Bài giảng Tái tưới máu động mạch vành hiệu quả đến đâu? - Đinh Huỳnh Linh

TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH HIỆU QUẢ ĐẾN ĐÂU? BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội Trong 12 tháng qua, tôi, Đinh Huỳnh Linh, có thể có một số xung đột lợi ích với các nội dung trình bày trong báo cáo này: Thông báo về xung đột lợi ích Liên quan / Lợi ích Công ty Báo cáo viên Biotronik, Medtronic Inc. Tư vấn / Ban cố vấn Abbott Vascular, St Jude Medical, Medtronic Inc. The LANCET FEBRUARY 4, 1978 Letters to the Editor TRANSLUMINAL DILATATION OF CORONARY ARTERY STENOSIS Tái tưới máu ĐMV thực sự có hiệu quả tới đâu? • Bệnh nhân NMCT ST chênh lên • Bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên • Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định • Bệnh nhân không có biểu hiện bệnh mạch vành nhưng có các bệnh lý khác kèm theo: – Suy tim – Bệnh động mạch ngoại biên – Bệnh lý van tim Tái tưới máu ĐMV thực sự có hiệu quả tới đâu? Bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên: Tái tưới máu ĐMV càng sớm càng tốt Bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên: Tái tưới máu ĐMV càng sớm càng tốt European Heart Journal, Volume 39, Issue 13, 1 April 2018, Can thiệp ĐMV sớm ở bệnh nhân sốc tim SHOCK Trial 47% 50% 53% 56% 63% 66% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 30 ngày(n=302) 6 tháng (n=301) 12 tháng (n=299) T ỉ lệ t ử v o n g (% ) PCI Nội khoa Hochman JAMA 2000;285:190 p=0.11 p=0.03 Bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên Tái tưới máu mạch vành giảm tỉ lệ tử vong, tái NMCT , tái nhập viện JACC, Volume 70, Issue 11, September 2017 Bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên Mọi bệnh nhân hội chứng vành cấp đều hưởng lợi từ tái tưới máu ĐMV Bệnh nhân nguy cơ cao hơn hưởng lợi nhiều hơn JACC, Volume 55, Issue 22, 1 June 2010, Pages 2435-2445 Bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên European Heart Journal (2018) 00, 1–96 Đánh giá bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên Nguy cơ rất cao Huyết động không ổn định / sốc tim Đau ngực không đáp ứng điều trị nội khoa Rối loạn nhịp nguy hiểm / ngừng tuầnhoàn Biến chứng cơ học của NMCT Suy tim cấp ST-T biến đổi động học Can thiệp cấp cứu (<2 giờ) Can thiệp sớm (<24 giờ) Can thiệp trong 72 giờ Nguy cơ cao Tăng troponin ST-T biến đổi động học (có/không triệu chứng) GRACE > 140 Nguy cơ trung bình ĐTĐ type 2 hoặc suy thận EF < 40% hoặc suy tim Đau ngực sau NMCT Đau ngực sau can thiệp ĐMV / CABG GRACE: 109-140 Triệu chứng thiếu máu cơ tim bằng thăm dò không xâm nhập GRACE Risk Score (Global Registry of Acute Coronary Events) Thang điểm GRACE theo 8 tiêu chí sau: 1. Tuổi: 0- 100 điểm 2. Tiền căn: suy tim 24 điểm, NMCT 12 điểm. 3. Nhịp tim lúc nhập viện (nghỉ): 0- 43 điểm 4. HA tâm thu: 0- 24 điểm. 5. Creatinin: 1- 20 điểm. 6. Đoạn ST  : 11 điểm. 7. Men tim tăng: 15 điểm 8. Không có PCI trong lúc nằm viện: 14 điểm ESC Guidelines for ACS without ST Elevation 2011, p 11-12 GRACE Score cho bệnh nhân Bệnh mạch vành Hội chứng mạch vành cấp Bệnh mạch vành ổn định Bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định - Cải thiện triệu chứng lâm sàng - Giảm tần suất phải dùng thuốc chống đau ngực - Cải thiện khả năng gắng sức - Cải thiện chất lượng cuộc sống - Cải thiện tiên lượng của người bệnh? Can thiệp ĐMV cải thiện triệu chứng lâm sàng J Am Coll Cardiol 2003;42:1161–7 Can thiệp ĐMV ở bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định Circulation. 2005;111:2906-2912 Can thiệp ĐMV không cải thiện biến cố tim mạch Nghiên cứu ORBITA (2017) Lancet. 2018;391(10115):31-40. Nghiên cứu ORBITA (2017) The Lancet, Nov 2, 2017 Hạn chế của ORBITA: • Cỡ mẫu nhỏ • Có xu thế cho thấy can thiệp ĐMV hiệu quả, dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê • 6 tuần: quá ngắn để đánh giá hiệu quả • Nghiên cứu loại bỏ các bệnh nhân ĐTĐ type 2 Đo phân suất dự trữ lưu lượng vành FFR FFR < 0.8 có tương quan với tình trạng thiếu máu cơ tim Can thiệp ĐMV dựa theo phân suất dự trữ lưu lượng vành FFR Chỉ can thiệp nếu FFR<0.8 So sánh với điều trị nội khoa, can thiệp cho các tổn thương FFR < 0.8 cải thiện tiên lượng: - Giảm tỉ lệ NMCT - Giảm tỉ lệ cần can thiệp ĐMV cấp cứu So sánh với can thiệp dựa theo đánh giá chủ quan của BS can thiệp, can thiệp dựa trên FFR cải thiện tiên lượng N Engl J Med 2018; 379:250-259 Chỉ định tái thông ĐMV ở BN bệnh mạch vành ổn định Vai trò của tái tưới máu ĐMV trong bệnh ĐMV JAMA. 2018;319(20):2127-2128 Bệnh nhân suy tim mạn tính • 1212 bệnh nhân EF ≤35%, có tổn thương ĐMV • CABG vs điều trị nội khoa • Tiêu chí: Tử vong do mọi nguyên nhan, tử vong tim mạch, nhập viện vì nguyên nhân tim mạch • Thời gian theo dõi: 9,8 năm N Engl J Med 2016; 374:1511-1520 Bệnh nhân suy tim mạn tính Circ Heart Fail 2017;10:e003255. • 21 nghiên cứu • 16191 bệnh nhân • EF ≤ 40% Tái tưới máu ĐMV ở bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên Future Cardiol. (2014) 10(3), 395–407 European Heart Journal (2017) 00, 1–60 Bệnh nhân hẹp van ĐMC xét làm TAVI Circ Cardiovasc Interv. 2018;11 KẾT LUẬN VỀ VAI TRÒ CỦA TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH VÀNH • Bệnh nhân NMCT ST chênh lên: Gỉam tử vong • Bệnh nhân ACS không ST chênh lên: giảm tử vong • Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định: cải thiện triệu chứng, cải thiện tiên lượng trong một số trường hợp (vùng thiếu máu cơ tim >10%, FFR <0.8, tổn thương thân chung ĐMV ) • Bệnh nhân không có biểu hiện bệnh mạch vành nhưng có các bệnh lý khác kèm theo: – Suy tim: giảm tử vong (nếu EF<35%) – Bệnh động mạch ngoại biên: cải thiện tiên lượng nếu cần phẫu thuật – Bệnh lý van tim: tái tưới máu toàn bộ ĐMV trước TAVI