Bài giảng Quản lý lâu dài bệnh nhân xơ gan

QUẢN LÝ LÂU DÀI BỆNH NHÂN XƠ GAN PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM XƠ GAN Xơ gan là hậu quả của chuỗi quá trình tổn thương, tái tạo và lành sẹo ở gan  hình thành mô xơ lan tỏa và các nốt tái sinh Fibrosis (F1-F3) ≠ Cirrhosis (F4)  Diễn tiến dẫn đến 2 hệ quả:  Tổn thương TB gan  HC Suy TB gan  Phá vỡ cấu trúc bình thường và tái cấu trúc thành tiểu thùy giả  HC tăng áp TM cửa 3 Bệnh cảnh Lâm sàng  XƠ GAN CÒN BÙ  Tiến triển âm thầm không triệu chứng  Phát hiện tình cờ hoặc khi theo dõi bệnh gan mạn tính đã biết trước  Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu gợi ý XG và xét nghiệm chức năng gan, hình ảnh học, đánh giá xơ hóa gan (Fibroscan, ARFI)+/- sinh thiết gan XG còn bù chuyển sang mất bù: # 10%/ năm, với triệu chứng đầu tiên thường là báng bụng  XƠ GAN MẤT BÙ bắt đầu xuất hiện các biến chứng liên quan đến:  Hội chứng suy tế bào gan  Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa Phân loại Child-Pugh Điểm 1 2 3 Báng bụng Không Nhẹ Nhiều Bệnh não gan Không Độ I, II Độ III, IV Bilirubin (mg%) 3.0 Albumin (mg/L) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8 TQ (%) INR 50 < 1.70 40 – 50 1.70 - 2.20 < 40 > 2.20 A: 5 – 6 (còn bù) B: 7 – 9 (trung gian/ chuyển tiếp) C: 10 – 15 (mất bù) Model for End-Stage Liver disease (MELD) Score Năm 2002 MELD score được UNOS sử dụng để phân loại BN theo thứ tự ưu tiên trong danh sách chờ ghép gan. Năm 2016 MELD-Na thay MELD cũ làm tăng tỉ lệ cơ hội cho các BN chờ ghép gan, cứu được 50-60 người sống/năm  new MELD score. Điểm MELD > 25: làm lại xét nghiệm máu 7 ngày/lần; MELD 24-19: 30 ngày/lần; MELD 18-11: 90 ngày/lần; MELD < 10: 1 năm/lần. https://www.mdcalc .com/meld-score- model-end-stage- liver-disease-12- older hay Apps trên ĐT QUẢN LÝ LÂU DÀI BN XƠ GAN Mục tiêu chính của quản lý lâu dài BN XG:  Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển của bệnh gan mạn  Ngăn ngừa tổn hại thêm cho gan  Phòng ngừa và xử lý các biến chứng  Dinh dưỡng nâng thể trạng  Xác định điều kiện thích hợp và thời gian tối ưu để ghép gan (nếu có thể) 1. Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển bệnh gan mạn  Chẩn đoán sớm và Điều trị nguyên nhân  Tỉ lệ sống 10 năm ở BN xơ gan do VG tự miễn được điều trị bằng thuốc ức chế MD đạt # 90%, tương đương với BN VG tự miễn không có xơ gan được điều trị.  Ngưng rượu làm cải thiện tỉ lệ sống ở BN xơ gan do rượu  Điều trị IFN làm chậm tiến triển xơ gan ở BN HCV mạn, làm giảm xơ hóa và HCC  Điều trị HBV mạn bằng ETV, TDF, TAF cải thiện đáng kể chức năng gan và giảm nguy cơ HCC Tác động của việc cai rượu Tỉ lệ sống còn khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các BN cai rượu và BN uống rượu quá độ (P < .001). Veldt BJ, và cộng sự, J Hepatol 36:93,2002. Cần điều trị và chữa khỏi VGVC trước khi bị xơ gan! Meta-analysis: Risk of HCC in HCV Pts With Advanced Fibrosis Following SVR 1000 patients with bridging fibrosis or cirrhosis who achieved SVR following IFN-based HCV therapy followed for median of 5.7 yrs Cirrhotics at greatest risk of HCC following SVR Van der Meer AJ, et al. AASLD 2013. Abstract 143. Reproduced with permission. C u m u la ti v e H C C O c c u rr e n c e ( % ) Cirrhosis Bridging Fibrosis P = .064 8-Yr HCC Rate, % (95% CI) 8.5 (5.8-11.2) 1.8 (0-4.3) Yrs 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Loại trừ HBsAg tăng khả năng sống còn và giảm nguy cơ HCC 2. Ngăn ngừa tổn hại thêm cho gan:  Tránh các tác nhân gây tổn thương thêm cho gan: rượu bia, thuốc và độc chất gan (kể cả thảo dược, thực phẩm chức năng), không dùng acetaminophen > 2g/ ngày.  Tầm soát HDV trên BN HBV mạn khi tăng men gan không cải thiện mặc dù điều trị kháng virus  Chủng ngừa HBV và HAV (nếu chưa bị)  Chủng ngừa phế cầu và cúm hàng năm  hạn chế biến chứng nhiễm trùng Tỷ lệ đồng nhiễm HDV/ HBV không phải là ít, thường gặp ở BN Xơ gan và HCC 3. Phòng ngừa và điều trị biến chứng:  Báng bụng khó kiểm soát  Nhiễm trùng (nhiễm trùng dịch báng, nhiễm trùng huyết)  XHTH do vỡ giãn TMTQ  Hôn mê gan  Hội chứng gan-thận  Carcinôm TB gan (HCC)  Điều trị Báng bụng  Trước tiên, hạn chế lượng muối sodium nhập vào: 88 mmol (2g) /ngày  Uống thuốc lợi tiểu vào buổi sáng (loại kết hợp spironolactone/furosemide, bắt đầu với liều 100mg/40 mg)  Không cần hạn chế nước ngoại trừ natri máu < 120 - 125 mmol/L (cung cấp # 1.500ml/ngày)  Khi chọc dịch báng > 5 lít, cần truyền TM albumin 6-8g cho mỗi lít dịch báng rút ra  Theo dõi cân nặng, giảm cân ≤ 0,5 kg /ngày khi chưa phù và ≤1 kg /ngày khi có phù Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (SBP)  Biến chứng thường gặp ở BN XG mất bù  Triệu chứng gợi ý: đau bụng, tiêu chảy, sốt, bệnh não gan, suy thận, toan hóa máu, tăng BC máu  Tiêu chuẩn chẩn đoán: cấy dịch báng (+) và/hoặc BC ĐNTT > 250/mm3  Vi khuẩn thường gặp: E.coli, Klebsiella (chủng ESBL) Streptococcus spp, Enterococcus  Điều trị theo kinh nghiệm: carbapenem, cephalosprine thế hệ 3 (cefoperazone/sulbactam) hoặc uống fluoroquinolone  Truyền albumin 1,5g/kg cân nặng trong vòng 6 giờ khi phát hiện có SBP, sau đó, truyền 1g/kg ở ngày 3 Phòng ngừa SBP  Khi có XHTH do vỡ giãn TMTQ: Kháng sinh dự phòng ngắn hạn (7 ngày): ceftriaxone 1g TM liều duy nhất /ngày hoặc ciprofloxacin 0,5g x 2 (uống)/ngày hoặc 0,4g x 2 TTM hoặc levofloxacin 0,5g /ngày hoặc norfloxacin 0,4g x 2 /ngày  BN XG còn sống sót sau khi SBP nên được điều trị dự phòng dài hạn ở ngoại trú bằng uống norfloxacin 0,4g mỗi ngày  BN XG cổ trướng chưa XHTH có thể điều trị dự phòng bằng norfloxacin 0,4g uống/ ngày khi đạm dịch báng ≤ 10g/L hoặc bilirubin máu > 2,5 mg/dL. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/ tâm-phình vị Giãn TM thực quản: - 60% BN XG mất bù - 30% BN XG còn bù # 20% giãn TM là độ 3 Tỉ lệ varice nhỏ hoặc trung bình  varice lớn: 7%/năm HA tâm thu duy trì 90-100 mmHg Hb cần đạt: 7-9 g/dL Truyền tiểu cầu khi <50.000/mm3 Thuốc: - Terlipressin: liều khởi đầu 2mg TMC q4h/ 48h  1mg q4h trong 3 - 5 ngày - Octreotide: 50μg bolus TM  truyền TM liên tục 50μg/h - Somatostatin: 250μg bolus TM  truyền TM liên tục 250μg/h - Vapreotide: 50μg bolus TM  truyền TM liên tục 50μg/h Sonde Sengstaken- Blackmore - Chỉ định khi cầm máu bằng thuốc hoặc nội soi kém hiệu quả - Không lưu sonde > 48h Chích xơ hóa tĩnh mạch giãn  nhiều biến chứng Thắt thun tĩnh mạch giãn  điều trị và dự phòng XH Tiến hành sớm trong vòng 12h đầu Điều trị dự phòng trong XHTH do vỡ giãn TMTQ  Dự phòng nhiễm trùng: Kháng sinh dự phòng ngắn hạn (7 ngày) chỉ định thường qui ở BN XG có hoặc không báng bụng khi bị XHTH làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong  Dự phòng bệnh não gan: Lactulose 15-30mL x 2 /ngày đến khi đi tiêu lỏng 2 – 3 lần/ ngày  Dự phòng tái xuất huyết: ngay khi ngừng chảy máu, kết hợp β blocker đến liều mục tiêu: làm giảm 25% nhịp tim ban đầu, hoặc HA tâm thu # 90 mmHg Propranolol 20-40mg x 2/ ngày (max: 160 - 320mg) Carvedilol 6,25mg /ngày (max: 12,5mg /ngày) TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)  Điều trị cho các trường hợp thất bại với các biện pháp ban đầu nêu trên  Tỷ lệ thành công 90- 100%  Biến chứng quan trọng: bệnh não gan Nội soi thực quản Không giãn TMTQ Xơ gan còn bù Nội soi mỗi 3 năm Xơ gan mất bù Giãn TMTQ nhỏ Nội soi mỗi năm Giãn TMTQ trung bình / lớn Hoặc có giãn TM dạ dày β-blockers Chống chỉ định/ không dung nạp Thắt TMTQ Nội soi mỗi 6 tháng Dung nạp Điều trị vô thời hạn Nitrat ? Dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ  Lactulose được xem là điều trị chuẩn cho bệnh não gan cấp và mạn  Liều: 45ml/giờ uống hoặc 300ml pha 1.000ml nước thụt tháo trong 60 phút; sau đó 15-30ml/ 8-12 giờ hoặc thụt tháo sau 6-8 giờ  Ức chế vi khuẩn đường ruột sản xuất urê:  Metronidazole, Vancomycin ít hiệu quả và độc tính  Rifaximin 550mg 1v x 2/ngày  Xác định và điều trị yếu tố thúc đẩy  XHTH, nhiễm trùng, mất dịch, rối loạn điện giải (hạ kali), lợi tiểu quá liều, táo bón Điều trị Bệnh não gan Điều trị Bệnh não do gan  Ornithine: cơ chất của chu trình urê giúp giảm NH3 hiệu quả tương tự lactulose  Zinc: co-factor của 5 enzyme trong chu trình urê, thường bị thiếu hụt ở BN XG  Dinh dưỡng: hạn chế đạm Khởi đầu: 0,5-0,6 mg/kg/ngày; tăng 0.25-0.5mg/kg mỗi 3-5 ngày đạt mục tiêu 1,5mg/kg  Đạm thực vật ít AAA, bổ sung BCAA (Morihepamin*/ Livact*)  Phòng ngừa: điều chỉnh sớm các yếu tố thúc đẩy, sử dụng lactulose để tránh táo bón  Tránh các tác nhân gây độc thận (thuốc và độc chất), thuốc lợi tiểu mạnh  Uống nước đầy đủ  Truyền albumin kết hợp với thuốc vận mạch (octreotide và midodrine) nên cân nhắc sử dụng ở BN bị hội chứng gan thận týp 1  Terlipressin được chỉ định trong điều trị hội chứng gan-thận  BN XG cổ trướng kèm hội chứng gan-thận týp 1 cần xem xét chỉ định ghép gan Điều trị & Dự phòng Hội chứng gan thận 4. Dinh dưỡng ở BN Xơ gan  Suy dinh dưỡng rất thường gặp: 20% trong XG còn bù; > 80% XG mất bù  XG do rượu bị SDD nhiều hơn XG không do rượu  SDD là yếu tố nguy cơ độc lập của tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở BN XG 26  BN XG giai đoạn cuối thường bị teo cơ, giảm dự trữ mỡ và suy kiệt nặng  Nhiều BN bị thiếu các vitamin tan trong mỡ; thiếu máu do thiếu sắt và acid folic; thiếu vitamin B6; thay đổi chức năng miễn dịch tế bào và giảm dần khối lượng cơ Nguyên tắc về Dinh dưỡng trong XG • BN XG thường bị thiếu vitamin (B, a.folic, A, D E, K) và khoáng chất (kẽm) • Tăng nhu cầu năng lượng: 35-40 KCal/kg/ngày • Cung cấp lượng carbohydrate thích hợp (1/2 năng lượng) • Năng lượng cung cấp từ lipid (20-25% năng lượng) • Hạn chế đạm là không cần thiết nếu chưa có bệnh não gan nhưng cần chia nhiều bữa nhỏ để tránh tích tụ: NH3, AAA, methionine • Cung cấp BCAA (Livact*) • Tránh nhịn đói kéo dài  nên ăn nhẹ trước đi ngủ để tránh hủy cơ 27 chế độ ăn cân đối về thành phần đường, đạm, mỡ và rau quả tươi Nồng độ amino acid máu ở BN xơ gan Non hepatic encephalopathy Hepatic encephalopathy BCAA ↓ Non-hepatic encephalopathy Hepatic encephalopathy Nồng độ BCAA thấp có liên quan đến hạ albumin máu Muto Y. Japan Medical Journal 1994 Cung cấp BCAA cải thiện kết cục lâm sàng  Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng tại Ý, n = 174 BN  Cung cấp thức ăn bình thường với 10 g của từng loại:  maltodextrin (M-DXT)  lactoalbumin (L-ALB)  BCAA  Kết quả tốt ở nhóm dùng BCAA  Cải thiện XN chức năng gan  Giảm tỷ lệ các biến cố  Giảm tỷ lệ bệnh tật  Giảm chán ăn  Cải thiện tình trạng dinh dưỡng  Cải thiện trạng thái sức khỏe 29 Marchesini et al., Gastrology 2003 Dinh dưỡng và kết quả trong bệnh gan Hiệu quả của BCAA granules trên nồng độ albumin huyết thanh và tiên lượng sống tùy vào sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân xơ gan Koichi Takaguchi et al, 2013, Hepatology Research, 43: 459-466 5. Xác định điều kiện thích hợp và thời điểm tối ưu để ghép gan  Chỉ định cho BN XG mất bù  Tùy mức độ nặng của bệnh, ảnh hưởng chất lượng sống (báng bụng kháng trị, bệnh não gan nặng, loạn dưỡng xương trầm trọng) và không có chống chỉ định  Ghép gan từ người cho sống hoặc chết não (living or cadaveric donor)  Xác định điều kiện thích hợp và thời điểm tối ưu để ghép gan.  Tiêu chuẩn tối thiểu:  Child-Pugh ≥ 7  MELD ≥ 15  Ít nhất 1 lần bị XHTH liên quan tăng áp TM cửa, SBP, Hội chứng gan-thận Vandana Khungar et al, 2015. Transplantation of the Liver 34 Theo dõi lâu dài  Tầm soát ung thư gan: siêu âm bụng và xét nghiệm AFP định kỳ mỗi 6 tháng Khi nghi ngờ  chụp CTscan (MRI) và AFP-L3, PIVKA II  Nội soi tiêu hóa trên định kỳ để phát hiện và dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ Đối tượng nguy cơ ung thư gan 35  Xơ gan do bất kỳ nguyên nhân  Viêm gan virus B và C mạn  Đồng nhiễm nhiều virus: HBV, HCV, HDV và HIV  Gan nhiễm mỡ (NASH) / Đái tháo đường týp 2  Nam > 45 tuổi  Tiền sử gia đình bị ung thư gan Thông tin ghi nhớ  Xơ gan là giai đoạn cuối của bệnh gan mạn tính. Điều trị chỉ nhằm đối phó và dự phòng các biến chứng, giúp cải thiện chất lượng sống, duy trì trạng thái ổn định và giảm tỷ lệ tử vong  Quản lý lâu dài BN XG rất quan trọng, bao gồm: làm chậm tiến trình xơ hóa gan, hạn chế tổn hại gan, dự phòng các biến chứng, dinh dưỡng nâng đỡ thể trạng và xác định điều kiện, thời điểm thích hợp để ghép gan  Gan là một tài sản vô giá cần được trân quý và bảo vệ Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp