Bài giảng Phẫu thuật cắt gan và ghép gan điều trị ung thư tế bào gan

BS Nguyễn Đức Thuận UMC- ĐƠN VỊ UNG THƯ GAN MẬT VÀ GHÉP GAN PHẪU THUẬT CẮT GAN VÀ GHÉP GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan Ghép gan Kết quả cắt gan điều trị HCC tại bệnh viện ĐHYD Kết luận Điều trị ung thư tế bào gan Điều trị triệt để – Cắt gan – Ghép gan – Can thiệp qua da (RFA, PEI theo đúng chỉ định) Điều trị giảm nhẹ – TACE – TAE – Hoá trị – Liệu pháp nhắm trúng đích – Xạ trị UNG THƯ TẾ BÀO GAN GĐ 0 PS 0, Child-Pugh A GĐ A - C PS 0-2, Child Pugh A-B GĐ D PS > 2, Child-Pugh C GĐ rất sớm(0) Một u < 2 cm GĐ sớm (A) 1 hoặc 3 u < 3 cm PS 0 GĐ trung gian (B) Nhiều u, PS 0 GĐ tiến triển (C) Xâm lấn TMC N1, M1, PS 1-2 GĐ cuối (D) Một u ALTMC/Bilirubin Tăng Bình thường Ba u ≤ 3 cm Bệnh kết hợp Không Có ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ CẮT GAN GHÉP GAN RFA ĐIỀU TRỊ TẠM BỢ TACE SORAFENIBBBB ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ Hướng dẫn điều trị UTTBG tế bào gan của BCLC năm 2010 Có thể cắt gan Không Có Khối u đơn độc ≤ 5 cm ≤ 3 u ≤ 3 cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch Child A Child B Child C Khối u > 5 cm > 3 u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC Child A / B Child C Child C Di căn ngoài gan Thuyên tắc TMC nhánh chính UNG THƯ TẾ BÀO GAN Child A / B Khối u khu trú tại gan TMC nhánh chính còn nguyên vẹn Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân Cắt gan/ RFA (u < 3 cm) Ghép gan TACE Điều trị nâng đỡ Hủy u tại chỗ Hướng dẫn điều trị UTTBG của APASL năm 2010 Sinh thiết khối u gan Cắt gan RFA (đốt sóng cao tần) Xem xét khả năng ghép gan TACE (Nút mạch hoá chất) Sorafenib GĐ cuối Điều trị triệu chứng Child B Dễ tiếp cận Có bệnh lý đi kèm* Child C Child B PST 1-2 Child A/B PST > 2 Child C Child A,B * Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật ≤ 3 u, ≤ 3 cm 1 u ≤ 5 cm ≤ 3 u, ≤ 3cm 1 u ≤ 5 cm Nhiều u rải rác trong gan PST 0-2 Child A/B Bất kể kích thước PST 0-1 Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC Khối u bất kể kích thước Huyết khối TMC N1,M1 Khối u cắt được Không có di căn Không có TALTMC UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT AFP tăng nhưng < 400 ng/ml Có nhiễm HBV hay HCV AFP ≥ 400 ng/ml Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Hình ảnh CT scan/MRI không điển hình hoặc AFP không tăng Sinh thiết lại Theo dõi mỗi 2 tháng Khối u gan (-) (+) (-) (+) Điều trị triệt để ung thư tế bào gan • Là phương pháp được chỉ định cho các bệnh nhân: – Ung thư gan giai đoạn sớm – U đơn độc, kích thước tương đối nhỏ (tốt nhất 3-5cm) – Chức năng gan còn tốt • Tỷ lệ tử vong dưới 5% • Tỷ lệ tai biến và biến chứng • Sống 5 năm 60-70% • Tỉ lệ tái phát sau 5 năm 70% Phẫu thuật cắt gan Điều trị triệt để ung thư tế bào gan Bệnh nhân có thể chịu đựng được phẫu thuật cắt gan? Cắt gan giới hạn hay mở rộng ? – Đánh giá Bn trước cắt gan • Tình trạng khối u • Mức độ xơ gan • Sức khỏe chung của bệnh nhân – Đánh giá tình trạng gan • ICG (Nhật- Đài Loan) • Bilirubin và tình trạng tăng áp lưc tĩnh mạch cữa (Âu- Mỹ) • Thể tích gan còn lại sau mổ Vấn đề cần quan tâm khi phẫu thuật cắt gan !! Điều trị triệt để ung thư tế bào gan Đánh giá độ tình trạng xơ gan bằng Bilirubin và áp lực tĩnh mạch cữa Phẫu thuật an toàn khi Bilirubin/ máu trong giới hạn bình thường và không có tăng áp lực tĩnh mạch cữa (AASLD 2005) • Đánh giá tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cữa – Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch cữa < 10mmHg – Các dấu hiệu lâm sàng gián tiếp khi tăng áp lực tĩnh mạch cữa • Tĩnh mạch thực quãn dãn • Lách to • Tiểu cầu/máu < 100000/mm3 Điều trị triệt để ung thư tế bào gan Future remnant liver (FRL) volume 1. Căn cứ vào khối lượng cơ thể (BW) – Xem trọng lượng riêng của gan 1g/dl – Thể tích gan cần thiết lớn hơn 0,8% BW 2. Căn cứ vào tỷ lệ FRL/TLV – Diện tích da (BSA) BSA=[chiều cao(cm) x cân nặng(kg):3,6]0.5 – Thể tích gan chuẩn (TLV) TLV(cm3)= -794.41 + 1267.28 x BSA (m2) – Phẫu thuật an toàn nếu FRL/TLV > 25-40% – Gan bình thường, FRL/TLV < 20%-30%: cần làm thuyên tắc tĩnh mạch cữa trược mổ – Gan xơ, FRL/TLV< 40%: nguy cơ biến chứng cao CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ Điều trị đa mô thức : PT, RFA, TACE PVE Liệu pháp nhắm trúng đích CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ Điều trị đa mô thức : PT, RFA, TACE PVE Liệu pháp nhắm trúng đích Phẫu thuật ghép gan Ghép gan từ người chết não - Ghép gan toàn phần Phẫu thuật ghép gan Ghép gan từ người cho sống Ghép gan bán phần 1st LDLT UMC HOW TO SUCCESSFULLY SET UP LDLT PROGRAM H O P E H e l p i n g O u t s i d e P a t i e n t s Everywhere P N U Y H H B P & L T T E A M T W O H E A R T S ONE LIVER ONE LOVE F O R E V E R Pusan National University Yangsan Hospital HBP Surgery and Liver Transplant Team FIVE PROCESSES to establish a well setting LDLT program 1. ĐÀO TẠO NHÂN LỰC 2. CHUẨN BỊ CƠ SỞ HẠ TÂNG 3. THỰC NGHIỆM 4. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 5. THỰC HIỆN GHÉP GAN CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN • Suy gan cấp: paracetamol, virus • Xơ gan: virus, rượu, tự miễn • Ung thư gan: tế bào gan, đường mật • Bệnh chuyển hóa: Wilson, Crigler-Najjar.. • Bệnh mạch máu: Budd-Chiari • Gan ứ mật: xơ gan mật, teo đường mật • Khác: Caroli, chấn thương gan CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN • Suy gan cấp: paracetamol, virus • Xơ gan: virus, rượu, tự miễn • Ung thư gan: tế bào gan, đường mật • Bệnh chuyển hóa: Wilson, Crigler-Najjar.. • Bệnh mạch máu: Budd-Chiari • Gan ứ mật: xơ gan mật, teo đường mật • Khác: Caroli, chấn thương gan UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT • 1980: HCC – ghép gan  5 năm 30-40%; Xơ gan – ghép gan  5 năm 80%. • 1989: USA chống chỉ định ghép gan cho HCC • Nguyên nhân: giai đoạn muộn, tái phát cao. • MILAN 1996 – METROTICKET 2.0 Kurtovic Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 19, 2005 UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Kurtovic Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 19, No. 1, pp. 147–160, 2005 UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Quirino Lai, Transplantation for hepatocellular cancer: pushing to the limits? Transl Gastroenterol Hepatol 2018;3:61 MILAN 1996 • 1990: ghép gan do HCC hạn chế • TNM ảnh hưởng kết quả sau ghép gan: tái phát, sống thêm • Ý tưởng: ghép gan HCC giai đoạn sớm + gan xơ (không có chỉ định cắt gan). • 1991-1994: 295 HCC không mổ (đa ổ hoặc cn gan kém)  60 bn xơ gan  48 bn giai đoạn sớm (1 u < 5cm; 3 u < 3cm). MILAN 1996 MILAN 1996 • UCMD: Cyclosporin + Azathioprine + Corticoid • Theo dõi 26 tháng • Sống thêm sau 4 năm 75%; không tái phát 83%