Kết quả phẫu thuật fontan cho các bệnh tim bẩm sinh phức tạp chỉ có một tâm thất chức năng tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh
h nhân tử vong muộn do biến chứng huyết
khối ở ống ghép gây tắc luồng máu từ TMC dưới
về tim. Biến cố huyết khối huyết tắc có thể xảy ra
không có triệu chứng vì tần suất thật không
được xác định chính xác được. Việc sử dụng
kháng đông hoặc kháng tiểu cầu hoặc cả hai sau
phẫu thuật Fontan vẫn còn nhiều tranh cãi và
đang chờ những nghiên cứu sau này(5).
Kết luận : phẫu thuật Fontan với phương
pháp làm đường dẫn máu trực tiếp từ TMC dưới
về ĐMP nên được áp dụng để làm tăng khả
năng sống còn và giảm các biến chứng muộn cho
những bệnh nhân chỉ có một tâm thất chức năng.
Việc sử dụng ống ghép làm đường dẫn máu ở
ngoài tim dễ thực hiện hơn và bảo đảm dòng
chảy ổn định từ TMC dưới lên ĐMP và là kỹ
thuật được ứng dụng rộng rãi nhất hiện nay cho
phẫu thuật Fontan.
5 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 09/02/2022 | Lượt xem: 40 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Kết quả phẫu thuật fontan cho các bệnh tim bẩm sinh phức tạp chỉ có một tâm thất chức năng tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Khoa 338
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FONTAN CHO CÁC BỆNH TIM BẨM SINH
PHỨC TẠP CHỈ CÓ MỘT TÂM THẤT CHỨC NĂNG TẠI VIỆN TIM TPHCM
Phạm Hữu Minh Nhựt*, Nguyễn Minh Trí Viên*
TÓM TẮT
Mục đích và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân bệnh tim chỉ có một thất chức
năng được thực hiện phẫu thuật Fontan tại Viện Tim Tp HCM.
Kết quả: từ 02/2007 đến 06/2014, 37 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Fontan, tuổi trung vị là 13 tuổi
(4-28 tuổi). Tất cả các bệnh nhân đều có nhịp xoang trước mổ. Áp lực động mạch phổi trung bình là 14 ± 2
mmHg(11 – 16 mmHg). 35 bệnh nhân được dùng ống ghép nhân tạo(ống Dacron hoặc Goretex) và 2 bệnh nhân
không dùng ống ghép. Tử vong trong 30 ngày là 5.4 %. Có sự cải thiện có ý nghĩa về độ bão hòa oxy sau mổ là 95
± 3.6% so với trước mổ là 76 ± 5.7 % (p < 0.01). Biến chứng thường gặp nhất là tràn dịch màng phổi. 35 bệnh
nhân được theo dõi chỉ có 1 ca tử vong muộn 12 tháng sau mổ do huyết khối làm tắc đường dẫn máu.
Kết luận: phẫu thuật Fontan cải tiến nên được áp dụng để làm tăng khả năng sống còn và giảm các biến
chứng muộn cho những bệnh nhân chỉ có một tâm thất chức năng. Việc sử dụng ống ghép làm đường dẫn máu ở
ngoài tim là kỹ thuật được thực hiện rộng rãi nhất hiện nay cho phẫu thuật Fontan.
Từ khóa : Phẫu thuật Fontan.
ABSTRACT
THE RESULT OF FONTAN COMPLETION FOR FUNCTIONAL SINGLE VENTRICLES AT THE
HEART INSTITUTE OF HCM CITY.
Pham Huu Minh Nhut, Nguyen Minh Tri Vien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 338 - 342
Objective and methods: Retrospective study of patients with functional single ventricle underwent Fontan
Completion at the Heart Institute of HCM city.
Results: from 02/2007 to 06/2014, there were 37 patients underwent Fontan completion. Age ranged from 4
to 28 years old (median was 13 years old). There were 26 males. All patients preoperatively had sinus rhythms.
Pulmonary arterial mean pressure = 14 ± 2 mmHg (11 – 16 mmHg). 35 patients underwent Extra-cardiac
conduit procedure with prosthesis (Dacron or Goretex grafts), 2 patients were performed direct anatomosis
between IVC and PA. 30-day mortality was 5.4% (2 cases). There was a significant increase in post-operative
SpO2: 95 ± 3.6 % in comparison with pre-operative SpO2: 76 ± 5.3 %(p < 0.01). The most common complication
was pleural effusion. 35 patients were followed up, only 1 late death due to severe thrombosis of the conduit graft.
Conclusion: modified Fontan should be performed for patients with functional single ventricle to increase
longterm outcome and avoid late complications. Currently, Extra-cardiac conduit is the most widely applied
procedure for this kind of operation.
Key words: Fontan completion.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Fontan được giới thiệu lần đầu
tiên vào năm 1971 để điều trị phẫu thuật cho các
bệnh nhân bị bệnh không có lỗ van ba lá(7). Cho
đến hiện nay, phẫu thuật này vẫn được xem là
* Khoa Phẫu thuật - Viện Tim TP.HCM.
Tác giả liên lạc: ThS.BS.Phạm Hữu Minh Nhựt ĐT: 0933058538 Email : phmnhut@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Phẫu Thuật Lồng Ngực 339
một phẫu thuật tạm thời và được áp dụng cho
nhóm bệnh tim bẩm sinh phức tạp chỉ có một
tâm thất chức năng mà không còn khả năng điều
trị phẫu thuật theo hướng hai thất(5,6,10). Từ khi
được mô tả lần đầu tiên bởi Fontan, phẫu thuật
này đã trải qua hai bước cải tiến quan trong về
kỹ thuật(6). Sự khác biệt chủ yếu ở kỹ thuật làm
đường dẫn máu từ tĩnh mạch chủ (TMC) dưới
về động mạch phổi (ĐMP). Kỹ thuật ban đầu
của Fontan là nối tiểu nhĩ phải với ĐMP, đóng lỗ
thông liên nhĩ và van ba lá thiểu sản(7) (classical
Fontan). Tuy nhiên, theo thời gian người ta nhận
thấy rằng dòng chảy của máu tĩnh mạch hệ
thống nếu được phân luồng tốt hơn sẽ cải thiện
huyết động học của bệnh nhân và tránh được
các biến chứng liên quan đến sự dãn của nhĩ
phải. Và vì vậy, phẫu thuật đã được cải tiến
thành kỹ thuật làm đường dẫn máu từ TMC
dưới về ĐMP ở trong nhĩ phải bằng vách ngăn
tự thân hay nhân tạo(lateral tunnel-LT). Cải tiến
gần đây nhất là làm đường dẫn máu từ TMC
dưới về ĐMP ở ngoài tim (extra-cardiac conduit-
ECC)(6). Tại Viện Tim TPHCM, kỹ thuật cải tiến
làm đường dẫn ở ngoài tim cho phẫu thuật
Fontan đã được ứng dụng từ năm 2007 cho đến
nay và cũng có được những kết quả khả quan.
Hình 1: mô tả các kỹ thuật của phẫu thuật Fontan(6). A: kỹ thuật cổ điển, B: đường dẫn máu trong tim và C :
đường dẫn máu ngoài tim.
Đặc điểm nhóm bệnh nhân và phương
pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 02/2007 đến
06/2014, tại Viên Tim có 37 bệnh nhân tim chỉ có
một tâm thất chức năng được thực hiện phẫu
thuật Fontan. Nam 26 trường hợp (70%), nữ 11
trường hợp (30%). Tuổi trung vị là 13 tuổi(nhỏ
nhất là 4 tuổi và lớn nhất là 28 tuổi). Cân nặng
trung vị là 38 kg (nhẹ nhất là 15 kg và nặng nhất
là 71kg). Tất cả bệnh nhân đã được thực hiện các
phẫu thuật tạm thời trước đó bao gồm: nối TMC
trên với ĐMP = 30 bệnh nhân (81,1%); làm hẹp
ĐMP + nối TMC trên với ĐMP = 1bệnh nhân
(2,7%); shunt Blalock = 4 bệnh nhân (10,8%),
shunt Blalock + nối TMC trên với ĐMP = 2 bệnh
nhân (5,4%). Thời gian trung bình từ lần phẫu
thuật đầu tiên đến khi được thực hiện phẫu
thuật Fontan là 9 ± 4 năm (2 – 18 năm). Tất cả các
bệnh nhân đều có nhịp xoang trước mổ. NYHA I
= 2 (5,4%); NYHA II = 31 (83,7%); NYHA III = 4
(27,1%); NYHA IV = 0. Độ bão hòa oxy (SPO2)
trung bình trước mổ = 76 ± 5,7 % (70 – 88%).
Dung tích hồng cầu (Hct) trung bình = 64 ± 8%
(44 – 78%). Áp lực phổi trung bình = 14 ± 1.5
mmHg (11– 16mmHg). Chỉ số tim-lồng ngực
trung bình = 0,55 ± 0,05 (0,5 – 0,7).
Tất cả các bệnh nhân được thực hiện phẫu
thuật Fontan với tuần hoàn ngoài cơ thể. Thời
gian chạy máy tim-phổi trung bình là 117 ± 41
phút. 35 bệnh nhân (94,6%) được làm đường
dẫn máu từ TMC dưới về ĐMP ở ngoài tim
bằng cách sử dụng ống nhân tạo đặt ở ngoài
tim (extra-cardiac conduit with prosthesis), 02
bệnh nhân (5,4%) được làm đường dẫn máu ở
ngoài tim bằng cách nối trực tiếp ĐMP và
TMC dưới (extra-cardiac conduit without
prosthesis). Kẹp động mạch chủ và làm liệt
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Khoa 340
tim cho các trường hợp phải can thiệp sửa
chữa trong tim bao gồm : 02 sửa van nhĩ-thất
chung. Loại ống nhân tạo được sử dụng là
Gore-tex 11 trường hợp và Dacron 24 trường
hợp, đường kính trung vị của ống ghép nhân
tạo là 18 mm(nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 24
mm). 18 bệnh nhân (48,6%) có làm cửa sổ giữa
đường dẫn máu từ TMC dưới lên ĐMP với
nhĩ chung(có 02 trường hợp làm cửa sổ muộn
24 giờ sau mổ vì huyết động không ổn định).
KẾT QUẢ
Tử vong 30 ngày sau mổ là 5,4% (2 trường
hợp) trong đó 01 trường hợp bị choáng nhiễm
trùng nặng ngay sau mổ, 01 trường hợp rối loạn
nhịp thất.
Có sự cải thiện có ý nghĩa về độ bão hòa
oxy (SPO2) trung bình sau mổ là 95 ± 3,6% so
với trước mổ là 76 ± 5,7% (p < 0.01, phép kiểm
Wilcoxon). Áp lực động mạch phổi trung bình
tại hồi sức là 13 ± 1.5 mmHg (11 – 15 mmHg).
Thời gian thở máy trung vị là 24 giờ (12 giờ –
20 ngày). Thời gian nằm hồi sức trung vị là 5
ngày (2 – 26 ngày). Thời gian rút ống dẫn lưu
trung vị là 5 ngày (2 – 13 ngày). Biến chứng
thường gặp nhất sau mổ là tràn dịch màng
phổi một hoặc hai bên có 11 trường hợp. Các
biến chứng khác bao gồm : chảy máu 02, tai
biến chảy máu sau phúc mac do catheter đùi
01, nhồi máu não 01, nhiễm trùng huyết 03,
rung nhĩ phải điều trị chuyển nhịp bằng thuốc
01, liệt cơ hoành 01, suy thận phải làm thẩm
phân phúc mạc 04, suy tim nặng phải hỗ trợ
bằng bóng nội động mạch chủ dội ngược 01và
chảy dịch dưỡng trấp phải khâu ống ngực 01.
35 bệnh nhân được theo dõi tại Viện Tim,
được cho uống kháng đông (warfarin) và ức chế
tiểu cầu (aspirine) trong 6 tháng đầu sau mổ. Sau
đó tùy theo đánh giá về yếu tố nguy cơ về khả
năng bị huyết khối mà bệnh nhân sẽ được cho sử
dụng 1 trong 2 hoặc cả hai loại thuốc trên. Thời
gian theo dõi trung vị là 2 năm (ngắn nhất là 06
tháng, dài nhất là 7 năm).
Biến chứng muộn: 01 bệnh nhân sau 12
tháng bị huyết khối làm tắc đường dẫn máu từ
TMC dưới về động mạch phổi, vì bệnh nhân
nhập viện quá trễ nên đã tử vong tại phòng cấp
cứu hồi sức, và đây là trường hợp tử vong muộn
duy nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi.
Chưa có trường hợp nào ghi nhận có rối loạn
nhịp nhĩ cũng như các biến chứng muộn khác.
Biểu đồ 1: Tỉ lệ sống còn sau 5 năm theo Kaplan-Meier
BÀN LUẬN
Theo y văn, phẫu thuật Fontan đã trải qua
các bước cải tiến quan trọng, tuy nhiên dựa trên
huyết động học có thể phân làm hai nhóm kỹ
thuật. Nhóm kỹ thuật ban đầu nối trực tiếp nhĩ
phải với ĐMP, đã có nhiều những nghiên cứu về
động học cho thấy rằng sự hiện diện của nhĩ
phải không có lợi đối với hệ tuần hoàn phổi và
gây ra sự xáo trộn dòng chảy dẫn đến sự mất
năng lượng của dòng máu từ TMC dưới về ĐM
phổi. Từ những nghiên cứu này đã dẫn đến sự
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Phẫu Thuật Lồng Ngực 341
cải tiến phát triển kỹ thuật dẫn máu trực tiếp từ
TMC dưới về ĐM phổi bằng đường dẫn trong
hoặc ngoài tim(3,5), hiệu quả ưu việt về huyết
động học đã được chứng minh bằng kỹ thuật
động học của dung dịch có sự hỗ trợ của máy
điện toán(4). Bên cạnh lợi thế về huyết động học,
kỹ thuật cải tiến còn ngăn cản việc dãn lớn của
nhĩ phải (xảy ra khi nối trực tiếp nhĩ phải với
ĐM phổi) giảm rung nhĩ và việc hình thành
huyết khối trong nhĩ. Và vì vậy hiện nay, kỹ
thuật phẫu thuật Fontan cổ điển đã không còn
được áp dụng nữa.
Hình 2 : dùng ống ghép bằng Goretex, có làm cửa sổ
bằng ống goretex nhỏ.
Trong nhóm nghiên cứu này, chúng tôi chỉ
áp dụng kỹ thuật cải tiến là làm đường dẫn trực
tiếp từ TMC dưới về ĐM phổi. Kỹ thuật cải tiến
hiện nay cũng được chia ra làm hai nhóm, làm
đường dẫn trong hay ngoài tim. Với đường dẫn
ở ngoài tim thường phải sử dụng ống ghép nhân
tạo, ưu điểm là dễ thực hiện, thường không cần
phải làm liệt tim, tránh được việc phải đặt trực
tiếp vật liệu nhân tạo vào bên trong nhĩ. Với
đường dẫn ở trong tim với ưu điểm là có thể
thưc hiện ở trẻ nhỏ và có khả năng lớn lên, tuy
nhiên cần phải làm liệt tim và có nhiều đường
khâu ở trong nhĩ(5). Cho đến hiện nay chưa có
một nghiên cứu nào chứng minh sự khác biệt có
ý nghĩa của đường dẫn máu trong và ngoài
tim(6,8,9), tuy nhiên trong nghiên cứu này toàn bộ
các bệnh nhân (37 bệnh nhân) được phẫu thuật
theo kỹ thuật làm đường dẫn máu ngoài tim.
Đa số bệnh nhân đều đã trải qua ít nhất một
lần phẫu thuật trước đó để chuẩn bị cho phẫu
thuật Fontan. Mặc dù phẫu thuật Fontan vẫn có
thể thực hiện một thì (nối TMC trên và TMC
dưới vào ĐMP cùng một lúc) tuy nhiên phẫu
thuật qua nhiều giai đoạn có ưu điểm là giảm tải
cho thất độc nhất sớm đặc biệt là thất phải trong
hội chứng thiểu sản thất trái và hạn chế được sự
thay đổi đột ngột dòng máu và lượng máu về
phổi(trong trường hợp này chính là tổng lưu
lượng máu tĩnh mạch của cơ thể)(5).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có áp dụng
làm đường dẫn máu ngoài tim bằng cách nối
trực tiếp TMC dưới và ĐMP cho hai bệnh nhân,
tuy nhiên vì số bệnh nhân còn hạn chế vì chỉ áp
dụng được cho một số ít bệnh nhân có thể giải
phẫu tim phù hợp (chuyển vị đại động mạch với
thân động mạch phổi nằm ở phía sau động mạch
chủ và cùng bên với TMC dưới) nên chúng tôi
chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian
phẫu thuật, tử vong cũng như các biến chứng
khác. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc thiết
lập tuần hoàn ngoài cơ thể có thể thực hiện sau
khi bóc tách gỡ dính, tuy nhiên trong trường hợp
cần thiết có thể thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ở
động tĩnh mạch đùi để việc mở ngực được an
toàn. Một cannulae tĩnh mạch chủ dưới được
thực hiện nếu các tĩnh mạch trên gan không đổ
quá cao, tuy nhiên tĩnh mạch chủ dưới phải
được bóc tách 1cm sâu xuống mặt hoành để đảm
bảo vị trí đặt cannulae không cản trở miệng nối
giữa TMC dưới và ống nối và cũng để xác định
vị trí của TM gan.
Việc mở của sổ (fenestration) giữa ống ghép
dẫn máu từ TMC dưới về ĐMP với nhĩ chung
cũng tùy theo quan điểm của từng trung tâm mổ
tim khác nhau. Măc dù việc mở cửa sổ trước đây
theo y văn là để tạo ra luồn thông hạn chế từ
phải sang trái (thông nối giữa hệ tuần hoàn phổi
và hệ tuần hoàn hệ thống) để duy trì cung lượng
tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất là
trong những cơn tăng kháng lực mạch máu
phổi,ngoài ra còn làm giảm áp lực nhĩ phải, rút
ngắn thời gian tràn dịch màng phổi(1,2), tuy nhiên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Khoa 342
có quan điểm cho rằng thiếu những bằng chứng
khoa học có ý nghĩa và tồn tại những nhược
điểm nguy hiểm như luồng thông phải trái làm
giảm độ bão hòa oxy dẫn đến giảm khả năng
gắng sức, tăng nguy cơ huyết khối thuyên tắc
cho nên hiện nay một số trung tâm không còn áp
dụng nữa hoặc theo khuynh hướng sẽ bít lại
bằng thông tim can thiệp(11). Tại Viện Tim, chúng
tôi áp dụng trong những trường hợp có nguy cơ
cao, và chống chỉ định trong trường hợp bệnh
nhân có bất thường thông nối động tĩnh mạch
phổi vì có khả năng gây ra tím nặng sau mổ. Có
hai phương pháp làm cửa sổ, phương pháp nối
trực tiếp nhĩ phải vào ống ghép hoặc dùng một
ống ghép nhỏ (Goretex 5mm).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi có một
bệnh nhân tử vong muộn do biến chứng huyết
khối ở ống ghép gây tắc luồng máu từ TMC dưới
về tim. Biến cố huyết khối huyết tắc có thể xảy ra
không có triệu chứng vì tần suất thật không
được xác định chính xác được. Việc sử dụng
kháng đông hoặc kháng tiểu cầu hoặc cả hai sau
phẫu thuật Fontan vẫn còn nhiều tranh cãi và
đang chờ những nghiên cứu sau này(5).
Kết luận : phẫu thuật Fontan với phương
pháp làm đường dẫn máu trực tiếp từ TMC dưới
về ĐMP nên được áp dụng để làm tăng khả
năng sống còn và giảm các biến chứng muộn cho
những bệnh nhân chỉ có một tâm thất chức năng.
Việc sử dụng ống ghép làm đường dẫn máu ở
ngoài tim dễ thực hiện hơn và bảo đảm dòng
chảy ổn định từ TMC dưới lên ĐMP và là kỹ
thuật được ứng dụng rộng rãi nhất hiện nay cho
phẫu thuật Fontan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bridges ND, Mayer JE, Jr., Lock JE, et al(1992). Effect of baffle
fenestration on outcome of the modified Fontan operation.
Circulation, 86:1762-9.
2. Bridges ND, Castaneda AR (1992). The fenestrated Fontan
procedure. Herz, 17:242-5.
3. de Leval MR, Kilner P, Gewillig M, Bull C(1988). Total
cavopulmonary connection: a logical alternative to
atriopulmonary connection for complex Fontan operations.
Experimental studies and early clinical experience. J Thorac
Cardiovasc Surg, 96:682-95.
4. de Leval MR, Dubini G, Migliavacca F, et al(1996). Use of
computational fluid dynamics in the design of surgical
procedures: application to the study of competitive flows in
cavo-pulmonary connections. J Thorac Cardiovasc Surg,
111:502-13.
5. de Leval MR, Deanfield JE(2010). Four decades of Fontan
palliation. Nat Rev Cardiol, 7:520-7.
6. d'Udekem Y, Iyengar AJ, Cochrane AD, et al(2007). The
Fontan procedure: contemporary techniques have improved
long-term outcomes. Circulation, 116:I157-64.
7. Fontan F, Baudet E(1971). Surgical repair of tricuspid atresia.
Thorax, 26:240-8.
8. Rogers LS, Glatz AC, Ravishankar C, et al(2012). 18 Years of
the Fontan Operation at a Single InstitutionResults From 771
Consecutive Patients. Journal of the American College of
Cardiology, 60:1018-25.
9. Kumar SP, Rubinstein CS, Simsic JM, Taylor AB, Saul JP,
Bradley SM(2003). Lateral tunnel versus extracardiac conduit
Fontan procedure: a concurrent comparison. Ann Thorac
Surg, 76:1389-96; discussion 96-7.
10. Leyvi G, Wasnick JD(2010). Single-ventricle patient:
pathophysiology and anesthetic management. J Cardiothorac
Vasc Anesth, 24:121-30.
11. O'Brien JE, Jr., Marshall JA, Young AR, Handley KM, Lofland
GK(2010). The nonfenestrated extracardiac Fontan procedure:
a cohort of 145 patients. Ann Thorac Surg, 89:1815-20.
Ngày nhận bài báo: 30/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/10/2014
Ngày bài báo được đăng: 15/01/2015
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- ket_qua_phau_thuat_fontan_cho_cac_benh_tim_bam_sinh_phuc_tap.pdf