Đánh giá đặc điểm sa trực tràng kiểu túi ở bệnh nhân rối loạn chức năng sàn chậu bằng cộng hưởng từ động

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 30 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SÀN CHẬU BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG Võ Tấn Đức* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi là sự phồng hoặc sa thành trước trực tràng vào thành sau âm đạo. Bệnh thường phổ biến với biểu hiện lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu và thăm khám lâm sàng dễ chẩn đoán nhầm lẫn và / hoặc bỏ sót sa các tạng khác của vùng chậu. Hình ảnh học đánh giá chức năng động sàn chậu là một phương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán, đặc biệt là cộng hưởng từ. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Các bệnh nhân có biểu hiện rối loạn chức năng sàn chậu được khám và chỉ định chụp cộng hưởng từ động tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bởi những bác sĩ chuyên khoa hậu môn trực tràng, tiết niệu và phụ khoa. Kết quả: Có 1683 bệnh nhân trong nghiên cứu từ tháng 01/2008 đến tháng 06/2012. Chủ yếu là nữ tuổi trung niên và đã từng sinh con. Tỉ lệ STTKT là 77,9% với độ sâu túi 2-4cm và kiểu hình thái dạng ngón tay chiếm đa số, kích thước > 2cm và hình thái kiểu túi có nguy cơ ứ đọng cao. Yếu tố tuổi và đã từng sinh con có mối liên hệ với STTKT có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tỉ lệ STTKT trong nhóm bệnh lý co thắt cơ mu trực tràng là 64,2%. Sự kết hợp sa nhiều hơn một khoang chậu với STTKT là 74,4% (p<0,001). Kết luận: Cộng hưởng từ động sàn chậu chẩn đoán chính xác cũng như đánh giá chi tiết đặc điểm của sa trực tràng kiểu túi và sa các tạng chậu, giúp bác sĩ lâm sàng định hướng chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp. Từ khóa: Cộng hưởng từ động sàn chậu, sa trực tràng kiểu túi, sa tạng vùng chậu, co thắt cơ mu-trực tràng. ABSTRACT EVALUATION OF RECTOCELE IN PATIENTS WITH PELVIC FLOOR DYSFUNCTION BY DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE IMAGING Vo Tan Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 2 - 2014: 30 - 35 Background - Objectives: A rectocele present with a bulge or prolapse of the anterior rectal wall into the posterior vaginal wall. Rectocele is relatively common with multiple and nonspecific symptoms, a digital rectal vaginal examination is easily confused and / or omitted pelvic organ prolapse. Imaging is a useful test for assessing pelvic floor disorders, especially dynamic MR. Methods: Describing cross-study. Patients with pelvic floor dysfunction had gone clinical examinations and they were indicated dynamic MR defecography at University Medical Center HCM City by urologist or gynecologist and proctologist. Results: MR defecography of 1863 patients were evaluated from 01/2008 to 6/2012. Most patient are middle-aged and elderly parous women. 77.9% with rectocele. We found in 64.2% of the patients with rectocele is the association with anismus. The combination of pelvic organ prolapses usually occur 77.4% (p<0,001). Conclusions: Dynamic MR Defecography provides full details about the rectocele and pelvic organ prolapse, helping clinicians choices appropriate treatments. Key words: Dynamic MR defecography, rectocele, pelvic organ prolapse, anismus. * Bộ môn chẩn đoán hình ảnh – Đại học Y dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Võ Tấn Đức ĐT: 0903.633.186 Email: tanducvodhyd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Sa trực tràng kiểu túi được định nghĩa là tình trạng thoát vị thành trước trực tràng vào thành sau âm đạo. Bệnh rất phổ biến ở nữ giới với tần suất bệnh thay đổi từ 20-80%(10,15). Tuy nhiên, chỉ 20-70% trong số này có biểu hiện triệu chứng lâm sàng như cảm giác có khối phồng vùng chậu, đau vùng chậu, đại tiện không hết phân, phải dùng tay trợ giúp khi đại tiện,(5,18) Nguyên nhân sinh bệnh đến nay vẫn chưa rõ ràng, thường do sự kết hợp của đa yếu tố nguy cơ như táo bón, bệnh co thắt cơ mu trực tràng, tổn thương mạc âm đạo trực tràng bẩm sinh hay mắc phải vì lớn tuổi, tiền căn có phẫu thuật vùng chậu và do quá trình sanh đẻ. Quyết định điều trị và lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho sa trực tràng kiểu túi dựa cần vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng và đánh giá động học tống phân. Nếu chỉ dựa vào khám nghiệm bằng tay thì dễ nhầm lẫn STTKT với sa các cấu trúc như bàng quang, tử cung hay ruột non, hoặc bỏ sót chẩn đoán trong các trường hợp có sa đồng thời nhiều tạng vùng chậu. Năm 1991, lần đầu tiên tác giả Yang và Kruyt cùng các cộng sự(8,19) đã ứng dụng sự phát triển các chuỗi xung nhanh trong cộng hưởng từ để thực hiện khảo sát động học sàn chậu. Với hình ảnh rõ đẹp, độ phân giải cao và bệnh nhân không bị ảnh hưởng của tia xạ, phương tiện này đã dần thay thế cho X quang động học tống phân trong việc chẩn đoán các rối loạn sàn chậu phức tạp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát đặc điểm của STTKT trên bệnh nhân có các biểu hiện rối loạn chức năng sàn chậu bằng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ động. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang trong khoảng thời gian 4,5 năm; từ tháng 01/2008 đến tháng 06/2012 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nữ có các biểu hiện rối loạn chức năng sàn chậu nói chung được chỉ định chụp cộng hưởng từ bởi các bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, phụ khoa hoặc hậu môn trực tràng. Chúng tôi loại bỏ các trường hợp không hợp tác tốt hoặc phát hiện có khối u vùng chậu, u trực tràng, bệnh Hirschprungs. Cách thức tiến hành Bơm gel siêu âm vào trực tràng tạo cảm giác mắc đại tiện. Sử dụng máy cộng hưởng từ kín AVENTO 1.5T, đặt bệnh nhân nằm tư thế FOWLER với cuộn thu tín hiệu bụng quấn ngang vùng chậu. Dùng các chuỗi xung T2 HASTE và TRUFISP ghi hình sàn chậu ở mặt cắt ngang, dọc và dọc giữa qua các thì nghỉ, thót, rặn tống phân và làm nghiệm pháp Valsalva. Tiêu chuẩn chẩn đoán sa các khoang chậu vẫn còn nhiều tranh cãi do nghiên cứu đánh giá động học trên người bình thường với cỡ mẫu quá nhỏ, chưa đại diện được cho dân số Chúng tôi chọn theo số đông tác giả sử dụng đường mu cụt làm mốc(6,20). Một số định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá sàn chậu(1,2,3,9,14) Chia sàn chậu thành các khoang: trước, giữa, sau và túi cùng Douglas; lần lượt chứa các tạng tương ứng là bàng quang, tử cung / tiền liệt tuyến, hậu môn-trực tràng và túi cùng có thể chứa ruột non, đại tràng chậu hông hay mỡ phúc mạc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 32 Góc hậu môn-trực tràng: là góc tạo bởi trục của ống hậu môn và đường tiếp tuyến với thành sau đoạn xa của trực tràng. Giao điểm của hai đường này chính là chỗ nối hậu môn-trực tràng. Đường mu cụt: đường nối bờ dưới khớp mu đến khớp hai xương cụt cuối cùng. Sa các cơ quan sàn chậu: đánh giá khoảng cách bằng đường vuông góc được nối từ chỗ thấp nhất của các tạng chậu đến đường mu cụt. Độ sa sàn chậu sau chia 4 mức: bình thường: 0
< 2cm; độ I: 2
< 4cm; độ II: 4
< 6cm; độ III: ≥ 6cm. Độ sa các cấu trúc khác chia 3 mức: độ I: <3cm; độ II: 3
<6cm; độ III: ≥6cm. Sa trực tràng kiểu túi: sự phồng của thành trực tràng ra phía trước > 0,5cm so với vị trí bình thường. Túi này có thể được phân loại theo độ sâu của túi (độ I: < 2cm; độ II: 2
4cm; độ III: >4cm) hay xếp loại hình thái túi sa theo tác giả Marti (loại I: kiểu hình ngón tay; loại II: kiểu hình túi; loại III: túi sa kèm lồng hoặc sa trực tràng). Lồng trực tràng-hậu môn: là sự phát triển nếp gấp > 0,3cm lõm vào thành trực tràng khi rặn. Nếp gấp này có thể là niêm mạc hay toàn thành trực tràng. Phân biệt lồng trực-trực tràng khi khối lồng còn nằm trong trực tràng, lồng trực tràng-hậu môn khi khối lồng nằm trong vùng ống hậu môn và gọi là sa trực tràng khi khối lồng sa hẳn ra ngoài. Bệnh co thắt cơ mu trực tràng được chẩn đoán dựa vào các yếu tố gợi ý sau: Góc hậu môn-trực tràng giảm hoặc tăng ít trong thì rặn so với thì nghỉ. Có hình ảnh ấn lõm phía thành sau trực tràng của cơ mu trực tràng hoặc cơ thắt hậu môn trong thì rặn. Tống gel ít hơn 2/3 lượng gel ban đầu trong khoảng 60 giây. Bề dày cơ mu trực tràng trong thì rặn lớn hơn trong thì nghỉ. Các triệu chứng lâm sàng chia 5 nhóm: (1): Rối loạn đại tiện với đại tiện < 3 ngày / lần hoặc đại tiện khó, rặn nhiều, thời gian đại tiện lâu, không hết phân sau đại tiện, dùng tay trợ giúp khi đại tiện. (2): Rối loạn đi tiểu: tiểu són, tiểu không kiểm soát (3): Cảm giác đau / trằn nặng hoặc có khối chèn ép ở vùng chậu / hậu môn (4): Có khối sa sinh dục, sa trực tràng ra bên ngoài (5): Giao hợp đau. Ghi nhận các yếu tố: triệu chứng lâm sàng, số lần sanh con, tiền sử cắt tử cung ; đặc điểm STTKT bao gồm độ sâu túi, hình thái, ứ đọng gel trong túi sa sau tống phân; độ sa các tạng trong các khoang chậu, và bệnh co thắt cơ mu trực tràng. Số liệu được xử lý với phần mềm STATA. Dùng các phép thử so sánh giá trị trung bình, đánh giá ảnh hưởng của yếu tố tuổi, sinh con với STTKT; các kiểu phân độ của STTKT và mức độ ứ gel; mối liên quan của STTKT với bệnh lý co thắt cơ mu trực tràng; sự kết hợp với sa các tạng chậu khác. Phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ Nghiên cứu của chúng tôi có 1683 bệnh nhân, độ tuổi từ 14 đến 91, tuổi trung bình là 48 ± 15. Lứa tuổi 30-60 chiếm tỉ lệ khá cao, nhiều nhất là nhóm 40-49 tuổi (25%). Số bệnh nhân đã từng sinh con là 1456 (86,5%) với số con từ 1-14, nhóm có 2-3 con chiếm tỉ lệ gần 60%. Có 50 trường hợp (3%) đã cắt tử cung. Triệu chứng lâm sàng với biểu hiện rối loạn đại tiện chiếm nhiều nhất. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 33 Tỉ lệ sa trực tràng kiểu túi là 77,9%, kích thước túi trung bình là 2,8cm, chiếm nhiều nhất là loại STTKT có kích thước mức độ II và hình thái Marti I. Tỉ lệ các túi sa có kích thước nhỏ trong nhóm Marti I là cao nhất và túi sa có kích thước lớn độ III trong nhóm Marti III là cao nhất. Kiểm định tính khuynh hướng cho thấy kích thước túi càng lớn thì khả năng ứ đọng gel trong túi càng tăng và nguy cơ ứ gel ở STTKT loại hình thái Marti II là cao nhất, kế đến là loại Marti III, nguy cơ thấp nhất là Marti I (p<0,001) (bảng 1). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa STTKT với các yếu tố tuổi, số con với OR lần lượt là 0,98 (p<0,001) và 0,92 (p<0,003). Tuy nhiên, khi xem xét đồng thời tác động của hai yếu tố này thì chỉ có yếu tố tuổi mới thực sự có liên quan với STTKT (p<0,001). Biểu đồ 1: Biểu đồ phân phối bệnh nhân theo tuổi (đường đứt nét). Biểu đồ 2: Phân bố các loại triệu chứng lâm sàng Hình 1: STTKT độ II Marti I Hình 2: STTKT độ II Marti III và sa bàng quang Bảng 1: Phân độ theo kích thước và hình thái Marti của sa trực tràng kiểu túi Phân độ kích thước Độ I Độ II Độ III Phân độ hình thái Tần số Tỷ lệ% Tần số Tỷ lệ% Tần số Tỷ lệ% Marti I 288 36,5 462 58,6 39 4,9 Marti II 12 3,8 278 88,5 24 7,6 Marti III 24 11,5 162 77,9 22 10,6 Tương tự, khi xét tác động của yếu tố tuổi và yếu tố đã từng sinh con (không xét tới số con) với STTKT, chúng tôi nhận thấy cả hai yếu tố này đều có mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Nguy cơ hình thành STTKT ở phụ nữ đã từng 0 .0 1 .0 2 .0 3 .0 4 D e n s it y 20 40 60 80 100 Tuoi 1218 137 506 79 2 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 TC1 TC2 TC3 TC4 TC5 Ñöôøng mu - cuït R Ñöôøng mu - cuït (1 (2 (3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 34 sinh con cao gấp 2,64 lần so với người chưa từng sinh con (p<0,001). Có 165/1683 (9,8%) trường hợp có dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bệnh co thắt cơ mu trực tràng. Trong số này, có 64,2% trường hợp có STTKT. Tỉ lệ có STTKT kèm bất thường từng khoang chậu như sa bàng quang, tử cung, sàn chậu sau và túi cùng Douglas lần lượt là 69,2%; 54%; 95,4% và 19,4%. Bảng 2 trình bày tỉ lệ có STTKT kết hợp sa các khoang sàn chậu Bảng 2: Số lượng khoang chậu Tần số Tỷ lệ% 0 53 4 1 283 21,6 2 261 19,9 3 540 41,2 4 174 13,3 BÀN LUẬN Ở nước ta, trước đây việc chẩn đoán và điều trị các rối loạn chức năng vùng chậu được thực hiện riêng biệt ở từng chuyên khoa. Trong đó, STTKT chủ yếu được chẩn đoán dựa vào kỹ thuật chụp X quang động tống phân với liều chiếu tương đương và liều chiếu cơ quan sinh dục cho một lần khảo sát khá cao(4). Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ thực hiện đơn giản với thuốc cản quang bơm vào trực tràng nên không khảo sát được các khoang chậu ở phía trước, gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Từ khi chuyên khoa sàn chậu học phát triển, việc ứng dụng cộng hưởng từ động đã dần thay thế cho X quang. Vài nghiên cứu nhỏ trong nước cũng đã cho thấy được vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán các bệnh lý sàn chậu(11,12,13). Tương tự với các nghiên cứu trước đây, kết quả của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân có các biểu hiện rối loạn chức năng sàn chậu có tỉ lệ STTKT khá cao, tập trung nhiều ở tuổi trung niên và nguy cơ cao gấp 2,7 lần ở người đã từng sinh con (không kể số lần sinh). Vì tuổi và số lần sinh con có liên quan có ý nghĩa về mặt thống kê nên khi xét đồng thời 2 yếu tố này với nguy cơ hình thành STTKT thì kết quả cho thấy tuổi mới có liên quan thực sự. Tuy nhiên, đây lại là tương quan nghịch nhẹ và không đáng kể, với số tuổi tăng thêm 1 thì nguy cơ có túi sa lại giảm đi 1,02 lần. Điều này có thể được giải thích bởi tính không đồng nhất của mẫu nghiên cứu đã được lấy trên nhóm dân số có nhiều biểu hiện rối loạn sàn chậu nói chung. Bên cạnh đó, sự phối hợp STTKT kèm sa nhiều khoang chậu với tỉ lệ cao giống với các nghiên cứu trước đây cũng được chứng tỏ(3,5,8,17). Các kết quả là minh chứng rõ cho thuyết toàn vẹn thống nhất của sàn chậu cũng như sự ảnh hưởng của yếu tố tuổi tác và sang chấn trong quá trình sinh đẻ gây tổn thương cấu trúc liên kết nâng đỡ vùng chậu. Tỉ lệ bệnh nhân STTKT có biểu hiện triệu chứng lâm sàng thay đổi rất đa dạng 23-70% và cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng. Nghiên cứu chúng tôi có 56% bệnh nhân STTKT có triệu chứng cảm giác có khối chèn ép vùng chậu, bón, đại tiện khó hay đi không hết phân phải dùng tay trợ giúp, tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Yoshioka(21) và Johansson(7) là 59 - 70,7%. Tỉ lệ STTKT ở nhóm bệnh nhân có dấu hiệu chẩn đoán bệnh lý co thắt cơ mu trực tràng của chúng tôi là 64,2%, tương tự với tác giả Siproudhis(16) và Johansson(7) là 62 - 71%. Sự co thắt của cơ mu trực tràng gây tắc nghẽn đường ra của phân, giảm khả năng tống phân và đại tiện khó, tăng nguy cơ hình thành STTKT. Thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán được STTKT nhưng độ sâu và hình thái của túi cũng như sự ứ đọng sau thì rặn tống phân và các bất thường đi kèm khác của sàn chậu chỉ có thể thấy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 35 được trên hình ảnh động. Đánh giá toàn diện và xem xét thêm biểu hiện triệu chứng lâm sàng để đưa đến quyết định điều trị phẫu thuật đúng đắn. Kết quả của chúng tôi cho thấy được các túi sa có độ sâu lớn > 2cm với hình thái cổ túi hẹp hoặc có kèm lồng (Marti II và III) thì nguy cơ ứ đọng trong túi tăng, tương tự với nhận định của các nghiên cứu trước đây(3,18,19,20). Hạn chế trong nghiên cứu này là không có nhóm chứng không có biểu hiện các rối loạn sàn chậu và chưa có sự kết hợp với bác sĩ lâm sàng để so sánh. KẾT LUẬN STTKT là bệnh phổ biến với lâm sàng không đặc hiệu và thường có kèm theo sa các tạng khác của vùng chậu. Vì vậy chẩn đoán bệnh lý vùng sàn chậu cần chính xác và toàn diện. Cộng hưởng từ động sàn chậu thực sự là phương tiện hiệu quả không thể thiếu để đánh giá toàn bộ vùng chậu, từ đó vạch ra kế hoạch điều trị phù hợp và hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barbaric ZL, Marumoto AK (2001). MRI of the Perineum and Pelvic Floor. Topic in Magnetic Resonance Imaging 12:83-92. 2. Chu WC, Tam YH, Lam WW (2007). Dynamic MR assessment of the anorectal angle and puborectalis muscle in pediatric patients with anismus: Technique and feasibility. J Magn Reson Imaging 25:1067-72. 3. Fielding JR (2002). Practical MR Imaging of Female Pelvic Floor Weakness. RadioGraphics 22:295-304. 4. Goei R, Kemerink G (1990). Radiation Dose in Defecography. Radiology 176:137-39. 5. Halligan S, Bartram CI (1995). Is Barium trapping in rectoceles significant? Dis Colon Rectum, 38:764-8. 6. Healy JC, Halligan S, Reznek RH (1997). Dynamic MR Imaging Compared with Evacuation Proctography when Evaluating Anorectal Configuration and Pelvic Floor Movement. AJR, 169: 775-779. 7. Johansson C, Nilsson BY (1992). Association between rectocele paradoxical sphincter response. Dis Colon Rectum, 35:503-9. 8. Kruyt RH, Delemarre JB, Doornbos J, Vogel HJ (1991). Normal anorectum: dynamic MR imaging anatomy. Radiology, 179:159–163. 9. Lamb GM, De Jode MG, Guold SW (2000). Upright dynamic MR defeacating proctography in an open configuration MR system. The British Journal of Radiology 73:152-155. 10. Mellgren A, Anz‚n B, Nilsson B-Y(1995). Results of rectocele repair, a prospective study. Dis Colon Rectum, 38:764-8. 11. Nguyễn Thị Thùy Linh, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa (2008). Vai trò của cộng hưởng từ động vùng sàn chậu trong chẩn đoán rối loạn sự thoát phân. Y học Việt Nam, 349:85-89. 12. Nguyễn Thị Thùy Linh, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa (2009). Cộng hưởng từ động trong đánh giá các bệnh lý vùng sàn chậu. Y học TPHCM, 13:292-297. 13. Nguyễn Trung Vinh (2010). Nhận xét bước đầu phẫu thuật phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn trong điều trị hội chứng sa sàn chậu. Y học TP. HCM, 14:263-268. 14. Roos FE, Weishaupt D, Wildermuth S (2002). Experience of 4 Years with Open MR Defecography: Pictorial Review of Anorectal Anatomy and Disease. RadioGraphics, 22: 817-832. 15. Sarles JC, Arnaud A, Sielezneff I, Olivier S (1989). Endo-rectal repair of rectocele. Int J Colorectal Dis, 4:167-71. 16. Siproudhis L, Dautrème S (1993). Dyschezia and rectocele-a marriage of convenience? Physiologic evaluation of the rectocele in a group of 52 women complaining of difficulty in evacuation. Dis Colon Rectum, 36:1030-6. 17. Smith AR (1994). Role of connective tissue and muscle in pelvic floor dysfunction. Curr Opin Obstet Gynecol, 6:317-19. 18. Van Dam JH, Ginai AZ, Gosselink MJ (1997). Role of defecography in predicting clinical outcome of rectocele repair. Dis Colon Rectum, 40:201-7. 19. Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB (1991). Pelvic Floor Descent in Women: Dynamic Evaluation with Fast MR Imaging and Cinematic Display. Radiology, 179(1): 25-33. 20. Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Zerhouni EA (1991). Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology,179:25–33. 21. Yoshioka K, Matsui Y, Yamada O (1991). Physiologic and anatomic assessment of patients with rectocele. Dis Colon Rectum, 34:704-8. Ngày nhận bài báo: 24/02/2014 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/03/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2014