Bài giảng Quá mẫn

QUÁ MẪN TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC THÁI NGUYÊN Bộ môn Miễn dịch – Sinh lý bệnh Mục tiêu Trình bày các yếu tố tham gia, cơ chế bệnh sinh và các thể lâm sàng của quá mẫn type I, II, III, IV. 1. KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI QUÁ MẪN 1.1. Khái niệm • Quá mẫn là tình trạng cơ thể biểu hiện các phản ứng bệnh lý khi tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu từ lần thứ hai trở đi. 1.2. Phân loại Năm 1962 Gell và Coombs phân loại quá mẫn thành 4 type: • QM type I: QM tức khắc hay phản vệ do IgE. • QM type II: QM gây tan huỷ tế bào. • QM III: QM do phức hợp miễn dịch. • QM IV: QM chậm. Bệnh lý QM type I, II và III là do KT dịch thể. Bệnh lý quá mẫn type IV do đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. 2. BỆ NH LÝ QUÁ MẪN TYPE I • 2.1. Khái niệm • Bệnh lý quá mẫn type I xảy ra nhanh vài phút sau khi có sự kết hợp kháng nguyên (KN) và kháng thể (KT) do đó được gọi là quá mẫn tức khắc. 2.2. Các yếu tố tham gia • - Kháng nguyên. • + Đường xâm nhập: da, niêm mạc, hô hấp, máu. • + Trọng lượng phân tử nhỏ (từ 10000-70000). • + Các loại kháng nguyên • * Đường hô hấp: phấn hoa, bụi nhà (lông thú vật, nấm mốc ) thường gây bệnh dị ứng ở đường hô hấp như hen, viêm mũi dị ứng. • * Đường tiêu hoá: trứng, thức ăn từ biển, dược phẩm ... • * Các KN gây phản vệ thông thường nhất là các loại thuốc (hapten) như kháng sinh, thuốc tê, vitamin xâm nhập theo đường tiêm. • * Thuốc uống bằng đường miệng cũng có thể gây phản vệ với những người rất nhạy cảm 2.2. Các yếu tố tham gia • - Kháng thể + KT thuộc lớp IgE, có nồng độ thấp trong máu, chủ yếu bám trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm. + Ngoài ra ở người còn có kháng thể loại IgG4, nhưng loại này có khả năng bám trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm kém hơn so với IgE. 2.2. Các yếu tố tham gia • - TB mast và TB ái kiềm: đặc điểm của các tế bào này là có các hạt trong nguyên sinh chất chứa các hoạt chất trung gian như histamin, heparin và trên bề mặt của chúng có các thụ thể với Fc của IgE, IgG4. • - Vấn đề cơ địa: sự sản xuất IgE mang tính cơ địa và di truyền rõ rệt. Những người có cơ địa dị ứng và sự di truyền cơ địa dị ứng, nồng độ IgE thường cao. Cơ chế bệnh sinh của quá mẫn type 1 2.3 Cơ chế bệnh sinh • Khi có kháng nguyên đặc hiệu vào cơ thể, sẽ có sự kết hợp kháng nguyên với IgE xảy ra trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm, giải phóng các hoá chất trung gian: histamin, serotonin, heparin... Các chất này có tác dụng co thắt cơ trơn, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch...gây ra các biểu hiện bệnh lý nặng nề như khó thở, truỵ tim mạch. 2.4. Các thể lâm sàng của QM type I • - Sốc phản vệ thực nghiệm: năm 1902 do Portier và Richet (Pháp) tiến hành trên chó, KN là chất chiết suất từ một loài thân mềm ở biển. Khi chó đã có KT trong máu (14-21 ngày), nếu tiêm nhanh một liều KN lớn vào tĩnh mạch, chó sẽ chết nhanh. Hiện tượng này được gọi là sốc phản vệ. • + Biểu hiện các triệu chứng của sốc phản vệ ở chó: sau khi tiêm vài phút chó khuỵ xuống, đái ỉa vãi, khó thở, tụt huyết áp và chết. Khi mổ chó thấy gan tím ngắt, mạc treo ứ máu tĩnh mạch do co thắt tĩnh mạch trên gan. • + Ở chuột lang: hội chứng hô hấp rất nặng với các biểu hiện như gãi mũi, niêm mạc tím, khó thở và chết ngạt do co thắt phế quản. Có thể nói sốc phản vệ tương tự nhau trong một loài, và khác nhau giữa các loài. Sốc phản vệ ở người • Sốc phản vệ ở người rất nặng nề, dễ gây chết người → phải xem như một cấp cứu khẩn cấp. • + KN: huyết thanh khác loài, dextran, tinh chất cơ quan, các enzyme, thuốc tê. Đặc biệt là penicilin. • + Biểu hiện: chỉ sau vài phút (5-30phút) kể từ lúc tiêm thuốc vào, cơ thể đã xuất hiện khó thở, tụt huyết áp cấp, rồi trạng thái sốc xuất hiện với các biểu hiện như tái xám, vã mồ hôi, nhiều khi có dấu hiệu thực vật (nôn nao, nôn mửa, run rẩy) và dấu hiệu ở da (ban, mẩn ngứa) kèm theo. Bệnh Atopi (bệnh dị ứng) • Đây là bệnh được coi là của riêng loài người, thậm chí chỉ một số cá thể. • Cơ địa và di truyền có một vai trò quan trọng trong bệnh này. Bệnh atopi có tính chất gia đình rõ rệt • Bệnh rất đa dạng, hầu như biểu hiện ở mọi cơ quan, tuỳ từng cá thể (da, mũi, hô hấp, tiêu hoá...). • Bệnh xuất hiện từng đợt xen vào những khoảng thời gian hoàn toàn bình thường. Cơn xuất hiện hơi bất ngờ và cũng thoái lui đột ngột, nhưng sẽ tái diễn. • Triệu chứng biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau, nhưng triệu chứng chung là mẩn ngứa, phù (nếu ở da), tiết dịch, co cơ trơn. • Ngoài ra còn thấy tăng bạch cầu ái toan và histamin trong máu.. 3. Quá mẫn type II Đặc điểm của quá mẫn type II là sự tan huỷ các tế bào mang kháng nguyên do cơ chế miễn dịch. Các yếu tố tham gia • - Kháng nguyên: ngoài các kháng nguyên là thuốc, hoá chất thì kháng nguyên trong quá mẫn type II còn có thể là một thành phần của màng tế bào, hay gặp nhất là các tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu). Các kháng nguyên ngoại sinh cũng hay gắn lên các tế bào này để gây bệnh. Có trường hợp thuốc làm thay đổi kháng nguyên của tế bào, từ đó sinh ra kháng thể chống tế bào. 3. Quá mẫn type II • - KT: IgM, IgG1, IgG3. Khi các Ig này kết hợp với kháng nguyên, phần Fc của chúng lộ ra một vị trí để cho C1q gắn vào, mở màn cho quá trình hoạt hoá bổ thể. Các tế bào có thụ thể với Fc như tiểu thực bào, đại thực bào và tế bào NK cũng diệt tế bào bằng thực bào hoặc các chất cytokin. • - Bổ thể: trong quá mẫn type II được hoạt hoá theo con đường cổ điển gây tan huỷ tế bào. 3. Quá mẫn type II 3.3. Cơ chế • Khi KN kết hợp với KT hoạt hóa bổ thể (con đường cổ điển) gây tan huỷ tế bào • C3a, C5a làm tăng tính thấm thành mạch, gây thoát protein trong huyết tương làm giảm huyết áp (trong sốc truyền máu). • Phức hợp C7,8,9 có thể bám lên các tế bào vô can, làm chúng cũng bị huỷ. Trong truyền máu khác nhóm không chỉ hồng cầu truyền vào bị huỷ mà cả hồng cầu người nhận cũng bị tan. • Ngoài ra C5a còn có tác dụng hấp dẫn và thu hút bạch cầu trung tính đến để làm nhiệm vụ thực bào kháng nguyên. Sơ đồ cơ chế của quá mẫn type 2 Các thể lâm sàng QM type II • - Truyền nhầm nhóm máu hệ ABO. KT kết hợp với KN trên bề mặt hồng cầu, hoạt hoá bổ thể làm vỡ hồng cầu. Biểu hiện tức khắc của tai nạn truyền máu là tụt huyết áp, rét run, sốc (do hoạt hoá bổ thể, vỡ hồng cầu hàng loạt, ngộ độc kali, giãn mạch), thiếu oxy trầm trọng ở mô, não. Biểu hiện muộn là vô niệu, viêm ống thận và chảy máu. • - Do bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai nhi: • - Tan hồng cầu trong bệnh tự miễn: cơ thể sản xuất tự kháng thể chống hồng cầu bản thân. Kháng thể thuộc loại đơn hoá trị vì vậy phải phát hiện bằng test coombs (dùng huyết thanh kháng IgG sản xuất từ thỏ). 4. Quá mẫn type III • Là loại quá mẫn mà những tập hợp kháng thể kết hợp với kháng nguyên thành phức hợp miễn dịch (PHMD) đóng vai trò bệnh sinh chủ đạo. Sau một thời gian lưu hành PHMD có thể bị lắng đọng ở các mô từ đó gây ra một ổ viêm rất đặc hiệu. 1.1. Các yếu tố tham gia Kháng thể: tương tự như KT của type II, đó là IgM, IgG (loại 1,2,3) và đôi khi cả IgA. Kháng nguyên: KN ở dạng hoà tan, (không phải ở dạng cấu trúc tế bào hoặc gắn chặt vào tế bào). Khi chúng kết hợp với KT sẽ tạo ra phức hợp miễn dịch. Sự lắng đọng vào các mô: 1.2. Cơ chế bệnh sinh • Sau khi phức hợp miễn dịch hình thành và lắng đọng, có sự hoạt hoá bổ thể đã tạo ra các yếu tố tăng tính thấm thành mạch và tập trung bạch cầu múi, C5a, C3a và phức hợp tấn công màng (C7,8,9) làm tổn thương vách mạch. Do có Fc và bổ thể nên bạch cầu múi bị hấp dẫn tới thực bào PHMD và giải phóng các enzyme. Tiểu cầu cũng có mặt với số lượng lớn gây ra đông máu. Kết quả tạo ra một ổ viêm do PHMD rất đặc trưng cho quá mẫn type III. 2.3.3. Các thể lâm sàng Hiện tượng arthus là phản ứng viêm mạch máu cấp do phức hợp miễn dịch, khi tiêm kháng nguyên đã mẫn cảm vào da. Phản ứng xảy ra sau 4-10 giờ, tại nơi tiêm có hiện tượng đỏ, phù, xuất huyết, có khi hình thành một ổ loét. Tại ổ viêm quan sát vi thể thấy mao mạch đầy hồng cầu, tổn thương vách mạch và đông máu trong lòng mạch. Bên ngoài lòng mạch có nhiều bạch cầu trung tính, có sự thoát protein và hồng cầu tại ổ viêm. • Cơ chế: là do phức hợp miễn dịch được hình thành tại chỗ, có sự hoạt hoá bổ thể, C3a, C5a thu hút bạch cầu trung tính đến, giải phóng enzyme protease gây tổn thương thành mạch. 2.3.3. Các thể lâm sàng Bệnh huyết thanh đã được Von Pirquet phát hiện năm 1911 khi dùng huyết thanh ngựa (chứa kháng thể chống độc tố bạch hầu) để điều trị trẻ em mắc bệnh bạch hầu. Sau 5 ngày đến hai tuần, nếu được tiếp tục điều trị bằng kháng huyết thanh (từ ngựa) thì bệnh xuất hiện với các triệu chứng sốt, phát ban, đau khớp, đái ra protein. Đôi khi bệnh xảy ra chỉ do tiêm một lượng huyết thanh tương đối lớn, sau khoảng 10 ngày bệnh xuất hiện. Cơ chế là sau khi dùng huyết thanh với nồng độ cao, sau vài ngày cơ thể sinh kháng thể và kháng thể này đã kết hợp với kháng nguyên còn tồn tại trong cơ thể (KN thừa) tạo ra PHMD lắng đọng gây tổn thương thận và khớp. Bệnh viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn, viêm đa khớp dạng thấp cũng thuộc quá mẫn type này. 2.3.3. Các thể lâm sàng  Viêm cầu thận 2. Quá mẫn type IV • Quá mẫn type IV còn gọi là quá mẫn chậm theo phân loại trước đây để phân biệt với quá mẫn nhanh do kháng thể dịch thể. Phản ứng thường xảy ra chậm 24 - 48 giờ có trường hợp 72 giờ. Vai trò của quá mẫn type IV thuộc về tế bào T phụ trách miễn dịch qua trung gian tế bào và hầu hết chỉ là phản ứng cục bộ. 1.1. Các yếu tố tham gia Các tế bào: Từ rất lâu các tác giả đã nhận thấy quá mẫn muộn chỉ có thể chuyển sang cơ thể khác bằng tế bào. Các tế bào tham gia quá mẫn muộn cũng chính là các tế bào đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua lympho T. Kháng nguyên: Đó là các loại kháng nguyên khó tan ở tổ chức như vi khuẩn (lao, hủi...), thuốc, hoá chất ... nằm trong nhóm phụ thuộc tuyến ức. Đa số kháng nguyên gây quá mẫn type IV là kháng nguyên không hoàn toàn, cấu trúc tương đối đơn giản. 1.2. Cơ chế bệnh sinh • Kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể được tế bào đại thực bào bắt giữ và giới thiệu kháng nguyên đã tiêu hoá cho lympho bào ThCD4, từ đó mẫn cảm Tc và TDTH. Nói chung lần mẫn cảm đầu tiên tạo ra các tế bào đáp ứng phát triển thành những clon đông đảo và thành tế bào trí nhớ. Lần thứ hai chúng tăng sinh và tập trung rất nhiều ở nơi có mặt kháng nguyên. Đồng thời các tế bào T hoạt hoá sản xuất ra các lymphokin riêng (MIF, MAF), có tác dụng thu hút đại thực bào tới. Chính đại thực bào mới là tế bào hiệu ứng trực tiếp loại trừ kháng nguyên bằng thực bào, hoặc bằng các hoạt chất. Cuối cùng tạo ra viêm type IV. 2.3.3. Các thể lâm sàng Phản ứng Tubeculin: Tiêm trong da người thử, nước chiết xuất từ môi trường nuôi cấy lao. Nếu người chưa từng tiếp xúc lao thì phản ứng âm tính, vết tiêm lặn dần đi sau 2-6 giờ. Nếu người đang mắc lao thì một phản ứng tại chỗ sẽ hình thành. Sau 10-12 giờ có sưng, đỏ, giữa là một nhân cứng dần dần hiện rõ, mạnh nhất sau 48 giờ, có thể loét, đó là phản ứng dương tính. Tại nơi đây có nhiều tế bào lympho, đại thực bào, nhưng rất ít bạch cầu trung tính. Hình ảnh viêm này rất đặc trưng cho quá mẫn type IV. 2.3.3. Các thể lâm sàng  - Viêm da do tiếp xúc: Ở cơ thể đã mẫn cảm với một số kháng nguyên nếu sau đó lại có dịp tiếp xúc với kháng nguyên đó qua da, thì tại nơi tiếp xúc xuất hiện vết chàm biểu hiện: Đỏ, da dày lên, rất ngứa, bề mặt có những mụn phỏng nước nhỏ li ti, dễ vỡ, tạo cơ hội cho nhiễm khuẩn thứ phát. Vết chàm thường biểu hiện rõ rệt từ khi tiếp xúc với kháng nguyên lần thứ hai trở đi là 48 giờ.  Kháng nguyên gây bệnh tuỳ từng cá thể, có thể do một số hợp chất hoá học trong cao su, thuốc nhuộm, nhựa cây sơn...Trong đa số trường hợp đó là những hapten 2.3.3. Các thể lâm sàng • - Phản ứng bong mảnh ghép thường xảy ra đối với tổ chức là dị gien. • Mảnh ghép lúc đầu hồng hào, sau 1-2 tuần tại vùng nối và cả trong mảnh ghép có thâm nhiễm nhiều lympho bào T, đại thực bào và xuất hiện đông máu, tắc mạch, phù. Mảnh ghép không được nuôi dưỡng, chết và bong ra. Quá mẫn type 1,2,3,4