Bài giảng Sốc điện chuyển nhịp - Trương Quang Khanh

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP TS. Trương Quang Khanh Bệnh viện Thống Nhất Lịch sử Lịch sử • Ứng dụng trên người vào năm 1947 bởi Claude Back, Giáo sư Ngoại khoa tại Đại học Case Western Reserse, cứu sống một trường hợp bệnh nhân 14 tuổi có rung thất trong khi phẫu thuật trên tim • Sốc điện qua thành ngực sử dụng trên người đầu tiên dùng dòng điện xoay chiều. • Bernard Lown và cộng sự sử dụng sốc điện một chiều trên thực hành lâm sàng. Cơ chế • Dòng điện khử cực cơ tim • Gây vô tâm thu tạm thời • Cho phép nút xoang chiếm lại vị trí chủ nhịp SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG Sốc điện phá rung là quá trình thông qua dụng cụ điện, chúng ta đưa ra nhát sốc đến tim làm ngưng các hoạt động điện lộn xộn và hồi phục lại nhịp tim bình thường. Sốc điện phá rung phải được thực hiện ngay lập tức sau khi xác định bịnh nhân ở tình trạng tim mạch cấp cứu. Chỉ định - Rung thất - Nhanh thất đa dạng, đơn dạng vô mạch Rung thất có thể chuyển về nhịp tim hiệu quả khi sử dụng năng lượng tác động lên cơ tim, làm cho các sợi cơ tim co thắt đồng bộ lại, có thể đáp ứng với hoạt động tạo nhịp sinh lý bình thường Không sốc điện ở bệnh nhân - Vô tâm thu - Hoạt động điện vô mạch Máy sốc điện Gồm các bộ phận chính sau: - Bộ phận tạo xung điện: Chủ yếu là 1 tụ điện, dòng phóng ra có thể là dòng 1 chiều hoặc xoay chiều. - Nút lựa chọn nấc năng lượng. - Nút lựa chọn cho phương thức sốc đồng bộ hay sốc không đồng bộ. Lựa chọn: - Sốc điện không đồng bộ: Xung điện sẽ phóng ngay lập tức tại thời điểm ấn nút phóng điện. - Sốc điện đồng bộ: Xung chỉ được phóng ra vào thời điểm của sườn xuống sóng R của QRS nhịp cơ bản của bệnh nhân. Các loại máy sốc điện: 1/ Máy sốc điện ngoài 2/ Máy sốc điện trong 3/ Máy sốc điện bán tự động 4/ Máy sốc điện bên ngoài tự động: Tự phân tích chẩn đoán Không cần huấn luyện đặc biệt cho người sử dụng Lắp đặt nơi công cộng: Phi trường, cơ quan, cửa hàng lớn, Các loại máy sốc điện: 5/ Máy sốc điện tự động bên trong 6/ Máy sốc điện bên ngoài dạng áo Sốc điện dạng đơn pha: Dòng điện phóng đi một hướng từ điện cực này đến điện cực khác qua tim Sốc điện 2 pha: Dòng điện đi đến bảng điện cực dương rồi trở ngược lại Bardy chỉ ra rằng năng lượng 130J của dòng điện 2 pha tương đương 200J của dòng điện 1 pha và có hiệu quả như nhau (86% về nhịp xoang) Lợi ích dạng 2 pha: - Ít năng lượng, ít chấn thương, ít tốn pin - Khử rung hiệu quả với năng lượng thấp - Tỷ lệ thành công với nhát sốc đầu bệnh nhân ngưng tim đơn pha là 60%, 2 pha đến 90% Vị trí đặt điện cực - Trước – Bên: Thuận tiện Vị trí 1: Bên phải xương ức dưới xương đòn Vị trí 2: Đường nách giữa liên sườn 4-5 - Trước – Sau Trước – Dưới xương bả vai Trái Trước – Dưới xương bả vai Phải Vị trí điện cực cho phụ nữ có thai: - Vị trí 1: Bên phải xương ức dưới xương đòn phải - Vị trí 2: Đường nách giữa trái tránh vú Kích thước bảng điện cực - Người lớn: Đường kính 10 – 13cm - Trẻ em: > 10kg: 8cm < 10kg: 4,5cm Các bước sốc điện Hồi sức khoảng 2 phút Bật máy sốc Gắn bảng điện cực Kiểm tra nhịp CLEAR Sốc (120 – 200 joules) Hồi sức tim phổi 2 phút trước khi phân tích nhịp tim lại Cho các thuốc: Vận mạch, thuốc chống loạn nhịp Thành công: Chấm dứt rung thất trở về nhịp xoang hay vô tâm thu tối thiểu 5 giây sau sốc Kiểm tra màn hình: - Giữ SpO2 > 98% - Kiểm tra K+, Mg+, khí máu ĐM, thăng bằng, toan kiềm - Ghi điện tâm đồ 12 CĐ sau thủ thuật - Kiểm tra ngực: Đau, bỏng, - Làm CK, Troponin, Các yếu tố ảnh hưởng khử rung 1. Thời gian rung thất: • Rung thất càng kéo dài càng kéo ra cơn • Càng nhanh càng tốt • Sốc sớm: Khả năng hồi sinh giảm 7 – 10% mỗi phút trôi qua 2. Tình trạng cơ tim: Giảm oxy máu, toan máu, giảm thân nhiệt, rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc Vừa sốc điện kết hợp điều chỉnh các yếu tố trên 3. Kích thước cơ tim, cơ thể: Trẻ em liều sốc: 2J/kg nhát sốc đầu 4J/kg sốc lập lại Liều cao hơn đến 10J/kg 4. Bảng điện cực lớn: Tiếp xúc hoàn toàn với thành ngực. Khoảng cách giữa 2 bảng điện cực tối thiểu 3cm 5. Vị trí đặt điện cực: Không đặt trên máy tạo nhịp / ICD. Tối thiểu 12cm xa máy Lưu ý • Giữa bảng điện cực – da: Bôi gel, không sử dụng alcool • Áp lực lên bảng điện cực: Áp lực 25 pounds Trẻ dưới 10kg: 3kg Trẻ trên 10kg: 5kg • Tránh nghiêng bảng điện cực Chuyển nhịp tim Là phóng thích năng lượng đồng bộ lên sóng R của QRS. Thường năng lượng thấp hơn trong sốc điện phá rung.Tránh phóng điện trong giai đoạn tái cực cơ tim (sóng T) tránh gây rung thất. Đỉnh của sóng T là sự kết thúc của quá trình trơ tuyệt đối và các sợi cơ tim trong giai đoạn này đang chuyển sang trạng thái tái cực nên rất dễ bị tổn thương và gây rung thất Phân biệt phá rung và sốc chuyển nhịp Phá rung Chuyển nhịp Thủ thuật cấp cứu khẩn Sốc không đồng bộ Năng lượng cao Không trì hoãn Không cần thuốc kháng đông Tổn thương nhiều cơ tim Sử dụng rung thất nhanh thất Thủ thuật có chọn lọc Sốc đồng bộ Năng lượng thấp Có thể trì hoãn Có thể cần kháng động Ít tổn thương cơ tim Đa số rối loạn nhịp còn lại : Chỉ định - Cuồng nhĩ - Rung nhĩ - Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại - Nhanh thất đơn dạng - Nhanh thất đa dạng - Nhịp nhanh phức bộ QRS giãn rộng không rõ loại Chống chỉ định - Rối loạn nhịp do Digitalis: Trơ với chuyển nhịp, có thể khởi phát rối loạn nhịp thất nguy hiểm - Nhịp nhanh bộ nối hay ngoại tâm thu, nhịp nhanh nhĩ đa ổ: Các ổ tự phát không bị tác động bởi phá rung Liều lượng Sốc điện đồng bộ - Phức bộ đều hẹp: 50 – 100 J - Phức bộ không đều hẹp: 120 – 200 J hai pha hay 200J đơn pha - Phức bộ đều rộng: 100J - Phức bộ không đều rộng: Liều sốc điện phá rung (không đồng bộ) Chuẩn bị trước thủ thuật • Bệnh sử, khám lâm sàng • Sử dụng kháng đông • Nhịn ăn 6 giờ • Điều chỉnh điện giải • Đo điện tâm đồ 12 CĐ • Ngưng Digoxin 48 giờ • Cạo lông vùng ngực • Siêu âm tim thành ngực hay qua thực quản Kỹ thuật chuyển nhịp:  Chuyển nhịp thường thực hiện khi cho tiền mê : Midazolam, Propofol (có thể gây tụt huyết áp), hay thuốc ngủ (Seduxen)  Thở oxy  Kiểm soát hô hấp Các bước chuyển nhịp • Kiểm tra xung quanh • Bật máy sốc • Cho gây mê • Áp điện cực • Ấn nút Synchronize • Chọn năng lượng phù hợp • Sốc Sau thủ thuật • Kiểm tra lại kết quả sốc • Đo điện tâm đồ • Theo dõi monitor, đường thở, SpO2 • Kiểm tra da vùng điện cực • Nếu không thành công kiểm tra, làm lại Biến chứng chuyển nhịp • Thuyên tắc hệ thống • Rối loạn nhịp sau chuyển nhịp: Ngưng tim, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất / nhĩ, nhịp nhanh thất • Biến đổi tạm thời ST/T XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ