Bài giảng Thông khí nhân tạo cơ bản trong thực hành lâm sàng

TKNT cơ bản trong thực hành lâm sàng Bs Phùng Nam Lâm Nội dung • Tác dụng và chỉ định TKNT • Phương thức và các thông số cài đặt, thông số đánh giá và theo dõi • TKNT KXN và TKNT trong 1 số bệnh lý Tác dụng và chỉ định • Tác dụng: – Cung cấp ô xy lưu lượng cao: đảm bảo cung cấp ô xy cho các trường hợp không đáp ứng thở ô xy thông thường – Hỗ trợ thông khí: đảm bảo giữ thông khí đủ và giúp cơ hô hấp nghỉ Thở tự nhiên ≠ Thông khí nhân tạo Thở tự nhiên • AL âm khoang màng phổi “hút” khí vào phổi • AL lồng ngực âm khi hít vào – Phân phối khí “đều” – “tối ưu” TK/tưới máu – Thuận lợi tuần hoàn máu TM về • Bn chủ động/tự quyết định nhịp thở & kiểu thở TKNT AL dương • AL dương của máy thở “bơm/đẩy” khí vào phổi • AL lồng ngực dương trong thì thở vào – Phân phối khí “không đều” – Vùng TK/tưới máu – Giảm tuần hoàn máu TM về • Máy thở “áp đặt” hoàn hoàn /một phần 5 Tác động sinh lý của TKNT • Shunt – Giảm shunt phổi (mở các phế nang xẹp) – Có thể làm tăng shunt giảI phẫu – Có thể tăng tác dụng shunt nếu áp lực quá cao (dồn máu về vùng phế nang kém thông khí) Tobin. Principes and practical of MV 2006;Dean. Essentials of MV 2005 6 Tác động sinh lý của TKNT • Thông khí – Có thể phân phối khí không đồng đều • Thở áp lực phân phối khí tốt hơn thở thể tích – Tăng khoảng chết • Giãn đường thở • Khoảng chết trong NKQ, mặt nạ • Xẹp phổi >>> shunt – Thể tích thở thấp làm nguy cơ tăng xẹp phổi – Tắc đờm – Thở O2 100% • Barotrauma, tổn thương phổi do thở máy Tobin. Principes and practical of MV 2006;Dean. Essentials of MV 2005 7 Tác động sinh lý của TKNT • Tim mạch – Giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về – Tăng sức cản mạch phổi (↓đổ đầy thất T, ↑ hậu gánh thất P) – Giảm hậu gánh thất T • Rối loạn V/Q • Giảm công thở Tobin. Principes and practical of MV 2006;Dean. Essentials of MV 2005 Emergency Department Bachmai 8 T¸c ®éng sinh lý cña TKNT • Thận: có thể giảm lượng nước tiểu – tưới máu thận (giảm cung lượng tim) – Tăng ADH, giảm ANP • Giãn dạ dày, tổn thương n.m tiêu hoá do stress • Tăng ALNS • Rối loạn giấc ngủ Tác dụng và chỉ định • Mục đích TKNT là giữ cho Bn sống và tránh được các biến chứng của TKNT để chờ đợi điều trị ổn định bệnh lý nguyên nhân – Đảm bảo hô hấp – Tránh các biến chứng Không phải là phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh Chỉ định • Quyết định TKNT cho BN là cân nhắc trên từng trường hợp trên cơ sở tính toán lợi-hại đối với Bn và tình trạng bệnh • Tác dụng: – Cung cấp ô xy lưu lượng cao: đảm bảo cung cấp ô xy cho các trường hợp không đáp ứng thở ô xy thông thường – Hỗ trợ thông khí: đảm bảo giữ thông khí đủ và giúp cơ hô hấp nghỉ • Không mong muốn – Tụt HA – Hô hấp – Barotrauma, volotrauma, VILI – Viêm phổi (VAP) – Ống NKQ – Thận, ống tiêu hóa Chỉ định • CĐ khi có SHH hoặc có nguy cơ hiển hiện SHH • Quyết định dựa chủ yếu vào theo dõi bên người bệnh, lâm sàng, tình trạng thực tế và diễn biến – Tình trạng hô hấp, tiến triển của tình trạng hô hấp tim mạch và các dấu hiệu sống; bệnh lý nguyên nhân – Khí máu động mạch không phải lúc nào cũng có và đôi khi chậm trễ Chỉ định • Bn vào viện vì khó thở, thở nhanh, đau tức ngực • Tỉnh, mệt lả, thở nhanh co kéo 38 lần/phút, vã mồ hôi, nói đứt quãng, tím quanh môi, SpO2 88%, HA 80/60, tim nhanh đều 150/ph, phổi ran ẩm 2 đáy – TKNT? – Chờ khí máu đ/m? – Chờ Xq và ECG? Chỉ định • Bn vào viện vì ho, sốt, khó thở, thở nhanh, đau tức ngực từ 2 ngày • Tỉnh, mệt, thở nhanh co kéo 28 lần/phút, xu hướng thở nhanh dần lên, không đáp ứng điều trị ban đầu, vã mồ hôi, nói đứt quãng, không rõ tím, SpO2 94%, HA 120/80, xu hướng giảm dần xuống 90/60, tim nhanh đều 120-150/ph, phổi ran ẩm 2 bên – TKNT? – Chờ khí máu đ/m? – Chờ Xq và ECG? Chỉ định và mục đích • Ngừng thở • SHH giảm ô xy • Cần hỗ trợ công hô hấp – Tăng công hô hấp – SHH tăng CO2 • Sốc Suy hô hấp giảm ô xy • TKNT giúp cung cấp ô xy áp lực dương (TKNT áp lực dương), giúp đảm bảo ô xy máu • Nguyên nhân và cơ chế thường gặp: – Rối loạn thông khí/tưới máu – Shunt: Viêm phổi, xẹp phổi, phù phổi huyết động, suy tim, tắc động mạch phổi 16 Tác động sinh lý của TKNT • Shunt – Giảm shunt phổi (mở các phế nang xẹp) – Có thể làm tăng shunt giảI phẫu – Có thể tăng tác dụng shunt nếu áp lực quá cao (dồn máu về vùng phế nang kém thông khí) • Có thể làm nặng thêm RL V/Q Tobin. Principes and practical of MV 2006;Dean. Essentials of MV 2005 Cần hỗ trợ công thở • Các trường hợp có tăng công thở cần hỗ trợ công thở – HPQ, COPD, PPC, ARDS – Biểu hiện tăng công thở • Thở nhanh • Co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm khoang liên sườn • Giảm khả năng nói câu liên tục (nói đứt quãng) • Thở bụng ngực nghịch thường, luân phiên • TKNT: hỗ trợ 1 phần hoặc hoàn toàn công thở, cho cơ hô hấp nghỉ và đảm bảo thông khí – Cần đảm bảo thở đồng thì theo máy Suy hô hấp tăng CO2 • TKNT giúp đảm bảo thông khí phế nang và hạn chế tăng CO2 – Đảm bảo thông khí phút, giảm khoảng chết – Nguy cơ giảm CO2 quá nhanh gây kiềm hô hấp và tụt HA • Nguyên nhân: – Thần kinh TƯ – Giảm thông khí do bệnh lý TK ngoại biện, bệnh cơ, thành ngực Sốc • TKNT – Kiểm soát đường thở (nếu đặt NKQ) – Giảm tiêu thụ ô xy: TKNT hỗ trợ công và cho cơ hô hấp nghỉ, làm giảm tiêu thụ ô xy cho cơ hô hấp – giảm trương lực giao cảm • Cần để thở đồng thì với máy thở – Nguy cơ: tụt HA thêm do an thần, AL dương lồng ngực • Nên chủ động đặt NKQ và TKNT sớm cho các trường hợp sốc – Đảm bảo ô xy và đường thở – Tránh mệt cơ hô hấp và nguy cơ ngừng thở TKNT không xâm nhập • Giúp bn dễ tiếp cận với TKNT hơn – Mở rộng chỉ định – Áp dụng dễ dàng ở nhiều khoa phòng hơn – Nhiều nhân viên y tế có thể sử dụng • Giúp mở rộng chỉ định TKNT – COPD – PPC – HPQ, ARDS Hạn chế của TKNT • TKNT không giải quyết được SHH do: – TKMP – TDMP • Khó khăn nếu có – Hẹp lòng PQ, co thắt PQ – Tắc đờm • Cần các điều trị phối hợp trong hầu hết trường hợp – Phù phổi – Xẹp phổi – ARDS Nguyên lý và Phương thức Phương trình chuyển động • Ap lùc • ThÓ tÝch, dßng • Compliance • Resistance • Kiểm soát Áp lực (PC) • Kiểm soát Thể tích (VC) Thông khí nhân tạo: áp lực vs thể tích • Kiểu thở áp lực: máy thở kiểm soát áp lực đỉnh (PIP) – Cài đặt PIP trên máy thở – Vt và dòng thay đổi tùy theo sức cản và độ giãn nở của phổi • Kiểu thở thể tích: máy thở kiểm soát thể tích (Vt) – Cài đặt Vt trên máy thở (hoặc dòng) và Ti – Áp lực sẽ thay đổi tùy sức cản và độ giãn nở của phổi Áp lực trung bình đường thở - Mean Airway Pressure (MAP) Áp lực đỉnh đườngthở - Peak Airway Pressure (PIP) Áp lực cao nguyên (Pplateau) 26 1 2 3 4 5 6 Paw V VT 27 C¸c pha cña nhịp thở • Khëi ®éng thë vµo Inspiratory effort (nÕu thë tù nhiªn) • Thë vµo Inspiration (m¸y thë ®Èy khÝ vµo phæi) – Cao nguyªn thë vµo (cã thÓ kh«ng cã) • Thë ra Exhalation • Thêi gian gi÷a c¸c nhÞp thë (tríc khi b¾t ®Çu thë vµo cña nh¸t thë tiÕp theo) 1 2 3 4 5 6 3 0 S ec Paw cmH2 O - 1 0 Bệnh nhân khởi động Có trigger Máy khởi động Không có trigger 28 Chu k× thë P Time Trigger Giíi h¹n (limit) KÕt thóc (cycle) thë vµo thë ra 29 Khëi ®éng thë vµo • Bn khởi động: – Bn thë tù nhiªn – Thêi gian thë ra ®ñ dµi • 2 kiểu khëi ®éng (trigger) m¸y thë: – Trigger ¸p lùc – Trigger dßng • §é nh¹y qu¸ thÊp: m¸y thë kh«ng nhËn biÕt ®îc g¾ng søc cña bn – ®é nh¹y qu¸ cao: autocycle 30 Th× thë vµo • Máy thở bắt đầu cung cấp thở vào khi: – Bn có hoạt động thở đủ để khởi động (trigger) hoặc – Tần số đặt trên máy quyết định đến thời điểm thở vào • Thở vào được càI đặt theo đích: – Thể tích: đạt được Vt càI đặt – thời gian đạt được Vt tuỳ thuộc dòng thở vào – áp lực: đạt được áp lực càI đặt và duy trì áp lực này trong thời gian càI đặt • Dòng thở vào có thể càI đặt hoặc thay đổi – CàI đặt hoặc bị giới hạn trong kiểu thở thể tích – Thay đổi (thường là kiểu dòng giảm dần) trong kiểu thở áp lực 31 Giới hạn thở vào • Là biến giới hạn hay biến mục tiêu (limit variable hoặc target variable) • Các dạng: – giới hạn AL – thể tích – tốc độ dòng • Máy thở đảm bảo mục tiêu AL, thể tích hoặc tốc độ dòng không vượt quá mức cài đặt trước 32 ChuyÓn tõ thë vµo sang thë ra • Thở thể tích: khi đạt được thể tích càI đặt – Có thể có cao nguyên • Thường áp dụng nhằm tăng huy động phế nang • Làm tăng thời gian thở vào • Thở áp lực: khi đạt áp lực đích (càI đặt) và đủ thời gian (càI đặt) duy trì áp lực đích • Tỷ lệ I:E – Có thể điều chỉnh I:E – Bình thường I:E = 1:2 - 1:3 • Có thể càI đặt riêng trong một số bệnh lý 33 KÕt thóc thở vào • Là biến kết thúc thì thở vào hay bắt đầu thì thở ra (cycle variable) • Các dạng: – Kết thúc bằng thể tích hoặc thời gian: thông khí kiểm soát thể tích (VCV) – Kết thúc bằng thời gian: thông khí kiểm soát AL (PCV) – Kết thúc bằng dòng: hỗ trợ AL (PSV) 34 Thë ra • Bắt đầu khi đạt được tiêu chí đích thở vào (hoặc đạt đến AL giới hạn an toàn) – Thở ra thu động – Kéo dàI đến khi: • Bn có hoạt động thở vào • Đạt đến thời gian càI đặt cho nhịp thở tiếp theo 35 KiÓu nhÞp thë • Nhịp thở kiểm soát: – Nhịp thở vào do máy khởi động hoặc do bn khởi động – Máy thở thực hiện thở vào (giới hạn và kết thúc) – Công của nhịp thở  máy thở đảm nhiệm – Nếu Bn trigger khởi động nhịp thở: bn thực hiện công khởi động nhịp thở • Nhịp thở hỗ trợ: – BN trigger (BN thực hiện công khởi động) – Máy thở cung cấp một phần công thở • PSV Kiểm soát giữa các nhịp thở • Điều khiển liên tục (CMV) • Điều khiển ngắt quãng (SIMV) • Tự nhiên (PSV) Kiểm soát giữa các nhịp thở • Điều khiển liên tục (CMV) • Điều khiển ngắt quãng (SIMV) • Tự nhiên (PSV) 38 Phương thức TKNT Kiểm soát thể tích (VC) Kiểm soát áp lực (PC) Điều khiển liên tục (CMV) (V-CMV) (P-CMV) Điều khiển ngắt quãng (SIMV) V-SIMV P-SIMV Tự nhiên liên tục (CSV) PS CPAP Cài đặt máy thở • Lắp đặt máy, dây thở • Test máy • Cài đặt ban đầu – Phương thức và thông số – Báo động và các thông số theo dõi • Nối máy thở vào bệnh nhân • Đánh giá và điều chỉnh cài đặt – Đánh giá lâm sàng – Khí máu động mạch – Thông số theo dõi trên máy thở Cài đặt • Cài đặt ban đầu tùy thuộc bệnh nguyên nhân và tình trạng cơ học phổi • Phương thức – VC hay PC: đa phần khởi đầu bằng VC • Chuyển dần sang áp lực khi bn ổn định, có tự thở và chuẩn bị cai máy • PC thường áp dụng cho: tổn thương phổi nặng, TE < 10kg • Phương thức hỗ trợ ngay khi có thể – Điều khiển liên tục, ngắt quãng hoặc thở tự nhiên • Thường áp dụng CMV (a/c) • Chuyển SIMV hoặc PSV khi bn ổn định, có tự thở và chuẩn bị cai máy Cài đặt ban đầu Các thông số chung • FiO2 • Tần số (f) • I:E • Trigger sensitivity: • PEEP/CPAP Thông số tùy theo kiểu thở • VC: – Vt – F (dòng) – I:E • PC – PIP – Ti (và I:E) – Rise Time Cài đặt ban đầu • Các thông số chung – FiO2: • Có thể 100% ban đầu nếu suy hô hấp nặng • Điều chỉnh dần theo SpO2 và khí máu đ.m (PaO2): thường 30-60% – Tần số (f): 8 -14 – I:E • 1/2 trong đa số trường hợp • Bệnh lý tắc nghẽn đường khí (HPQ, COPD): 1/3 – ¼ • I:E đảo ngược: ARDS – Trigger sensitivity • Thường lựa chọn Trigger dòng: 1-3 L/ph • Quá nhạy: autocycling • Quá cao: bn không khởi động nhịp được, tăng công hô hấp – PEEP: 0-5 cmH2O (duy trì thể tích cặn chức năng và phòng xẹp phổi) Cài đặt ban đầu • VC: – Vt: 6-12 ml/kg cân nặng lý tưởng • Thường 8-10 • 6-8 với bệnh lý giảm compliance (ARDS) • 10-12-15 với bệnh lý thần kinh cơ, nguy cơ xẹp phổi • Giữ Pplateau < 30 cmH2O và pH trong giới hạn cho phép (>7,2-7,3) – F (dòng) để đạt I:E mong muốn (40-100 L/ph) • Theo dõi áp lực đỉnh đường thở và AL cao nguyên – Đặt giới hạn AL đỉnh < 45 cmH2O – AL cao nguyên < 30 cmH2O Cài đặt ban đầu • PC – PIP: • 15 cmH2O và dò mức PIP (PC) theo Vt để đạt Vt mong muốn (8-10 ml/kg) • Không quá 30 cmH2O – Ti • Thường từ 0,8-1,2 giây – Rise Time • Thường 0,2 giây • Theo dõi Vte Cài đặt báo động • Vt và Vte: ± 10-15% của Vt • Tần số: ± 10 nhịp (8-35 l/ph) • Áp lực đỉnh : ± 10 cmH2O mức AL đỉnh (VC) hoặc mức PIP (PC) • Apnea: < 20 giây • FiO2: ± 5% • PEEP: ± 3-5 cmH2O • Không có mức cố định cho cài đặt báo động, cân nhăc tùy theo bệnh nhân. Theo dõi • Các thông số theo dõi trên máy thở – Vt và Vte – FiO2 – Tần số tổng, tần số tự thở – I:E – Áp lực: AL đỉnh, AL cao nguyên, AL trung bình, PEEP – C và R – Các đường biểu diễn • Các báo động • Sự đồng thì bn-máy thở – Cần điều chỉnh máy theo bn chứ không nên bắt bn theo máy thở – An thần nếu cần • Khí máu động mạch AL đỉnh (PIP) • Phụ thuộc sức cản và độ giãn nở • Để giảm AL đỉnh – Giảm sức cản: ống NKQ, thuốc giãn PQ – Giảm peak flow, flow giảm dần – Cải thiện độ giãn nở AL cao nguyên (Pplateau) • Phụ thuộc độ giãn nở • Cần giữ càng thấp càng tốt < 30 cmH2O – Giữ AL xuyên phế nang thấp – Thành ngực phù? Thành ngực dày cứng? Bụng cổ chướng? • Để giảm AL cao nguyên – Cải thiện độ giãn nở – Giảm Vt – PEEP? Áp lực trung bình • Ảnh hưởng tới Ô xy hóa máu • Ảnh hưởng huyết động • Để tăng ALTB: – Kéo dài thời gian thở vào – Tăng AL máy thở (PC, PS) – PEEP – Giảm Rise time, dòng vuông – Tăng tần số thở Sức cản đường thở • Giải pháp giảm sức cản – Ống NKQ lớn – Giãn PQ – Tắc đờm – Flow Điều chỉnh thông số máy thở theo kết quả khí máu • Khí máu bình thường – pH: 7,35-7,45 – PaCO2: 35-45 – PaO2: 80-100 Tiêu chí cần đạt Tăng PaCO2 • Mục tiêu – pH > 7,3 – 7,5 – PaCO2: 35-45 • COPD: chấp nhận CO2 cao với pH>7,3 • ARDS: chấp nhận CO2 cao với pH >7,2 • Tăng PaCO2: – Do giảm thông khí phế nang (hoặc tăng sản xuất CO2: sốt, sepsis) – Điều chỉnh: cải thiện thông khí phế nang • Tăng Vt • Tăng tần số • Giảm khoảng chết (cắt ngắn ống, MKQ) Giảm PaCO2 • Nguyên nhân giảm PaCO2 – Cài đặt Vt và tần số cao – Bệnh nhân tự thở tốt – Cải thiện R, C – Bệnh nhân kích thích, stress thở nhanh Giảm PaO2 • Mục tiêu: > 80 (>50) • Điều chỉnh – Tăng FiO2 – Tăng áp lực trung bình đường thở • ↑ Rise time (1) • ↑ AL đỉnh (2) • ↑ Ti (3) • ↑ PEEP (4) • ↑ Tần số (5) – Tăng ALTB có thể gây tụt HA TKNT KXN 57 ¦u ®iÓm cña TKNT kh«ng x©m nhËp (so víi TKNT x©m nhËp) • Không đặt NKQ • Tránh được nguy cơ & biến chứng do NKQ • Có thể tiếp cận bn trong giai đoạn SHHC sớm hơn, trước khi vào khoa HSTC • Dễ dàng cho chăm sóc • Hạn chế an thần, giãn cơ Hạn chế của TKKXN • Không có ống NKQ, không kiểm soát đường thở – Nguy cơ hít vào phổi – Nguy cơ mất hỗ trợ hô hấp nếu tuột mặt na ̣ • AL thở vào ≤ 25 cmH2O Chỉ định: bệnh lý gây SHHC • Đợt cấp COPD • Phù phổi cấp • Viêm phổi ở bn COPD • Viêm phổi ở bn suy giảm miễn dịch • SHHC sau mổ Caple SM. Crit Care Med 2005 Chỉ định: tiêu chuẩn lâm sàng & khí máu • Khó thở vừa – nặng • Thở nhanh (thông khí tắc nghẽn:> 24/ph; thông khí hạn chế: > 30/ph) • Dh tăng công thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, thở bụng nghịch thường • PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35 • PaO2/FiO2 < 200 – SaO2 < 90-92 với thở ô xy thường S. Nava, N. Hill. The Lancet 2009 Chống chỉ định • Tuyệt đối: – Ngừng thở – Không thể áp được mặt nạ • Tương đối – Tình trạng chung không ổn định- sốc – NMCT cần can thiệp - RLNT hoặc chưa được kiểm soát; chảy máu tiêu hóa trên chưa được kiểm soát – Kích thích, không hợp tác (có thể dùng an thần) – Không có khả năng bảo vệ đường thở – Rối loạn nuốt – Tăng tiết nhiều không kiểm soát được – Suy đa tạng (≥ 2) – Mới phẫu thuật đường hô hấp trên, đường tiêu hóa trên S. Nava, N. Hill. The Lancet 2009 Lựa chọn mặt nạ • Mặt nạ mặt cho đa số trường hợp SHHC – Áp khí vào sống mũi và cằm, dưới môi dưới • Mặt nạ mũi cho một số trường hợp không nặng và bn hợp tác không mở miệng – Áp khít vào sống mũi và môi trên, ngay dưới mũi Chuẩn bị máy thở • Khởi động máy (test máy) • Chọn phương thức thở: CPAP hoặc CPAP + PS – CPAP: phù phổi cấp huyết động • Bắt đầu bằng mức áp lực thấp: – IPAP = 10 cmH2O – EPAP/CPAP = 5 cmH2O • Cài đặt báo động: – Vt thấp, thông khí phút thấp – Ngừng thở – Giới hạn áp lực Tiến hành cho thở KXN • Giải thích • Áp mặt nạ lên mặt bn: nhẹ vừa đủ khí – Khi bn hợp tác thở với máy: chuyển sang cố định bằng dây (vừa khí đủ đút lọt 1-2 ngón tay qua giữa mặt nạ và mặt bn) – Điều chỉnh phần tỳ trán • Điều chỉnh lại các thông số: – PS để đạt Vt > 6ml/kg – CPAP, FiO2 để đạt SO2 > 90% – Thông thường là IPAP 15 – EPAP/CPAP 5 • Đảm bảo thoải mái tối đa: mặt nạ, thông số áp lực thở và có thể cân nhắc an thần Dựa theo S. Nava, N. Hill. The Lancet 2009 Theo dõi & chăm sóc • Sự thoải mái và hợp tác của bệnh nhân • Nhịp thở, mức độ khó thở, SO2, nhịp tim, ý thức • Khí máu động mạch 1-2 giờ sau khi thở NIV • Theo dõi và chăm sóc chỗ da tỳ đè, khô đỏ mắt • An thần nếu kích thích • Thêm bộ phận làm ẩm nhiệt nếu thở > 6 giờ • Chăm sóc và điều trị kết hợp: thuốc giãn phế quản, thuốc điều trị phù phổi, động viên và hỗ trợ ho, khạc đờm, hút đờm dãi • NKQ? (cân nhắc trong vòng 1-4 giờ) Dựa theo S. Nava, N. Hill. The Lancet 2009 Quyết định đặt NKQ? • Chỉ định rõ ràng – ngừng thở – RLYT, kích thích vật vã không kiểm soát được – Rối loạn huyết động • Lâm sàng & khí máu không cải thiện hoặc xấu hơn lúc ngay trước thở NIV Caple SM. Crit Care Med 2005 NKQ? Tạm ngừng và thôi thở NIV • Nếu bệnh nhân đáp ứng, ổn định, hợp tác và rối loạn chính gây SHHC đã được kiểm soát – Có thể bỏ máy ngắt quãng – Theo dõi lâm sàng: nhịp thở, dấu hiệu mệt cơ, SO2, cảm giác của bệnh nhân • Cho thở lại NIV nếu: – Nhịp thở tăng lên > 25 lần/phút – Tăng sử dụng cơ hô hấp phụ – Dấu hiệu suy hô hấp nặng lên – Bệnh nhân yêu cầu • Nếu ngừng NIV được > 24 giờ: thôi thở NIV Hess DR, Kacmarek RM. 2002 70 TKNT cho ®ît cÊp COPD • TKNT kh«ng x©m nhËp – BÖnh nh©n hîp t¸c – pH 7,2 – 7,35 – L©m sµng vµ khÝ m¸u c¶i thiÖn sau 1-2 h – NÕu kh«ng c¶i thiÖn: • ø ®äng ®êm? co th¾t? • Kỹ thuËṭ: MÆt n¹? Máy thở... NKQ? • NÕu ph¶i ®Æt NKQ – TKNT kiÓm so¸t 24-48 h – Nhanh chãng rót NKQ vµ chuyÓn sang TKNT KXN Th«ng khÝ nh©n t¹o ®iÒu trÞ suy tim, phï phæi cÊp huyÕt ®éng • Bn suy tim, PPC – Giảm ô xy, tăng công thở, tăng công cơ tim • Tác dụng TKNT: – Cung cấp ô xy – Giảm công hô hấp – Hỗ trợ tim: • CPAP làm giảm tiền gánh tim và giảm hậu gánh thất T, làm tăng cung lượng tim (nếu có suy tim trái) 72 HiÖu qu¶ NIV trong Phï phæi cÊp RCT on 80 patients with cardiogenic pulmonary edema O2 vs CPAP vs BiPAP • Gi¶m tØ lÖ ®Æt èng – 42% ë nhãm kh«ng dïng NIV – 7% ë nhãm CPAP vµ BiPAP • T¨ng tØ lÖ sèng sãt sau 15 ngµy Marcelo P. Crit Care Med 2004. 73 Meta-analysis 17 RCT vÒ PPC (Crit Care 2006) CPAP so víi ®iÒu trÞ th«ng thuêng Gi¶m NKQ 22% Gi¶m tö vong 13% Kh«ng t¨ng nguy c¬ NMCT 74 Meta-analysis 17 RCT vÒ PPC (Crit Care 2006) NIV so víi kh«ng NIV Gi¶m NKQ 18% Gi¶m tö vong 7% Kh«ng t¨ng nguy c¬ NMCT 75 Meta-analysis 17 RCT vÒ PPC (Crit Care 2006) CPAP so víi NIV Kh«ng kh¸c biÖt vÒ: • Nguy c¬ NKQ • Tö vong • Nguy c¬ NMCT 76 Meta-analysis 17 RCT vÒ PPC (Crit Care 2006) PPC t¨ng PaCO2 NIV ≈ CPAP 77 NC ¸p dông TKNT kh«ng x©m nhËp cho PPC Khoa CÊp cøu- B¹ch mai • NM HiÕn 2004: CPAP - 31 bn PPC huyÕt ®éng • C¶I thiÖn l©m sµng vµ khÝ m¸u • §Æt NKQ: 1 bn (suy thËn m·n nÆng) • N§ Nh©n 2006: CPAP bousignac - 36 bn PPC huyÕt ®éng • C¶I thiÖn l©m sµng vµ khÝ m¸u • §Æt NKQ: 1 bn • Thêi gian thë CPAP: 4,2 – 5 h • Thêi gian luu t¹i KCC: 9,5 – 10,4 h • Thêi gian n»m viÖn: 5,0 – 6,4 ngµy 78 Th«ng khÝ nh©n t¹o ®iÒu trÞ suy tim, phï phæi cÊp huyÕt ®éng • TKNT không xâm nhập nếu thở O2 và điều trị thông thường không đạt được tiêu chí lâm sàng và O2 • Phương thức – CPAP (CPAP Boussignac) – CPAP + PS (PS: 10-15 cmH2O CPAP: 5-8 cmH2O) • Phối hợp với điều trị thuốc • Đặt NKQ nếu tiếp tục xấu hoặc không cải thiện nhanh chóng LS & O2 (1-2h) Th«ng khÝ nh©n t¹o ®iÒu trÞ suy tim, phï phæi cÊp huyÕt ®éng • Nếu TKNT qua NKQ – FiO2 100% điều chỉnh theo SpO2 và khí máu đ/m – Vt: 8-10 – f : 8-12 – Ti: 0,8-1,2 giây – PEEP 5-10 Ca lâm sàng • Bn vào viện vì khó thở, thở nhanh • Tỉnh, thở nhanh co kéo 28 lần/phút, vã mồ hôi, nói đứt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, tím quanh môi, SpO2 92%, HA 200/120, tim nhanh đều 140/ph, phổi ran ẩm 2 đáy – Hạ áp, lợi tiểu, nitroglycerin – Khí máu đ/m -Xq và ECG – TKNT: TKKXN hay NKQ? • TKKXN – Cài đặt? – Theo dõi? Sau khoảng 1 giờ • Khó thở không giảm, thở nhanh, co kéo 35 l/ph • Mệt lả • HA 85/60, nhịp tim 160 • SpO2 89% • NKQ? • Cài đặt? Và theo dõi? • Điều trị phối hợp?