Bài giảng Phẫu thuật vá sọ

PHẪU THUẬT VÁ SỌ ( Cranioplasty) Handbook of neurosurgery 9th editionDương Quang Long dịch 1. Chỉ định/Chống chỉ định Chỉ định chung: Phục hồi thẩm mỹ Giảm các triệu chứng do khuyết sọ a) Đau hoặc nhạy cảm đau: đặc biệt ở các cạnh xương b) Hội chứng mở nắp sọ (Xem bên dưới) c ) Thiếu hụt khu trú liên quan đến khuyết sọ : Ví dụ. Hội chứng mở nắp sọ (Xem bên dưới ) d ) Động kinh bắt nguồn từ não bên dưới vị trí khuyết sọ Bảo vệ khỏi chấn thương ( đ ụng dập - blunt hoặc xuyên -penetrating ) ở vị trí khuyết sọ . Giảm sự kích thích của não do áp lực lên nó và sự biến dạng của bề mặt của não bộ. Giảm kích thích này có thể giúp kiểm soát động kinh . Suy giảm n hận thức: c ó thể cải thiện sau phẫu thuật vá sọ ( đặc biệt là với khuyết sọ lớn) Các triệu chứng trên có thể khởi phát sau vài tháng đến vài năm sau khi phẫu thuật cắt bỏ sọ ( Craniectomy ) 1. Chỉ định/Chống chỉ định Chống chỉ định: Nhiễm trùng: đặc biệt là ở vị trí craniectomy, cũng như các vị trí ở xa vì lo ngại nhiễm trùng vạt tạo hình xương sọ. Não lồi ra ngoài giới hạn của hộp sọ. Giãn não thất chưa điều trị: điều này rất phức tạp bởi vì điệu trị giãn não thất có thể cần phải phục hồi khuyết sọ, thường kết hợp với shunt. Hội chứng mở nắp sọ (Syndrome of the trephined): Hội chứng được mô tả lần đầu trong tài liệu của Pháp trong Thế Chiến I. Thuật ngữ “syndrome of the trephined” được Grant & Norcross đặt ra, tại thời điểm đó các triệu chứng được mô tả bao gồm: đau đầu ( hiện chiếm 54%) và đôi khi đau theo nhịp mạch đập ( thường khu trú tại vị trí khuyết sọ), chóng mặt (24%), giảm trí nhớ, mất tập trung, mất ngủ, mệt mỏi, trầm cảm ... Kể từ đó, định nghĩa về hội chứng mở nắp sọ được mở rộng một cách tự do bao gồm các triệu chứng thần kinh khu trú, ù tai, và thậm chí là "bất kỳ triệu chứng nào có thể điều trị với phẫu thuật vá sọ" . Các triệu chứng đôi khi thay đổi theo tư thế. 1. Chỉ định/Chống chỉ định Các hội chứng khác liên quan đến khuyết xương sọ : Đối với những người theo chủ nghĩa thuần túy, những người muốn hạn chế sử dụng thuật ngữ “syndrome of the trephined” để mô tả các triệu chứng ở trên, các hội chứng sau đây đã được đề xuất : Hội chứng "vạt da chìm" (Sinking skin flap syndrome) : thiếu hụt thần kinh ngay lập tức liên quan đến não bên dưới khuyết xương sọ khi da đầu bị dịch chuyển vào bên trong bởi áp suất khí quyển. Khiếm khuyết có thể bao gồm liệt nửa người đối bên, thiếu hụt thị giác và cảm giác đối bên, thiếu hụt lời nói/ngôn ngữ (với tổn thương bán cầu ưu thế). Không phải tất cả bệnh nhân có hội chứng "vạt da chìm" đều có các triệu chứng nói trên . Motor trephine syndrome : giới hạn ở liệt nửa người đối bên. T hời gian trì hoãn trung bình cho đến khởi phát: 5 tháng 2. Nguyên nhân của triệu chứng Có thể giải thích cho các triệu chứng liên quan đến khuyết xương sọ : 1. Áp suất khí quển tác động trực tiếp lên bề mặt não bao gồm cả chèn ép tĩnh mạch vỏ não. ● Thay đổi lưu lượng máu não (CBF) ● Giảm chuyển hóa glucose ở não ● Thay đổi cục bộ dòng chảy dịch não tủy 2. Thay đổi toàn bộ động lực học dòng chảy dịch não tủy . 3. Mô sẹo bám vào màng cứng và/hoặc não . 4. Gập góc da đầu tại các bờ xương sọ kích thích sợi cảm giác đau gây đau cục bộ. 5. Nhịp đập (dịch não tủy và/hoặc máu) gây ra kích thích (cảm giác đau) màng cứng . Ảnh hưởng của áp suất thay đổi bởi: 1. Độ đàn hồi của da đầu 2. Kích thước của khuyết xương sọ 3. Độ cong của hộp sọ tại vị trí khuyết xương 4. Thay đổi áp lực dịch não tủy: thay đổi tư thế , ho/căng thẳng, giãn não thất. 3. Thời gian phẫu thuật vá sọ Phù não: cần một khoảng thời gian đủ cho não hết phù để bất kỳ phù não từng có đã xẹp xuống đến mức không còn lồi ra ngoài giới hạn bình thường của không gian nội sọ ( bạn không muốn "ấn não" trở lại hộp sọ với vật liệu vá sọ đâu ). Điều này đôi khi đòi hỏi phải dẫn lưu não thất nếu bệnh nhân có giãn não thất . T ình trạng nhiễm trùng vết thương : ○ Khuyết sọ từ các vết mổ sạch ( sau phẫu thuật mở sọ giải ép, phù não sau phẫu thuật mở sọ,...): các nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nhiễm trùng giữa phẫu thuật vá sọ sớm và muộn. Mặc dù một vài nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm trùng tăng trong tạo hình khuyết hổng xương sọ trên bệnh nhân đã phẫu thuật mở sọ giải áp trong vòng 14 ngày . Các trường hợp phẫu thuật vô khuẩn không kèm theo tình trạng phù não (ví dụ vá sọ sau khi loại bỏ khối u xương sọ) : dường như có rất ít nguy cơ nhiễm trùng với tạo hình khuyết hổng xương sọ ngay lập tức . ○ Vết thương bị nhiễm bẩn ( tổn thương hở, tổn thương đi qua xoang mũi, chấn thương xuyên thấu, nhiễm trùng,...): kinh điển là trì hoãn phẫu thuật tạo hình khuyết sọ bằng cách sử dụng allograft ( ví dụ. PEEK implant) ít nhất 6 tháng để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Một số tác giả còn đề nghị chờ > 1 năm. Trong thực tế hiện nay bệnh nhân cần phải chờ ≈ 3–6 tháng sau khi phẫu thuật mở sọ nếu không có dấu hiệu của nhiễm trùng. 3. Thời gian phẫu thuật vá sọ Hình 1. Phẫu thuật vá sọ sử dụng Polyetheretherketone  ( PEEK) implants 3. Thời gian phẫu thuật vá sọ Có thể cân nhắc rút ngắn thời gian trì hoãn trước khi phẫu thuật vá sọ, ví dụ. nếu bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến khu vực khuyết xương sọ ( ví dụ. "hội chứng mở nắp sọ" hoặc "hội chứng "vạt da chìm"" ) Hình 2. CT đầu cấp cứu cho thấy hội chứng "vạt da chìm" với thoát vị não và đẩy lệch đường giữa 19.9mm 4. Vật liệu vá sọ Mảnh xương sọ tự thân: Vạt xương sọ được lấy từ thời điểm phẫu thuật cắt bỏ xương sọ được bảo quản để ghép lại trong tương lai, ngoại trừ một số trường hợp bị nhiễm trùng nhiễm bẩn ( chấn thương xuyên, nhiễm trùng,..). Các cách lưu trữ bảo quản vạt xương sọ: a ) Trong một "túi" được tạo ra ở mô mỡ dưới da bụng bệnh nhân b ) Trong tủ đông nhiệt độ cực thấp Vật liệu có thể tạo hình bởi phẫu thuật viên a ) P olymethylmethacrylate (PMMA): tạo bởi cách trộn bột methylmethacrylate với dung dịch methylmethacrylate monomer trong phòng mổ, được tạo hình theo hình dạng mong muốn, và được phép đặt (khi đã cứng) trước khi cố định vào hộp sọ với các tấm lưới, chỉ khâu hoặc dây . b ) Lưới vá sọ: có thể được làm bằng titanium hoặc tantalum, bao gồm: ● Lưới phẳng tiêu chuẩn: có thể được tạo hình ở một mức độ hạn chế. Thường được sử dụng c . ho các khuyết sọ nhỏ, ví dụ. đường kính < 5 cm . ● Lưới được tạo hình sẵn ( ví dụ. SmartMesh của KLS Martin, or CranioCurve® của Zimmer Biomet ) Mảnh xương sọ tùy chỉnh được chế tạo sẵn: được sản xuất bằng cách sử dụng in 3D dựa trên các lát cắt mỏng của CT scan và, nếu có, sử dụng hình ảnh phản chiếu của bên đối diện để tạo hình mong muốn . 4. Vật liệu vá sọ Mảnh xương sọ tùy chỉnh được chế tạo sẵn: được sản xuất bằng cách sử dụng in 3D dựa trên các lát cắt mỏng của CT scan và, nếu có, sử dụng hình ảnh phản chiếu của bên đối diện để tạo hình mong muốn. a ) polymethylmethacrylate b ) PEEK (poly-ether-ether-ketone) c ) titanium d ) tantalum e ) acrylic Chia độ dày nắp sọ (split thickness calvaria) ( xem hình 3) Khi sử dụng vật liệu tổng hợp, vạt ghép phải được đục mười hai lỗ hoặc nhiều hơn để ngăn chặn sự tích tụ dịch ( bên dưới vạt ghép hoặc giữa vạt ghép và hộp sọ) 4. Vật liệu vá sọ Hình 3 . Split thickness calvaria 5. Biến chứng Các biến chứng bao gồm : Nhiễm trùng: ≈ 8% nguy cơ Khối máu tụ: dưới vạt ghép xương sọ (ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng) Co giật Chấn thương não Tái hấp thu xương Dãn não thất Nguy cơ biến chứng tăng lên với khuyết xương sọ hai bên.