Bài giảng Siêu âm đàn hồi mô vú

1Siêu âm đàn hồi mô vú Richard G. Barr MD, PhD, FACR, FSRU,FAIUM Giáo sư CĐHA Đại học Y Northeastern Ohio, trung tâm CĐHA Southwoods Giới thiệu • Siêu âm đàn hồi mô là một kĩ thuật mới trong siêu âm cung cấp những thông tin trước đây không có được • Ghi hình đàn hồi dựa trên độ cứng của mô hơn là giải phẫu • Siêu âm đàn hồi mô có khả năng định lượng độ cứng của tổn thương, trước đây được đánh giá chủ quan bằng khám lâm sàng Siêu âm đàn hồi Có hai loại siêu âm đàn hồi mô • Siêu âm đàn hồi dựa trên mức biến dạng - Strain (SE) o Dựa trên mức biến dạng mô dưới tác động từ bên ngoài hoặc từ bệnh nhân. Định tính. • Siêu âm đàn hồi dựa trên vận tốc sóng biến dạng - Shear wave (SWE) o Phát xung sóng âm gây lực nén lên mô tạo ra sóng biến dạng lan truyền trong mô có thể đo được vận tốc. Định lượng. • Cả hai kĩ thuật đều được chứng minh giúp nâng cao việc xác định đặc tính của khối bất thường ở vú. Siêu âm đàn hồi dựa trên mức biến dạng – Strain elastography • Tính toán độ cứng dựa vào sự thay đổi trên giữa từng khung hình – phần mềm máy tính • Quy trình thay đổi giữa các nhà sản xuất Mức độ biến dạng để có hình ảnh tối ưu thay đỗi tùy theo nhà sản xuất máy • Định lượng, KHÔNG PHẢI định tính Siêu âm đàn hồi dựa trên mức biến dạng – Strain elastography • Hình ảnh đàn hồi dựa trên mức biến dạng biểu thị sự tương quan về độ cứng của mô so với phần còn lại của hình ảnh. Do đó mô khảo sát sẽ có mức thang xám khác nhau trên mỗi hình đàn hồi. Mô mỡ trong một vú cấu trúc toàn mỡ sẽ tối hơn trong một vú cấu trúc rất đặc. • Đây là điều hạn chế của kĩ thuật trong việc sàng lọc. Mô mỡ ở vú đặc sẽ có hình ảnh rất sáng do chúng “mềm” hơn nhiều so với mô “cứng”: xung quanh Mô mỡ ở một vú toàn mỡ sẽ có hình ảnh tối hơn do chúng được so sánh với các mô “mềm” xung quanh. Vùng mô mỡ này cứng hơn so với mỡ lân cận. Hình ảnh đàn hồi biểu thị “độ cứng” của mô theo một thang xám tương quan với các mô khác hiện diện trong hình Kĩ thuật Kĩ thuật để đạt được hình ảnh tối ưu khác nhau giữa mỗi nhà sản xuất. Một số yêu cầu ít hoặc không cần đè nén, trong khi một số nhà sản xuất khác cần động tác ấn-nhả của tay cầm đầu dò. • Đôi với cách thể hiện này, các tổn thương “cứng” (biến dạng ít) biểu hiện màu đen và tổn thương “mềm” (biến dạng nhiều) có màu trắng. Do đó mô mỡ là tổn thương trắng và ung thư là tổn thương đen. • Nhiều loại thang màu có thể được sử dụng • Quy trình yêu cầu các thay đổi biến dạng nằm trên một mặt phẳng. Tổn thương cần nằm trong mặt phẳng hình ảnh trong chu trình đè ép. Trong các khảo sát trước đây cho thấy ung thư có hình ảnh lớn hơn trên ghi hình đàn hồi đè ép so với trên siêu âm B mode, trong khi đó tổn thương lành tính có hình ảnh nhỏ hơn. Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập Đo đạc Bờ của tổn thương phải rõ ràng trên siêu âm B-mode để thực hiện kĩ thuật này Ung thư típ nhầy - Mucinous Cancer Grajo and Barr. Strain Elastography for Prediction of Breast Cancer Tumor Grades. JUM 2014;33:129-134 Các kết quả nghiên cứu ban đầu Vị trí N B B<1 Độ đặc hiệu M M>1 Độ nhạy 1RB 123 106 105 99% 17 17 100% Barr RG RSNA 2006 ; Ultra Quart 2010;26:61-66. Kết quả 635 bệnh nhân tham gia nghiên cứu • 635 nữ (100%) • Tuổi 20-89 (trung bình 56) 413 tổn thương lành tính (65%) và 222 tổn thương ác tính (35%) Các tổn thương lành tính Các tổn thương ác tính Xơ nang 35% Ung thư biểu mô nội ống (IDC) 85% Nang biến chứng 26% Ung thư biểu mô típ ống tại chỗ (DCIS) 10% U xơ 20% Ung thư biểu mô típ thùy 1% khác 19% Loạn sản ống không điển hình (ADH) 1% Khác 3% Kết quả Vị trí N B B<1 Độ đặc hiệu M M>1 Độ nhạy 1RB 251 197 188 95% 54 54 100% 2CB 79 39 26 67% 40 40 100% 3WS 206 116 100 86% 90 87 97% 4CS 52 38 29 76% 14 14 100% 5SD 34 16 12 75% 18 18 100% 6KC 13 7 6 86% 6 6 100% 635 413 361 87% 222 219 98.6% Barr RG et al. RSNA 2007, JUM 2012; 31:281–287 Kết quả Tỉ EI/B Trung bình SD Lành tính 0.2-1.5 0.76 0.23 Ác tính 0.9-3.1 1.45 0.41 Two tailed p<0.001 Conf level B-M = 0.69 95% conf level -0.7742 to -0.6058 Barr RG et al , RSNA 2007 Ảnh nhiễu mắt bò Một quan sát được thực hiện trong nghiên cứu là cả nang đơn thuần và nang biến chứng đều có chung đặc điểm trên hình ảnh đàn hồi. Cả hai đều có hình ảnh “mắt bò” với chấm trắng phía sau. Có 4 tổn thương “đặc” được chỉ định sinh thiết có hình ảnh “mắt bò” và tất cả đều là nang biến chứng trên mô bệnh học và được hút hoàn toàn Siêu âm thường quy Hình ảnh đàn hồi Hình ảnh đàn hồi có dạng “mắt bò” với tổn thương màu đen (mũi tên vàng) kèm theo chấm sáng ở trung tâm (mũi tên xanh) và chấm sáng ở sau nang (mũi tên đỏ). Chúng tối phát hiện rằng nang đơn thuần và nang phúc hợp lành tính đều có hình ảnh này. Chúng tôi cũng ghi nhận rằng kích thước nang nhỏ hơn trên hình đàn hồi và đó cũng là kết quả gợi ý tổn thương lành tính. Ảnh nhiễu “mắt bò” • 127 tổn thương mắt bò – 2mm – 4mm (trung bình 9mm) • Trong số này, 62 (49%) đã được sinh thiết và mô bệnh học khẳng định nang đơn thuần hoặc nang biến chứng. • 65 (51%) tổn thương là nang đơn thuần trên siêu âm B- mode và không sinh thiết. • 56 (90%) trường hợp có hình ảnh trên siêu âm thường quy là nang biến chứng và 6 (10%) có hình ảnh tổn thương đặc. • Sử dụng ảnh nhiễu mắt bò để xác định tổn thương lành tính (nang biến chứng hay khối đặc trên siêu âm thường quy) giúp giảm tỉ lệ sinh thiết 25%. Barr RG RSNA 2008; Ultrasound Quarterly 2011;27:151Y155 ? U dạng nang ? 20 Nang Thang điểm đàn hồi 5Điểm 1 2 3 4 Hình ảnh siêu âm thường quy Hình ảnh đàn hồi Mềm Cứng DM#44615 As described: Ueno, et al. Nang cho hình ảnh màu đặc hiệu (dấu hiệu BGR- xanh lục đỏ) Ghi hình đàn hồi đè ép Tỉ lệ giữa tổn thương và mỡ Kết quả ban đầu trong 242 tổn thương (62% lành tính, 38% ác tính) gợi ý tỉ lệ biến dạng mỡ/tổn thương: • <4.8 = lành tính • >4.8 = ác tính Điểm cắt thay đổi tùy tài liệu Said NH et al RSNA 2008 Kết quả Nghiên cứu Kỹ thuật # bệnh nhân Độ nhạy Độ đặc hiệu Barr 2010 Tỉ E/B 123 100 99 Barr 2012 Tỉ E/B 635 99 87 Destounis 2013 Tỉ E/B 230 99 87 Itoh 2006 5-point 111 87 90 Raza 2010 5-point 200 93 86 Farrokh 2011 FLR 117 94 87 Sadchs 2013 Meta FLR 2087 88 83 Sadchs 2012 Meta E/B 2087 98 72 Wojcinski 2010 5-point 779 93 89 24 Số nghiên cứu Số lành tính Số ác tính Độ nhạy (95% CI) Độ đặc hiệu (95% CI) PLR (95% CI) NLR (95% CI) SROC (95% CI) 5P 40 7173 3830 77 (76-79) 87 (87-88) 5.3 (4.4- 6.3) 0.24 (0.19- 0.31) 0.90 (0.88- 0.92) SR 15 2144 1357 87 (85-89) 81 (79-83) 4.8 (3.6- 6.3) 0.16 (0.11- 0.23) 0.92 (0.88- 0.96) E/B 7 1046 512 96 (94-97) 87 (85-89) 6.7 (4.6- 9.7) 0.03 (0-0.29) 0.91 (0.87- 0.95) Kết quả của các phân tích tổng hợp về siêu âm đàn hồi SE Xung đi vào Đặt hộp lấy mẫu Sóng biến dạng ngang hình thành Phát hiện xung Vận tốc ở mô cứng nhanh hơn ở mô mềm Ghi hình đàn hồi sóng biến dạng Ghi hình đàn hồi sóng biến dạng Áp lực trước ép • Ghi hình đàn hồi đánh giá vật thể thay đổi như thế nào dưới tác động của lực • Tuy nhiên, tính đàn hổi của mô thay đổi khi chúng bị ép (áp lực trước ép) • Phần lớn nhà sản xuất đề nghị ghi hình đàn hồi khi có lực trước ép tối thiểu “cham nhẹ” % áp lực trong phương pháp của chúng tôi là 1- (3cm/4cm) =25% Barr and Zheng J Ultrasound Med 2012; 31:895–902 Làm cách nào để ước lượng giá trị áp lực trước ép 1. Lựa chọn vật thể ở phía xa (xương sườn, dây chằng copper) 2. Nâng đầu dò lên cho tới khi vật thể ở càng xa càng tốt mà không mất tiếp xúc 3. Đây là vị trí tương ứng với áp lực 0% Ảnh hưởng của áp lực trước ép lên các mô vú khác nhau Barr and Zheng. J Ultrasound Med 2012; 31:895–902 Hình ảnh biến dạng (di động) Ghi hình đàn hồi dựa vào sóng biến dạng Ảnh hưởng của áp lực trước ép lên nang. Chú ý rằng với áp lực trước ép tối thiểu, nang không cho tín hiệu do sóng biến dạng ngang không truyền qua nang Chú ý rằng sau khi ép lên tổn thương, độ cứng của nang và mô xung quanh tăng lên đáng kể. Khi ép mức độ vừa và mạnh, nang có giá trị kPa của tổn thương ác tính Siêu âm đàn hồi Vú CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG • Xác định đặc điểm giải phẫu vú: – Lành hay ác tính – Giúp phát hiện và mô tả nhiều tổn thương – Giúp xác định đặc điểm tổn thương phúc tạp – Giúp mô tả phân loại tiểu thùy mỡ với tổn thương – Giúp định vị xác định vị trí sinh thiết. • Ghi hình đàn hồi là phương pháp bổ sung cho khám thường quy. • Kết quả hình ảnh đàn hồi có thể sẽ là một phần của phân loại BIRADS Thùy mỡ Bệnh nhân được chỉ định sinh thiết một tổn thương đặc. Hình ảnh đàn hồi cho thấy tổn thương mềm và tương tự mỡ. Sinh thiết lõi xác định là thùy mỡ U mỡ Ảnh nhiễu trượt Khối sờ được- không xác định bản chất trên siêu âm ở cơ sở khác Bóng lưng sau của tổn thương ác tính Ung thư biểu mô ống xâm nhập Siêu âm thường quy Hình ảnh đàn hồi Sinh thiết cho kết quả u xơ tuyến lành tính. Kích thước u xơ tuyến trên hình đàn hồi nhỏ hơn so với trên hình siêu âm thường quy. Kết quả nghiên cứu gợi ý việc kích thước tổn thương giảm trên ghi hình đàn hồi thường gặp ở tổn thương lành tính Nang phức hợp có hình ảnh tổn thương đặc trên B-Mode Hình ảnh đàn hồi xác định đặc điểm “đặc” của tổn thương trên B-mode là một nang. FNA xác nhận đây là nang biến chứng. Tổn thương đã được hút hoàn toàn Tổn thương đặc được chỉ định sinh thiết U nhú trong nang HÌnh ảnh của Carmel Smith – Trung tâm CĐHA Queenlands Hạch ác tính Nang phức hợp có hình ảnh đặc trên siêu âm B-Mode Thay đổi từ sinh thiết lõi sang FNA- tổn thương được hút hoàn toàn Các lỗi nhận định Thay đổi xơ nang ở vùng mô vú đặc Các lỗi nhận định 46 Các hạn chế của ghi hình đàn hồi dựa trên mức biến dạng (SE) • Về tiêu chuẩn kích thước (lành/ác) tổn thương cần có bờ rõ trên B-mode • Không dùng cho sàng lọc được (chưa dùng được?) – Cần có vài hình ảnh tại cùng vị trí – Việc sàng lọc có thể phải có ghi hình đàn hồi định lượng (không phải ghi hình đàn hồi tương đối) Khó khăn của ghi hình đàn hồi sóng biến dạng (SWE) • “Ung thư xanh” “Ung thư mềm” • Theo kinh nghiệm của chúng tôi, có khoảng 50% ung thư ống xâm nhập có mã hóa màu mềm hoặc không có tín hiệu trên SWE. Chúng có thể có một “vòng” vận tốc cao quanh u. 6 mm Ung thư ống xâm nhập BI-RADS 4C Mềm trên SWE Tỉ EI/B >1 trên SE Bệnh nhân 37 tuổi với khối bất thường vú phải. Sinh thiết xác nhận IDC-ung thư ống xâm nhập Ghi hình SWE từ hai hãng khác nhau đều cho Vs thấp, gợi ý tổn thương lành tính Ghi hình SE của hai hãng khác nhau đều có tỉ El/B >1 gợi ý ác tính Ghi hình đàn hồi dựa trên sóng biến dạng Barr J Ultrasound Med 2012; 31:347–350 Ở ca ung thư ống xâm nhập này, sóng biến dạng ngang trong ung thư là ảnh nhiễu và được diễn giải theo quy trình là Vs thấp. Vùng quanh u có ít ảnh nhiễu nhưng vừa đủ để đọc Bản đồ đo chất lượng Bản đồ vận tốc (Vs) Bản đồ chất lượng Ung thư ống xâm nhập Một bản đồ chất lượng được phát triển để hiển thị xem vận tốc sóng biến dạng ngang có chính xác hay không. Nếu chất lượng sóng biến dạng kém, kết quả không nên được sử dụng để đọc Hai trường hợp dương tính giả trong ghi hình đàn hồi mức biến dạng SE là lymphomas So sánh giữa các kĩ thuật giúp xác định đặc điểm tổn thương vú Hoại tử mỡ Dương tính giả trên ghi hình đàn hồi EI và 2D- SWE Lymphoma. Tổn thương ác tính này mềm nên cả hai phương pháp ghi hình đàn hồi EI và SWI đều đúng. Text Âm tính giả trên ghi hình đàn hồi 2D- SWE và Strain Bàn luận • Cả hai phương pháp ghi hình đàn hồi SE và SWE đều cung cấp thông tin bổ sung về đặc điểm tổn thương vú. Kĩ thuật là rất quan trọng. Luôn thực hiện cùng với B-mode • Ghi hình đàn hồi dựa trên mức biến dạng-Strain có độ nhạy cao nhất • Ghi hình đàn hồi dựa trên sóng biến dạng có độ đặc hiệu cao nhất • Có sự cải thiện đáng kể về độ nhạy của 2D SWE nếu thêm vào QM (đo chất lượng). • Sự kết hợp giữa EI và 2D-SWE có thể giúp tăng độ tin cậy và độ chính xác. Kết luận • Tại thời điểm này, kĩ thuật và cách diễn giải kết quả hình ảnh đàn hồi thay đổi tùy theo nhà sản xuất • Các kết quả đã trình bày có thể được tái hiện ở nơi khác với việc đào tạo đầy đủ • Độ nhạy và đặc hiệu của ghi hình đàn hồi đè ép là >98% và 87% (dựa trên đo kích thước). • Kỉ thuật chỉ tốn thêm vài phút và có kết quả ngay lập tức • Có khả năng giảm bớt lượng lớn sinh thiết – “tốt nhất nên chọn tổn thương nào cần sinh thiết”. Kết luận • Không khuyến cáo việc không thực hiện sinh thiết dựa trên hình ảnh đàn hồi cho tới khi các phòng thí nghiệm xác minh kĩ thuật của họ. Tuy nhiên nếu tỉ E/B >1 thì cần phải sinh thiết dưa trên các phát hiện của nghiên cứu chúng tôi. • Nếu một tổn thương đặc trên B-mode và có hình ảnh “mắt bò”, cần báo BS giải phẫu bệnh rằng tổn thương có thể là nang biến chứng để có sự tương quan tốt hơn giữa hình ảnh-mô bệnh học Kết luận Cần nhiều nghiên cứu sâu hơn để xác định chính xác thứ cần đo đạc trên ghi hình đàn hồi vú – vì sao kĩ thuật này quá khác biệt? » Liệu kích thước trên hình ảnh đàn hồi là chỉ điểm tốt hơn về mức lan rộng của ung thư? Kĩ thuật này có nên được dùng để lên kết hoạch phẫu thuật? 61