Bài giảng Siêu âm tim qua đường thực quản: Chỉ định và kỹ thuật

SIÊU ÂM TIM QUA ĐƯỜNG THỰC QUẢN: CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH 2  Siêu âm tim qua thành ngực (TTE: Transthoracic echocardiography)  Siêu âm tim trên thượng tâm mạc (Epicardial echocardiography)  Siêu âm tim qua đường thực quản (SATQTQ) (TEE: Transesophageal echocardiography)  Siêu âm tim trong lòng mạch (Intravascular echography)  Siêu âm trong buồng tim (Intracardiac echocardiography) 3 GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN  Ống cơ, kích thước 2cm x 25cm  Nối từ yết hầu đến dạ dày  Nằm sau: . khí quản . phế quản chính bên trái . nhĩ trái . thất trái 4 LỊCH SỬ  Frazin và c/s (1976) : SAQTQ với siêu âm TM  Hisanaga và c/s (1977) : SAQTQ với siêu âm 2D  Matsumoto và c/s (1980) : SAQTQ để khảo sát chức năng thất trái khi mổ tim.  Schluter và c/s (1982) : sử dụng đầu dò phased array đặt ở đầu ống nội soi mềm dạ dầy  Thập niên 80 : ứng dụng Doppler trong SAQTQ 5 DỤNG CỤ Ngày nay đầu dò siêu âm qua thực quản được gắn vào ống nội soi mềm dạ dầy 1. Đầu dò một bình diện (Monoplane transducers)  Loại phased array có 64 phần tử (elements)  Thường là 5 MHz  Đầu xa: rộng 14mm x dầy 11mm x 27mm  Nút vặn phía trong (lớn): giúp động tác gập tới trước và sau (anterior and posterior flexion)  Nút vặn ngoài (nhỏ): giúp động tác nghiêng phải và trái (right and left lateral movement)  Đầu xa có thể vận động: 1200 với động tác gập trước, 900 với động tác gập sau và nghiêng. 6 2. Đầu dò hai bình diện (Biplane transducers)  Loại phased array, 64 phần tử  Dầy 6 – 14mm, rộng 14 – 30mm, dài 41mm  Bao gồm 2 đầu dò: * 1 đầu dò thẳng đứng (vertical array transducer) * 1 đầu dò nằm ngang (horizontal array transducer) 7 8 9 3. Đầu dò đa bình diện (Multiplane probe or omniplane probe)  Bao gồm tính năng cơ học và phased array. Do đó chỉ cần 1 đầu dò xoay quanh 1 trục trung tâm.  5 MHz, 64 phần tử – 92 phần tử  Kích thước: thế hệ 1: rộng 16,7mm; dầy 11,2mm và dài 45mm hiện nay: nhỏ hơn 10 11 4. Bộ phận cảm ứng nhiệt độ:  Giúp ngưng hoạt động đầu dò khi nhiệt độ bên ngoài đầu dò cao hơn nhiệt độ định sẵn theo chương trình.  Nhiệt độ thường được cài là 42,250C  Giúp tránh tai biến làm phỏng thực quản. 5. Chăm sóc và làm sạch đầu dò:  Trước khi dùng nên quan sát đầu dò xem có thủng, rách  Rửa sạch với nước, xà bông hoặc dung dịch có enzyme sau dùng (loại trừ nước bọt)  Ngâm vào nước dung dịch Glutaraldehyde 20 phút. Rửa sạch bằng nước. 12 KỸ THUẬT KHÁM NGHIỆM 1. Chuẩn bị bệnh nhân:  Nhịn đói 4 – 6 giờ trước SAQTQ  Nghi ngờ có bệnh thực quản: chụp thực quản có uống baryte hoặc nội soi thực quản trước để loại trừ: . lỗ dò . nghẹt . các bất thường khác  Gỡ răng giả nếu có  Dụng cụ hồi sức  Gây tê niêm mạc tại chỗ: bơm xylocaine 4% (đỉnh cao tác dụng 2 – 5 phút; kéo dài 30 -45 phút)  Tiêm thuốc an thần: Diazepam 5 -10mg TM hoặc Midazolam (Hypnovel) 0,1 mg/kg  Một vài tác giả: tiêm Atropine 0,5mg dd giúp bớt tiết nước bọt  Kháng sinh phòng VNTMNT: chỉ dành cho b/n có nguy cơ cao (van nhân tạo, tiền sử VNTMNT) 13 2. Chống chỉ định:  Bệnh lý thực quản: nghẹt, lỗ dò, bướu, xơ cứng bì, varices thực quản  Bệnh khớp cổ atlantoaxial (c1 c2) nặng (không thể gập cổ lại)  Đã có tiền sử xạ trị vùng ngực  Thủng nội tạng 3. Thao tác:  Bệnh nhân nằm nghiêng trái – đầu gối hơi cao, cổ gập nhẹ  Đặt miếng chống cắn (bite – guard)  Dùng 2 tay: tay trái cầm đuôi, tai phải đẩy đỉnh đầu dò vào miệng. Vặn hơi gập đầu dò.  Khi đỉnh đầu dò sát hầu, bảo b/n nuốt, đồng thời đẩy nhẹ.  Không bao giờ ấn mạnh. Nếu đưa nhẹ vào không được, kéo ra thực hiện lại  Tỷ lệ thất bại 1,5% - 1,9% 14 15 CHỈ ĐỊNH A. Các b/n mà siêu âm qua thành ngực cho hình ảnh không rõ: 1. Béo phì, có bệnh phổi mạn tính, mới mổ xương ức thượng vị. 2. Tìm huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ (trước mổ tim kín, hẹp 2 lá, sốc điện) 3. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: . van tự nhiên . van nhân tạo 4. Bóc tách ĐMC 5. Đứt cột cơ 6. Bệnh tim bẩm sinh: . các cấu trúc phía sau (TMP, thân chính và nhánh ĐMP, tiểu nhĩ) . hẹp eo ĐMC . Thông liên nhĩ 16 B. SAQTQ trong phẫu thuật  Theo dõi chức năng thất trái  Lượng định tưới máu cơ tim  Phát hiện hở van  Phát hiện bọt khí trong lòng mạch, xảy ra do thủ thuật ngoại  Khảo sát kết quả phẫu thuật: sửa van, đóng Shunt  Xác định vị trí vào và ra của bóc tách ĐMC C. SAQTQ trong phòng hồi sức:  Hình ảnh rõ hơn siêu âm qua thành ngực  Có trong tất cả các chỉ định của siêu âm qua thành ngực ở phòng hồi sức. 17 D. Trong phòng thông tim:  Xác định vị trí ống thông khi cần chọc xuyên vách tim (VLN, VLT)  Nong van bằng bóng  Hủy đường dẫn truyền hoặc ổ ngoại vị bằng điện 18 CÁC VỊ TRÍ CHÍNH CỦA TEE A: giữa thực quản (ME: midesophagus) – ngang van ĐMC B: vài cm từ ME (ngang van 2 lá) C: ngang dạ dầy (TG: transgastric) TL: Perrino AC et al. A practical approach to Transesophageal Echocardiography. Lippincott Williams Wilkins 2003, p 23 19 CÁC TỪ MÔ TẢ CÁCH VẬN ĐỘNG ĐẦU DÒ (TRANSDUCER) VÀ ỐNG DẪN (PROBE) TL: Perrino AC et al. A practical approach to Transesophageal Echocardiography. Lippincott Williams Wilkins 2003, p 23 20 CÁC MẶT CẮT CƠ BẢN KHI SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN TL: Perrino AC et al. A practical approach to Transesophageal Echocardiography. Lippincott Williams Wilkins 2003, p 26 21 Midesophageal Aortic Valve Short- Axis View Imaging Settings  Angle ~ 40 to 60 degrees  Sector depth ~ 8cm Probe Adjustment  Neutral Primary Diagnostic Uses  Aortic stenosis  Valvular morphology Required structures  Three leaflets  Commissures  Coaptation point 22 Midesophageal Right Ventricular Inflow - Outflow Imaging Settings  Angle ~ 60 to 80 degrees  Sector depth ~ 10cm Probe Adjustment  Neutral Primary Diagnostic Uses  Pulmonic valve disease  Pulmonary artery pathology  Right ventricular outflow tract pathology Required structures  Pulmonic valve  Tricuspid valve  Main pulmonary artery (at least 1cm distal to the pulmonic valve)  Right ventricular outflow tract (at least 1cm proximal to the pulmonic valve) 23 Midesophageal Aortic Valve Long - Axis View Imaging Settings  Angle ~ 110 to 140 degrees  Sector depth ~ 8cm Probe Adjustment  Neutral Primary Diagnostic Uses  Aortic valve pathology  Aortic pathology (ascending aorta and root)  Left ventricular outflow tract pathology Required structures  Left ventricular outflow tract (at least 1cmproximal to the aortic valve)  Aortic valve (visualized cusps approximately equal in size)  Ascending aorta (at least 1cm distal to the sinotubular junction) 24 Midesophageal Bicaval View Imaging Settings  Angle ~ 110 degrees  Depth ~ 10cm Probe Adjustment  Neutral with rightward turn Primary Diagnostic Uses  Atrial septal defect  Tumor Required structures  Right atrial free wall (or appendage)  Superior vena cava (at least its entry into the right atrium)  Interatrial septum 25 Midesophageal Four - Chamber View Imaging Settings  Angle ~ 0 to 20 degrees  Sector depth ~ 14cm Probe Adjustment  Neutral to retroflexed Primary Diagnostic Uses  Atrial septal defect  Chamber enlargement/ dysfunction  Mitral disease  Tricuspid disease  Detection of intracardiac air Required structures  Left atrium  Left ventricle  Mitral valve  Tricuspid valve (maximal diameter) 26 Midesophageal Two- Chamber View Imaging Settings  Angle ~ 90 degrees  Sector depth ~ 14cm Probe Adjustment  Neutral Primary Diagnostic Uses  Left atrial appendage mass/thrombus  Left ventricular apex pathology  Left ventricular systolic dysfunction (apical segments) Required structures  Left atrial appendage  Mitral valve  Left ventricular apex (i.e, maximal left ventricular length) 27 Transgastric Mid Short- Axis View Imaging Settings  Angle ~ 0 degree  Sector depth ~ 12cm Probe Adjustment  Neutral Primary Diagnostic Uses  Hemodynamic instability  Left ventricular enlargement  Left ventricular hypertrophy  Left ventricular systolic dysfunction (global and regional) Required structures  Left ventricular cavity  Left ventricular walls (> 50% of circumference with visible endocardium)  Papillary muscles (approximately equal in size and distinct from ventricular wall) 28 Transgastric Two - Chamber View Imaging Settings  Angle ~ 90 degrees  Sector depth ~ 12cm Probe Adjustment  Neutral Primary Diagnostic Uses  Left ventricular systolic dysfunction (basal segments) Required structures  Mitral leaflets  Mitral subvalvular apparatus  Left ventricle (basal and mid segments) 29 Descending Aorta Short- Axis View Imaging Settings  Angle ~ 0 degree  Sector depth ~ 6cm Probe Adjustment  Neutral Primary Diagnostic Uses  Aortic atherosclerosis  Aortic dissection Required structures  Aorta in cross section in transverse plane (0 degree) 30 Upper Esophageal Aortic Arch Short- Axis View Imaging Settings  Angle ~ 90 degrees  Sector depth ~ 8cm Probe Adjustment  Neutral Primary Diagnostic Uses  Aortic atherosclerosis  Aortic dissection Required structures  Aortic arch in cross section in longitudinal plane (90 degrees) 31 Descending Aorta Long - Axis View Imaging Settings  Angle ~ 90 degrees  Sector depth ~ 6cm Probe Adjustment  Neutral Primary Diagnostic Uses  Aortic atherosclerosis  Aortic dissection Required structures  Aorta in long axis in longitudinal plane (90 degrees)