass Index ) BMI = cân nặng ( kg)/ { chiều cao (m) }2 Phân loại dựa trên BMI : 142 - Gầy < 18,5kg/m2 - Bình thường 18.5 – 24.9kg/m2 - Thừa cân :25 – 29,9kg/m2 - Béo phì nhóm I : 30 – 34.9kg/m2 - Béo phì nhóm II : 35 – 39,9kg/m2 - Béo phì nhóm III :  40 kg/m2 B. TUYẾN GIÁP : 1. Kỹ thuật khám : Bệnh nhân ngồi, cung cấp 1 tách nước a. Nhìn : (1) Ngồi đối diện bệnh nhân và bảo bệnh nhân ngưả cổ nhẹ (2) Bảo bệnh nhân nuốt một ngụm nước (3) Quan sát đáy cổ khi bệnh nhân nuốt b. Sờ : Sờ nắm bướu giác giúp xách định kích thước, bề mặt tuyến, mật độ tuyến, bướu lan toả hay có nhân, đau, tìm hạch cổ, sờ rung miêu . Nghe âm thổi tâm thu . (1) Sờ từ phía sau : (a) Sờ đồng thời cả hai thuỳ .Đặt đầu hai ngón tay của cả hai bàn tay ở hai bên của khí quản ngay bên dưới sụn giáp . (b) Tuyến giáp ở gần bề mặt và thướng mềm về cấu trúc . Dùng cử động xoay tròn nhẹ để tìm nhân giáp .Bảo bệnh nhân nuốt trong khi giữ yên những ngón tay để cảm giác sự di chuyển của tuyến giáp (c) Sờ thuỳ trái : gấp cổ về bên trái để làm giãn cơ ức đòn chủm .Sờ thuỳ trái bằng tay phải .Đặt bàn tay trái ở phía sau cơ ức đòn chủm để bộc lộ tuyến giáp, bảo bệnh nhân nuốt . (d) Sờ thuỳ phải : gấp cổ về bên phải để làm giãn cơ ức đòn chủm, sờ thuỳ phải bằng tay trái. Đặt bàn tay phải sau cơ ức đòn chủm để bộc lộ tuyến giáp, bảo bệnh nhân nuốt . (2) Sờ từ phía trước : (a) Sờ thuỳ phải : gập cổ về bên phải .Dùng ngón tay cái bên phải để dời chỗ thanh quản và tuyến giáp. Sờ bằng ngón cái và hai ngón tay của bàn tay trái sau cơ 143 (b) Sờ thuỳ trái : gập cổ về bên trái . Dùng ngón tay cái bên trái để dời chỗ thanh quản và tuyến giáp. Sờ bằng ngón cái và hai ngón tay của bàn tay phải sau cơ ức đòn chủm .Bảo bệnh nhân nuốt. (3) Sờ tuyến giáp sau xương ức : (a) Một phần hoặc toàn bộ tuyến giáp nằm trong lồng ngực (b) Tuyến giáp sau xương ức có thể sờ được bằng cách : bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đặt một cái gối bên dưới xương bả vai, cho phép đầu ngửa ra sau lưng. 2. Biểu hiện bình thường : (a) Tuyến giáp bình thường không nhìn thấy và sờ được (b) Chức năng tuyến giáp được phản ánh gián tiếp bởi hình dáng chung, cân nặng, tinh thần, huyết áp, mạch,nhiệt độ, hình dạng da, sức cơ, biểu hiện ở mắt , run cơ và phản xạ gân xương . 3. Phân độ bướu giáp : PHÂN LOẠI BƯỚU GIÁP THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI ĐỘ ĐẶC ĐIỂM 0 Không có bướu giáp IA I IB - Sờ được mỗi thuỳ tuyến giáp to hơn một đốt ngón cái của bệnh nhân. - Sờ được và nhìn thấy khi ngửa đầu ra sau tối đa Bướu sờ nắn được II Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần BƯỚU NHÌN THẤY 144 III Bướu rất lớn, nhìn thấy dù ở xa BƯỚU LỚN LÀM BIẾN DẠNG CỔ C. TUYẾN SINH DỤC : 1. Kỹ thuật khám : a. Nam : khám cơ quan sinh dục nam b. Nữ : khám cơ quan sinh dục nữ . 2. Biểu hiện bình thường : a. Nam : (1) Cơ quan sinh dục ngoài (a) Tinh hoàn nam trưởng thành 4 x 3 x 2.5 cm và nhạy đau khi ấn (b) Da bìa sẫm màu có những nếp gồ ghề (2) Đặc điểm sinh dục thứ phát : (a) Phân bố lông mu kiểu nam : đỉnh tam giác hướng lên (b) Lông ở mặt và thân (c) Hói vùng trán (d) Sụn giáp lớn (e) Hình dáng : - Vai rộng hơn mông - Ít mỡ nhiều cơ - Có khoảng trống giữa hai đùi - Cẳng chân hướng vào trong b. Nữ : (1) Phát triển cơ quan sinh dục trong lúc dậy thì (2) Cơ quan sinh dục ngoài (a) phát triển dậy thì của môi lớn và môi nhỏ (b) Phân bố lông mu kiểu nữ : đỉnh tam giác hướng xuống dưới (3) Phát triển vú ở người trưởng thành 145 (4) Hình dáng : (a) Mông rộng hơn vai (b) Nhiều mỡ và ít cơ (c) Không có khoảng trống giữa đùi (d) Cẳng chân hướng ra ngoài D. TUYẾN YÊN,THƯỢNG THẬN , TỤY, CẬN GIÁP : 1. Kỹ thuật khám : a. Những tuyến này không tiếp cận được bằng khám thực thể b. Những phương pháp hình ảnh cần để đánh giá cấu trúc của các tuyến này 2. Biểu hiện bình thường : a. Đánh giá chức năng tuyến thượng thận . (1) Mạch và huyết áp ( ở tư thế nằm ngửa và đứng ) (2) Màu sắc da và sắc tố (3) Cân nặng (4) Sự hiện diện của lông ở thân ( đặc biệt ở phụ nữ ) (5) Phân bố mỡ cơ thể b. Đánh giá chức năng tuyến yên : (1) Đánh giá bằng chức năng của các tuyến đích (a) Vỏ thượng thận (b) Tuyến giáp (c) Tuyến sinh dục (2) Đánh giá các thông số tăng trưởng (3) Đánh giá thị trường c. Đánh giá chức năng tuyến cận giáp (1) Kích thích cơ xương (2) Trạng thái tinh thần (3) Thừa nước 146 d. Tiểu đạo tụy : (1) Dấu hiệu sinh tồn (2) Trạng thái tinh thần I- NHỮNG TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG CHÍNH : Những triệu chứng sau đây cũng là những triệu chứng thực thể khách quan quan trọng. A. Nhức đầu : Triệu chứng gây ra bởi u tuyến yên, nhức đầu thường ở vùng trán và hai thái dương B. Giảm thị trường ngoại biên : gây ra khi chéo thị giác bị chèn ép bởi u tuyến yên. C. Tăng tiết mồ hôi : Xảy ra do sự tăng tiết của hormon tăng trưởng, hormon giáp, Epinephrine, hoạt động Insulin quá mức gây ra hạ đường huyết. Giảm tiết mồ hôi gặp trong giảm hoạt động của tuyến giáp. D. Run tay : cường giáp hoặc tăng hoạt động insulin quá mức gây hạ đường huyết. E. Lông thân nhiều ở phụ nữ : bệnh buồng trứng hoặc vỏ thượng thận đưa đến tăng tiết Androgen. F. Mất tóc thái dương : Tăng hoạt động Androgen ở phụ nữ. G. Không có lông nách và lông mu : do sự giảm sản xuất của hormon nam, cổ điển kết hợp với suy toàn bộ tuyến yên ở cả hai giới. H. Mệt mỏi và yếu : Mệt mỏi thường do một số rối loạn nội tiết bao gồm bệnh Addison, bệnh Cushing, cường Aldosterone nguyên phát, cường cận giáp, cường và suy giáp, suy tuyến yên, suy tinh hoàn. I. Chóng mặt : Đặc biệt khi đứng dậy đột ngột. Đây là than phiền thường gặp ở bệnh Addison. J. Tăng sắc tố ở da và niêm mạc : xảy ra ở bệnh nhân Addison. K. Co rút cơ : gặp trong suy cận giáp và cường Aldosterone nguyên phát. L. Sợ nóng hoặc sợ lạnh : sợ nóng gặp trong cường giáp, sợ lạnh gặp trong suy giáp. M. Tiểu nhiều : cường cận giáp, cường Aldosterone, đái tháo đường, đái tháo nhạt N. Lồi mắt : Basedow 147 O. Sụt cân : Cường giáp, bệnh Addison. P. Vô kinh : Suy tuyến yên, bệnh Cushing, tăng Prolactin máu, suy buồng trứng. Q. Kinh nguyệt không đều : sản xuất quá mức Androgen. IV- NHỮNG BIỂU HIỆN BẤT THƯỜNG : (Triệu chứng thực thể của bệnh nội tiết). A- Tuyến giáp : 1- Bướu giáp lan tỏa hoặc có nhân mà không có bằng chứng lâm sàng của rối loạn chức năng tuyến giáp : a. Thiếu hụt Iod. b. Hoạt động của chất gây bướu giáp (Goitrogens) c. Nhân hoặc nang tuyến giáp. d. Viêm tuyến giáp. 2- Cường giáp : a. Bướu giáp b. Sụt cân c. Run tay d. Da nóng ẩm e. Phản xạ gân xương tăng f. Yếu cơ (gần > xa) g. Mạch nhanh và nảy mạnh h. Hiệu áp rộng (như 180/70) i. Tiếng tim mạnh j. Aâm thổi tống máu tâm thu, nhịp nhanh xoang k. Rung nhĩ l. Co cơ mắt m. Móng lõm hoặc có sự tách ra của móng và nền móng n. Những dấu hiệu của bệnh Basedow : (1) Cường giáp (2) Bướu giáp mạch lan toả 148 (3) Lồi mắt (4) Phù niêm trước xương chày 3- Suy giáp : a. Phù mặt, mi mắt (phù cứng) b. Dày môi và lưỡi c. Giọng khàn d. Chậm chạp tinh thần và lời nói e. Sự dày và khô của da f. Tóc khô và gãy g. Tóc và lông mày thưa h. Thân nhiệt dưới bình thường i. Nhịp tim chậm j. Phản xạ gân xương giảm k. Yếu cơ l. Bệnh nặng có thể gây tim to,tràn dịch màng phổi, màng tim, tăng huyết áp và bệnh mạch vành. B. Tuyến sinh dục : 1- Nam : a- Suy sinh dục trước dậy thì : (1) Cơ quan sinh dục kém phát triển. (2) Lông thưa thớt (3) Không có râu (gương mặt thiếu niên) (4) Tỷ lệ cơ thể giống như quan hoạn (a) Phần khung xương dưới tăng (tương đối). (b) Sải tay tăng (lớn hơn chiều cao) (c) Dáng cao với bàn tay và bàn chân hẹp (d) Phân bố mỡ kiểu nữ b- Suy sinh dục ở người trưởng thành (khởi phát sau dậy thì) (1) Thoái triển một phần đặc điểm sinh dục thứ phát 149 (2) Lông thân và mặt giảm (3) Sự cương, khả năng và Libido ( ham muốn sinh dục ) giảm nhưng không thay đổi kích thước dương vật (4) Giảm sức mạnh của cơ (5) Sự mềm của da c- Sự tăng Estrogen : (1) Nữ hoá tuyến vú (2) Giảm Libido 2. Nữ : a- Suy sinh dục trước dậy thì : (1) Vô kinh nguyên phát (2) Cơ quan sinh dục nhi tính (3) Lông mu và lông nách thưa thớt (4) Vú không phát triển (5) Tỉ lệ cơ the giống quan hoạn (a) Dáng cao (b) Bàn tay và bàn tay hẹp (c) Sải tay và phần khung xương dưới tăng b- Suy sinh dục ở người trưởng thành : (1) Vô kinh thứ phát (2) Kích thước vú giảm (3) Cơ quan sinh dục ngoài teo c- Sự tăng Androgen (1) Rậm lông (a) Lông mặt và thân thô (b) Phân bố lông mu kiểu nam (2) Nam hoá (a) Trán hói (b) Khối cơ và sức cơ tăng 150 (c) Phì đại âm vật C . Tuyến thượng thận : 1. Cường tuỷ thượng thận : ( u tuỷ thượng thận ) a- Epinephrine và Norepinephrine lưu hành trong máu tăng gây ra tất cả các triệu chứng b- Tăng huyết áp cơn c- Run d- Da tái nhợt e- Nhịp tim nhanh f- Đổ mồ hôi 2. Vỏ thượng thận : a- Cường vỏ thượng thận : (1) Sự tăng glucocorticoid ( hội chứng Cushing ) (a) Tái phân bố mỡ : - Tích tụ mỡ ở mặt, cổ, thượng đòn và cổ lưng ( bướu trâu :Buffalo hump ). - Những thay đổi ở mặt : + Mặt tròn ( mặt trăng ) + Má bầu + Đầy vùng trước tai + Mặt đỏ + Môi trề - Mất mỡ ở chi và mông (b) Mất protein - Da mỏng - Dễ bầm máu - Vết nứt da - Đau xương - Teo cơ (c) Hệ thống cơ chi và cơ bụng teo 151 (d) Rậm lông (2) Sự tăng Mineralocorticoid ( cường Aldosteron nguyên phát ) (a) Tăng huyết áp (b) Yếu cơ do mất Kali (c) Kiềm hoá có thể gây Tetany (3) Sự tăng Androgen ( hội chứng thượng thận – sinh dục hoặc u thượng thận ) (a) Rậm lông - Lông mặt và lông thân thô - Phân bố lông kiểu nam (b) Nam hoá - Trán hói - Khối luợng và sức mạnh cơ tăng - Phì đại âm vật b- Suy vỏ thượng thận : ( bệnh Addison ) (1) Cấp : (a) Buồn nôn,nôn, đau bụng (b) Hạ huyết áp nặng (c) Mất nước (d) Kiệt sức (2) Mãn : (a) Tăng sắc tố da : - Bề mặt tiếp xúc : chi xa - Những điểm chịu áp lực : cổ tay, gối, khuỷu . - Sẹo, nếp nhăn cơ thể, núm vú, quầng vú - Nơi chịu áp lực quần áo : dây thắt lưng , dây nịt ngực (b) Tăng sắc tố niêm mạc : - Màu xanh xám - Niêm mạc má, luỡi, lợi 152 (c) Có thể có Vitiligo ( lang trắng ) trong vùng tăng sắc tố (d)Yếu cơ (e) Hạ huyết áp (f) Nhịp tim nhanh (g) Giảm lông nách và lông mu ở phụ nữ (h) Sụt cân D . Tuyến cận giáp : 1. Cường tuyến cận giáp : triệu chứng thực thể do sự tăng canxi máu a- Khám thực thể bình thường và không có triệu chứng ở hầu hết bệnh nhân b- Yếu cơ và giảm lực cơ c- Trầm cảm, nhầm lẫn, lơ mơ, hôn mê . d- Lắng đọng canxi ở giác mạc : trông giống như dải băng trắg nhạt ở giờ thứ 3 và giờ thứ 9 e- Lắng đọng canxi trên sụn mi mắt và trên màng nhĩ 2. Suy tuyến cận giáp : dấu hiệu thực thể do hạ canxi máu a- Tetany : Sự gấp khuyủ tay, cổ tay và các khớp bàn ngón cùng với sự duỗi của các ngón tay, sự gấp của ngón cái ( bàn tay đỡ đẻ ) . Sự gấp của lòng bàn chân b- Dấu Trousseau : áp bao đo huyết áp vào cẳng tay, bơm trên huyết áp tâm thu trên 3 phút . Sự co rút bàn tay là dấu hiệu dương tính . c- Dấu Chvostek : gõ vào thần kinh mặt . Sự co của cơ mặt và cơ vòng mắt là một dấu hiệu dương tính ( cũng dương tính ở 10% người bình thường ) d- Những dấu hiệu thực thể khác : đục thuỷ tinh thể , phủ gai thị, da khô, móng dễ gãy, lông thân thưa. E . Tiểu đảo tụy : 1. Hạ đường huyết : a- những dấu hiệu thực thể do hạ đường huyết : (1) Nhìn đôi (2) Nhầm lẫn 153 (3) Co giật (4) Hôn mê b- Những dấu hiệu thực thể do sự phóng thích thứ phát của Catecholamin : (1) Run (2) Vã mồ hôi (3) Nhịp tim nhanh (4) Lo lắng (5) Giãn đồng tử (6) Đói 2. Thiếu hụt Insulin : a- Những dấu hiệu thực thể của tăng đường huyết vừa tới nặng : (1) yếu cơ (2) Mất nước : Giảm sức đàn của da, da niêm khô, mạch nhanh, huyết áp hạ . (3) Sụt cân (4) Ngủ gà, lẫn lộn lơ mơ, hôn mê b- Dấu hiệu thực thể của nhiễm Ceton- acid : thở nhanh, sâu (thở Kussmaul) 3. Đái táo đường mãn tính : F. Tuyến yên trước : 1. Bệnh khổng lồ : chiều cao bất thường do tăng hormon tăng trưởng (GH) trước tuổi dậy thì 2. Bệnh to đầu chi : Tăng tiết hormon tăng trưởng sau tuổi dậy thì. a- Những thay đổi sớm : (1) Khuôn mặt thô (2) Mô mềm lỏng lẻo, nhô ra. b- Những thay đổi muộn : (1) Trán nhô, vẻ mặt thô, vết nhăn da sâu 154 (2) Hàm dưới nhô, răng cửa dưới nhô cao và tách rời ra (3) Tuyến giáp lớn (4) Gù lưng và viêm khớp thoái hóa (5) Bàn tay và bàn chân lớn (6) Giọng nói khàn do sự lớn của lưỡi và dây thanh âm. (7) Sự lớn của tạng, đặc biệt là tim, gan và lách. (8) Mất trị trường hai bên thái dương do sự chèn ép chéo thị giác. 3. Bệnh lùn : a- Lùn do tuyến yên – trước dậy thì : (1) Tỷ lệ cơ thể bình thường (2) Đặc điểm giống trẻ con 4. Suy tuyến yên : Giảm adenocorticotropic, thyrotropic, gonadotropic, melantropic và GH ở mức độ khác nhau. a- Triệu chứng suy giáp nhẹ b- Rụng lông ở thân (suy thượng thận và suy sinh dục) c- Suy nhược, sụt cân và hạ huyết áp tư thế (thiếu hormon vỏ thượng thận) d- Mất sắc tố của quầng vú ở da và vùng sinh dục (thiếu hormon kích thích malanocyte) e- Không có tóc, da trắng giống như thạch cao 155 KHÁM MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU THIẾU MÁU Thời gian : 30 phút Mục tiêu : 1 Nêu định nghĩa thiếu máu. 2 Nêu được các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu 3 Biện luận được xét nghiệm huyết đồ. 4 Kể nguyên nhân thiếu máu. ĐỊNH NGHĨA Thiếu máu được định nghĩa như sự giảm số lượng huyết sắc tố lưu hành. Tuy nhiên , trên thực hành khó ấn định ranh giới giữa sinh lý và bệnh lý vì nồng độ huyết sắc tố thay đổi theo tuổi tác, giới tính, giống nòi và điều kiện sinh hoạt. Ở người lớn gọi là thiếu máu khi nồng độ Hb<13g/dl ở nam, <12g/dl ở nữ và <10,5g/dl trên phụ nữ có thai. Thiếu máu có thể được xác định khi nồng độ huyết sắc tố thấp hơn 10% trị số trung bình của từng giới. Trong một số trường hợp bất thường trị số về máu không phản ảnh đúng những biến đổi về khối lượng hồng cầu. Thí dụ: số lượng hồng cầu, Hct tăng giả tạo ở những BN giảm thể tích máu cấp do mất nước, bỏng..; hay giảm giả tạo ở BN có tăng thể tích máu, như khi có thai, hay suy tim sung huyết. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện LS của thiếu máu phụ thuộc vào bệnh cơ bản, mức độ nặng và tính chất mạn tính của thiếu máu. Thiếu máu cấp Da xanh, niêm nhạt, nhức đầu, chóng mặt, ù tai, mờ mắt. Nếu tình trạng thiếu máu nặng, có thể rối loạn tri giác : lơ mơ, hôn mê; thiểu niệu; mạch nhanh, huyết áp tụt (choáng mất máu). Thiếu máu mãn 156 Tình trạng thiếu oxy ảnh hưởng đến nhiều cơ quan ,bộ phận. Da xanh,.niêm lợt, móng tay mất bóng, phẳng dẹt. Mệt, hồi hộp, đánh trống ngực nhất là khi hoạt động. Nếu thiếu máu nặng, triệu chứng khó thở của suy tim trái sẽ xuất hiện. Nhức đầu chóng mặt, ù tai, hoa mắt giảm trí nhớ, khó ngủ, kém tập trung. Chán ăn, khó tiêu, buồn nôn, nôn. Rối loạn kinh nguyệt, bất lực. Triệu chứng CLS Huyết đồ Hematorit Số lượng hồng cầu Nồng độ Hb. Các chỉ số HC : MCV (mean red cell volume )=Hct/SLHC(ml). 10-9 = 80-100fL MCV tăng: >105fL, MCVgiảm: <80Fl. MCH (mean corpuscular hemoglobin)=Hb(g/dl)/SLHC(ml). 10-2 =27-30pg. MCH tăng: >30 pg, giảm: <27pg MCHC (.concentration) =Hb(g/dl)/Hct =32-36g/dl. MCHC tăng: >37g/dl, MCHC giảm: < 30g/dl. 157 Hồng cầu mạng: bình thường 0,5-2% (số lượng HC mạng/100HC); tính trị số tuyệt đối (HC mạng/microlít). Xác định cả số lượng tương đối và tuyệt đối rất quan trọng, để đánh giá hoạt động sinh HC của tủy xương bình thường, tăng hay giảm. Cần điều chỉnh số lượng HC mạng theo Hct khi số lượng HC mạng quá cao hay số lượng HC trưởng thành giảm theo công thức sau: Số lượng HC mạng đã điều chỉnh (%)=HC mạng(%)xHct(%)/45 -MCV, MCH, MCHC bình thường : thiếu máu đẳng sắc đẳng bào (thiếu máu cấp do xuất huyết,do tán huyết hay do thiếu máu không tăng sinh tủy như :suy thận mãn, bệnh viêm nhiễm mãn, rối loạn nội tiết, u ác tính, bệnh lý ở tủy). -MCV bình thường, MCH và MCHC tăng: thiếu máu tăng sắc đẳng bào (tán huyết nội mạch) -MCV giảm, MCH giảm, MCHC bình thường hay giảm : thiếu máu HC nhỏ nhược sắc ( thiếu sắt, đồng, vitamin B6). -MCV tăng, MCH bình thường, MCHC bính thường hay giảm : nghiện rượu, xơ gan, thiếu acid folic, B12. MCV bt Hcmạng Tăng bt/giảm Xuất huyết cấp tán huyết suy tủy bệnh mãn tính MCV giảm Ferritin,độ bão hòa transferin Giảm bt Mất máu mãn, thiếu sắt HC mạng bt HC mạng tăng bệnh viêm mãn bệnh Hemoglobin Bilirubin GT : tăng trong tán huyết. Sắùt huyết thanh, Ferritin, độ bão hòa transferrin giảm trong TM do thiếu sắt Nguyên nhân thiếu máu Thiếu máu do mất máu Tán huyết *Do rối loạn bên trong HC *Do rối loạn bên ngoài HC: do miễn dịch, không do miễn dịch Giảm sinh hồng cầu : *Do thiếu yếu tố để tạo HC (thiếu acid folic,vitamin B12, thiếu sắt) *Do bệnh lý gây ức chế tạo HC : Nhiễm trùng, viêm nhiễm mãn, bệnh tạo keo, xơ gan Suy tuy ûnguyên phát, thứ phát do ngộ độc, di căn ung thư, leucemie, cốt hóa tủy xương. 158 CHẢY MÁU THỜI GIAN :30 PHÚT 159 Mục tiêu : 1 Biết cách hỏi bệnh sử một bệnh nhân chảy máu 2 Biết cách khám và mô tả các triệu chứng lâm sàng. 3 Phân biệt được rối loạn cầm máu sơ cấp với cầm máu thứ cấp. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Bệnh sử Một số yếu tố bệnh sử và tiền căn giúp xác định CM do rối loạn cầm máu hơn do tổn thương tại chỗ. Tiền sử chảy máu tái phát do các chấn thương thông thường như nhổ trăng, sinh đẻ, tiểu phẫulà yếu tố cần lưu ý. Nếu BN chảy máu nhiều lần ở một nơi nhất định, nghĩ đến các nguyên do tại chỗ (VD chảy máu mũi). Cần để ý đến đặc tính LS của các triệu chứng chảy máu. Tiền căn CM, nơi CM, cường độ. Trong bối cảnh nào xuất hiện CM. CM tự nhiên hay do va chạm. Tiền căn dùng thuốc kể cả giai đoạn trước CM. Điều tra di truyền Các bệnh CM di truyền phần lớn tuân theo các định luật di truyền. VD: Hemophilie di truyền theo NST giới tính, chỉ nam mới bị mắc bệnh. Khám thực thể Vị trí CM, hình thức CM: Chấm, nốt XH(petechie) là những XH nhỏ như đầu đinh gim ở da đường kính vài mm, thường dưới 3mm, màu đỏ, do HC thoát khỏi mao mạch. Mảng xuất huyết (ecchymose) là những xuất huyết lớn hơn vài mm, thường > 3mm, màu đỏ, vàng hay xanh tùy thuộc thoái biến của Hb. CM dưới da to hơn do máu thoát ra khỏi các ĐM,TM nhỏ gọi là bầm máu, nếu ở sâu hơn, sờ nắn được gọi là khối tụ máu. Tụ máu trong cơ và tràn máu trong ổ khớp; thường do va chạm ở người hemophilie. Ở người già, do mất mô liên kết nâng đỡ các mao mạch và TM nhỏ, các mao mạch nông dễ vỡ gây ban XH ở người già (các loại XH ở da gọi chung là ban XH ). CM trong các khoang cơ thể, sau phúc mạc, khớp, là những biểu hiện phổ biến trong rối loạn đông máu. Chảy máu khớp tái phát có thể làm đặc chất hoạt dịch,viêm nhiễm mạn tính, tràn dịch và ăn mòn sụn khớp, gây biến dạng khớp và hạn chế vận động. Những biến dạng này thường gặp khi bị thiếu yếu tố VIII,IX, 160 nếu có liên quan đến giới tính nên nghĩ đến hemophilie.  Có thể phân biệt rối loạn cầm máu sơ cấp hay thứ cấp qua bảng sau: Cầm máu sơ cấp Cầm máu thứ cấp Xuất hiện chảy (RLTCầu) ( yếu tố đông máu) máu sau chấn thương Tức thì hay tự nhiên Chậm(sau nhiều giờ/ ngày) Vị trí CM Nông-da, niêmmạc Sâu-khớp, cơ, sau phúc mạc mũi, nướu răng, DD-R Dấu hiệu thực thể Nốt XH, bầm máu Tụ máu, chảy máu khớp Đáp ứng điều trị Tức khắc,biện pháp Đòi hỏi điều trị hệ thống tại chỗ có kết quả Cần khám tổng quát để phát hiện dấu hiệu CM ở đường tiêu hóa, niệu, sinh dục. Khám gan, lách, hạch để chẩn đoán nguyên nhân. CÁC XN KHẢO SÁT CẦM MÁU II. Khảo sát giai đoạn cầm máu sơ khởi Khảo sát độ bền thành mạch Thời gian máu chảy Đếm tiểu cầu Khảo sát tiểu cầu trên tiêu bản, khảo sát co cục máu. Khảo sát đông máu huyết tương Đông máu toàn bộ: thời gian máu đông(TC), thời gian Howell, đàn hồi cục máu đông. Đông máu từng phần: T.C.K.(cephalin-kaolin) : đánh giá đông máu nội sinh. Thời gian Quick (tỷ lệ prothrombin) : đông máu ngoại sinh. Định lượng từng yếu tố đông máu. Đông máu nội mạch: NP rượu ethanol Tiêu sợi huyết :Von Kaulla, định lượng FDP. 161 HẠCH TO Thời gian : 30 phút Mục tiêu : 1 Kể được các vị trí cần khám để phát hiện hạch to. 2 Mô tả được 8 tính chất của hạch to. 3 Nêu được các nguyên nhân hạch to. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: Hỏi bệnh sử, phát hiện hạch to khi nào? Có đau họng, sốt, ho, đổ mồ hôi đêm, mệt, sụt cân, hay đau vùng hạch không ? Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiếp xúc vật nuôi (mèo..), hoạt độâng tình dục ( tìm nguy cơ mắc bệnh hoa liễu), hút thuốc.. VD ở trẻ em và thanh niên, đa số nguyên nhân hạch to là lành tính như nhiễm trùng hô hấp trên, lao, toxoplasma; đối với người lớn >50 tuổi, nguyên nhân ác tính thường gặp hơn. KHÁM LÂM SÀNG Xác định các tính chất sau : (1) Vị trí : khám tất cả các vùng hạch ngoại biên như : vùng cổ ( cổ, dưới hàm, sau tai, trên đòn), khuỷu tay, nách, bẹn, có đối xứng không?. Từ đó xem hạch lớn khu trú hay toàn thể (> hay = 3 vị trí hạch to không tiếp giáp nhau ). Nếu hạch to chỉ thấy 1 nơi, phải tìm nguyên nhân tại chỗ. 162 Hạch vùng chẩm :xem có nhiễm trùng da đầu ? Hạch sau tai :nhiễm trùng kết mạc ? Hạch cổ :NN thường gặp nhất là viêm nhiễm đường hô hấp trên, răng miệng. NN khác như K di căn từ đầu, cổ, ngực, phổi và giáp. Hạch trên đòn, luôn luôn bất thường. Vichow node ( hạch trên đòn T lớn) thường K di căn từ đường tiêu hóa, cũng có thể từ phổi, vú, tinh hoàn, buồng trứng, lao. Hạch nách thường do nhiễm trùng vùng cánh tay. K có thể là melanoma, lymphoma, K vú. Hạch bẹn thường thứ phát sau nhiễm trùng chân, bệnh hoa liễu (giang mai, lậu hạ cam..), K di căn từ trực tràng, đường sinh dục, chi dưới (melanome). (2) Số lượng, dính nhau hay rời rạc. (3) Kích thước : nếu hạch to <1cm2 hầu như luôn lành tính hay nguyên nhân không chuyên biệt. (4) Mật độ : mềm, chắc, cứng, như cao su..K di căn hạch thường cứng. (5) Di động hay dính. (6) Đau hay không? (7) Viêm trên bề mặt hay không ? (8) Khám tất cả các cơ quan khác, lưu ý vùng da lân cận, tai mũi họng, (đặc biệt ở người có hạch cổ to và hút thuốc lá), lách.. Ví dụ : K di căn, hạch thường cứng, không đau, không di động. Lymphoma, hạch lớn, rời rạc, đối xứng, chắc, dai như caosu, di động và không đau. Hạch to do viêm nhiễm vùng kế cận, mềm, đau, di động. Lách to kèm hạch to thường gặp trong bệnh toàn thân như nhiễm Mononucleo, Toxoplasmo, lymphoma, K máu, SLE, bệnh mèo cào hay một số bệnh huyết học (ít gặp hơn) . CẬN LÂM SÀNG CT, MRI, SA có thể giúp phân biệt hạch to lành hay ác đặc biệt K vùng đầu cổ. Phát hiện hạch to ở sâu trong cơ thể như hạch trung thất, ổ bụng.. Sinh thiết hạch khi nghi ngờ ác tính. Chọc hút hạch : lấy mủ giúp phân lập vi trùng, làm hạch đồ tìm thấy được các tế bào ung thư.. 163 NGUYÊN NHÂN (1)Nhiễm trùng : -Virus : Ebstein Barr virus, viêm gan siêu vi, herpes simples, sởi, rubella, cytomegalo virus..) -Vi trùng :Strep to coccus, Staphylococcus, lao, giang mai, phong, bệnh mèa cào, Brucellosis.. -Nấm : Histoplasma.. -Ký sinh trùng : giun chỉ.. (2) Miễn dịch : -Viêm đa khớp dạng thấp. -Bệnh mô liên kết. -Lupus đỏ hệ thống. -Viêm đa cơ.. (3) Ung thư : -Huyết học: Hodgkin, non- Hodgkin, ung thư máu cấp mãn -K di căn. (4) Bệnh dự trữ mỡ : Gaucer, Nieman-Pick.. (5) Nội tiết :cường giáp. (6) Các bệnh khác : Sarcoidose, bệnh u hạch giống lymphoma.. TÀI LIỆU THAM KHẢO Huyết học lâm sàng Harrison s principles of Internal Medicine LÁCH TO Thời gian : 30 phút Mục tiêu : 1 Biết cách khám và phát hiện lách to. 2 Kể được các nguyên nhân lách to. 164 CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA LÁCH Lách là một cơ quan thuộc hệ võng nội mô. Chức năng của lách: (1) Kiểm soát chất lượng của hồng cầu : phá hủy những hồng cầu già, thiếm khuyết. (2) Sản xuất kháng thể. (3) Loại bỏ những tế bào máu có gắn kháng thể và những vi khuẩn có gắn kháng thể ra khỏi dòng máu. Nếu các chức năng này tăng hoạt động sẽ dẫn đến lách to. Lách bình thườmg cân nặng 100-200g và không sờ thấy. Lách gồm tủy đỏ và tủy trắng. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Triệu chứng thường gặp nhất là đau hay cảm giác nặng vùng hạ sườn trái. Đau có thể do sưng lách cấp do viêm, nhồi máu làm căng bao lách. Đôi khi, sờ được khối dưới hạ sườn trái lại là triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh. KHÁM LÂM SÀNG: BÌNH THƯỜNG KHÔNG SỜ THẤY LÁCH. Người khám nên đứng bên phải, bệnh nhân nằm hơi nghiêng bên phải, chân hơi co, tay trái để trên đầu. Người khám dùng tay phải ấn nhẹ dưới cạnh sườn trái. Sau mỗi hơi thở của BN, đỉnh dưới của lách sẽ đụng vào ngón tay. Người khám cũng có thể đứng bên trái (BN cũng nằm ở vị trí cũ) dùng các ngón tay móc vào phía dưới cạnh sườn trái, sẽ đụng vào bờ dưới của lách sau một hơi thở của BN . Nếu lách to nhiều, sờ sẽ thấy một khối tròn dưới hạ sườn trái, bờ trước có ngấn, di động theo nhịp thở, không sờ được bờ trên. Gõ theo 2 phương pháp sau: (1)Nixon: Cho BN nằm nghiêng phải, để lách nằm trên đại tràng và dạ dày, gõ xác định giới hạn dưới của phổi trái theo đường nách giữa, tiếp tục gõ chéo theo đường vuông góc với điểm giữa của bờ sườn trái, vùng đục của lách bình thường 6- 8 cm trên bờ sườn. Nếu >8cm là lách lớn. (2) Casfell : Cho BN nằm ngửa, gõ ở khoang gian sườn thấp nhất theo đường nách trước (KGS 8-9), gõ trong nếu lách không to, gõ đục khi BN hít sâu chứng tỏ lách to. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT U thận : to về phía sau, không di động theo nhịp thở, có mặt trước nhẵn, có dấu chạm thận . 165 Các khối u của các cơ quan khác ở vùng hạ sườn T: u đuôi tụy, u đại tràng trái, thùy trái gan, u thượng thận, .. CẬN LÂM SÀNG 1 Xét nghiệm sinh học: Huyết đồ và công thức máu: các tế bào máu đều giảm khi có cường lách. 2 Xạ hình nhấp nháy : là phương pháp tốt nhất để khảo sát lách, người ta dùng HC của BN xử lý bên ngoài và đánh dấu bằng Cr phóng xạ, sau đó tiêm lại và đo độ lưu giữ của lách. Nghiệm pháp cho phép phát hiện các lách phụ, các khối u bên trong lách: u nang , ung thư, áp xe 3 Siêu âm : tương đối tốt, rẻ tiền, đơn giản và vô hại. Phát hiện lách lớn. Cho thấy sự liên hệ giữa lách và các bộ phận xung quanh. Thấy khối u, nang nhồi máu, thâm nhiễm . 4 CT Scanner: cho phép xác định đó là lách, khảo sát mật độ biết đó là lách loại gì, có khả năng đo kích thước các mạch máu lách... 5 MRI (Magnetic resonance emagimg : cho kết quả tương tự CT , nhưng mắc tiền. III. NGUYÊN NHÂN LÁCH TO Tán huyết : (hệ võng nội mô tăng hoạt động) Bệnh nhiễm : Cấp –nhiễm trùng huyết, thương hàn.. Bán cấp hay mãn tính : lao, giang mai, sốt rét.. Bệnh viêm : lupus, viêm khớp cấp, sarcoidose, lách to vùng nhiệt đới Lách to do ứ máu : tăng áp tĩnh mạch cửa. U hay nang lách : áp xe, nang, u lành (u mao mạch, u bạch huyết ), u ác (sarcoma mao mạch, K di căn). Bệnh huyết học ác tính : ung thư máu, hogkin, lymphoma, đa u tủy, đa hồng cầu, lách to sinh tủy IV. Ứù chất : amylose, bệnh Gaucher, Nieman Pick 166 KHÁM THẦN KINH – TÂM THẦN ĐÁNH GIÁ TRI GIÁC Định hướng không gian: Hỏi bệnh nhân đang ở đâu ? Định hướng thời gian: hỏi ngày, tháng, năm ? giờ ? Định hướng bản thân: hỏi nghề nghiệp, tên tuổi, gia đình ? KHÁM VẬN ĐỘNG: Trương lực cơ: Độ chắc mềm của cơ: bóp bắp cơ bệnh nhân Độ ve vẩy: lắc cổ tay hoặc đùi của bệnh nhân Độ co duỗi: gấp duỗi các khớp V. Kết quả Trương lực cơ tăng là dấu hiệu tổn thương bó tháp giai đoạn liệt cứng Trương lực cơ giảm trong tổn thương bó tháp cấp tính hoặc tổn thương tiểu não Sức cơ: cần so sánh hai bên 167 Ngọn chi: Chi trên: nghiệm pháp gọng kìm Chi dưới: bệnh nhân gấp các ngón chân vào lòng bàn chân, thầy thuốc dùng tay kéo ngược ngón chân ra b) Gốc chi: Chi trên: kéo co, nghiệm pháp Bareé (bệnh nhân nâng cao 2 tay trước mặt, 2 bàn tay ngửa, tay nào rơi xuống trước thì tay đó yếu) Chi dưới: kéo co NP Mingazini: BN nằm ngửa, 2 chân giơ cao, đùi thẳng góc với mặt giường và cẳng chân song song với mặt giường NP Bareé chi dưới: BN nằm sấp, 2 cẳng chân giơ cao thẳng góc mặt giường Trong 2 nghiệm pháp trên, chân nào rơi xuống trước thì bên đó yếu. c) Phân độ sức cơ: từ 0 – 5 Độ 0: Liệt hoàn toàn Độ 1: Nhúc nhích được đầu chi Độ 2: Di chuyển được trên mặt phẳng ngang, không thắng được trọng lực Độ 3: Thắng được trọng lực, không thắng được sức cản nhẹ Độ 4: Thắng được sức cản nhẹ, không thắng được sức cản mạnh Độ 5: Bình thường KHÁM PHẢN XẠ: Phản xạ gân cơ: PHẢN XẠ NƠI KÍCH THÍCH VỊ TRÍ TẦNG TỦY LIÊN HỆ 168 Trâm trụ Trâm quay Cơ tam đầu Cơ nhị đầu Cơ nhai Gối Gót Xát mấu trâm xương tru Phía bờ ương quay trên mấu trâm Gân cơ tam đầu phía trên khuỷu tay Gân cơ nhị đầu ở nếp cẳng tay Hàm dưới cằm Gân cơ tứ đầu đùi Gân Achille Cánh tây giữa gấp, ngửa nhẹ Cánh tay giữa gấp, bờ xương quay hướng lên trên Cánh tay, bàn tay đưa ra ngoài Ngón cái đặt gần cơ nhị đầu Miệng hé mở Ngồi thõng chân hoặc chéo hai gối Nằm sấp, cẳng chân thẳng góc với giường C8 C5 – C7 C6 – C8 C6 – C5 Cầu não L4 S1 – S2  Tổn thương bó tháp (liệt trung ương): - Cấp tính: phản xạ gân cơ giảm hoặc mất - Mãn tính: phản xạ gân cơ tăng  Tổn thương cung phản xạ (liệt ngoại biên) 169 Phản xạ gân cơ giảm hoặc mất Phản xạ da:  Phản xạ da bụng: BN nằm ngữa, 2 chân chống lên, kích thích da bụng bằng cách vạch nhanh một đường từ ngoài vào trong đường giữa bụng bằng một kim có đầu tù. Bình thường: bên kích thích cơ bụng giật Vùng tủy tương ứng của phản xạ da bụng từ D6 – D12  Phản xạ da bìu: Kích thích vùng da mặt trong đùi, đáp ứng bằng sự co bìu cùng bên Vùng tủy tương ứng của phản xạ là L4 – S3  Phản xạ da lòng bàn chân: Kích thích da lòng bàn chân bằng một vật hơi nhọn từ bờ ngoài gót chân đi lên phía ngón cái . Đáp ứng là 5 ngón chân gấp vào lòng bàn chân Vùng tủy tương ứng của phản xạ là S1 – S2 Phản xạ bệnh lý:  Dấu Babinski: kích thích như tìm phản xạ da lòng bàn chân. Đáp ứng là ngón cái duỗi, bốn ngón kia xòe ra, biểu hiện tổn thương bó tháp  Các dấu tương đương: - Chaddock: vạch phía dưới mắt cá ngoài - Oppentreim: Vuốt mạnh bờ trong xương chày - Gordon: Bóp bắp cơ tam đầu cẳng chân - Schaefer: bóp gân cơ Achille 170 Đáp ứng giống như dấu Babinski  Dấu Hoffmann: Gập duỗi thật nhanh đốt xa của ngón tay giữa. Đáp ứng là ngón cái & trỏ gập úp vào nhau như gọng kìm, chứng tỏ có tổn thương bó tháp.  Phản xạ tự động tủy: kích thích chi dưới (châm kim, véo da ) sẽ có hiện tượng gập bàn chân, cẳng chân, đùi về phía bụng (ba co) KHÁM CẢM GIÁC: Cảm giác chủ quan: do bệnh nhân cảm thấy như kim châm, kiến bò, tê bì 1 vùng da nào đó Cảm giác khách quan: Cảm giác nông: Xúc giác(sờ): dùng bông gòn phết nhẹ lên da Đau: dùng kim châm da Nhiệt: dùng ống nghiệm chứa nước lạnh hay nước nóng b) Cảm giác sâu: Phân biệt 2 điểm Khối hình tri giác 171 Dùng âm thoa thử phản ứng nhận biết rung thanh truyền từ âm thoa sang xương KHÁM 12 THẦN KINH SỌ: Dây I: khứu giác Nhận biết mùi giảm hoặc mất gặp trong: Viêm mũi cấp hoặc mãn Chấn thương sọ não U não chèn ép hành khứu Viêm màng não Dây II: thị giác Thị lực: giảm do Tật khúc xạ mắt Đục thủy tinh thể b) Thị trường: so sánh thị trường Bệnh nhân với người khám bằng di chuyển 1 vật chính giữa tầm nhìn của 2 người Mất hoàn toàn thị trường 1 bên do tổn thương dây II cùng bên Bán manh đồng danh: do tổn thương từ dãi thị đến vùng chẫm Góc manh dưới hoặc trên đồng danh do tổn thương quang tuyến thị giác Bán manh thái dương hai bên: do tổn thương giao thoa thị giác Góc manh thái dương trên hoặc dưới: do chèn ép giao thoa thị giác Các tổn thương trên có thể gặp trong : Chấn thương, tai biến mạch máu U não 172 c) Đáy mắt: quan sát gai thị( màu sắc, kích thước, mạch máu, xuất huyết, xuất tiết) Dây III – IV – VI : vận nhãn Lé trong: Liệt dây VI Lé ngoài + không nhìn xuống dưới được : liệt dây IV Lé ngoài + không nhìn lên xuống được : liệt III, gặp trong các bệnh: U não, u vòm hầu Tai biến mạch máu não Chấn thương não Túi phình động mạch cảnh, động mạch não sau Viêm màng não Hội chứng xoay tĩnh mạch hang Ngoài ra tổn thương dây III có thể gây Sụp mi – lồi mắt Dãn đồng tử Mất phản xạ ánh sáng Dây V : cảm giác ở mặt và vận động cơ thái dương, cơ nhai Dây VII : Vận động ở mặt: Liệt VII trung ương: Mất nếp mũi má Miệng lệch sang bên lành Charles Bell (-) Do tổn thương trước vị trí bắt chéo 173 Liệt VII ngoại biên Mất nếp mũi má Miệng lệch sang bên lành Mất nếp nhăn trán Charles Bell (+) Do tổn thương sau vị trí bắt chéo Vị giác ở lưỡi Dây VIII : thính giác Thích lực: Điếc dẫn truyền: do tổn thương tai giữa hay tai ngoài Điếc tiếp nhận: Do tổn thương tai trong hoặc dây VIII b) Tiền đình: khi tổn thương dây VIII có thể gây: Hội chứng tiền đình ngoại biên: Chóng mặt Rung giật nhãn cầu tự phát đánh ngang hoặc xoay tròn Giảm thính lực Gặp trong: Bệnh lý tai trong: chấn thương, viêm tai, xương chũm, xuất huyết, nhiễm độc amynoglycoside hoặc Quinine Tổn thương dây VIII: u góc cầu tiểu não 174 Hội chứng tiền đình trung ương: Chóng mặt khi quay đầu Rung giật nhãn cầu đánh sang bên kích thích Rối tầm Không giảm thính lực Gặp trong: Bệnh xơ cứng rải rác Suy động mạch cột sống – thân nền U não hố sau Gây tổn thương nhân thần kinh VIII Dây IX: Cảm giác vùng yết hầu, vòm hầu và vị giác 1/3 sau lưỡi Vận động cơ vùng hầu Triệu trứng khi liệt: Dấu hiệu kéo màn: thành sau vòm họng lệch sang bên lành khi bệnh nhân phát âm Mất phản xạ hầu họng Nói giọng mũi, khó nuốt, sặc khi ăn Vị giác 1/3 sau lưỡi Dây X: Vận động cơ vùng hầu, vòm khẩu cái Có các nhánh giao cảm đến nội tạng Triệu chứng khi liệt: 175 Dấu hiệu kéo màn (+) Mất phản xạ vòm hầu Giọng nói đôi, mất giọng Lưỡi gà lệch sang bên lành Khó nuốt, uống nước trào lên mũi Dây XI: Vận động cơ ức đòn chũm Dây XII: Vận động lưỡi CÁC HỘI CHỨNG THẦN KINH THƯỜNG GẶP A. HỘI CHỨNG LIỆT ½ NGƯỜI I. ĐỊNH NGHĨA: Liệt ½ người là hậu quả của sự tổn thương 1 cách toàn thể hoặc một phần của bó tháp, từ vùng vận động Rolando đến sừng trước tủy II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1. Triệu chứng chung: 176  Rối loạn vận động ở ½ thân: sức cơ giảm  Thay đổi trương lực cơ: - Giai đoạn cấp: trương lực cơ giảm - Giai đoạn mãn: trương lực cơ tăng  Thay đổi phản xạ gân cơ: - Giảm ở giai đoạn cấp - Tăng ở giai đoạn sau  Xuất hiện dấu hiệu bệnh lý tháp: Babinski, Hoffmann 2. Cách khởi bệnh:  Liệt diễn ra từ từ  Liệt diễn ra đột ngột không rối loạn ý thức  Liệt diễn ra đột ngột kèm hôn mê 3. Những hình ảnh lâm sàng:  Liệt ½ người kín đáo: cơ lực bên tổn thương giảm nhẹ, phát hiện bằng các nghiệm pháp Barée, Mingazini Phản xạ bệnh lý tháp thường chưa xuất hiện  Liệt cứng ½ người  Liệt mềm ½ người III. NGUYÊN NHÂN:  U não  Tai biến mạch máu não  Chấn thương sọ não  Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não B. HỘI CHỨNG LIỆT 2 CHI DƯỚI 177 I. ĐỊNH NGHĨA: Liệt 2 chi dưới là hậu quả của sự tổn thương bó tháp ở tủy sống( tổn thương trung ương), hoặc từ đầu dừng trước tới dây thần kinh( tổn thương ngoại biên) Lâm sàng sẽ có 2 thể:  Liệt mềm gặp ở tổn thương ngoại biên và giai đoạn cấp của tổn thương trung ương  Liệt cứng gặp trong tổn thương trung ương II. CHẨN ĐOÁN LIỆT MỀM 2 CHI DƯỚI 1. Triệu chứng chung:  Sức cơ giảm hoặc mất  Trương lực cơ giảm hoặc mất  Phản xạ gân cơ giảm hoặc mất 2. Triệu chứng khác biệt: a) Liệt do tổn thương ngoại biên:  Không dấu hiệu phản xạ bệnh lý tháp  Không rối loạn cơ tròn  Có phản ứng thoái hóa điện  Có rối loạn dinh dưỡng gây teo cơ nhanh b) Liệt do tổn thương trung ương:  Có phản xạ bệnh lý tháp  Có rối loạn cơ tròn  Không teo cơ  Không có phản ứng thoái hóa điện  Diễn biến sẽ chuyển sang liệt cứng 3. Nguyên nhân: a) Tổn thương ngoại biên:  Viêm đa rễ thần kinh hay hội chứng Guillain – Barrée 178  Viêm đa dây thần kinh ( bệnh Béri – Béri)  Viêm đầu sừng trước tủy cấp b) Tổn thương trung ương:  Viêm tủy cắt ngang  Chấn thương cột sống  U chùm đuôi ngựa III. CHẨN ĐOÁN LIỆT CỨNG 2 CHI DƯỚI 1. Triệu chứng lâm sàng:  Sức cơ giảm  Trương lực cơ tăng  Phản xạ gân cơ tăng mạnh  Phản xạ bệnh lý tháp 2 bên (+)  Rối loạn cơ tròn 2. Triệu chứng khác biệt: a) Liệt do chèn ép tủy: có hội chứng chèn ép tủy gồm:  Đan rễ thần kinh  Rối loạn cảm giác theo rễ: tăng giai đoạn đầu, giảm giai đoạn sau  Dấu tự động tủy (+) (bấu ba co) b) Liệt do viêm tủy: không có hội chứng chèn ép tủy gồm: 3. Nguyên nhân: a) Do chèn ép tủy:  Lao cột sống gây ápxe lạnh ( bệnh Po++) 179  Ung thư thân đốt sống  U nội và ngoại tủy  Aùpxe ngoài hoặc dưới màng cứng của tủy do nhiễm trùng b) Do viêm tủy:  Xơ cứng cột bên teo cơ C. HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 1. Triệu chứng tăng áp lực nội soÏ:  Nhức đầu: - Dữ dội, lan tỏa, liên tục, thỉnh thoảng có cơn kịch phát - Nhức đầu khi có yếu tố kích thích (tiếng động, ánh sáng, tư thế )  Nôn ói: nôn vọt dễ dàng, tăng khi thay đổi tư thế  Táo bón 2. Triệu chứng kích thích: a) Co cứng cơ:  Cứng gáy  Dấu Kernig: Bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, từ từ nâng 2 chân bệnh nhân lên. Bình thường có thể nâng lên đến 80 o , ở Bệnh nhân có hội chứng màng não, Bệnh nhân sẽ cảm thấy đau và gập chân lại sớm  Dấu Brudzinski: Bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, nâng bệnh nhân ngồi lên thẳng lưng từ từ. Ở Bệnh nhân có hội chứng màng não, khi ngồi lên chân sẽ co lại b) Tăng cảm giác đau c) Tăng phản xạ gân cơ d) Rối loạn thần kinh giao cảm:  Mặt khi đỏ, khi tái  Dấu vạch màng não (+) e) Rối loạn tri giác: lơ mơ, mê sảng, co giật 180 f) Tổn thương thần kinh sọ: thường gặp dây II, dây VII, dây vận nhãn 3. Triệu chứng ở đáy mắt:  Mờ bờ gai  Phù gai  Xuất tiết, xuất huyết  Teo gai thị 4. Thay đổi dịch não tủy: là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhâncủa hội chứng màng não 181 TÍNH CHẤT BỆNH MÀU SẮC ĐẠ M Mg % ĐƯỜNG DNT/MÁU TẾ BÀO/mm 3 BÌNH THƯỜNG TRO NG < 45 > 50% <5 ĐA SỐ ĐƠN NHÂN VIÊM MÀNG NÃO MỦ ĐỤC > 100 1000 ĐA SỐ NEUTROPHIL VIÊM MÀNG NÃO LAO VÀN G CHANH 60 –70 < 50% 60 –700 ĐA SỐ LYMPHOCYTE VIÊM MÀNG NÃO SIÊU VI TRO NG 40 – 80 > 50% 200 –350 ĐA SỐ LYMPHOCYTE XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO ĐỎ > 50 > 50% HỒNG CẦU RĂNG CƯA D. HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH TỌA: 1. Triệu chứng tăng cơ năng: Đau: lưng lan dọc xuống chi dưới, có thể kèm dị cảm (tê, kiến bò ) Đau theo 2 cách:  Đau từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, tới gót lòng bàn chân, tận cùng ở ngón út: gặp trong tổn thương rễ S1  Đau từ mông tới mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, tới lưng bàn chân, tận cùng ở ngón cái: gặp trong tổn thương rễ L5 2. Triệu chứng thực thể:  Dấu Lasegue: Bệnh nhân nằm ngữa, 2 chân duỗi thẳng, nâng gót chân từng bên lên khỏi giường. Bình thường nâng được lên đến > 80 o Nếu < 80 o thì Lasegue (+)  Dấu Bonnet: Bệnh nhân nằm ngữa, gập gốivề phía bụng và xoay khớp háng ra ngoài, Bệnh nhân sẽ than đau  Dấu Néri: Bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng 2 gối, từ từ gập người chạm tay xuống đất, Bệnh nhân Hội chứng thần kinh tọa sẽ đau nên không thực hiện được động tác này  Dấu Naffziger: đè 2 bên tĩnh mạch cổ, Bệnh nhân sẽ đau thốn ở cột sống lan tới chân.  Dấu nhấn chuông: ấn cạnh cột sống 2 cm, gặp vị trí tổn xương, sẽ xuất hiện đau chói lan dọc xuống chân  Điểm Valleix: là nơi thần kinh tọa đi gần xương, ấn vào sẽ gây đau theo rễ  Rối loạn vận động: Tổn thương rễ L5 : Bệnh nhân không đứng bằng gót được và bàn chân rơi Tổn thương rễ S1: Bệnh nhân không đứng bằng đầu ngón được  Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ tương ứng: L5 : phản xạ gối S1 : phản xạ gân Achille 3. Nguyên nhân:  Thoát vị đĩa đệm  Lao cột sống  K di căn cột sống 182 183  Thoái hóa cột sống