Bài giảng Siêu âm các khối u tim - Phạm Thị Diễm Trang

BS. CKI : PHẠM THỊ DIỄM TRANG Các khối u tim : Tiên phát. Thứ phát. Các khối u tim tiên phát đa số lành tính (75→80%). U nhày chiếm tỉ lệ cao nhất. hinhanhykhoa.com Do các khối u có nguồn gốc và tính chất khác nhau → bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và tiên lượng khác nhau → để chẩn đoán u tim dựa vào : siêu âm, XQ, CT, MRI(siêu âm lựa chọn hàng đầu) Siêu âm dễ chẩn đoán nhầm u tim với: - Các cấu trúc bình thường của tim. - U ngoài tim. - Khó chẩn đoán được bản chất các khối u. Siêu âm thực quản nhạy : 90% ( U nhĩ trái) Siêu âm thành ngực nhạy : 73%. Siêu âm tổ chức ( Doppler Tissue Imaging) Siêu âm Doppler màu: u đặc tăng tưới máu # U nhày không tưới máu. 1. Các khối u nguyên phát: Đa số lành tính. U nhày. U sợi. U mỡ. - Là u lành tính. - Hay gặp ở tuổi 30 – 60. - Nữ > Nam. - Có yếu tố gia đình. - Tỉ lệ : + Nhĩ trái : 74 % + Nhĩ phải : 18 % + Thất trái : 4% + Thất phải: 4% A. U nhày. a. U nhày nhĩ trái: - Có thể tình cờ phát hiện. - Có thể khó thở gắng sức, ho ra máu, OAP, tắc mạch ngoại vi, đột tử - Có thể mang tính chất gia đình. - Nghe: âm thổi tâm thu, rù tâm trương, T1 đanh, T2 tách đôi. - ECG, XQ : nhĩ trái dãn, tăng áp động mạch phổi (thông tim) - Khối âm đặc tương đối đồng nhất, giảm âm hơn cơ tim, bờ rìa đều đặn. - Có cuống: thường bám vào vách liên nhĩ, vùng hố bầu dục. - Di động: Có thể qua lỗ van 2 lá lên thất trái vào kỳ tâm trương , về nhĩ trái vào thì tâm thu gây hẹp lỗ van 2 lá (cơ năng). 2D - Kích thước có thể thay đổi khi chui qua lỗ van 2 lá (hình dạng tròn - ống). + Có thể có dãn nhĩ trái. + Lá van 2 lá dày. + Lỗ van có thể hẹp lại nhưng không hẹp thực thể. hinhanhykhoa.com - Hình ảnh đám mây dưới lá trước van 2 lá trong thì tâm trương , không thấy trong thì tâm thu. - Độ dốc EF của lá trước van 2 lá giảm (do giảm vận động của lá trước, lá sau vận động bình thường) TM: - Tăng độ chênh áp qua lỗ van 2 lá trong thì tâm trương cả Max PG và Mean PG. - Có thể gây hở van 2 lá Doppler: hinhanhykhoa.com Phân biệt : * Huyết khối buồng nhĩ trái : - Xuất hiện trong bệnh cảnh: Hẹp van 2 lá, suy tim - HK thường bám sát thành, cấu trúc âm mịn và đồng đều hơn. * Khối u cơ tim nhĩ trái: bao giờ cũng có dấu hiệu tăng tưới máu trên SA màu (Power dopper). * SA thực quản : cần thiết để xác định u nhày, phân biệt trong trường hợp u có hoại tử trung tâm, có nốt vôi hoặc phân biệt với các cấu trúc khác của tim : lồi lên của van eustach , phình vách liên nhĩ hinhanhykhoa.com Hình ảnh TM của U nhày nhĩ trái hinhanhykhoa.com b. U nhày nhĩ phải : - Ít gặp hơn u nhày nhĩ trái. - Triệu chứng nghèo nàn, ít gây hẹp lỗ van 3 lá do lỗ van to. hinhanhykhoa.com 2D Cơ bản giống u nhày nhĩ trái : Khối âm đặc/nhĩ P Có cuống. Di động lên buồng thất P → buồng tống vào thì tâm trương, nhưng về nhĩ P vào thì tâm thu. Hở van 3 lá, tăng độ chênh áp qua lỗ van nhưng không nhiều. TM: Doppler: Hình ảnh âm dội trong thất P →buồng tống Thất P/thì tâm trương (phân biệt u trong thất P) u trong nhĩ P bao giờ cũng ở trong nhĩ P/thì tâm thu. hinhanhykhoa.com Hình ảnh của U nhày nhĩ phải. Hình ảnh TM của U nhày nhĩ phải c. U nhày trong buồng thất : Hiếm gặp, dễ bỏ sót, nhất là trong thất P. Là khối âm đặc. Có cuống bám vào thành tự do nhiều hơn những vị trí khác trong thành tim. Di động vào thì tâm thu di chuyển vào các buồng tống máu, có thể qua van ĐM chủ, van ĐM phổi, gây hẹp buống tống. 2D Hình ảnh các vệt đậm âm nằm trong buồng thất thì tâm thu tại các đường tống máu ra thất trái và thất P, có thể chui qua các van tổ chim TM: Có thể gây hở van đm chủ hay đm phổi Hẹp cơ năng các lỗ van khi khối u chui qua lỗ van (tăng độ chênh áp qua van , nhưng biên độ mở van và diện tích lổ van không thay đổi Doppler: Hình ảnh của U nhày thất trái. Là loại u lành tính. Hay xuất hiện ở trẻ em bị bệnh xơ cứng có nốt boumeville. Thường thấy trong cơ tâm thất với nhiều nốt nhỏ tăng âm . Ít trường hợp có trong cơtâm nhĩ. Khối u có thể lồi vào trong buồng thất, có thể nhô ra màng ngoài tim. B . U cơ tim lành tính (Rhabdomyome): Kích thước u thường nhỏ (vài mm – vài cm) Có trường hợp là 1 khối lớn, hình ảnh âm không đều. Các khối u phát triển chậm, ít ảnh hưởng đến huyết động do sức co bóp của cơ tim vẫn duy trì. C. U sợi (fibrome) : U lành tính, hay gặp ở trẻ em. Khối u thường nằm trong vách liên thất (có thể trong 1 buồng thất hoặc cả 2). Kích thước lớn (4-7cm), u lớn có thể chèn ép buồng thất, hoặc cản trở các đường tống máu ra từ các buồng thất và các đại động mạch. hinhanhykhoa.com Thấy khối đậm âm nằm trong vách liên thất, đẩy lồi vào 1 phía tâm thất. Vùng có khối u thường giảm động do thiếu máu cục bộ tại vùng có khối u phát triển. 2. Các khối u nguyên phát ác tính : - Hiếm gặp, chiếm # 25% tổng số u nguyên phát. - Hay gặp u sarcomes( hay gặp nhất angiosarcome, ít hơn rhabdomyosarcomas, fibrosarcomas, osteosarcomas) - Tỉ lệ nam >nữ. Đặc điểm : - Khối âm đặc hay gặp trong nhĩ P, thường lan tới màng ngoài tim, tĩnh mạch chủ và van 3 lá. - Hình ảnh không khác biệt lắm với u lành tính nhưng phát triển nhanh hơn và nhiều khi lồi hẳn vào trong buồng tim. - Phân biệt với u trung thất xâm lấn và cơ tim. 3. Các khối u thứ phát : - Thường là ung thư từ nới khác di căn vào tim - Di căn trực tiếp: k trung thất , k phổi. U có bờ nham nhở, khó phân biệt ranh giới giữa u và cơ tim. - Di căn theo đường mạch máu , bạch mạch : k tụy, k vú, k đại tràng, k dạ dày , k thận - Tính chất và tốc độ phá triển u thường chịu ảnh hưởng của ung thư nguyên phát (u di căn từ xương, đại tràng tăng âm, di căn từ hạch giảm âm) - Thường có tràn dịch màng ngoài tim. 4. U màng ngoài tim : a. U nang : tỉ lệ # 1/ 100000, nam = nữ - Vị trí : hay gặp cạnh nhĩ P, phía góc sườn hoành P, đôi khi ở phía thất trái. Hiếm khi ở thành trước hoặc sau thất trái. - Tính chất : Khối echo trống, dịch trong, đồng nhất. Nếu u nang có nguồn gốc từ nơi khác đến thi mật độ thường không đồng nhất. - Phân biệt : tràn dịch khu trú màng ngoài tim và màng phổi trái. b. Khối âm đặc : thường là do nguồn khác ngoài màng tim như: u trung thất , u tuyến ức, u hạch, u quái, u mạch máu Thường nằm sát vào màng tim, dính vào màng ngoài tim, nên không thể phân biệt màng ngoài tim và u → gọi là u màng ngoài tim 5. Huyết khối trong các buồng tim. - Thường hình thành trên bn có sẵn bệnh lý tim mạch gây dãn buồng tim, suy tim - Kết hợp với tổn thương lớp nội mạc và rối loạn đông máu. - Hình ảnh : Là cấu trúc đậm thường tăng sáng hơn cơ tim. - Bám sát lớp nội mạc - Có 2 loại : huyết khối có cuống và huyếtkhối bám thành. + Huyết khối mới thường có âm mịn hơn và dễ phân biệt với cơ tim. + Huyết khối cũ âm thường sáng ,thô hơn, có thể tạo thành một lớp mỏng bám sát lớp nội mạc, khó phát hiện. a. Huyết khối nhĩ trái : - ĐK thuận lợi : dãn nhĩ trái + rung nhĩ - Nhĩ trái càng dãn, khả năng tạo huyết khối càng cao. - Hẹp van 2 lá là nguyên nhân hàng đầu gây huyết khối. - Hở van 2 lá ít tạo huyết khối. - SATN: Nhĩ trái tỉ lệ phát hiện huyết khối độ nhạy #33-59% , độ đặc hiệu # 90%. - Tiểu nhĩ trái độ nhạy # 13-19%. - SATQ : Độ nhạy # 99%. b. Huyết khối buồng thất trái : - ĐK : Dãn thất trái, suy tim. - Hay gặp trong nhồi máu cơ tim, cơ tim dãn nở. - Trong nhồi máu cơ tim : huyết khối thường bám ở vùng bị nhồi máu, vùng bị phình tim, vị trí hay gặp ở vùng mỏm. NMCT vùng sau dưới ít gặp huyết khối. - Cơ tim dãn nở: Huyết khối hay gặp ở vùng mỏm tim. - Có 2 loại : + HK có cuống : di động, dễ chẩn đoán, nhưng nguy hiểm vì dễ gây tắc mạch. + HK bám thành :khó xác định khi huyết khối nhỏ và hình thành từ lâu. - SATN : nhạy 90-95%, đặc hiệu : 90%. Chú ý thành bên và vùng mỏm dễ bỏ xót. - SATQ : không có giá trị nhiều. c. Huyết khối trong buồng tim P : - Ít gặp hơn HK bên T - Khó phát hiện hơn bên tim T - ĐK thuận lợi : dãn thất P và nhĩ. - NMCT thất P, cơ tim dãn nở, đặt máy tạo nhịp, catheter, HK tĩnh mạch sâu, K di căn thường là những nguyên nhân gây huyết khối buồng tim P Hình ảnh Huyết khối nhĩ trái. Hình ảnh Huyết khối nhĩ trái. Hình ảnh Huyết khối nhĩ trái. Hình ảnh Huyết khối mỏm thất trái.