Nong thực quản bằng bóng trong điều trị co thắt tâm vị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 1 NONG THỰC QUẢN BẰNG BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ Nguyễn Thúy Oanh*, Quách Trọng Đức* TÓM LƯỢC Mục tiêu: nghiên cứu nầy nhằm đánh giá hiệu quả của thủ thuật nong trong điều trị co thắt tâm vị. Phuong pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM trong thời gian từ tháng 1/2005 đến tháng 8/2007. Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý co thắt tâm vị đều được nội soi tiêu hóa trên và chụp X quang thực quản cản quang. Kết quả: Có 19 bệnh nhân, 7 nam và 12 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 38 (thay đổi từ 14 đến 65). Chúng tôi nong với bóng Ridiflex và theo dõi, đánh giá kết quả sau nong dựa theo thang điểm Eckardt và chụp X quang thực quản cản quang. Không có tử vong và biến chứng trong nghiên cứu này. Kết luận: nong thực quản bằng bóng là kỹ thuật khả thi, an toàn, dễ thực hiện. Chúng ta nên chọn là phương pháp áp dụng đầu tiên để điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ và trung bình. SUMMARY. RESULTS OF BALOON DILATION AS A TREATMENT OF ACHALASIA. Nguyen Thuy Oanh, Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 71 - 76 Aims: To evaluate the results of baloon dilation as a treatment of achalasia. Patients and Methods: this is a prospective study achieved at University Medical Center Hospital. The data was analyzied from 19 patients from Jan/2005 to Aug/2007. All patients had upper GI tract endoscopy and barium swallow. Results: There are 7 males an 12 females with mean age was 38. We performed pneumatic dilation as a treatment using Rigiflex balloon. The assessement wrs bsed on Eckardt scores and the barium swallow. The global results were good. No complications and no mortality in this study. Conclusion: Pneumatic dilation using Rigiflex balloon is technically feasible and safe. For early stages of esophageal achalasia it is the first option for management. ĐẶT VẤN ĐỀ. Co thắt tâm vị là tình trạng cơ vòng thực quản dưới không thể giãn ra sau khi nuốt, đôi khi có thể nhầm với tình trạng thực quản tăng co thắt và ung thư vùng tâm vị. Mục tiêu của các phương pháp điều trị là làm đứt các sợi cơ của cơ vòng thực quản dưới, làm giảm áp lực, nhờ đó cải thiện được triệu chứng chính của bệnh là nuốt nghẹn (1). Phương pháp nong thực quản bằng bóng hơi có ưu điểm là người bệnh tránh được phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn và ít có nguy cơ bị trào ngược dạ dày-thực quản hơn so với phẫu thuật(2,4,5,6,7). Nghiên cứu này được tiến hành là nhằm đúc kết kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị co thắt tâm vị bằng phương pháp nong bằng bóng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiền cứu. Đối tượng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 2 Bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn đến khám và điều trị tại bệnh viện ĐHYD từ tháng 01/2005 đến tháng 8/2007 được xác lập chẩn đoán co thắt tâm vị dựa trên triệu chứng lâm sàng, nội soi tiêu hóa trên và / hoặc X quang thực quản cản quang. Dụng cu - Sử dụng bóng hơi để nong tâm vị (Rigiflex, Boston Scientific) có đường kính bóng nong 3 – 3,5 cm. Kỹ thuật nong Bệnh nhân được giải thích về phương pháp điều trị, cách làm thủ thuật và ký giấy cam kết đồng ý, nhập viện làm xét nghiệm thường qui. Ghi nhận các thông số nghiên cứu như tuổi, phái, thời gian mắùc bệnh đến khi điều trị, triệu chứng, sụt cân - Nhịn ăn 12 giờ. - Sử dụng tiền mê bằng Meperidine 50mg tiêm tĩnh mạch. - Nội soi Bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng trái, đặt máy soi thẳng hút sạch dịch ứ đọng trong thực quản. Tiến hành thủ thuật: Đánh dấu vị trí tâm vị trên màn hình tăng sáng bằng một mốc kim loại và đánh dấu vị trí tâm vị trên dây bóng được đo từ cung răng trước đến vị trí mũi ức. Đưa máy soi xuống dạ dày, qua đó luồn dây dẫn vào dạ dày rồi rút máy. Đưa bóng nong theo dây dẫn qua chỗ hẹp. Sau khi kiểm tra trên màn hình tăng sáng thấy bóng nong đã nằm đúng vị trí. Bơm hơi bóng nong lên áp lực 5-6 PSI (tương đương 250 – 300 mmHg). Lưu bóng nong trong vòng 2 phút. Đánh giá tình trạng bệnh nhân và dấu hiệu mất eo hẹp trên bóng nong. Đặt máy soi trở lại kiểm tra vị trí đã nong và rửa thêm bằng nước lạnh nếu thấy vết rách cơ- niêm mạc tâm vị. Sau khi nong bệnh nhân được theo dõi tại bệnh viện 1 ngày, chụp X quang thực quản kiểm tra. Bệnh nhân được xuất viện nếu không có triệu chứng đau ngực và sốt trong thời gian nằm viện. Aên uống lại bình thường. Hẹn tái khám và đánh giá lại tình trạng nuốt, tình trạng lưu thông thực quản, các chỉ số nghiên cứu, thang điểm Eckardt sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm hoặc bất kỳ lúc nào có triệu chứng bất thường. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả nong thực quản Lâm sàng - Để đánh giá có tính khách quan, chúng tôi dựa vào thang điểm Eckardt về tình trạng nuốt nghẹn, nôn ọe, đau ngực và sụt cân trước nong. 0: thỉnh thoảng nuốt nghẹn, nôn ọe, không đau ngực, không sụt cân. 1: thỉnh thoảng nuốt nghẹn, nôn ọe, ít đau ngực, sụt cân dưới 5 kg. 2: mỗi ngày nuốt nghẹn, nôn, đau ngực, sụt cân từ 5 - 10kg. 3: mỗi bữa ăn nuốt nghẹn, nôn, thường đau ngực, sụt cân trên 10kg. - Sau nong 24 giờ đánh giá lâm sàng tình trạng nuốt và theo dõi tái khám định kỳ sự tăng cân của bệnh nhân: 3: rất tốt, hết nuốt nghẹn 90 –100%, lên cân trên 10 kg. 2: tốt, bớt nuốt nghẹn 70 –90%, lên cân từ 5 - 10 kg. 1: trung bình, bớt nuốt nghẹn 30 –70%, lên cân từ 0,5 - 5 kg. 0: kém, chỉ bớt nuốt nghẹn dưới 30%, không lên cân. Cận lâm sàng. Chụp hình lưu thông thực quản, đo chiều cao cột cản quang còn tồn đọng ở thực quản sau 5 phút uống cản quang: * Khoa Nội Soi, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 3 0:Thất bại cản quang còn hơn 70 %. 1:Trung bình cản quang còn từ 50 –70 %. 2:Tốt cản quang còn ít hơn 50 %. 3: Rất tốt cản quang còn ít hơn 10 %. KẾT QUẢ. Số bệnh nhân Trong thời gian từ 03/2005 đến 08/2007 tại Khoa Nội soi bệnh viện Đại Học Y Dược, có 19 trường hợp co thắt tâm vị được điều trị bằng nong bóng. Giới và tuổi Có 7 bệnh nhân nam và 12 bệnh nhân nữ với tuổi trung bình là 38 (thay đổi từ 14 đến 65). Triệu chứng lâm sàng Được trình bày trong bảng 1. Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng của co thắt tâm vị Triệu chứng Số trường hợp Nuốt nghẹn Sụt cân Đau ngực Nôn 19 / 19 05/ 19 02/ 19 04 / 19 Tình trạng bệnh nhân trước điều trị Được trình bày trong bảng 2 theo thang điểm Eckardt. Bảng 2. Tình trạng bệnh nhân trước điều trị Thang điểm Eckardt Trường hợp Tỷ lệ 0 2 10,5% 1 8 42,1% 2 6 31,5% 3 3 15,7% Thời gian mắc bệnh Trung bình từ 2 đến 10 năm. Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán nội soi và X quang Trong chẩn đoán co thắt tâm vị được trình bày trong bảng 3. Bảng 3. Chẩn đoán co thắt tâm vị Phù hợp: 13 Không phù hợp + XQ nghi K thực quản đoạn cuối + XQ nghi tăng co thắt thực quản + XQ thấy dãn thực quản, không thấy rõ co thắt tâm vị + Nội soi nghi tăng co thắt thực quản 6 2 1 1 1 1 + Nội soi bỏ sót 1 Tình trạng nuốt sau nong 24 giờ Được trình bày trong bảng 4 Bảng 4. Tình trạng nuốt sau nong 24 giờ Điểm lâm sàng Tình trạng nuốt Trường hợp Tỷ lệ 0:kém chỉ bớt nuốt nghẹn dưới 30% 1 5,2% 1: trung bình bớt nuốt nghẹn 30 –70%, 3 15,7% 2: tốt bớt nuốt nghẹn 70 –90%, 12 63,2% 3: rất tốt, hết nuốt nghẹn 90 –100%, 3 15,7% Kết quả thuốc cản quang lưu thông qua thực quản sau nong 24 giờ Trình bày trong bảng 5. Bảng 5. Kết quả thuốc cản quang lưu thông thực quản sau nong 24 giờ Điểm cận lâm sàng Cột thuốc cản quang Trường hợp Tỷ lệ 0:Thất bại cản quang còn hơn 70 %. 7 36,8% 1:Trung bình cản quang còn từ 50 –70 %. 10 52,6% 2:Tốt cản quang còn ít hơn 50 %. 2 10,5% 3: Rất tốt cản quang còn ít hơn 10 %. 0 0% Biến chứng Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị thủng, xuất huyết hay trào ngược sau nong. Trong nghiên cứu cũng không có tử vong. BÀN LUẬN. Co thắt tâm vị là một bệnh chưa xác định được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh mặc dù y học càng ngày có nhiều phương pháp để chẩn đoán khách quan và khoa học hơn(14,15). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ nữ vẫn nhiều hơn nam rõ rệt, phù hợp với y văn trong và ngoài nước. Dù là bệnh lành tính, co thắt tâm vị thường diễn tiến chậm, có người bệnh đã sống khổ sở trên 10 năm, bệnh làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng sống của bệnh nhân một cách rõ rệt: thường xuyên nuốt nghẹn, ăn nghẹn, bệnh nhân thèm ăn chất thịt, chất xơ, nhưng không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 4 thể và không dám ăn; không tham dự tiệc tùng cùng gia đình và bạn bè thậm chí trở thành cô độc vì tưởng mình tàn phế. Về chẩn đoán Chẩn đoán chính xác nhất tình trạng co thắt tâm vị cần dựa vào phương pháp đo áp lực cơ vòng thực quản dưới(14,15). Tuy nhiên, trên thực tế nước ta hiện tại, chẩn đoán chủ yếu chỉ dựa vào sự kết hợp giữa lâm sàng, nội soi và X quang thực quản cản quang. Trên thực quản cản quang, hình ảnh điển hình là thực quản dãn, ứ đọng dịch thức ăn và có dạng mỏ chim(9,15). Qua nội soi tiêu hóa trên cũng có thể ghi nhận được hình ảnh thực quản dãn lớn, ứ đọng dịch và ống soi qua tâm vị co thắt thường khó khăn. Với những trường hợp bệnh có thời gian mắc bệnh ngắn, thực quản có thể không dãn lớn, với ống soi có kích thước nhỏ như GIF 160 nếu không lưu ý đến bệnh cảnh lâm sàng và thao tác soi đi nhanh qua tâm vị thì cũng dễ bỏ sót chẩn đoán này. Tổng kết của nghiên cứu này cho thấy kết quả lâm sàng, nội soi và X quang phù hợp trong 13/19 trường hợp. Trong 6/19 trường hợp còn lại, việc phối hợp cả hai phương pháp chẩn đoán nội soi và X quang giúp khẳng định chắc chắn chẩn đoán lâm sàng. Trên thực tế có những trường hợp đã được chẩn đoán co thắt tâm vị với nội soi tiêu hóa trên, X quang thực quản cản quang cũng không nghi nhận được bệnh và chuyển đến bệnh viện ĐHYD với yêu cầu điều trị co thắt tâm vị bằng bóng nong. Nhưng khi nội soi dạ dày kiểm tra mặc dù phía tâm vị thực quản bị chít hẹp và không rõ hình ảnh u xâm lấn nhưng ở tư thế quặt ngược máy thì phát hiện là hẹp tâm vị do ung thư. Vì thế, trước mọi trường hợp nuốt nghẹn và nghi ngờ, thao tác quặt ngược máy để loại trừ ung thư xâm lấn vùng này là động tác bắt buộc của nội soi. Tuổi và kết quả điều trị Tổng kết trên 19 trường hợp cho thấy triệu chứng của co thắt tâm vị có thể xuất hiện trễ. Tuổi lớn nhất của bệnh nhân co thắt tâm vị trong nhóm nghiên cứu là 65 với thời gian khởi phát triệu chứng nuốt nghẹn trung bình là 8 tháng. Có 2 trường hợp co thắt tâm vị người trẻ 23 và 28 tuổi nhưng đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Bác sĩ phẫu thuật theo dõi sau 8 tháng đến một năm, bệnh tái phát, chúng tôi đã tiến hành nong và kết quả thành công tốt đẹp. Tỷ lệ thất bại của chúng tôi khi kết quả được đánh giá từ trung bình đến kém trên lâm sàng là 15,7 %, có 3 người bệnh có tuổi từ 52, 64 và 65. Kỹ thuật nong Nguyên tắc điều trị co thắt tâm vị là xóa được eo hẹp vùng tâm vị dưới áp lực kiểm soát được từ 5-7 PSI, tương đương với 250 –350 mm Hg, để làm rách sợi cơ vòng dưới thực quản, từ đó cải thiện việc làm trống thực quản cho bệnh nhân sau khi nuốt thức ăn uống qua đường miệng(9,12). Điều quyết định sự thành công của thủ thuật là đặt bóng chính xác vào vị trí chỗ hẹp. Chúng tôi đo ống nong bên ngoài bệnh nhân từ miệng đến mũi ức, đánh dấu vào dây ống nong để trong khi đặt bóng vào thực quản vừa nhìn gián tiếp qua bóng cơ hoành vừa nhìn trực tiếp vào mốc đánh dấu trên dây nong giúp tăng độ chính xác của bóng nong trên chỗ hẹp. Khi bóng nong được bơm căng tới áp lực yêu cầu tối đa, bệnh nhân thừơng có cảm giác đau nhói đồng thời bác sĩ nội soi có cảm giác dây nong bị kéo tụt vào trong và xuống dưới. Cần giữ tay chặt theo hướng ngược lại để không lệch vị trí và giữ đúng thời gian nong bóng. Thời gian nong bóng theo Khan(4) thì có thể từ 6 giây đến 60 giây. Theo Murphy(7) thì thời gian tối ưu thay đổi từ 30 đến 60 giây. Samsi chọn 60 giây(11) trong khi Fellows(2) chọn 3 phút. Tuy nhiên, đây không phải là yếu tố quyết định kêùt quả của thủ thuật(4)û. Chúng tôi chọn thời gian nong bóng từ 60 đến 120 giây, tỷ lệ thành công khi được đánh giá là tốt 68,4 % hoặc rất tốt 15,7%. Một bệnh nhân lên 20 kg sau 6 tháng điều trị với chỉ một lần nong duy nhất. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Hiệu quả kỹ thuật Trên lâm sàng, sau 24 giờ điều trị, bệnh nhân bớt cảm giác nuốt nghẹn và đau ngực, được đánh giá tốt và rất tốt. Tuy nhiên, trên X quang thực quản cản quang đánh giá sự làm trống thực quản thấp hơn cảm giác chủ quan của bệnh nhân. Nghiên cứu này cho thấy sự tái lập lưu thông bình thường vùng tâm vị sau khi nong không rõ nét sớm do lớp cơ-niêm mạc vùng tâm vị sau bị xé tọat sẽ phù nề. Hơn nữa, có sự không tương ứng về hiệu quả kỹ thuật giữa lâm sàng và cận lâm sàng một cách hết sức rõ rệt, người bệnh cảm thấy nuốt tốt ly sữa, cốc nước dễ dàng ngay sáng hôm sau nong nhưng hình ảnh X quang thực quản cản quang thường không làm cho nhà nội soi lạc quan với kết quả nêu trên. Tuy nhiên, theo dõi định kỳ sau 1 tháng và 6 tháng đến một năm sau điều trị cho thấy 3 trường hợp (13,6 %) không cải thiện được triệu chứng trước nong. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng càng ngày càng tương ứng theo chiều hướng tốt hơn. Sau 6 tháng thì kết quả đứng laị và thay đổi không đáng kể về triệu chứng trên người bệnh và thực tế X quang. Tai biến-biến chứng Triệu chứng của bệnh nhân trong lúc nong là đau chói ở vùng thượng vị. Cảm giác này giảm hẳn sau khi xả xẹp bóng. Không có trường hợp nào bị đau ngực tăng hơn nên chúng tôi không kiểm tra X quang ngực ngay sau nong. Trong y văn, theo Shaheen(12) biến chứng chung sau nong bóng hơi điều trị co thắt tâm vị có thể lên đến 33% nhưng hầu hết là nhẹ và thoáng qua. Trong đó biến chứng nặng nhất là thủng thực quản(8), theo Shaheen(12) từ 0 đến 16%. Theo Samsi(11)con số thay đổi từ 1,6 đến 9,4%. Nguy cơ này dễ xảy ra ở những trường hợp nong trên thực quản có túi thừa, có thóat vị hoành, suy dinh dưỡng, co thắt tâm vị thể nặng tạo nên thực quản dãn to và nằm ngoằn ngoèo(13). Số liệu nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên không thấy tai biến-biến chứng do kỹ thuật nong bóng, ngay cả trên 2 bệnh nhân co thắt tâm vị đã được mổ nội soi trước. Chỉ định điều trị Với co thắt tâm vị, nong thực quản bằng bóng là chọn lựa hàng đầu, nhất là đối với bệnh nhân trẻ, thời gian bị bệnh ngắn, thực quản chưa biến dạng trục rõ rệt. Chọn lựa thường được các phẫu thuật viên nghĩ đến trong thời đại hiện nay là phẫu thuật nội soi điều trị. Trong nghiên cứu, chúng tôi đã thực hiện 2 trường hợp đã điều trị bằng phẫu thuật nội soi bị tái phát nuốt nghẹn. Sau khi nong đạt kết quả tốt. Theo Samsi,(11) tỷ lệ thành công do nong ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi là 89,47%. Vì vậy nong thực quản bằng bóng còn được xem là phương pháp hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi để điều trị co thắt tâm vị. Theo Murphy(7) trừ ở thể nặng thì phương pháp nong bóng là chọn lựa đầu tiên để điều trị co thắt tâm vị vì nong bóng tiện dùng hơn phẫu thuật dù là phẫu thuật nội soi do thời gian thực hiện thủ thuật nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn, ít đau đớn sau thủ thuật và nhất là có thể nong lập lại điều trị dễ dàng nếu tái phát. Các tác giả khuyến cáo chỉ áp dụng phẫu thuật khi điều trị thủ thuật thất bại. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi không có trường hợp nào tử vong và biến chứng khi dùng kỹ thuật nong thực quản bằng bóng để điều trị co thắt tâm vị. Chúng tôi nhận thấy phương pháp nong bóng là kỹ thuật an toàn, khả thi, dễ thực hiện nên chọn là phương pháp áp dụng đầu tiên để điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ và trung bình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balaji N.S – Peters J.H (2002): Minimally invasive surgery for esophageal motility disorders. Surg. Clin. N. Am. 82: 763-782. 2. Fellows I.W et al (1983): Pneumatic dilatation in achalasia. Gut. 24: 1020-1023. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 6 3. Halpert R.D et al (1999): Achalasia in Halpert R.D et al (eds): Gastrointestinal Radiology. Mosby. 2nd edition. pp. 20-21. 4. Khan AA et al (1998): Pneumatic balloon dilation in achalasia: a prospective comparison of balloon distension time. Am J Gastroenterol 93: 1064-1067. 5. Lopushinsky S.R et al (2006): Pneumatic Dilatation and Surgical Myotomy for Achalasia. Original Contribution. JAMA.296: 2227-2233. 6. Morgan D (2006): Dilation of the esophagus: Mercury- filled Bougies (Hurst Maloney) in Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures. Lippincott Williams&Wilkins. 4 th edition. pp.160-163. 7. Murphy J.R – Johnson L.F (2000): Esophageal Motility and Miscellanous Disorders in Sivak M.V et al(eds): Gastroenterologic Endoscopy.W.B. Saunders Company. 2nd edition. Vol. 1. pp. 487-491. 8. Ott D.J et al (2006): What is the rate esophageal perforation after pneumatic dilatation for achalasia ? ESO©2006. 9. Plavsic B.M et al (1992): Achalasia in Plavsic B.M et al (eds): Gastrointestinal Radiology. pp.178-182. McGraw- Hill. Health Professions Division. 10. Richter J.E (2006): Pneumatic Dilation for Achalasia in Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures. Lippincott Williams&Wilkins. 4 th edition. pp.168-177. 11. Samsi S.AN et al (1990): Pneumatic dilatation in achalasia cardia results and follow-up. J Postgrad Med. 36: 181-184. 12. Shaheen N.J (2006): Dilatation of the esophagus: Wire- Guided Bougies (Safary and American Endoscopy) in Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures. Lippincott Williams&Wilkins. 4 th edition. pp.164-167. 13. Silverstein F.E – Tytgat G.N.J (1997): Gastrointestinal Endoscopy. 3 rd edition. Mosby-Wolfe. pp. 94-98. 14. Taitelbaum G et al (2004): Technology Status Evaluation Report. Tools for endoscopic stricture dilation. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 59: 753-760. 15. Wood M.G – Hagen J.A (2002): Primary Esophageal Motor Disorders in Pearson F.G et al (eds): Esophageal Surgery. Churchill Livingstone. 2nd edition. pp. 515-535. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 8