Bài giảng Tái thông động mạch vành trong NMCT cấp

PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng Viện tr ư ởng – Viện Tim Mạch Việt Nam Tái thông Động Mạch Vành trong NMCT cấp Bệnh nhân nam 49 tuổi, đau ngực đ ư ợc đ ư a đến BV sau 4 giờ Can thiệp ĐMV ngay thì đầu (Primary PCI) ở BN NMCT cấp trên BN nam 49 tuổi NMCT cấp, can thiệp giờ thứ 6 Trước Sau Lịch sử điều trị NMCT cấp 1772 William Heberden Đau thắt ngực do ĐMV 1901 , Krehl Huyết khối ĐMV 1895 Einthoven ECG trong NMCT 1912, Herrick Bất động tại giường 1950 Samuel Levine Ghế tựa Boston 1961 Desmond Julian 1967 Killips CCU 1950 Samuel Levine Ghế tựa Boston 1952 , Johnson and Tillet Thrombolysis thực nghiệm 1980 GISSI 1982 Meyer PTCA 1990 - 2020 Can thiệp thì đầu Hút huyết khối ĐM quay Không thủ phạm Tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch đã giảm đáng kể với sự phát triển của KHKT Nabel EG and Braunwald E. NEJM 2012;366:54-63 Year Deaths per 100,000 population 600 500 400 300 200 100 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Nabel EG and Braunwald E. NEJM 2012;366:54-63 Year Deaths per 100,000 population 600 500 400 300 200 100 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 1954FirstOpen-heartprocedure(Gibbon) 1961Coronarycare unitdeveloped(Julian) 1972NHBPEP 1993Superiority ofprimary PCI vs.fibrinolysis in acute MI noted 1985NCEP 1983CASS 1979Coronaryangioplastydeveloped(Grüntzig) 1986GISSIand ISIS-2 2002ALLHAT 2009Deep genesequencing forresponsivenessto cardiovasculardrugs performed 2009Genome wideassociationin early-onsetMI described 2009Left-ventricularassist device asdestination therapy in advanced heartfailure shownto be effective 2007Benefit ofcardiac resyn-chronizationtherapy inheart failure demonstrated 2002Efficacy ofdrug-elutingvs. bare-metal stents determined 1992SAVE 1985TIMI 1 1962First beta- blockerdeveloped(Black) 1980First implantablecardioverter-defibrillatordeveloped(Mirowski) 1969Firstdescriptionof CABG (Favaloro) 1976FirstHMG CoA reductaseinhibitordescribed(Endo) 1961Riskfactorsdefined 1958Coronaryarteriography Developed(Sones) Tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch đã giảm đáng kể với sự phát triển của KHKT Nabel EG and Braunwald E. NEJM 2012;366:54-63 Year Deaths per 100,000 population 600 500 400 300 200 100 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 1954FirstOpen-heartprocedure(Gibbon) 1961Coronarycare unitdeveloped(Julian) 1972NHBPEP 1993Superiority ofprimary PCI vs.fibrinolysis in acute MI noted 1985NCEP 1983CASS 1979Coronaryangioplastydeveloped(Grüntzig) 1986GISSIand ISIS-2 2002ALLHAT 2007Benefit ofcardiac resyn-chronizationtherapy inheart failure demonstrated 2002Efficacy ofdrug-elutingvs. bare-metal stents determined 1992SAVE 1985TIMI 1 1962First beta- blockerdeveloped(Black) 1980First implantablecardioverter-defibrillatordeveloped(Mirowski) 1969Firstdescriptionof CABG (Favaloro) 1976FirstHMG CoA reductaseinhibitordescribed(Endo) 1961Riskfactorsdefined 1958Coronaryarteriography Developed(Sones) 2009Deep genesequencing forresponsivenessto cardiovasculardrugs performed 2009Genome wideassociationin early-onsetMI described 2009Left-ventricularassist device asdestination therapy in advanced heartfailure shownto be effective Phải kể đến tiến bộ trong tái t ư ới máu ĐMV trong NMCT cấp có ST chênh lên và can thiệp ĐMV NMCT cấp: Sinh lý bệnh học đ ư ợc hiểu rõ Sự nứt vỡ mảng x ơ vữa với hình thành huyết khối Điều trị huyết khối tắc ĐMV:  Cuộc chiến của tái thông ĐMV rt-PA PTCA Thuốc tiêu huyết khối ? Did save lives compared to placebo, BUT 2 hours after t-PA 6 hours after t-PA + ICH 0.5-1.0% of pts - At best, restored TIMI 3 flow in 55% (rt-PA), + -  I ncidence of recurrent ischemia and reinfarction “PTCA without ICSK was performed in 2 pts with total occlusions and 6 pts with STO.” “Repeat cath at 12 days showed patency of all dilated segments” “At follow-up of 6 mo no AMIs have occurred, 13 pts are asymptomatic and 2 pts are Class II” ACC Thursday, April 29, 1982 Báo cáo đầu tiên về can thiệp (nong) ĐMV trong NMCT cấp Grines CL et al. NEJM. 1993;328:673-9 Nghiên cứu PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) tiên phong trong can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp có ST chênh lên  395 pts of any age with AMI <12  duration were prospectively randomized at 12 international centers to primary PTCA vs. a 3  100 mg t-PA infusion: 93% TIMI-3 flow with PPCI! P=0.06 P=0.02 p=0.05 P=0.06 Death Reinfarction Death or reinfarction Hemorrhagic stroke P<0.0001 P<0.0001 p=0.0002 N = 7,739 Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20 T ừ PAMI đến 23 N/C ngẫu nhiên (RCT) so sánh PCI v ới Tiêu sợi huyết p=0.0002 Death Reinfarction Hemorrhagic stroke Total stroke P<0.0001 P<0.0001 p=0.0002 N = 7,739 Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20 T ừ PAMI đến 23 N/C ngẫu nhiên (RCT) so sánh PCI v ới Tiêu sợi huyết p=0.0002 Death Reinfarction Hemorrhagic stroke Total stroke Can thiệp ĐMV qua da thì đầu đã tr ở thành lựa chọn ư u tiên hàng đầu trong tái t ư ới máu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên Các yếu tố có liên quan đến tiên l ư ợng BN sau 6 tháng theo dõi (GRACE Registry): N=1,716 Cases and 3,432 Controls Chew DP et al. Heart 2010;96:1201-6 AF = attributable fraction (risk) Note: 37.2% STEMI; Similar effect in STEMI and NSTEMI Guideline recommendation* AF (%) 95% CI (%) Revascularization 31.9 19.4 to 42.4 Thienopyridine 10.9 2.3 to 9.8 Statin therapy 9.7 4.1 to 15.0 Rehabilitation referral 10.6 -2.4 to 21.5 ACE inhibitor 4.3 -0.1 to 9.4 Glycoprotein IIb/IIIa inhibition 1.9 -1.68 to 17.3 ß-blocker 0.1 -2.8 to 4.6 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0 None Revasc . + Statin + Thienopyridine + ASA + GP IIa/IIIa + Rehab. + ACE I 1.00 0.58 0.44 0.36 0.35 0.33 0.29 0.25 0.29 + ß-blocker Relative Survival 0 20 40 60 80 100 1 3 6 12 24 Extent of salvage (% of area at risk) Treatment objectives Time to treatment is critical Opening the IRA (PCI > lysis) Hours Liên quan giữa thời gian đ ư ợc tái thông, vùng c ơ tim sống còn và tiên l ư ợng Gersh, Stone, Holmes. JAMA 2005 Median U.S. Sx-ER: 2° Mortality reduction (%) 60’ DBT Symptom to balloon: 3.0° Modifying factors • Collaterals • Ischemic preconditioning • MVO 2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi đ ư ợc thông ĐMV có liên quan đến tiên l ư ợng sau một năm PCI ở BN NMCT cấp The relative risk of 1-year mortality increases by 7.5% for each 30-minute delay De Luca et al. Circulation 2004;109:1223-1225 12 10 8 6 4 2 0 Ischemic Time (minutes) 1-year Mortality (%) Y=2.86 (± 1.46) + 0.0045X 1 + 0.000043X 2 P <0.001 0 60 120 180 240 300 360 Do vậy, làm bất c ứ gì có thể đ ư ợc để làm giảm th ời gian t ừ lúc BN có triệu chứng đến lúc đ ư ợc can thiệp ĐMV  Tăng cường nhận thức trong cộng đồng Thành lập các đơn vị/khu giường cấp cứu đau thắt ngực tại các khoa cấp cứu BV Điều phối vùng Điện tâm đồ từ xa Liên hệ sớm - Khởi động đơn vị TMCT từ trước nhập viện Trực can thiệp tại các trung tâm.. Kinh nghiệm các n ư ớc phát triển (NRMI): 774,279 reperfusion eligible STEMI pts at 2,157 hospitals from 1990-2006 Gibson CM et al. Am Heart J 2008;156:1035-44 Reductions in DBT and In-hospital Mortality MV analysis: 5.8% of the reduction in mortality was explained by ↓DBT DBT (mins) 137 87 79 111 226 120 Mortality (%) 3.9% 3.3% 3.1% 8.6% 8.7% 8.6% All P trend <0.001 All P trend <0.001 All patients Transfers Non-transfers 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1994 10 6 5 4 2 0 3 9 1 8 7 All patients Transfers Non-transfers 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1994 250 150 100 50 200 Khuyến cáo của ESC 2018 về NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) Khuyến cáo của ESC 2018 về NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) Khuyến cáo của ESC 2018 về NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) Khuyến cáo của ESC 2018 về NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) Sự phát triển trong can thiệp (PCI) thì đầu Thiết bị PTCA Stent th ư ờng Stent phủ thuốc Thuốc Heparin và ASA/clopidogrel Heparin + GPIIb/IIIa và ASA/clopidogrel Bivalirudin và ASA + các thuốc kháng P2Y12 mới hiệu lực cao ? Can thiệp ĐM quay Hạn chế của nong bóng đ ơ n thuần (POBA) sau POBA 0 2 BMS better PTCA better 1 13 RCTs so sánh stent th ư ờng với bóng đ ơ n thuần trong NMCT cấp N=6,922 Bare metal stents Balloon angioplasty RR [95% CI] P Value RR [95% CI] 1.5 0.5 Mortality 2.9% 3.0% 0.83 0.97 [0.74, 1.27] Reinfarction 2.0% 2.2% 0.61 0.92 [0.66, 1.27] TVR 3.1% 5.1% 0.0001 0.60 [0.47, 0.77] TVR 11.3% 18.4% <0.0001 0.62 [0.55, 0.69] Reinfarction 3.7% 3.9% Mortality 5.1% 5.2% 0.82 0.98 [0.79, 1.10] 30 day events 6-12 month events 0.61 0.94 [0.74, 1.20] De Luca G et al. Int J Cardiol. 2007;119:306-9. Outcome Interval HR (95%CI)* p -value 0-1 year 0.93 (0.70-1.22) 0.14 Death 1-2 years 0.58 (0.37-0.93) 0.23 >2 years 0.93 (0.65-1.33) 0.18 0-1 year 0.85 (0.63-1.16) 0.31 Reinfarction 1-2 years 1.34 (0.81-2.23) 0.25 >2 years 2.06 (1.22-3.49) 0.03 0-1 year 0.90 (0.66-1.23) 0.52 Stent thrombosis 1-2 years 1.38 (0.70-2.71) 0.35 >2 years 2.81 (1.28-6.19) 0.04 0-1 year 0.48 (0.41-0.58) <0.001 TVR 1-2 years 0.66 (0.49-0.87) 0.01 >2 years 0.93 (0.62-1.38) 0.71 DESERT: NC tổng hợp so sánh stent phủ thuốc (DES) thế hệ đầu (SES/PES) so với stent thường (BMS) trong NMCT cấp N=6,298; mean FU 1201 ± 440 days Cox models with piecewise time-constant regression coefficients De Luca G et al. Arch Intern Med . 2012;172:611-21 *HR for DES vs. BMS DES (bao gồm cả thế hệ đầu và thế hệ sau) và BMS trong NMCT cấp: Network Meta-analysis of 22 Trials, 12,453 Randomized Pts Palmerini T et al. JACC 2013;62:496–504 1 study CoCr-EES PC-ZES PES Bare metal stents SES 3 studies 2 studies 5 studies 2 studies 2 studies 1 study 3 studies 9 studies 7 studies Event BMS PES SES PC-ZES CoCr-EES Death Rate per 100 pt-yrs (95% CI) 3.01 (1.75-5.22) 2.70 (1.49-4.90) 2.50 (1.37-4.57) 3.68 (1.76-8.04) 2.13 (1.11-4.07) Best at 1 yr 0% 5% 28% 2% 65% Best at latest follow-up 0% 6% 18% 2% 74% Cardiac death Rate per 100 pt-yrs (95% CI) 2.03 (1.19-3.47) 1.78 (0.96-3.29) 1.54 (0.83-2.90) 2.81 (1.22-6.32) 1.46 (0.73-2.90) Best at 1 yr 0% 8% 38% 3% 51% Best at latest follow-up 0% 7% 35% 2% 56% MI Rate per 100 pt-yrs (95% CI) 3.48 (1.18-3.48) 2.07 (1.13-3.80) 1.70 (0.90-3.22) 1.34 (0.60-2.90) 1.26 (0.62-2.47) Best at 1 yr 0% 1% 6% 37% 56% Best at latest follow-up 0% 0% 5% 45% 50% Definite stent thrombosis Rate per 100 pt-yrs (95% CI) 0.91 (0.54-1.54) 1.26 (0.59-2.53) 0.81 (0.34-1.73) 0.64 (0.11-2.57) 0.35 (0.13-1.03) Best at 1 yr 0% 0% 7% 30% 63% Best at latest follow-up 0% 0% 3% 18% 79% Definite / probable stent thrombosis Rate per 100 pt-yrs (95% CI) 1.23 (0.70-2.09) 1.34 (0.67-2.64) 1.11 (0.52-2.33) 0.64 (0.18-1.84) 0.52 (0.22-1.19) Best at 1 yr 0% 0% 1% 29% 69% Best at latest follow-up 0% 0% 2% 23% 75% TVR Rate per 100 pt-yrs (95% CI) 4.50 (2.60-7.90) 2.90 (1.60-5.30) 2.10 (1.10-3.90) 2.50 (1.00-5.50) 1.90 (0.90-3.70) Best at 1 yr 0% 1% 82% 3% 14% Best at latest follow-up 0% 0% 29% 7% 64% DES và BMS trong NMCT cấp: Network Meta-analysis of 22 Trials, 12,453 Randomized Pts Palmerini T et al. JACC 2013;62:496–504 Stent type: Thử nghiệm EXAMINATION  1498 pts with STEMI undergoing PCI within 48 hrs (85% primary PCI within 12 hrs) were randomized to Xience EES vs. Vision BMS 5-year results Sabate M et al. JACC CV Int 2014;7:64–71 P=0.04 P=0.71 P=0.18 P=0.01 P=0.37 Khuyến cáo của ESC 2018 về NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) Những câu hỏi còn bỏ ngỏ Có hút huyết khối trong NMCT cấp không? Có can thiệp ĐMV không phải thủ phạm? Khi bệnh nhân shock tim?... Các thiết bị liên quan đến điều trị huyết khối trong NMCT cấp Không ch ứng minh được bảo vệ vi tuần hoàn và cải thiện đ ư ợc tiên l ư ợng Hút HK Làm tan và hút Dù bảo vệ đoạn xa Hút HK hoặc dù bảo vệ Có thể nhìn thấy đ ư ợc bằng mắt việc lấy đ ư ợc huyết khối hoặc bảo vệ! Thử nghiệm lại thất bại trong bảo vệ c ơ tim Các NC âm tính Rescue catheter Kaltoft A et al. JACC 2006;114:40-47 P=0.004 P=0.20 Export catheter Sardella G et al. JACC 2009;53:309–15 P=0.46 Export catheter Stone GW et al. JAMA 2012;307:1817-26 P=0.51 Nh ư ng việc lấy đ ư ợc huyết khối đại thể Export catheter Svilaas T et al. NEJM 2008;358;-557-67 HR [95%CI] = 0.94 [0.72 - 1.22] P=0.63 Frobert O et al. NEJM 2013:on-line All-cause death (%) No. at risk 0.0 1.0 1.5 2.0 3.0 3.5 PCI 3.0 2.8 PCI + TA PCI+TA PCI 3621 3623 3568 3567 3532 3530 0 5 10 15 20 3540 3545 3526 3523 3524 3517 25 30 3519 3513 TASTE Không cải thiện tử vong Primary Endpoint: N=7,244 0.5 2.5 Days TOTAL: 1° Endpoint (n=10,063) CV Death, MI, Shock or Class IV Heart Failure (%) 8% 6% 4% 2% 0% CV death, MI, shock or class IV heart failure at 6 months 7.0% 6.9% Months PCI alone Thrombectomy HR 0.99 (95% CI 0.85-1.15) P=0.86 No. at risk Thrombectomy PCI alone 5033 5030 4734 4727 0 1 4696 4688 2 4678 4666 3 4662 4653 4 4647 4642 5 4628 4618 6 Jolly SS et al. NEJM 2015;372:1389-98 TOTAL: có thể làm tăng TBMN (n=10,063) Months Stroke (%) 0 0.5 1.0 1.5 0 1 2 3 4 5 6 Thrombectomy PCI alone HR 2.08 (95%CI 1.29-3.35) P=0.002 0.3% 0.7% 0.5% 1.0% Jolly SS et al. NEJM 2015;372:1389-98 Tr ư ớc hút Sau hút Hiệu quả trên chụp mạch? c/o Prof. Valdes, Murcia, Spain Copious thrombus remaining Post aspiration c/o Prof. Valdes, Murcia, Spain Hiệu quả khi soi OCT? Stent-based exclusion Một số thiết bị khác trong hạn chế huyết khối NMCT đang th ử nghiệm Some evidence for possible beneficial effects, but lack definitive trial data Intralesion GPIIb/IIIa Vấn đề có nên can thiệp ĐMV không phải thủ phạm trong cùng thì hoặc trong thời gian nằm viện ở NMCT cấp trên 50% BN NMCT cấp có hẹp đáng kể các nhánh khác ngoài nhánh thủ phạm bị tắc trước đây (các khuyến cáo tr ư ớc 2015): không đ ư ợc can thiệp các nhánh này trong cùng thì hoặc trong thời gian nằm viện Can thiệp sớm toàn bộ các nhánh so với chỉ can thiệp ĐMV thủ phạm: 10 RCTs, 3,488 pts  Long-term (≥1 year) CV Mortality (n=2,229)  Bravo CA et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 3;5;doi:10.1002/14651858 Smits P et al. N Engl J Med 2017;376:1234-44 0.28 [0.06, 1.32] 0.55 [0.19, 1.63] 0.39 [0.15, 1.03] 0.33 [0.01, 8.01] 0.39 [0.13, 1.24] 0.78 [0.36, 1.68] 0.50 [0.32, 0.79] P=0.003 0.01 Favors Complete Favors Culprit-only Study or Subgroup Complete n/N Culprit-only n/N RR (95% CI) M-H, Fixed, 95% CI 2.5 2.2 2.5 3 2 2 Mean FU (years) + COMPARE-ACUTE (n=855): 1-year mortality 1.4% vs. 1.7% CvLPRIT 2015 DANAMI-3 PRIMULTI 2015 Politi 2009 PRAGUE-13 2015 PRAMI 2013 Zhang 2015 Total (95% CI) Total events: 28 (Complete), 51 (Culprit-only) Heterogeneity: Chi 2 = 2.35, df = 5 ( P =0.80 ); I 2 =0.0% Test for overall effect: Z = 3.02 ( P =0.003 ) 0.1 1 10 100 Weight RR M-H, Fixed, 95% CI 2/150 5/314 6/130 0/100 4/234 11/215 1143 7/146 9/313 10/84 1/99 10/231 14/213 1086 13.2% 16.7% 22.5% 2.8% 18.7% 26.1% 100.0% Can thiệp sớm toàn bộ các nhánh so với chỉ can thiệp ĐMV thủ phạm: 10 RCTs, 3,488 pts  Long-term (≥1 year) reinfarction (n=2,099)  + COMPARE-ACUTE (n=855): 1-year reinfarction 2.4% vs. 4.7% Bravo CA et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 3;5;doi:10.1002/14651858 Smits P et al. N Engl J Med 2017;376:1234-44 0.49 [0.09, 2.62] 0.91 [0.52, 1.59] 0.33 [0.02, 4.95] 0.55 [0.19, 1.59] 0.35 [0.15, 0.80] 0.64 [0.28, 1.44] 0.62 [0.44, 0.89] P=0.01 0.01 Favors Complete Favors Culprit-only Study or Subgroup Complete n/N Culprit-only n/N RR (95% CI) M-H, Fixed, 95% CI 2.5 2.2 1 2.5 2 2 Mean FU (years) CvLPRIT 2015 DANAMI-3 PRIMULTI 2015 HELP AMI 2004 Politi 2009 PRAMI 2013 Zhang 2015 Total (95% CI) Total events: 47 (Complete), 70 (Culprit-only) Heterogeneity: Chi 2 = 4.05, df = 5 ( P =0.54 ); I 2 =0.0% Test for overall effect: Z = 2.58 ( P =0.01 ) 0.1 1 10 100 Weight RR M-H, Fixed, 95% CI 2/150 22/314 1/52 6/130 7/234 9/215 1095 7/146 24/313 1/17 7/84 20/231 14/213 1004 5.6% 33.2% 2.1% 11.8% 27.8% 19.5% 100.0% CvLPRIT 2015 Dambrink and Ghani 2010 DANAMI-3 PRIMULTI 2015 Estevez Loureiro 2014 HELP AMI 2004 Politi 2009 PRAGUE-13 2015 PRAMI 2013 Zhang 2015 Total (95% CI) Can thiệp sớm toàn bộ các nhánh so với chỉ can thiệp ĐMV thủ phạm: 10 RCTs, 3,488 pts  Long-term (≥1 year) Unplanned Revasc (n=2,616)  + COMPARE-ACUTE (n=855): 1-year unplanned revasc 6.1% vs. 17.5% Bravo CA et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 3;5;doi:10.1002/14651858 Smits P et al. N Engl J Med 2017;376:1234-44 0.49 [0.21, 1.10] 0.91 [0.55, 1.51] 0.44 [0.29, 0.67] 0.72 [0.30, 1.71] 0.49 [0.20, 1.18] 0.32 [0.18, 0.58] 0.72 [0.30, 1.71] 0.34 [0.20, 0.59] 0.43 [0.29, 0.65] 0.47 [0.39, 0.57] P<0.00001 0.01 Favors Complete Favors Culprit-only Study or Subgroup Complete n/N Culprit-only n/N RR (95% CI) M-H, Fixed, 95% CI 2.5 3 2.2 1 1 2.5 3 2 2 Mean FU (years) Total events: 145 (Complete), 258 (Culprit-only) Heterogeneity: Chi 2 = 11.68, df = 8 ( P =0.17 ); I 2 =31% Test for overall effect: Z = 7.79 ( P <0.00001 ) 0.1 1 10 100 Weight RR M-H, Fixed, 95% CI 8/150 27/79 28/314 8/100 9/52 14/130 8/100 16/234 27/215 1374 16/146 15/40 63/313 11/99 6/17 28/84 11/99 46/231 62/213 1242 5.9% 7.3% 23.1% 4.0% 3.3% 12.5% 4.0% 17.0% 22.8% 100.0% Tiên l ư ợng shock tim vẫn còn là thách thức JKolte D et al. AHA 2014;3:e000590 doi: 10.1161/JAHA.113.000590 Wayangankar SA et al. JACC Int 2016;9:341-51 Cath-PCI Registry 56,497 CS pts between 2005 and 2014 National Inpatient Sample  157,892 CS pts between 2003 and 2010 % In-hospital Mortality 2005 0 10 20 40 Q1 each Year 30 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0 15 30 45 60 In-hospital Mortality (%) Year 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Thử nghiệm CULPRIT-SHOCK 685 pts with AMI (STEMI [63%] or NSTEMI [37%]) with cardiogenic shock and MVD randomized to immediate MV PCI vs. culprit lesion PCI only ± staged PCI of non-culprit lesions (17.7%). 53% resuscitated, median LVEF 32%, median BP 100/60 (90% on pressors), 63%3VD, 23% CTO, MCS in 28%, 33% hypothermia. Median contrast 250 vs. 190 cc. XOs: 9.4% in MV PCI group, 12.5% in CL only group. Primary endpoint: Death or renal replacement therapy at 30 days All-cause death RRT Death or RRT RR [95%CI] = 1.20 [1.04, 1.41] P =0.01 RR [95%CI] = 1.41 [0.97, 2.04] P =0.07 RR [95%CI] = 1.19 [1.02, 1.39] P =0.03 Thiele H et al. N Engl J Med. 2017;377:2419-32 Death (%) Culprit-lesion-only PCI Multivessel PCI Days 20 25 30 No. at risk : MV PCI CL-only PCI 165 193 166 198 170 203 15 179 211 10 197 226 5 229 237 0 341 344 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Death or RRT (%) Culprit-lesion-only PCI Multivessel PCI Days 20 25 152 184 153 189 156 192 15 162 198 10 172 207 5 199 219 0 341 344 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 30 RRT (%) Culprit-lesion-only PCI Multivessel PCI Days 20 25 30 165 193 153 189 156 192 15 162 198 10 172 207 5 199 219 0 341 344 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 55.4% 45.9% 51.6% 43.3% 16.4% 11.6% Thử nghiệm CULPRIT-SHOCK 685 pts with AMI (STEMI [63%] or NSTEMI [37%]) with cardiogenic shock and MVD randomized to immediate MV PCI vs. culprit lesion PCI only ± staged PCI of non-culprit lesions (17.7%). 53% resuscitated, median LVEF 32%, median BP 100/60 (90% on pressors), 63%3VD, 23% CTO, MCS in 28%, 33% hypothermia. Median contrast 250 vs. 190 cc. XOs: 9.4% in MV PCI group, 12.5% in CL only group. Primary endpoint: Death or renal replacement therapy at 30 days All-cause death RRT Death or RRT RR [95%CI] = 1.20 [1.04, 1.41] P =0.01 RR [95%CI] = 1.41 [0.97, 2.04] P =0.07 RR [95%CI] = 1.19 [1.02, 1.39] P =0.03 Thiele H et al. N Engl J Med. 2017;377:2419-32 Death (%) Culprit-lesion-only PCI Multivessel PCI Days 20 25 30 No. at risk : MV PCI CL-only PCI 165 193 166 198 170 203 15 179 211 10 197 226 5 229 237 0 341 344 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Death or RRT (%) Culprit-lesion-only PCI Multivessel PCI Days 20 25 152 184 153 189 156 192 15 162 198 10 172 207 5 199 219 0 341 344 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 30 RRT (%) Culprit-lesion-only PCI Multivessel PCI Days 20 25 30 165 193 153 189 156 192 15 162 198 10 172 207 5 199 219 0 341 344 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 55.4% 45.9% 51.6% 43.3% 16.4% 11.6% Không nên can thiệp nhiều nhánh ĐMV không phải thủ phạm sớm/trong cùng thì với can thiệp ĐMV thủ phạm ở bệnh nhân shock tim Các thiết bị c ơ học hỗ trợ tuần hoàn ở bệnh nhân Shock? Thiele et al. Eur Heart J 2015;36:1223-30 IABP-SHOCK II Thiele H et al. NEJM 2012;367:1287-96 Thiele H et al. Lancet 2013;382:1638-45 600 pts with cardi ogenic shock randomized to IABP (median 3 days) vs. no IABP. Median BP 89/55 with 90% on pressors; median LVEF 35%. Revasc: primary PCI 95.8%, CABG 3.5%; none 3.2% Primary endpoint: Mortality at 30 days IABP use in shock downgraded from class IC to class III Tổng hợp thiết bị hỗ trợ tuần hoàn ở BN shock tim Trial FU Group 1 n/N Group 2 n/N Mortality RR and 95% CI RR (95% CI) IABP IABP-SHOCK I 30 days 7/19 6/21 1.28 (0.45;3.72) IABP-SHOCK II 30 days 119/300 123/298 0.96 (0.79;1.17) Total 126/319 129/319 0.98 (0.81;1.18) IABP better Standard Rx better LVAD Thiele et al. 30 days 9/21 9/20 0.95 (0.48;1.90) Burkhoff et al. 30 days 9/19 5/14 1.33 (0.57;3.10) ISAR-SHOCK 30 days 6/13 6/13 1.00 (0.44;2.29) IMPRESS 30 days 11/24 12/24 0.92 (0.51;1.66) Total 35/77 32/71 1.01 (0.70;1.44) LVAD better IABP better Thiele et al. Eur Heart J 2015;36:1223-30 3 0.5 1 2 0.75 2.5 0.25 0 1.5 Tái tưới máu ĐMV càng sớm càng tốt Can thiệp ĐMV là biện pháp ưu tiên lựa chọn: kể cả nơi không có can thiệp thì nên chuyển đến trung tâm có khả năng can thiệp Chiến lược dùng các thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu tối ưu (aspirin + kháng P2Y12 mới) Hút huyết khối thường quy không mang lại hiệu quả Có thể can thiệp sớm nhánh không thủ phạm sau khi can thiệp nhánh thủ phạm (trừ bệnh nhân sốc tim) Thách thức vẫn còn với bệnh nhân sốc tim Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001;344:1879–87. Tóm tắt