Bài giảng Siêu âm đàn hồi: Ứng dụng lâm sàng trong khảo sát bệnh lý gan mạn tín

1SIÊU ÂM ĐÀN HỒI: ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TRONG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH NỘI DUNG - GIỚI THIỆU - KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI - ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN LAN TỎA - BÀN LUẬN - KẾT LUẬN 2 hinhanhykhoa.com -Tỷ lệ nhiễm vi-rút viêm gan B từ 16%-20%, 240tr ca CHB /world . -Tần suất nhiễm viêm gan do vi-rút viêm gan C: 2,4% world, 75%-95%
CHC -Tỷ lệ NAFLD cũng có chiều hướng ↑ , tần suất quá cân là 42% và béo phì là 12% -VG do rượu: không giảm (VN: 3 tỷ usd/năm bia!!) -VG mỡ không do rượu (NASH): có xu hướng tăng cao * Nguyen LH, "Systematic review: Asian patients with chronic hepatitis C infection", Aliment Pharmacol Ther, 2013, 37(10): 921-936 3 GIỚI THIỆU - VGSV B, C, VG do Rượu và viêm gan mỡ ko do rượu (NASH)
xơ gan và UT Gan nguyên phát - Tiến trình dẫn đến xơ gan / xơ hóa gan 4 GIỚI THIỆU hinhanhykhoa.com XƠ HÓA GAN LÀ GI?
Xơ hóa gan (hepatic fibrosis): đáp ứng của nhu mô gan đối với các thương tổn viêm mạn tính
Cơ chế: lắng đọng các cơ chất gian bào (ECM) do mất cân bằng giữa các quá trình sản xuất, lắng đọng và phân hủy + hoạt hóa các tế bào sao.
Xơ hóa gan (fibrosis) # Xơ gan (cirrhosis) !!! 5 GIỚI THIỆU Friedman SL, J Biol Chem, 2000 6 GIỚI THIỆU hinhanhykhoa.com F0 Không xơ hóa F1 Xơ hóa khoảng cửa không vách xơ F2 Xơ hóa khoảng cửa với vài vách xơ F3 Nhiều vách xơ nhưng không XG (xơ hóa bắc cầu) F4 XG - 3 mức độ xơ hóa gan + Xơ hóa nhẹ (Mild fibrosis )= F0, F1. + Xơ hóa đáng kể (significant fibrosis): ≥ F2; + Xơ hóa nặng (severe fibrosis): ≥ F3 . - Xơ gan ≥ F4 - Các giai đoạn xơ hóa gan METAVIR: 7 GIỚI THIỆU Ý NGHĨA ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN
Chẩn đoán giai đoạn Cần đánh giá mức độ xơ hóa gan (fibrosis) trước khi đưa ra các quyết định (A1) *.
Đưa ra quyết định điều trị
Theo dõi điều trị, đáp ứng điều trị
Tiên lượng [*] KC3 /EASL 2011 8 GIỚI THIỆU hinhanhykhoa.com
Chẩn đoán giai đoạn
Đưa ra quyết định điều trị - Cần bắt đầu điều trị ngay ở bn có xơ hóa gan tiến triển (METAVIR F3-F4) * - Xem xét điều trị ở bệnh nhân có xơ hóa gan đáng kể (METAVIR F2) (B2) *. - Đối với bn nhẹ hơn, điều trị tùy thuộc từng cá nhân (C2) *.
Theo dõi điều trị, đáp ứng điều trị
Tiên lượng [*] KC 4 .EASL 2011 9 Ý NGHĨA ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN
Chẩn đoán giai đoạn
Đưa ra quyết định điều trị
Đánh giá đáp ứng điều trị - SVR Є mức độ xơ hóa - Đáp ứng tốt ở các mức xơ hóa thấp
Tiên lượng Manns MP et al. Lancet 2001;358:958. SVR: Sustained virologic response 10 SVR theo mức độ xơ hóa GIỚI THIỆU hinhanhykhoa.com (a) Trước đ.trị (b) Sau 3y Tx=lamivudine Dienstag et al. Gastroenterology 2003. Tx =lamivudine 11 GIỚI THIỆU - ĐT & PPNC : 92 bn viêm gan B mạn hoạt động, điều trị =Entecavir / bv trường Đại học Y Dược Huế từ 10/2012- 2/2014. Đo độ xơ hóa gan bằng kỹ thuật ghi hình xung lực truyền âm (ARFI) - KQ: (1) Entecavir đem lại sự cải thiện về chỉ số xơ hóa gan ở 16,3% sau 13 tháng và 28,3% sau 24 tháng (2) Sự cải thiện mức độ xơ hóa gan thường chỉ bộc lộ sau ít nhất là 12 tháng điều trị. (3) Yếu tố dự báo đáp ứng xơ hóa gan trong nghiên cứu này là tuổi trẻ, hoạt độ AST giảm nhanh và đáp ứng HBV DNA sau 24 tuần 12 GIỚI THIỆU hinhanhykhoa.com
Chẩn đoán giai đoạn
Đưa ra quyết định điều trị
Đánh giá đáp ứng điều trị + Theo dõi điều trị
Tiên lượng 13 GIỚI THIỆU Cải thiện Như cũ Xấu đi 0 20 40 60 80 100 Year 4 (n = 22) xơ hóa ganViêm-hoại tử Year 5 (n = 24) bn (%) Hadziyannis et al.Median change from ADV baseline in Knodell necroinflammatory score –4.5 and –5.0 at 4 and 5 yrs; median change in Ishak fibrosis score was –1.0 in both cohorts.. AASLD 2005 Year 4 (n = 22) Year 5 (n = 24) . 14 Biến đổi mô học sau 4-5 năm ĐT ADV > 50% có giảm xơ hóa cầu nối sau 5 năm hinhanhykhoa.com SINH THIẾT GAN: 1. Chỉ nghiên cứu trên một phần rất nhỏ của gan (1/50.000)→sai sót do mẫu không đại diện, 2. Khác biệt giữa các lần đọc & người đọc 3. Xâm nhập: - Đau (20%), - Chảy máu (0.5%), c.m đường mật... - TKMP, - Tử vong: 0,01-0,3% .
Ít được bệnh nhân chấp nhận
Khó làm lập lại 15 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA XÂM NHẬP 1. Các chất chỉ điểm sinh học nhóm II: các chỉ điểm sinh học gián tiếp, không phản ứng trực tiếp chuyển hóa của matrix gian bào hoặc tế bào xơ. 2. Các chất ức chế Metalloproteinase (TIMP) & các cytokin tiền tạo xơ (profibrogenic cytokin): TGF-β1 3. CĐHA: - S.A,CLVT,CHT: Không nhạy, chỉ Dx/gđ muộn Nhược điểm chung của các chỉ điểm sinh học
Kém nhạy trong các gđ sớm
Ít đặc hiệu
Bị nhiễu khi có xơ hóa các tạng ngoài gan
Kết quả bị ảnh hưởng khi có suy thận, suy gan 16 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA KHÔNGXÂM NHẬP hinhanhykhoa.com Score CĐ huyết thanh Bệnh nguyên AUC> F2 AUC -F4 FIBROTEST GGT, haptoglobin, bilirubin, apo-lipoproteinA1, Alpha2 macroglobulin HCV, HBV 0.74-0.89 0.82-0.92 FORNS Tuổi, GGT, Cholesterol, TC HBV, HCV 0.77-0.85 0.76-0.87 APRI AST, TC HBV,HCV 0.69-0.88 0.61-0.94 FIB-4 Tuổi, ALT,AST, TC HCV/HIV 0.74-0.85 0.91 HEPASCORE Tuổi, giới, alpha2 macroglobulin, hyaluronate, bilirubin, GGT HCV 0.74-0.86 0.80-0.94 FIBROMETER TC, prothrombin, macroglobulin, AST, hyaluronate, tuổi, Urea HCV 0.78-0.89 0.94 ELF N-terminal propeptide của collagen typ III, hyaluronic, TIMP-1, tuổi HBV/HCV 0.77-0.87 0.87-0.90 17 18 hinhanhykhoa.com - GIỚI THIỆU - KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI - ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN LAN TỎA -BÀN LUẬN - KẾT LUẬN 19 - Sức nén σ, là lực tác dụng trên một đơn vị diện tích bề mặt + σ = lực/diện tích (F/cm2) - Mức biến dạng ε do tác động bởi sức nén, là tỉ số giữa độ lệch (mức biến dạng) với số đo ban đầu - Xuất Young thể hiện xu hướng biến dạng dọc, đại diện cho độ cứng + (E) : + đơn vị là Pa, kPa ĐỘ CỨNG CỦA MÔ ĐÀN HỒI THEO MỨC BIẾN DẠNG 20 KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI hinhanhykhoa.com MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG VÀ VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG TRONG MÔI TRƯỜNG - Dưới tác dụng lực nén/mô đàn hồi
sóng biến dạng /mô với vận tốc v biến dạng Sóng biến dạng biến dạng ngang 21 KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI 22 hinhanhykhoa.com MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG VÀ VẬN TỐC SÓNG CỦA MÔI TRƯỜNG E , ρ : xuất đàn hồi (E) và tỷ trọng của mô
Mô càng cứng thì v càng lớn ( )sm E v / . 1 ρρα == 23 KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI Kỹ thuật SADH dựa trên nguyên lý ARFI Bước 1: Ghi hình siêu âm 2D cơ bản Bước 2: Phát xung sóng âm ngắn ( 100 µm)
+ Xung áp âm gây ra lực nén trong mô + Lực nén làm các thành phần mô dịch chuyển
tạo ra sóng biến dạng lan truyền trong mô . Bước 3: Những chùm sóng âm được phát đi trong khoảng thời gian ngắn và liên tục để thu về thông tin dịch chuyển của mô / so với hình tham khảo trong bước 1. Bước 4: ước tính giá trị vận tốc sóng biến dạng GHI HÌNH ĐÀN HỒI BẰNG ĐO VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG 24 KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI hinhanhykhoa.com GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG Lazebnik et al. “Tissue strain analytics Virtual touch imaging and quantification”. Siemens Medical Solution,2008. 25 KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG - Mã hóa theo thang độ xám sự phân bố độ cứng của mô : + Mô cứng
thang xám ngã về phía đen + Mô mềm
thang xám ngã về phía trắng - Mã hóa theo thang độ màu sự phân bố độ cứng của mô : + Mô cứng
màu mã hóa ngã về màu xanh (thông thường) + Mô mềm
màu mã hóa ngã về màu đỏ. + Lục, vàng, cam
mô cứng vừa Kỹ thuật ARFI -VTI– THỂ HIỆN ĐỊNH TÍNH 26 KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI hinhanhykhoa.com GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG - Thông tin đàn hồi định lượng của ROI được xđ/ hình siêu âm kiểu B - pSWE - Thể hiện độ cứng mô qua giá trị vận tốc sóng biến dạng (m/s) Kỹ thuật ARFI –VTQ/VTQ IQ – THỂ HIỆN ĐỊNH LƯỢNG 27 GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG - Hình đàn hồi chồng lên hình siêu âm kiểu B -Thể hiện độ cứng mô qua giá trị vận tốc sóng biến dạng (m/s) phân bố trên hình B.mode – 2D SWE Kỹ thuật ARFI - THỂ HIỆN VỨA ĐỊNH TÍNH VỪA ĐỊNH LƯỢNG 28 KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI hinhanhykhoa.com - GIỚI THIỆU - KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI - ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN LAN TỎA - BÀN LUẬN - KẾT LUẬN 29 KỸ THUẬT - Chuẩn bị b.n: + Nằm ngữa + Hướng dẫn bn cách dừng thở (ngưng thở nửa chừng). - Kỹ thuật khám + Bước 1: Đánh giá nhu mô/ siêu âm 2D
chọn vị trí đặt ROI ở HPT 7, dưới bao gan 2-3 cm, hương xung vuông góc bề mặt gan + Bước 2: Ấn phím kích hoạt phát xung bức xạ âm khi có phối hợp tốt của bn + Máy tự động ước tính giá trị vận tốc sóng biến dạng và thể hiện + Tiến hành 5-10 lần, lấy giá trị TB cộng + ĐLC 30 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com 31 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Lưu ý về mặt kỹ thuật : - Nhịn ăn tối thiểu trước 4-6 giờ - Tư thế bn : nằm ngữa hoặc chếch P trước 30 độ, tay đưa lên đầu - Chọn vị trí thuận lợi, tối ưu - Đo ở độ sâu 4-5 cm (bề mặt da) - Trong quá trình tìm vị trí thuận lợi thì để bn thở bình thường, sau đó lúc tiến hành đo thì bảo bn ngưng thở khi đang hít vào hay ra nửa chừng - Hướng xung ARFI vuông góc bề mặt gan - ROI nên đặt dưới bao gan, ROI không chứa mạch máu 32 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com 33 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KẾT QUẢ 34 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com Lưu ý: !!!!! Sử dụng thông số IQR để đánh giá độ lập lại của nhiều lần đó + IQR tối ưu khi càng nhỏ và <0,3 35 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Kim JE, Lee JY, et al, UMB 2010 36 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com - Có sự tương quan tốt giữa ARFI và GPB phân loại xơ hóa gan theo Metavir. • Hệ số tương quan r = 0,710 – 0,919 (trung bình r = 0,77). KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI / GPB là tiêu chuẩn vàng 37 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Friedrich-Rust (2009) Điểm cắt cho Dx ≥ F2 - V : 1,21- 1,34 m/s - AUROC 0,85-0,89 Điểm cắt cho Dx ≥ F4 - V : 1,55- 2 m/s - AUROC 0,89-0,93 Friedrich-Rust M, Wunder K, Kriener S et al. Liver fibrosis in viral hepatitis: noninvasive assessment with acoustic radiation force impulse imaging versus transient elastography. Radiology 2009; 252: 595–60438 KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI / GPB: tiêu chuẩn vàng ỨNG DỤNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com 39Radiology: Volume 276: Number 3—September 2015 KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI Nguy cơ ở mức độ xơ hóa gan/ ARFI F1 F2 F3 F4 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Phân tích tổng hợp các NC : - ARFI chỉ ra được nguy cơ tiến triển các biến chứng, số đo về độ cứng gan chỉ ra có khả năng tăng áp cửa và tm trướng thực quản, nguy cơ xuất hiện HCC (mỗi đơn vị độ cứng của gan tương quan với nguy cơ) và tỷ lệ tử vong của bn KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI trong khả năng chỉ ra biến chứng sau xơ gan 40 Bota S, Sporea I, Sirli R et al. Can ARFI elastography predict the presence of significant esophageal varices in newly diagnosed cirrhotic patients? Ann Hepatol 2012; 11(4):519–525 Procopet B, Berzigotti A, Abraldes JG et al. Real-time shear-wave elastography: applicability, reliability and accuracy for clinically significant portal hypertension ỨNG DỤNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com Độ trầm trọng của XHG tỷ lệ với độ cứng gan và cũng phản ảnh mức độ tác động của gan do bệnh gốc (virus)
Phân tầng mức độ nguy cơ biến chứng/ độ cứng gan ở bn xơ gan - Độ cứng gia tăng ≈ xơ gan mất bù (RR, 1.10; 95% CI, 1.05–1.16) - Độ cứng gia tăng ≈ gia tăng áp lực cửa - Độ cứng gia tăng ≈ gia tăng tần suất mắc HCC (RR, 1.05; 95% CI, 1.00–1.09) - Độ cứng gia tăng ≈ tỷ lệ tử vong (RR, 1.03; 95% CI, 0.89–1.19) 41 Singh S, et al . Liver stiffness is associated with risk of decompensation, liver cancer,and death in patients with chronic liver diseases: a systematic review and meta-analysis. ClinGastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2013;11:1573–84. e1571–2; quiz e1588–9. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KẾT QUẢ : TÍNH LẬP LẠI CỦA KỸ THUẬT - Độ lập lại (intraclass coefficient) Kim JE, Lee JY, et al, UMB 2010 42 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com Kim JE, Lee JY, et al, UMB 2010 KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH LẬP LẠI & KINH NGHIỆM BS - NC 521 (301 nam, tuổi 20-86y), 293 b.lý gan mạn, 95 gan nhiễm mỡ, 133 bt, 2 bs kinh nghiệm khác nhau. - Kq: 43 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH LẬP LẠI & VỊ TRÍ ĐẶT ROI Toshima T, et al J Gastroenterol 2011 Goertz RS, et al. Ultraschall Med 2010 Grgurevic I, Ultraschall Med 2010 44 HPT 7,8 có giá trị SD thấp nhất
Đặt ROI tại HPT 7,8 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com Sporea I et al, Ultraschall Med 2011 KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH LẬP LẠI & ĐỘ SÂU ĐẶT ROI 45
Độ sâu khuyến cáo : 2-3 cm DƯỚI BAO GAN ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Palmeri ML, et al, J hepatol, 2011 Goertz RS, et al. Ultraschall Med 2010 Holster S et al, Clin Hemorheol Microcirc 2010 KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN VỚI T, GIỚI, BMI - Giá trị vận tốc sóng biến dạng/gan: độc lập với t,g,bmi 46 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com KẾT QUẢ: SO SÁNH ARFI - TE (Transient Elastography – Fibroscan) 47 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 48 - GIỚI THIỆU - KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI - ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN LAN TỎA - BÀN LUẬN - KẾT LUẬN hinhanhykhoa.com Mueller S, Sandrin L, Hepatic Medicine: Evidence and research 2010:2; 49-67 - Giá trị vận tốc sóng biến dạng/gan chịu tác động bới tình trạng gan 49 HẠN CHẾ CỦA ARFI CÁC YẾU TỐ GÂY NHIỄU BÀN LUẬN CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG LÊN ĐỘ CỨNG GAN - Viêm gan + Hoạt tính viêm của bệnh làm gia tăng mức đánh giá xơ hóa + Viêm gan cấp làm tăng độ cứng gan + Bệnh lý viêm gan do rượu có tăng AST
tăng độ cứng gan - Tình trạng ứ mật + Tắc mật ngoài gan
tăng độ cứng gan Arena U et al., Hepatology 2008 Millonig G et al. Hepatology 2008; 50 BÀN LUẬN hinhanhykhoa.com Tapper EB et al (2012): Liên quan ALT và độ cứng gan :“ ALT >80 UI/l
(+) giả tăng độ cứng gan “ / CHC Arena U. Et al (2008): Giảm độ cứng gan trường diễn và đáng kể khi ALT ↓ / CHB pt 51 Tapper EB, Cohen EB, Patel K et al. Levels of alanine aminotransferase confound use of transient elastography to diagnose fibrosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(8): 932–937.e1 Arena U, Vizzutt i F, Corti G et al. Acute viral hepatitis increases liver sti ness values measured by transient elastography. Hepatology 2008; 47(2):380–384 BÀN LUẬN - Sung huyết gan + Độ cứng gan gia tăng tuyến tính với áp lực tĩnh mạch - Tăng áp cửa + Độ cứng gan gia tăng tuyến tính với áp lực tĩnh mạch cửa nặng - Bệnh lý thâm nhiễm, tích tụ trong gan + Thâm nhiễm tổ chức u + Nhiễm amyloidosis Cypierre A, et al. Hepatology 2009;50 52 BÀN LUẬN hinhanhykhoa.com Diễn giải một kết quả về đo độ cứng gan nên dựa trên : - Dịch tễ học của bn - Bệnh nguyên và giai đoạn bệnh lý - Các thông số CLS khác (SA B.mode, xn chức năng gan, tải lượng virus §) - Tuy SWE cung cấp thông tin độ cứng gan nhưng không cung cấp thông tin về mức độ viêm (không thể thay thế Biopsy hoàn toàn) 53 BÀN LUẬN Ưu điểm - Kỹ thuật sử dụng công nghệ cao
- Giảm yếu tố chủ quan, giảm tính phụ thuộc vào người làm (đầu dò tự phát ra xung áp âm ≠ RE, TE) . - Vừa định tính, vừa định lượng - Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận. Nhược điểm - Hạn chế khi đánh giá mô ở sâu (trên 8 cm) - Rất nhạy với chuyển động của mô khi đo - Giá thành thiết bị đắt Kỹ thuật ARFI - ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM 54 BÀN LUẬN hinhanhykhoa.com - ARFI áp dụng chẩn đoán gđ xơ hóa gan được xem là chuẩn mực trong Dd, Fup,Pnos cho bn gan mạn - Đo ở vị trí: HPT 7,8 và dưới bao gan 2-3 cm và kẻ gian sườn
thông tin ARFI : + Có độ chính xác cao + Đang tin cậy + Tính lập lại cao - Tranh chấp với Fibroscan nhờ vượt qua các trợ ngại của Fibroscan 55 KẾT LUẬN XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ VỊ 56 XIN CHO TRÀNG VỖ TAY !!! & CÁM ƠN SỰ LĂNG NGHE CỦA QUÍ VỊ hinhanhykhoa.com 57 more accurate (36,62,63,64). Patients can then be grouped into three categories (Table 5): those with normal elastography values who have a low likelihood of cirrhosis (stage F0 or F1) and may not require additional follow-up, those with high elastography values who have a high likelihood of cirrhosis, and those in between who have moderate to severe fibrosis (stages F2 and F3) and are at risk for progression of the fibrosis, depending on the origin of the fibrosis. On the basis of discussion 58 values: one to select patients that are at low risk for clinically significant fibrosis who would not require additional follow-up and another cutoff value to select patients at high risk for advanced fibrosis or cirrhosis (some F3 and F4) who require different management and prioritization for therapy. Between these two cutoff values, hinhanhykhoa.com 59