Bài giảng Thuốc kháng sinh - Nguyễn Bích Luyện

Bộ môn d ư ợc lý Học viện quân y Thuốc kháng sinh Ng ư ời soạn: Nguyễn Bích Luyện Gồm các phần 1 . Đại c ươ ng  2. Đặc đ iểm chung của từng nhóm kháng sinh  3 .Nguyên tắc sử dụng kháng sinh  4. D ư ợc đ ộng học của các thuốc kháng khuẩn  5. Các tai biến và đ ộc tính chủ yếu của thuốc kháng khuẩn  6. Các chống chỉ đ ịnh chủ yếu khi sử dụng thuốc kháng khuẩn  7 .Một số vấn đ ề về t ươ ng tác các kháng sinh Đại c ươ ng  1.1. Định nghĩa1.2. Kìm khuẩn và diệt khuẩn  1.3. Phân loại      1.2. Kìm khuẩn và diệt khuẩn  Tỷ lệ  Nồng đ ộ diệt khuẩn tối thiểu(MBC)  Nồng đ ộ kìm khuẩn tối thiểu (MIC)  Tỷ lệ này  1: diệt khuẩn  Tỷ lệ này > 4 : kìm khuẩn = 1.3. Phân loại (theo cấu trúc hoá học)  1.  - lactam 2. Aminoglycosid 3. Lincosamid 4. Macrolid 5. Phenicol 6.Tetracyclin 7. Rifamycin 8. Nhóm kháng sinh đ a peptid 9.Nhóm thuốc tổng hợp 10. Nhóm kháng sinh chống nấm 2. Đặc đ iểm chung của từng nhóm kháng sinh  2.1. Nhóm  - lactam  2.2. Nhóm aminoglycozid (A.G) 2.3. Nhóm Lincosamid  2.4. Nhóm Macrolid 2.5. Nhóm Tetracyclin  2.6. Nhóm Phenicol  2.7. Nhóm Quinolon 2.8. 5 - nitroimidazol ( Metronidazol )  2.9 . Sulfamid  2.1. Nhóm  - lactam  2.1.1. Penicilin  2.1.2. Các Cephalosporin  2.1.3 . Các beta - lactam khác2.1.4. Các chất ức chế enzym  - lactamase 2.1.1. Penicilin  * Tác dụng diệt khuẩn  * C ơ chế tác dụng  * Độc tính  * Chỉ đ ịnh  * Chế phẩm  * Các Penicilin bán tổng hợp *Tác dụng diệt khuẩn   Cầu khuẩn Gram (+): tụ cầu, liên cầu, phế cầu. Cầu khuẩn Gram (-): Lậu cầu, não mô cầu Trực khuẩn Gram (+): Uốn ván, bạch hầu, than, hoại th ư sinh h ơ i, xoắn khuẩn  Tác dụng mạnh khi vi khuẩn đ ang ở giai đ oạn phân chia, kém tác dụng trên vi khuẩn đ ã tr ư ởng thành. *C ơ chế tác dụng  Thuốc ức chế tạo vách của vi khuẩn Gram (+), một số vi khuẩn Gram (-)  Không tác dụng với - Một số trực khuẩn Gram (-)  ( th ươ ng hàn, lỵ, E. coli )-Trực khuẩn lao, nấm, virus. -Tụ cầu tiết  - lactamase *Độc tính  Dị ứng ít đ ộc nhất trong các loại kháng sinh *Chỉ đ ịnh   Các bệnh nhiễm khuẩn th ư ờng gặp - Viêm đư ờng hô hấp, viêm họng, viêm phổi, viêm xoang.- Viêm khớp nhiễm khuẩn.- áp xe.- Lậu, giang mai- Uốn ván.- Viêm màng não, viêm màng trong tim - Bệnh than.- Hoại th ư sinh h ơ i. *Chế phẩm  - Penicilin G, Penicilin V (Vegacilin)- Penicilin chậm, tác dụng kéo dài .Procain Penicilin ( 24 giờ ) .Benzathin Penicilin ( 4 tuần ) Các Penicilin chậm chỉ tiêm bắp, không tiêm tĩnh mạch *Các Penicilin bán tổng hợp   Mục đ ích - T ă ng tác dụng với tụ cầu tiết  -lactamase - Mở rộng phổ tác dụng- ổn đ ịnh pH dạ dày Chế phẩm .Meticilin, oxacilin ( Bristofen, Cloxacilin, Flucloxacilin ).Ampicilin và dẫn xuất Amoxicilin, Hetacilin, Metampicilin (Magnipen) 2.1.2. Các Cephalosporin  Chiết xuất từ nấm, hoặc bán tổng hợp, mang vòng  - lactam, gồm 4 thế hệ  * Thế hệ thứ nhất  * Thế hệ thứ hai  * Thế hệ thứ ba  * Thế hệ thứ t ư Thế hệ thứ nhất : Cefazolin, Cephalothin, Cephadroxil, Cephalexin, Cefaclor * Đặc đ iểm  * Chỉ đ ịnh đ iều trị Đặc đ iểm :  + Phổ tác dụng gần giống Ampicilin, Meticilin + Diệt các vi khuẩn Gram ( + ) mạnh, các tụ cầu tiết  - lactamase + ít thấm qua hàng rào máu não + Các trực khuẩn Gram ( - ), Các trực khuẩn ruột, E. coli, lỵ, th ươ ng hàn nh ư ng yếu * Chỉ đ ịnh đ iều trị:  + Nhiễm khuẩn mà bệnh c ă n ch ư a rõ+ Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng+ Nhiễm khuẩn kháng Penicilin+ Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm x ươ ng, khớp+ Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu+ Viêm thận+ Có thể phối hợp với AG Thế hệ thứ hai : Cefamandol ( Kefandol ), Cefoxitin, Cefuroxim ( Curoxim, Zinnat - viên 250 mg ).  * Đặc đ iểm  * Chỉ đ ịnh * Đặc đ iểm : Phổ tác dụng rộng h ơ n hệ 1+ Tác dụng mạnh với  - lactamase h ơ n thế hệ 1.+ Tác dụng diệt cả vi khuẩn gây bệnh đư ờng ruột, vi khuẩn kỵ khí nh ư ng yếu.+ ít thấm qua hàng rào máu não * Chỉ đ ịnh:  + Nhiễm khuẩn hô hấp.+ Nhiễm khuẩn vùng bụng, tiết niệu, phụ khoa.+ Nhiễm khuẩn da .+ Bệnh lậu đ ã kháng Penicilin Thế hệ thứ 3 : Cefotaxim (Claforan ), Ceftriazon ( Rocephin ), Cefotetan, Ceftizoxim ( Cefizox ), Ceftazidim, Cefoperazon * Đặc đ iểm  * Chỉ đ ịnh  * Đặc đ iểm : phổ tác dụng rộng, qua đư ợc hàng rào máu não.+ Diệt vi khuẩn Gram (+) yếu h ơ n các Penicilin, Cefalosporin thế hệ 1.+ Diệt vi khuẩn Gram ( - ) mạnh h ơ n thế hệ 1 và thế hệ 2 nhất là bệnh do lậu cầu khuẩn.+ Diệt các trực khuẩn ruột đ ã kháng thế hệ 1, do tiết  - lactamase.  Chỉ dùng dạng tiêm.  * Chỉ đ ịnh: Dành cho các nhiễm khuẩn nghiêm trọng, khi vi khuẩn đ ã kháng Cephalosporin thuộc 2 thế hệ tr ư ớc : viêm màng não do vi khuẩn Gram ( - )  Thế hệ thứ 4  Cefepim ( Axepim ), Maxipim * Tác dụng: T ươ ng tự nh ư hệ 3- ổn đ ịnh tác dụng, hiệu lực với vi khuẩn kháng  -lactamase h ơ n hệ 3.- Điều trị các nhiễm trực khuẩn Gram (-) kháng Cefalosporin hệ 3. Mới chỉ có ở dạng tiêm. 2.1.3 . Các beta - lactam khác: C ó vòng  - lac tam nh ư ng không thuộc nhóm Penicilin hay nhóm Cephalosporin, hiện đ ang đư ợc phát triển. Imipenem: Thuộc nhóm Carbapenem mang nhân Penem  Aztreonam: là Monobactam  Imipenem:  * Tác dụng: Phổ rộng,cả ái khí và kỵ khí, liên cầu, tụ cầu (cả chủng tiết  - lactamase ), cầu khuẩn ruột ( Enterococci ), Pseudomonas. * Chỉ đ ịnh: Nhiễm khuẩn mô mềm, x ươ ng khớp, tiết niệu, sinh dục, nhiễm khuẩn bệnh viện.Không hấp thu qua đư ờng uống, chỉ tiêm tĩnh mạch 1 - 2 g / ngày.  Aztreonam: là Monobactam.- Kém tác dụng với Gram(+), kỵ khí.-Tác dụng mạnh với Gram(-) giống Cephalosporin thế hệ 3 hoặc A.G.- Kháng  - lactamase.- Không tác dụng theo đư ờng uống, hấp thu tốt theo đư ờng tiêm.- Dùng cho bệnh nhân dị ứng với Penicilin hoặc Cephalosporin.TB 1-4g/ngày, tiêm tm 2g/ngày.  2.1.4. Các chất ức chế enzym  - lactamase   . Acid clavulanic + Amoxicilin = Augmentin ống 1 g T/M, viên 250 mg, 500 mg .Acid clavulanic + Ticarcilin = Claventin ( Timentin ).Sulbactam + Ampicilin = Unasyn ống 500 mg, 1000 mg t/m.Tazobactam + Piperacilin = Zosyn 2.2. Nhóm aminoglycozid (A.G): Lấy từ nấm, cấu trúc mang đư ờng ( ose ) và có chức amin. Một số là bán tổng hợp: Streptomycin, Gentamycin, Tobramycin, Amikacin, neomycin  * Đặc đ iểm  * Các thuốc * Đặc đ iểm  - Không hấp thu khi uống ( th ư ờng dùng tiêm bắp thịt ).- Kháng sinh diệt khuẩn : Gram ( - ) và Gram ( + ) - Độc tính: chọn lọc với dây thần kinh VIII và với thận ( có hồi phục ).    *Streptomycin   * Gentamycin  * Amikacin   * Neomycin  Streptomycin:  - Tác dụng đ ặc hiệu với trực khuẩn lao ( lao cấp ).- Có thể dùng trong nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim do liên cầu; Phối hợp cùng với Penicilin. Gentamycin  - Nhiễm khuẩn đư ờng tiết niệu.- Nhiễm trực khuẩn Gram (-): viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, viêm tai Amikacin:  Tác dụng bền vững h ơ n các thuốc trên, th ư ờng dùng khi các thuốc trên đ ã bị kháng. Neomycin  Thuốc bôi - đ iều trị nhiễm khuẩn da niêm mạc trong bỏng, vết th ươ ng vết loét, có thể phối hợp với Polymycin hoặc corticoid. 2.3. Nhóm Lincosamid : Clidamycin, Lincomycin * Tác dụng * Chỉ đ ịnh* Tác dụng phụ  * Tác dụng:  - Kháng sinh diệt khuẩn, dùng cả đư ờng uống và tiêm bắp.- Phân phối mạnh vào các mô và dịch sinh học. + Đặc biệt thuốc có thể thấm vào mô x ươ ng rất tốt.+ Thuốc không ảnh h ư ởng đ ến sự phát triển x ươ ng nh ư Tetracyclin vì không đ ọng lâu tại đ ó. *Chỉ đ ịnh:  - Viêm x ươ ng, cốt tuỷ viêm, viêm khung chậu, viêm xoang. - Viêm phổi, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết. *Tác dụng phụ : gây viêm ruột kết mạc giả khi dùng dài ngày 2.4. Nhóm Macrolid Những Macrolid chính  Erythromycin, Oleandomycin, Spiramycin ( Rovamycin )  + Những Macrolid mới ( Spiramycin, Azithromycin, Clarithromycin )  * Tác dụng * Ư u đ iểm  * Chỉ đ ịnh  Tác dụng : kìm và diệt khuẩn Gr(+), thay thế Penicilin khi dị ứng với Penicilin, tụ cầu kháng Penicilin, nhiễm khuẩn hô hấp, ho gà, bạch hầu, không đ iều trị viêm màng não vì không thấm qua hàng rào máu não. Độc tính thấp, nh ư ng nhanh bị kháng thuốc, do đ ó đư ợc xếp vào nhóm kháng sinh hạn chế sử dụng. * Ư u đ iểm:  + Khuyếch tán tốt vào tổ chức: mô, phổi, amidan, phế quản, thanh mạc và x ươ ng+ Rất ít tác dụng phụ.+ Không tạo kháng thuốc * Chỉ đ ịnh:  - Nhiễm khuẩn đư ờng hô hấp, r ă ng hàm mặt, đư ờng sinh dục.- Viêm màng não.- Viêm màng trong tim, viêm khớp cấp.- Nhiễm khuẩn toàn thân.- Dị ứng với Penicilin  2.5. Nhóm Tetracyclin: (Tetracyclin, Oxytetracyclin, Tetran, Doxycyclin, Methacyclin )  * Đặc đ iểm tác dụng * Độc tính * T ươ ng tác * Chỉ đ ịnh * Chống chỉ đ ịnh * Đặc đ iểm tác dụng:  - Kháng sinh phổ rộng, kìm khuẩn- Tác dụng đ ặc hiệu với phẩy khuẩn tả- Tác dụng cả với virus lớn : mắt hột, ho gà. * Độc tính:  - Độc với thận, có thể gây suy chức n ă ng thận. - Độc với gan : tổn th ươ ng gan. - Lắng đ ọng lâu ở x ươ ng, ức chế phát triển tổ chức x ươ ng  * T ươ ng tác:  - Một số ion kim loại tạo chelat với Tetracyclin, nên không dùng với các chế phẩm có ion kim loại: thuốc kháng acid tại dạ dày, chế phẩm sắt, thuốc tẩy muối.. - Không dùng phối hợp Tetracyclin với các chế phẩm của sữa.- Tetracyclin kìm khuẩn,không dùng phối hợp với nhóm beta lactam.  * Chỉ đ ịnh:  - Bệnh tả, bệnh do trực khuẩn Gram ( - ) - Sốt hồi qui - Viêm phế quản - Viêm tuyến tiền liệt mạn tính (dùng Doxycyclin) - Bệnh do virus. *Chống chỉ đ ịnh:  - Trẻ em d ư ới 8 tuổi - Phụ nữ có thai, phụ nữ nuôi con bằng sữa. - Bệnh gan, thận mãn tính 2.6. Nhóm Phenicol  ( Cloramphenicol, Thiamphenicol và các chế phẩm )  * Đặc đ iểm  * C ơ chế * Độc tính * Chỉ đ ịnh  Đặc đ iểm :  - Kìm khuẩn, phổ tác dụng rộng, đ ặc biệt tác dụng trên vi khuẩn gây th ươ ng hàn.- Hấp thu tốt khi uống. Nồng đ ộ cao ở hạch mạc treo ruột, uống có tác dụng chọn lọc với bệnh th ươ ng hàn.- Thấm tốt qua hàng rào máu não nên th ư ờng dùng trong viêm màng não do trực khuẩn Gram ( - ).  * C ơ chế:  Thuốc ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn : gắn vào tiểu phần 50 s ở ribosom của vi khuẩn * Độc tính  - Suy tuỷ do liều cao, thời gian từ 5 - 7 ngày hoặc do đ ặc ứng- Hội chứng xám  - Truỵ tim mạch ở bệnh nhân th ươ ng hàn dùng liều cao. -Thiếu máu không phụ thuộc liều dùng.- Viêm dây thần kinh thị giác, thần kinh ngoại biên.- Gây phản ứng quá mẫn, mề đ ay * Chỉ đ ịnh :  - Bệnh th ươ ng hàn, phó th ươ ng hàn, dùng liều thấp ( dùng xen kẽ với Ampicilin, Amoxicilin, Biseptol )-- Nhiễm khuẩn mắt và tai - Viêm màng não do trực khuẩn Gram ( - )- Nhiễm rickettsia 2.7. Nhóm Quinolon.  2.7.1 . Thế hệ 1 ( kinh đ iển )  Acid nalidixic: FlumequinAcid oxolinic: NegrnamAcid piromidic: Nevigramol  2.7.2 . Thế hệ 2 : Rosoxacin, Pefloxacin, Ofloxacin ( Oflocef ), Ciprofloxacin ( Ciflo, Ciprobay ), Norfloxacin ( Nococin, Zoroxin ). Thuộc dẫn chất của Fluoroquinolon . 2.7.1 . Thế hệ 1 ( kinh đ iển )  *Tác dụng: Lên vi khuẩn Gram ( - )Th ư ờng phối hợp với nhóm Aminoglycozid. * Độc tính:  - Máu: giảm bạch cầu  -Thần kinh: lú lẫn, đ au đ ầu, mất ngủ.. - Gây suy gan, suy thận.- Độc với thai, với trẻ s ơ sinh.- Làm tiêu sụn, đ ứt gân 2.7.2 . Thế hệ 2 :  * Ư u đ iểm:  - Phổ tác dụng rộng h ơ n thế hệ 1.- Hấp thu tốt qua đư ờng uống.- Tác dụng tốt với vi khuẩn Gr(-), tụ cầu  * Độc tính : nh ư thế hệ 1, không dùng cho trẻ < 15 tuổi, phụ nữ có thai. * T ươ ng tác: tránh phối hợp Norfloxacin, Enoxacin với Theophylin và dẫn chất ( làm t ă ng tác dụng của Theophylin ).  * Chỉ đ ịnh * Chỉ đ ịnh:  - Nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục. - Nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn huyết.  - Viêm màng trong tim, viêm màng não. - Nhiễm khuẩn x ươ ng, khớp, viêm tuỷ x ươ ng. - Viêm tiền liệt tuyến, lậu . - Bệnh do trực khuẩn mủ xanh : viêm tai giữa ( có thể phối hợp với nhóm beta lactam khi nhiễm khuẩn Gram ( - ), với nhóm Rifamycin khi nhiễm khuẩn do tụ cầu ). 2.8. Sulfamid  Có rất nhiều loại. Hiện hay dùng chế phẩm phối hợp :Co-trimoxazol : Sulfamethoxazol + Trimethoprim viên 400 g; 80 mg. Dịch tiêm truyền: Dextrose 5 ml 5% T/ M /90 phút .  * C ơ chế tác dụng * Chỉ định: C ơ chế tác dụng Sulfamid tranh chấp với PABA nên ức chế enzym Dihydrofolat synthetase. Trimethoprim ức chế enzym Dihydrofolat reductase. Khi phối hợp Sulfamid với Trimethoprim sẽ ức chế hai enzym ở hai khâu khác nhau trong quá trình tổng hợp các purin - thức ăn cần cho sinh s ản của vi khuẩn, tạo nên tác dụng hiệp đồng tăng mức, mạnh hơn gấp 4 - 100 lần so với khi dùng từng thuốc đơn độc .(sơ đồ) PABA + dihydropteridin Dihydrofolat synthetase Dihydrofolat reductase Tổng hợp cácpurin acid tetrahydrofolic Sulfamid Trimethoprim, Pyrimethamin * Chỉ định: - Nhiễm khuẩn đư ờng tiết niệu - uống nhiều n ư ớc.- Nhiễm khuẩn đư ờng hô hấp. - Nhiễm khuẩn đư ờng tiêu hoá ( lỏng lỵ, tả, th ươ ng hàn ) 3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh . 3.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.3.2. Phải biết chọn đ úng kháng sinh.3.3. Biết chọn thuốc thích hợp.3.4. Phải sử dụng đ ủ liều. 3.5. Phải sử dụng đ ủ thời gian quy đ ịnh. 3.6. Phải biết sử dụng kháng sinh dự phòng 3.7. Phải biết phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết   3.5. Sử dụng đ ủ thời gian quy đ ịnh . - K háng sinh dùng trên 1 tuần mà bệnh không giảm thì phải thay thế hoặc kết hợp kháng sinh.- C ă n cứ vào mục đ ích đ iều trị : đ iều trị lao phải kéo dài nhiều tháng, đ iều trị các nhiễm khuẩn khác tuỳ từng bệnh mà quy đ ịnh thời gian dùng cho thích hợp. 3.6. Sử dụng kháng sinh dự phòng.  + Phòng bội nhiễm do phẫu thuật : nên dùng đư ờng tiêm, tiêm một liều ngay tr ư ớc khi mổ và tiếp tục 1 - 2 liều trong vòng 24 giờ sau mổ.+ Phòng nguy c ơ viêm nội tâm mạc do liên cầu khuẩn trong bệnh thấp tim.  3.7. Phối hợp kháng sinh khi cần  Tr ư ớc đ ây phối hợp kháng sinh đ ể mở rộng tác dụng của kháng sinh. Ngày nay phối hợp kháng sinh chủ yếu đ ể làm giảm nguy c ơ kháng thuốc ( đ iều trị lao ).Các tr ư ờng hợp khác nên hạn chế việc phối hợp kháng sinh. Với kháng sinh phổ rộng chỉ dùng khi chắc chắn có nguy c ơ nhiễm khuẩn. 4. D ư ợc đ ộng học của các thuốc kháng khuẩn.  Phân ra các loại sau:   4.1. Các thuốc kháng khuẩn dễ khuếch tán vào phổi, tập trung đư ợc nồng đ ộ cao trong tổ chức phổi : Penicilin G, Spiramycin, các Macrolid, fluorquinolon , sử dụng trong đ iều trị các bệnh về đư ờng hô hấp. 4.2. Các thuốc khuếch tán tốt vào x ươ ng : Lincomycin, Clindamycin, Fluorquinolon, Cefazolin 4.3. Thuốc kháng khuẩn dễ vào tế bào, áp dụng tốt trong các nhiễm khuẩn toàn thân : Ampicilin, các Cefalosporin, Gentamycin, Macrolid, Rifamycin, Clindamycin, FQ  4.4 . Thuốc kháng khuẩn không hấp thu qua đư ờng tiêu hoá, không bị dịch tiêu hoá phá huỷ :  Kanamycin, Neomycin, Streptomycin, Paromomycin, Colistin, Bolymicin B, Vancomycin là kháng sinh thuộc nhóm Macrolid, đư ợc dùng đ iều trị bệnh viêm ruột kết mạc giả.  4.5. Thuốc kháng sinh dễ thấm qua hàng rào máu não và tuỷ sống . * Loại thấm rất cao cả với liều thông th ư ờng: Cloramphenicol, Biseptol, các Cefalosporin thế hệ III, các Fluorquinolon.* Loại chỉ thấm qua hàng rào máu não ở liều cao, còn ở liều trung bình thì tỷ lệ thấm kém : các Penicilin, Ampicilin, Gentamycin.* Loại chỉ thấm khi não hoặc màng não bị viêm, thuốc mới vào thần kinh trung ươ ng đư ợc : Rifamycin, Loniazid, Streptomycin 4.6. Thuốc kháng khuẩn đ ào thải qua thận, nh ư ng vẫn còn hoạt tính kháng khuẩn, đư ợc sử dụng tốt trong các bệnh viêm nhiễm ở đư ờng tiết niệu : Thiamphenicol, Biseptol ( Bactrim ), Nitrofurantoin, các Quinolon. 4.7. Các thuốc sau chuyển hoá đ ào thải qua mật và qua gan nh ư ng vẫn còn hoạt tính kháng khuẩn, đư ợc chỉ đ ịnh tốt trong nhiễm trùng đư ờng mật và apxe gan : Ampicilin, Lincomycin, các Macrolid, có nồng đ ộ trong mật cao h ơ n trong máu từ 2 - 3 lần. Thiamphenicol có nồng đ ộ thuốc trong mật cao h ơ n huyết t ươ ng hàng 100 lần 5. Các tai biến và đ ộc tính chủ yếu của thuốc kháng khuẩn  5.1. Thuốc dễ gây sốc phản vệ, dị ứng:  (Penicilin, Streptomycin, Lincocin...)  5.2. Thuốc gây tổn th ươ ng thần kinh 5.3 . Thuốc gây đ ộc cho thận 5.4 . Thuốc gây đ ộc cho gan  5.5 . Thuốc ảnh h ư ởng trên ống tiêu hoá 5.6. Thuốc ảnh h ư ởng tới x ươ ng r ă ng trẻ em (Tetracyclin), mô sụn : nhóm Quinolon . 5.7. Thuốc gây thiếu máu tan huyết 5.8. Thuốc gây tâm thần phân liệt, đ ộng kinh  5.2. Thuốc gây tổn th ươ ng thần kinh . * Loại gây tổn th ươ ng thần kinh thính giác ( dây vIIi ), gây rối loạn tiền đ ình, nặng h ơ n làm tổn th ươ ng nhánh ốc tai, làm giảm thính lực hoặc gây đ iếc hoàn toàn : Kanamycin, Streptomycin, Gentamycin, Tobramycin, Tetracyclin.*Loại gây tổn th ươ ng các dây thần kinh khác : Penicilin, Gentamycin, Polymicin B, Colistin, Ethambutol, Ioniazid, Nitrofurantoin. 5.3. Thuốc kháng khuẩn gây đ ộc cho thận, không nên dùng cho ng ư ời có chức n ă ng thận kém : Polymicin B, các Penicilin, Cefaloridin, Streptomycin tiêm, Kanamycin, Gentamycin, Colistin, Rifamycin. 5.4 . Thuốc kháng khuẩn gây đ ộc cho gan, không đư ợc dùng cho ng ư ời viêm gan hoặc suy chức n ă ng gan : Rifamycin ( nhất là khi kết hợp với Izoniazid, Lincocin, Tetracyclin).  5.5 . Thuốc kháng khuẩn gây ảnh h ư ởng trên ống tiêu hoá, dễ gây loạn khuẩn làm giảm hấp thu các Vitamin và gây rối loạn tiêu hoá kéo dài :  Tetracyclin, Lincocin, Penicilin dạng uống, Cloramphenicol, Rifamycin 5.7. Nhóm thuốc kháng khuẩn gây tai biến thiếu máu tan huyết, đ ối với những ng ư ời có bệnh di truyền thiếu enzym glucose - 6 - phosthat dehydrogenase ( g 6 pd ) :  Sulfamid và Nitrofurantoin 5.8. Nhóm thuốc kháng khuẩn gây bệnh tâm thần phân liệt, đ ộng kinh, đ ặc biệt đ ối với ng ư ời bệnh đ ang bị hoặc có tiền sử tâm thần:  Izoniazid, Quinolon . 6.CCĐ chủ yếu khi dùng thuốc kháng khuẩn.  6.1. Đối với ng ư ời bệnh suy thận 6.2 . Ng ư ời giảm chức n ă ng gan, suy gan  6.3. Ng ư ời bệnh có c ơ đ ịa dị ứng  6.4. Đối với phụ nữ có thai  6.5. Phụ nữ đ ang cho con bú  6.6. Đối với trẻ em d ư ới 8 tuổi :  6.7 . Đối với ng ư ời thiếu enzym g 6 pd  6.8. Đối với ng ư ời bị tâm thần hoặc tiền sử có bệnh tâm thần phân liệt, đ ộng kinh  6.9 . Các bệnh nhân trong và sau phẫu thuật có gây mê kết hợp thuốc mềm c ơ cura  6.1. Các bệnh về thận không dùng : Kanamycin, Gentamycin, Streptomycin, Polymycin B, Colistin, các Sulfamid, Nitrofurantoin, Tetracyclin dạng tiêm, Amphotericin B, Vancomycin.  6.2 . Ng ư ời bệnh giảm chức n ă ng gan và suy gan :  Tetracyclin, Erythromycin, Oleandomycin, Izoniazid, Rifamycin ( tuyệt đ ối không kết hợp Rifamycin với Izoniazid ), các Sulfamid, Cloramphenicol 6.3. ng ư ời bệnh có c ơ đ ịa dị ứng cần tránh chỉ đ ịnh các loại : các Penicilin, Cefalosporin, Sulfamid, Streptomycin 6.4. P hụ nữ có thai :  chống chỉ đ ịnh với các thuốc: Streptomycin, Kanamycin, Cloramphenicol, Sulfamid, các loại Quinolon và Tetracyclin 6.5. Phụ nữ đ ang cho con bú : chú ý nhất là thời gian mới sinh con cần tránh dùng Cloramphenicol, Tetracyclin, Sulfamid, Colistin, Rifamycin, Nitrofurantoin,Quinolon. 6.6. Trẻ em d ư ới 8 tuổi : không dùng với Tetracyclin vì sẽ gây vàng r ă ng và chậm lớn. 6.7 . Ng ư ời có bệnh di truyền thiếu enzym glucose - 6 - phosphat dehydrogenase ( g 6 pd ) cần tránh dùng các Sulfamid và Nitrofurantoin, vì dễ gây tai biến thiếu máu tan huyết 6.8. Ng ư ời bị tâm thần hoặc tiền sử có bệnh tâm thần phân liệt, đ ộng kinh: cần hết sức thận trọng khi dùng Izoniazid, Cycloserin, Quinolon 6.9. Bệnh nhân trong và sau phẫu thuật có gây mê kết hợp thuốc mềm c ơ cura: tránh dùng thuốc kháng khuẩn có tác dụng ổn đ ịnh màng do thuốc làm ng ă n cản tính thấm của Na + qua màng: Streptomycin, Kanamycin, Neomycin, Polymicin B, Colistin 7. Một số vấn đ ề về t ươ ng tác kháng sinh  ( T ươ ng kỵ kháng sinh) Khi pha kháng sinh cần chú ý tính t ươ ng kỵ của các kháng sinh Ví dụ: .Streptomycin + Penicilin G tiêm gây t ươ ng kị dẫn đ ến 2 loại đ ều giảm tác dụng..Penicilin + HTN 5% giảm t/d của Penicilin..Tiêm kháng sinh và 1 số Vitamin ( ví dụ: Vitamin b 2 ) làm giảm t/d của kháng sinh ..Uống Vitamin b 1 cùng 1 lúc với Penicilin hoặc Streptomycin, thì Vitamin B 1 sẽ phá huỷ các kháng sinh này.  * T ươ ng kỵ vật lý  Không uống kết hợp :Erythomycin, Oleandomycin, Tetracyclin với Fe, Al, Mg, Phosphat do tạo phức hợp chelat làm giảm đ ộ tan, ng ă n cản hấp thu kháng sinh * Gây hiệp đ ồng hấp thu thuốc : t ă ng tác dụng và cũng t ă ng đ ộc tính kháng sinh. Aminozid + Cefalosporin ( Cefalotin - Cefaloridin ) dẫn đ ến đ ộc cho thận.Cefalosporin + Lasix dẫn đ ến t ă ng đ ộc với tuỷ x ươ ng.  * Phối hợp gây phản ứng bất th ư ờng ( hiện t ư ợng không chịu thuốc )  Erythromycin + Theophylin, Synthophylin 8. Đề kháng thuốc kháng sinh  2 dạng đ ề kháng: Đề kháng thật, đ ề kháng giả  8.1. Đề kháng giả: + Khi hệ thống miễn dịch của c ơ thể giảm (do dùng corticoid, tia xạ, ..... hoặc chức n ă ng của đ ại thực bào bị hạn chế. C ơ thể không đ ủ khả n ă ng loại trừ đư ợc những vi khuẩn đ ã bị kháng sinh ức chế ra khỏi c ơ thể.+ Khi vi khuẩn ngoan cố: ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hoá do thiếu oxy, pH thay đ ổi, ...+ Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, kháng sinh không thấm tới ổ viêm. Sau khi phá bỏ vật cản thì kháng sinh lại phát huy tác dụng 8.2. Đề kháng có thật  * Đề kháng tự nhiên: + Một số vi khuẩn luôn không chịu tác đ ộng của của một số kháng sinh. Ví dụ: E. coli không chịu tác dụng của Erythromycin, ...+ Một số vi khuẩn không có vách nh ư Mycoplasma không chịu tác dụng của kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách, nh ư : Penicillin, Cephalosporin, ... * Đề kháng thu đư ợc:  Do biến cố di truyền mà vi khuẩn từ chỗ không có gen đ ề kháng thuốc trở thành có gen đ ề kháng. + Đột biến gen:  Đột biến một b ư ớc Đột biến nhiều b ư ớc + Nhận gen đ ề kháng:  Gen đ ề kháng có thể lan truyền từ vi khuẩn sang vi khuẩn khác qua nhiều hình thức vận chuyển chất liệu di truyền. 8.3. C ơ chế sinh hoá của sự đ ề kháng Gen đ ề kháng tạo ra sự đ ề kháng bằng cách: * Làm giảm tính thấm của màng tế bào hoặc làm mất hệ thống vận chuyển qua màng. Kháng sinh không thấm vào màng tế bào vi khuẩn đư ợc.* Làm thay đ ổi đ ích tác đ ộng: Kháng sinh không gắn vào đ ích tác dụng * Tạo ra các isoenzym cho nên bỏ qua tác dụng của kháng sinh: nh ư đ ề kháng sulfamid và trimethoprim* Tạo ra các enzym phá hủy kháng sinh Những enzym có thể là:  lactamase, penicillinase ý nghĩa lâm sàng: - Kháng sinh nào dùng nhiều, rộng rãi thì càng có nhiều vi khuẩn kháng lại- ở thành phố sẽ phân lập đư ợc nhiều vi khuẩn đ ề kháng h ơ n ở nông thôn- Trong bệnh viện sẽ phân lập đư ợc nhiều vi khuẩn đ ề kháng h ơ n ngoài cộng đ ồng, .... 8.4. Biện pháp hạn chế sự gia t ă ng tính kháng thuốc của vi khuẩn  + Chỉ dùng kháng sinh đ iều trị khi chắc chắn có nhiễm khuẩn+ Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đ ồ, đ ặc biệt ư u tiên kháng sinh có hoạt phổ hẹp, đ ặc hiệu+ Chọn kháng sinh khuyếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm khuẩn. + Phối hợp kháng sinh hợp lý, đ ặc biệt ở những bệnh phải đ iều trị kéo dài+ Giám sát tình hình đ ề kháng của vi khuẩn+ Đề cao các biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn. Chúc các bạn luôn học giỏi