Bài giảng Tăng huyết áp và thai nghén - Huỳnh Văn Minh

GS. TS. Huỳnh văn Minh Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam Thành viên Hội Tăng HA thế giới ( ISH) TĂNG HUYẾT ÁP & THAI NGHÉN  Theo WHO: hàng năm trên thế giới có 200 triệu phụ nữ có thai, 1/2 triệu tử vong liên quan thai sản.  Nguyên nhân tử vong:15% liên quan đến THA, 20% liên quan đến các bệnh tim mạch.  Các nước đang phát triển: chiếm 0.1% đến 4%. Tại bệnh viện đã giảm từ 0.9% đến 0.3% (Uma, NK Gupta).  Việt nam (1992-theo Bộ Y tế): 220/100.000 trường hợp mẹ tử vong khi sinh đẻ; 35% nguyên nhân tử vong do THA, và các bệnh tim mạch. Mở đầu Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai • Cơ chế tăng hoạt tim mạch: – Nồng độ Estrogen tăng. – Gia tăng nồng độ renin-aldosterone. – Gia tăng chorionic somatomammotropin. – Gia tăng prolactin. + Thai nhi không cần các sự thay đổi này. 1. Lưu lượng tim (Q) - Từ tháng thứ 3- thứ 7: 30 - 40 - 50% so với trước khi có thai. Q do Vs  - TS tim  (chỉ 10-15%) - Từ tháng 8: Q hơi  2. Thể tích máu: có thể  50%. Trong đó: - Thể tích huyết tương tăng ~ 40% - Thể tích hồng cầu tăng ~ 20% => hiện tượng “thiếu máu sinh lý thai nghén” - Thể tích dịch toàn bộ  dần tới khi sinh chủ yếu do tăng tiết Aldosterone giữ muối và nước Huyết động học Cung lượng tim khi có thai Aldosterone  Thể tích máu thể dịch  Tần số tim  Tiêu thụ O 2  CHCB  Lưu lượng tim  (Q) A cơ tim  ST (ở BN bị bệnh tim sức dự trữ  ) Tốc độ TH  Lưu lượng máu TM về  Sức cản ngoại biên  3. Tốc độ tuần hoàn  từ tháng thứ 3 - tháng 9  ít trước khi đẻ (Manchester và Loube:3 tháng đầu -> 12,4 s, 3 tháng cuối ->10,2 s 4. Huyết áp: gần như không thay đổi - 3 tháng đầu không thay đổi - 3 tháng tiếp  nhẹ (HATT  5-10mmHg, HATTr không ) - 3 tháng cuối: trở lại BT như ban đầu, hoặc  nhẹ 5-10mmHg 5. Tiêu thụ oxy Thai --> CH cơ bản --> nhu cầu huyết động --> tiêu thụ O2 -->  thông khí cả lúc nghỉ và gắng sức. Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173. Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai • Triệu chứng: – Giảm khả năng chịu đựng / Mệt mõi – tăng trọng và thiếu máu sinh lý. – Khó thở khi nằm – áp lực của tử cung lên cơ hoành. – Hồi hộp – thường là nhịp nhanh xoang. – Xoàng / ngất – chèn ép TMCD, giảm cung lượng tim. – Khó thở – 76% phụ nữ vào tuần 34th. • Khám thực thể: tăng thông khí, phù ngoại biên, mạch mao mạch, mõm thất phải đập, TTT, T3, ran hai đáy phổi, TM nổi cổ (sóng a nổi bật, sóng v). • Có thể thay đổi tương tự trong bệnh tim sản. Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai • Tiếng tim thứ 3 chiếm đến 90%. • Thổi tâm thu tống máu – do tăng động máu • Các tiếng thổi trên sẽ chấm dứt vào tuần 1-2 hậu sản. Cutforth R et al. Heart sounds and mumurs in pregnancy. Am Heart J. 1966;71:741-747. Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai 1. Giai đoạn đầu: Phụ thuộc cường độ cơn co T.C. - Máu TM về tim  - Nhịp tim  - Q  - HA  Thay đổi huyết động thời kỳ sinh đẻ Cơn co tử cung Máu TM về  Tần số tim  Lưu lượng tim  HA  TS tim  A cơ tim  Thông số Thay đổi Cụ thể Thể tích Giảm Mất máu Cung lượng tim Tăng Tăng ngay 60-80% sau khi giảm nhanh, trở về trị số bình thường trong vài tuần. Thể tích toàn thể Tăng Tần số tim Giảm Huyết áp Không đổi Trở về TM toàn thể Tăng Mất sức cản của nhau thai Thay đổi huyết động tim mạch kỳ hậu sản 2. Sau sinh: Q  ~ 20%, V tâm thu , nhịp tim  nếu *  ?! 3. Hậu sản: Vmáu , nước tiểu  Định nghĩa: - THA: ≥ 140/90 mmHg - THA nặng : ≥ 160/90 mmHg - hoặc HATT ≥ 30 mmHg, HATTr ≥ 15 mmHg Tăng huyết áp thai nghén Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam Tiêu chuẩn quốc tế xác định THA khi mang thai Hội THA Canada Hội THA Hoa kỳ (AHA) TCYTTG (WHO) Hiệp Hội Quốc tế THA (ISH) Hội THA Úc (ASSH) Trường môn Sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG) THA (mmHg) HATTr ≥ 110 HATTr ≥ 110 HoÆc HATT ≥160 HATTr ≥ 110 HATT ≥160 HATTr ≥ 110 HATTr ≥ 110 và/hoặc HATT ≥170 HATTr ≥ 110 HATT ≥160-180 Protein niệu/ngà y ≥ 3 ≥ 2 - ≥ 3 ≥ 0,3 >5 Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam 1) THA mạn tính (chronic hypertension): HA ≥ 140/90 mmHg có trước khi có thai hoặc trước 20 tuần thai kỳ. 2) THA do thai nghén (Gestational hypertension): THA vào nửa sau, hoặc sau 20 tuần của thai kỳ, thường trở lại bình thường 6-7 tuần sau sinh. 3) Tiền sản giật (Pre-elampsia): THA + Phù + Protein niệu (>0,3g). Phân loại Tăng huyết áp Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam - Protein niệu ≥ 2g/24h : cần theo dõi sát, ≥ 3g/24h tiền sản giật nặng. - Tiểu cầu nếu < 100.000/lít : nguy cơ tiền sản giật - SGOT, SGPT, LDH nếu  cao: diễn biến nặng (H/C HELLP: huyết tán,  men gan, giảm tiểu cầu) - Creatinin,  axit Uric => tiên lượng nặng - Hemoglobin, hematocrit: đánh giá sự cô đặc máu. Các xét nghiệm nên làm Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam Xử trí THA nặng thai nghén theo khuyến cáo thế giới Thuốc hạ huyết áp theo AJOG 2000 Hydralazine 5 mg IV or 10 mg IM. Repeat at 20 min intervals pending response. Repeat prn when controlled (usually 3 hrs). Max dose 20 mg IV or 30 mg IM. Labetalol 20 mg IV bolus initially, then 40, 80, 80 mg every 10 minutes for max 220 mg. Caution with asthma, CHF. Nifedipine 10 mg po. Repeat in 30 min if necessary. Sodium Nitroprusside HTN unresponsive to other drugs or hypertensive encephalopathy. 0.25 µg/kg/min to max 5 µg/kg/min. Fetal cyanide toxicity if used > 4 hrs. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. AJOG 2000;183:S1-S22. Thuốc xử dụng khi ≥180/110 Drug Starting dose Max dose Acute treatment Hydrazaline 5-10 mg IV q 20 min 30 mg Labetalol 20-40 mg IV q 5-10 min 220 mg Nifedipine 10-20 mg po q 30 min 50 mg Long-term treatment Methyldopa 250 mg bid 4 g/d Labetalol 100 mg bid 2400 mg/d Nifedipine 10 mg bid 120 mg/d Thiazide diuretic 12.5 mg bid 50 mg/d Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011 Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011 Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011 Khuyến cáo điều trị thuốc HA khi có thai theo Hội THA JSH Nhật bản 2014 Chống chỉ định thuốc HA khi có thai theo KC Hội THA Đài loan 2015 - MethylDopa (Aldomet) - Chẹn beta giao cảm (Atenolol, Metoprolol) chẹn bêta + alpha giao cảm (Labetalol): Dùng cuối thai kỳ không ảnh hưởng cân nặng thai nhi - Chẹn Calci (Nifedipin): có thể gây tụt HA khi phối hợp với Magnesium sulfat Thuốc điều trị THA Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam - Giãn mạch Hydralazine: thường sử dụng đường TM để điều trị cơn THA cấp - Lợi tiểu: Đối với các sản phụ bị THA trước khi có thai không dùng khi nhiễm độc thai nghén. - Aspirin: có thể dùng liều thấp < 75mg/ngày phòng tiền sản giật - Không nên sử dụng:Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 Angiotensin II dể gây dị tật và tử vong thai nhi. Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Các tình huống lâm sàng Khuyến cáo THA nặng ở phụ nữ có thai (HATT >160 mmHg hoặc HATTr >110 mmHg) • Được khuyến cáo điều trị thuốc -Tăng HA thường xuyên ≥150/95 mmHg ở phụ nữ có thai. - HA ≥140/90 mmHg hiện diện trong chu kỳ thai, tỏn thương cơ quan, hoặc có triệu chứng • Xem xét điều trị thuốc Nguy cơ cao tiền sản giật • Xem xét cho aspirin liều thấp từ 12 tuần trở đi cho đến lúc sinh • Với ít nguy cơ xuất huyết tiêu hóa Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản • Thuốc chẹn hệ RAS (ƯCMC/CTTA) không khuyến cáo Methyldopa, labetolol, nifedipine • Được xem thuốc ưu tiên thai kỳ • Đối với tiền sản giật: labetalol tiêm TM hoặc truyền nitroprusside Khuyến cáo điều trị THA ở phụ nữ theo Việt nam (VSH/VNHA 2014) KẾT LUẬN • Bệnh tim sản là thách thức lớn cho các nhà sản khoa và tim mạch do tỉ lệ tử vong cao. • THA thai nghén là một trong vấn đề quan tâm. • Các nhóm thuốc tác dụng thần kinh TW, chẹn bêta và chẹn canxi được ưu tiên xử dụng theo các khuyến cáo./. Cám ơn quí Đại biểu & hẹn gặp tại HỘI NGHỊ Tim mạch Miền Trung -Tây nguyên Đà lạt, 4 & 5 tháng 12 / 2015 . Website: hntmmttn.vn