Bài giảng Tavi cho bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp?

BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội TAVI cho bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp? Thông báo Không có xung đột quyền lợi Lịch sử TAVI Ca lâm sàng thay van ĐMC qua đường ống thông trên người (TAVI) đầu tiên được thực hiện năm 2002 bởi GS Alain Cribier Tới nay, hơn 350 000 ca TAVI đã được thực hiện trên toàn thế giới TAVI trở thành lĩnh vực phát triển mạnh mẽ nhất trong tim mạch can thiệp, với rất nhiều tiến bộ Mở rộng chỉ định điều trị PARTNER II Tử vong do mọi nguyên nhân 1077 1043 1017 991 963 944 859 836 808 795 T ử v o n g d o m ọ i n g u y ê n n h â n ( % ) 0 10 20 30 40 7.4% 13.0% 1.1% 4.0% Number at risk: S3 TAVR P2A Surgery Months from Procedure 0 3 6 9 12 SAPIEN 3 TAVR Phẫu thuật Trong kỷ nguyên y học thực chứng, cách nhìn số liệu nghiên cứu khác nhau có thể dẫn tới những quyết định lâm sàng khác nhau... Bệnh nhân hẹp van ĐMC TAVI cho mọi bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp Có Huỷ bỏ PT thay van ĐMC Phân tầng nguy cơ: Nguy cơ thấp Không Chỉ làm TAVI cho một số trường hợp 33% BN có STS ≥ 4 Top 7% nguy cơ cao STS > 8 70-90,000 ca phẫu thuật mỗi năm Không thể phẫu thuật 20-50K Nguy cơ rất cao “Cohort C”2/3 số BN vẫn có thể phẫu thuật STS < 4% Tử vong 30 ngày < 2-4% PARTNER IIA SURTAVI Nguy cơ trung bình ≈ 26% P A R TN ER B C o re V al ve E xt re m e R is k P A R TN ER A C o re V al ve H ig h R is k K h ô n g cò n c h ỉ đ ịn h Có nhiều BN hẹp van ĐMC vẫn có thể phẫu thuật (STS ≤4%) Thử nghiệm NOTION TAVI vs Phẫu thuật Đối tượng nghiên cứu có gì đáng lưu ý? Các tiêu chí chính: không có sự khác biệt Phẫu thuật không kém hơn TAVI Tính tổng các biến cố: liệu phẫu thuật có thực sự kém hơn? So sánh các tiêu chí phụ Tỉ lệ hở van ĐMC sau thủ thuật Hở van ĐMC sau TAVI • Đa số là hở cạnh chân van, gồm nhiều dòng hở lệch tâm, không đồng dạng, không song song • Hở van ĐMC là một yếu tố tiên lượng tồi sau TAVI Athappan G. J Am Coll Cardiol. 2013 So sánh chung TAVI với phẫu thuật (tất cả các nhóm nguy cơ) Marco Barbanti1 Marco Barbanti, 2017 Ảnh hưởng của máy tạo nhịp vĩnh viễn sau TAVI Urena. Circulation 2014;129:1233-43 PARTNER: 1973 ESV 1556 Pts: 698 MCV, 858 ESV Nazif. TCT 2013 BN phải cấy máy tạo nhịp có tiên lượng xấu hơn, Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Biến chứng mạch máu nặng làm tăng tỉ lệ tử vong GÉNÉREUX P ET AL. J AM COLL CARDIOL 2012;60:1043-52 BALLOON – EXPANDABLE PROSTHESIS 24FR/22FR VASCULAR SHEATH DIMENSIONS Bệnh nhân thể trạng nhỏ bé: nguy cơ biến chứng đường vào mạch máu cao hơn • Phân tích meta: 3484 bệnh nhân nguy cơ thấp, theo dõi trung bình 2 năm • Kết quả: • Tỉ lệ tử vong ngắn hạn như nhau: TAVI 2.2%, SAVR 2.6%, p=0.62 • Tỉ lệ tử vong trung hạn (2 năm): TAVI 17.2%, SAVR 12.7%, p=0.006 • Biến chứng sớm: • TAVI: giảm chảy máu, giảm suy thận, tăng tỉ lệ biến cố chảy máu và cấy máy tạo nhịp • Nghiên cứu OBSERVANT: 93 trung tâm Tim mạch ở Italia • 700 BN, EuroScore II <4%: TAVI vs SAVR Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003326 Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003326 P=0.0075 P=0.0023 Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003326 Thử nghiệm OBSERVE: biến cố sau 3 năm theo dõi Vấn đề chi phí - hiệu quả Health Technology Assessment Volume: 17, Issue: 33 Thử nghiệm NOTION Tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ Có bao nhiêu bệnh nhân hẹp van ĐMC hoàn toàn không có bệnh lý khác kèm theo? Những bệnh nhân STS<4% có thực sự là “nguy cơ thấp” Các thang điểm kinh điển (STS, EuroSCRORE) chỉ được thiết kế cho bẹnh nhân phẫu thuật tim Cần các thang điểm thiết kế riêng cho bệnh nhân TAVI Già yếu, phụ thuộc Mất khả năng tự thực hiện 2/6 hoạt động cơ bản Các bệnh lý kèm theo Bệnh phổi mạn Bệnh thận mạn Đái tháo đường Tình trạng tàn phế 5.7% 21.5% 46.2% Độ bền của van sinh học? Nếu van ĐMC sinh học sau phẫu thuật thoái hoá, có thể đặt TAVI Nếu van ĐMC sau TAVI thoái hoá? TAVI cho BN thoái hoá van sinh học: Valve-in-valve PARTNER 2 Valve-in-Valve Registry (2017) Các yếu tố tiên lượng xấu là van (sử dụng trong phẫu thuật) có kích thước nhỏ + sự bất tương xứng giữa kích thước van sinh học và vòng van tự nhiên của người bệnh. Các nghiên cứu đang tiếp tục được tiến hành Điều gì sẽ xảy ra vào năm 2020? TAVI tốt hơn Phẫu thuật tốt hơn Nguy cơ ≥ trung bình Tổn thương van ĐMC đơn thuần Tổn thương van ĐMC kèm theo tổn thương mạch vành ưu tiên PCI Tổn thương van ĐMC kèm theo các bệnh phối hợp: tổn thương ĐMV phức tạp, bệnh van hai lá, phình ĐMC lên ĐMC vôi hoá nhiều Hở van ĐMC Biến dạng lồng ngực Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Tiền sử phẫu thuật xương ức Bệnh nhân trẻ tuổi cần thay van cơ học Bệnh phổi mạn tính phải thở oxy Hình thái giải phẫu van ĐMC: vị trí lỗ ĐMV thấp, xoang Valsava nhỏ Bệnh nhân quá già yếu Vòng van ĐMC nhỏ Chỉ định TAVI 2017 AHA/ACC Guideline 2017 TAVI cho bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp Còn quá sớm để chỉ định thường quy!!!! Xin trân trọng cám ơn!