Bài giảng Thiểu năng tụy ngoại tiết: Vấn đề chưa được quan tâm

Foundation for Research in Digestive Diseases (FIENAD) THIỂU NĂNG TỤY NGOẠI TIẾT: VẤN ĐỀ CHƯA ĐƯỢC QUAN TÂM PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM J.E. Dominguez-Muñoz© Thiểu năng tụy: Tụy không khả năng đảm nhiệm đúng chức năng Kém hấp thu các dưỡng chất, gây ra các triệu chứng và suy dinh dưỡng Thiểu năng tụy ngoại tiết Thiểu năng tụy ngoại tiết: Rối loạn chức năng tụy ngoại tiết nguyên phát hoặc thứ phát dẫn đến Tiêu hóa kém J.E. Dominguez-Muñoz© pH acid CCK-RP CCK pH trung tính Giảm tiết dịch tụy: • Nguyên phát • Thứ phát do giảm phóng thích cholecystokinin (CCK) Thay đổi môi trường ở ống tiêu hóa: • pH của ruột thấp • Thay đổi giải phẫu sau phẫu thuật đường tiêu hóa Cơ chế gây thiểu năng tụy ngoại tiết J.E. Dominguez-Muñoz© • Viêm tụy mạn • Bệnh xơ nang • Viêm tụy cấp • Ung thư tụy • Bệnh đái tháo đường • Cắt bỏ tụy • Phẫu thuật đường tiêu hóa trên: • Cắt bỏ dạ dày / by-pass • Cắt bỏ tá tràng / by-pass • Bệnh ở ruột: • Bệnh Celiac • pH tá tràng acid Nguyên nhân thiểu năng tụy ngoại tiết J.E. Dominguez-Muñoz© Dominguez-Muñoz và cs., HBP 2009 Các hạt dưỡng chất lớn xuống thẳng hỗng tràng. Giảm tiết của tụy: Giảm phóng thích CCK. Mất nhu mô tụy. Không đồng bộ giữa sự tống xuất của các dưỡng chất từ dạ dày và sự bài tiết của dịch mật-tụy. Thiểu năng tụy ngoại tiết Thiểu năng tụy ngoại tiết sau phẫu thuật: Cắt bỏ tụy-tá tràng J.E. Dominguez-Muñoz© 0 20 40 60 80 100 % b ìn h t h ư ờ n g Friess và cs., Am J Gastroenterol 1996 Sự tiết của tụy sau cắt toàn bộ dạ dày J.E. Dominguez-Muñoz© Thiểu năng tụy ngoại tiết: Triệu chứng – Hậu quả • Kém hấp thu carbohydrat • Trướng bụng • Đầy hơi • Đau bụng • Kém hấp thu chất béo và protein • Tiêu chảy SUY DINH DƯỠNG J.E. Dominguez-Muñoz© Thiểu năng tụy ngoại tiết Hậu quả lâm sàng Suy dinh dưỡng Nồng độ các acid amin thiết yếu, acid béo, chất dinh dưỡng vi lượng và vitamin tan trong mỡ lưu hành trong tuần hoàn thấp Nồng độ HD-lipoprotein C, apolipoprotein A- I và lipoprotein A thấp Tỷ lệ mắc bệnh-tử vong cao Biến chứng liên quan đến suy dinh dưỡng Biến cố tim mạch Saito và cs., Hepatogastroenterol 2001 / Montalto và cs., Pancreas 1994 Armbrecht và cs., APT 1988 / Dutta và cs., Ann Intern Med 1982 J.E. Dominguez-Muñoz© 430 BN viêm tụy mạn tính (CP) – 8,3±4,6 năm theo dõi 46 biến cố tim mạch (CV) ở 45 bệnh nhân 29/126 BN bị thiểu năng tụy ngoại tiết (23,0%) 16/304 BN không bị thiểu năng tụy ngoại tiết (5,3%) p < 0,001 Vallejo-Senra và cs., EPC 2016 • Các yếu tố độc lập liên quan đến biến cố tim mạch: • Thiểu năng tụy ngoại tiết OR =3,16 CI 95% : 1,60-6,22 • Nguyên nhân nhiễm độc OR=4,98 CI 95% : 1,16-21,29 • Tăng huyết áp OR=3,13 CI 95% : 1,64-5,96 Viêm tụy mạn tính: Các yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch J.E. Dominguez-Muñoz© Suy dinh dưỡng Bệnh cảnh lâm sàng Hậu quả của thiếu hụt vitamin tan trong mỡ, chất dinh dưỡng vi lượng và protein Loãng xương ↑↑ Nguy cơ gãy xương Suy giảm miễn dịch ↑↑ Nguy cơ nhiễm trùng J.E. Dominguez-Muñoz© 430 BN viêm tụy mạn tính – 8,6±4,6 năm theo dõi 47 BN tử vong (10,9%) 12,6‰ /năm Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN nói chung 7,4‰ /năm p < 0,05 Viêm tụy mạn có thiểu năng tụy ngoại tiết Viêm tụy mạn không thiểu năng tụy ngoại tiết p Tử vong Tỷ lệ tử vong 26 (20,6%) 20,4‰ /năm 21 (6,9%) 8,6‰ /năm <0,001 Tuổi lúc tử vong (năm) 56,2±13,0 De la Iglesia và cs. (đã nộp) Viêm tụy mạn tính: Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân thiểu năng tụy ngoại tiết J.E. Dominguez-Muñoz© Thiểu năng tụy ngoại tiết gây sụt cân và suy mòn, có liên quan đến tiên lượng xấu hơn ở bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn tiến xa (n=194). Thiểu năng tụy ngoại tiết, di căn, thiếu máu và giảm albumin máu là những yếu tố độc lập đối với sự sống còn Thiểu năng tụy ngoại tiết ảnh hưởng bất lợi đến chất lượng sống ở bệnh nhân bị ung thư tụy Partelli và cs., Dig Liver Dis 2012 Gooden và cs. Support Care Cancer 2013 Ảnh hưởng của thiểu năng tụy ngoại tiết ở bệnh nhân ung thư tụy J.E. Dominguez-Muñoz© Ảnh hưởng của liệu pháp thay thế enzym tụy (PERT) đến sự sống sau phẫu thuật tụy Winny và cs. Surgery 2014 Nghiên cứu quan sát, hồi cứu, một trung tâm. n=147 bệnh nhân liên tiếp được phẫu thuật đối với viêm tụy mạn Thời gian sống còn tính bằng năm thay thế enzym tụy sau phẫu thuật n=115 không thay thế enzym tụy sau phẫu thuật n=32 không dùng PERT PERT p=0,041, Log Rank Bệnh nhân bị bất kỳ bệnh lý hoặc tình trạng nào có thể gây thiểu năng tụy ngoại tiết Các triệu chứng liên quan thiểu năng tụy ngoại tiết CÓ Có thể chẩn đoán thiểu năng tụy ngoại tiết KHÔNG Không thể loại trừ chẩn đoán thiểu năng tụy ngoại tiết  Chẩn đoán thiểu năng tụy ngoại tiết trong Thực hành lâm sàng Không cần xét nghiệm chẩn đoán nếu xác suất thiểu năng tụy ngoại tiết là cao. Thiểu năng tụy ngoại tiết: Làm thế nào để chẩn đoán? Viêm tụy calci hóa mạn Viêm tụy hoại tử cấp Ung thư tụy Phẫu thuật đường tiêu hóa và phẫu thuật tụy Xác suất thiểu năng tụy ngoại tiết > 80% Chế độ ăn bình thường, không uống rượu Thuốc bổ sung enzym tụy đường uống Chế phẩm vi hạt Minimicrophere bao tan trong ruột Điều trị thiểu năng tụy ngoại tiết • Đảm bảo tình trạng dinh dưỡng bình thường • Tránh các triệu chứng (tiêu chảy mỡ, tiêu hóa kém) • Tránh các nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch liên quan suy dinh dưỡng Yêu cầu đối với một thuốc thay thế enzym phù hợp  Phân tán và trộn lẫn thích hợp với các dưỡng chất  Không bị bất hoạt bởi acid.  Đồng bộ với việc tống xuất các dưỡng chất từ dạ dày.  pH tá tràng bình thường.  Thời gian tan rã lớp bao tan trong ruột thích hợp.  Liều enzym đầy đủ. Chế phẩm bao tan trong ruột Minimicrosphere pH tá tràng >7 Dạng bào chế chuyên biệt Minimicrosphere pH dạ dày 2-3 Các minimicrosphere TM có kích thước 0,7-1,6 mm đi qua môn vị đến tá tràng, tại đó chúng trở nên được hoạt hóa Nang tan nhanh trong dạ dày giải phóng hàng trăm vi nang, được tạo ra trên nguyên tắc đa liều để đạt được sự pha trộn tốt với dưỡng trấp và sau khi thoát ra phân bố đều các enzym vào trong dưỡng trấp. Khi các vi nang đến ruột non, lớp áo bọc nhanh chóng tan ra (ở pH >5,5) phóng thích các enzym có hoạt tính tiêu hóa chất mỡ, tinh bột và thuỷ phân protein Thuốc bổ sung enzym tụy Liều chính xác là bao nhiêu? Domínguez-Muñoz, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Nên dùng các enzym tụy đường uống ở liều có thể tránh được các triệu chứng và bình thường hóa sự tiêu hóa !! Liều tối thiểu: 50.000 Ph.U./bữa ăn 25.000 Ph.U./bữa ăn nhẹ ! Liều tối thiểu đối với ung thư và sau phẫu thuật: 75.000 Ph.U./bữa ăn 50.000 Ph.U./bữa ăn nhẹ Safdi và cs., Pancreas 2006 45 55 65 75 85 95 H ệ s ố h ấ p t h u c h ấ t b é o ( C F A ) (% ) Baseline Therapy 40.000 U. /bữa ăn 20.000 U. /bữa ăn nhẹ không có ý nghĩa thống kê (n.s.) p<0,02 n=26 Giá trị trung bình (Sai số chuẩn,SE) 45 55 65 75 85 95 H ệ s ố h ấ p t h u c h ấ t b é o ( C F A ) (% ) Baseline Therapy p<0,001 n=58 75.000 U. /bữa ăn 50.000 U /bữa ăn nhẹ Seiler và cs. / APT 2013 Ban đầu Điều trị n đầu Điều trị Điều trị suy tụy ngoại tiết Hiệu quả của liệu pháp thay thế enzym tụy (EC-MMS) Mini-microsphere pancreatin bao tan trong ruột (ít nhất 50.000 Ph.U lipase/bữa ăn; 25.000 Ph.U./bữa ăn nhẹ) Tăng liều enzym (100.000 Ph.U. lipase/bữa ăn) Kiểm tra các nguyên nhân khác gây tiêu hóa kém/ kém hấp thu và điều trị Thành công: • Không có các triệu chứng liên quan đến tiêu hóa kém • Đánh giá dinh dưỡng bình thường Thiểu năng tụy ngoại tiết do bất kỳ nguyên nhân nào (viêm tụy mạn, ung thư tụy, phẫu thuật đường tiêu hóa và phẫu thuật tụy) Modified from Domínguez-Muñoz, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Bổ sung thêm thuốc ức chế bơm proton (PPI) Điều trị thiểu năng tụy ngoại tiết Cảm ơn quý vị đã chú ý lắng nghe