Bài giảng Thuốc tê - Trần Thanh Tùng

1/25/2018 1 THUỐC TÊ TS.Trần Thanh Tùng Bộ môn Dược lý Đại học Y Hà Nội 1 Nội dung trình bày 1. Mục tiêu học tập 2. Đại cương 3. Các thuốc tê thường dùng 2 1. Phân tích được mối liên quan giữa cấu trúc và tác dụng của thuốc tê, phân loại thuốc tê. 2. Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng và tác dụng không mong muốn của thuốc tê có đường nối ester. 3. Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng và tác dụng không mong muốn của thuốc tê có đường nối amid. 1. Mục tiêu học tập 3 ◦ General anesthesia: gây mê ◦ Local anesthesia: gây tê ◦ Local anesthetics (LA): thuốc gây tê ◦ Local infiltration: gây tê tiêm ngấm ◦ Field block: gây tê vùng ◦ Nerve block: gây tê dẫn truyền ◦ Spinal anesthesia: gây tê tủy sống ◦ Transient Neurological Symptoms: TNS KEYWORDS AND VIETNAMESE MEANING 4 1/25/2018 2 2. Đại cương
Định nghĩa thuốc tê Thuốc tê làm mất cảm giác (đau, nhiệt độ) của một vùng cơ thể, tại chỗ dùng thuốc, trong khi chức phận vận động không bị ảnh hưởng 5
Ngăn cản hoàn toàn và đặc hiệu sự dẫn truyền cảm giác.
Sau tác dụng của thuốc, chức phận thần kinh được hồi phục hoàn toàn.
Thời gian khởi tê ngắn, thời gian tác dụng thích hợp (thường là khoảng 60 phút).
Không độc, không kích thích mô và không gây dị ứng.
Tan trong nước, vững bền dưới dạng dung dịch, khử khuẩn xong vẫn còn hoạt tính. Đặc điểm của thuốc tê tốt 6
Tác dụng tại chỗ - Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vận động) và thần kinh thực vật, lần lượt từ sợi bé → sợi to tuỳ theo nồng độ của thuốc. - Thứ tự mất cảm giác là đau → lạnh → nóng → xúc giác nông → xúc giác sâu. Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại.
Tác dụng toàn thân gây độc Tác dụng dược lý 7 Gây tê bề mặt Gây tê thâm nhiễm (tiêm ngấm) Gây tê dẫn truyền (gây tê tủy sống, gây tê dây thần kinh,) Các đường đưa thuốc 8 1/25/2018 3 Gây tê dẫn truyền Gây tê bề mặt Gây tê thâm nhiễm (tiêm ngấm) Các đường đưa thuốc 9 Cơ chế tác dụng của thuốc tê
Thuốc tê ức chế kênh Na+ trên màng tế bào nên ngăn chặn sự khử cực (ổn định màng), vì vậy luồng thần kinh không thể dẫn truyền.
Thuốc tê làm giảm tần số phóng xung tác của các sợi cảm giác Ức chế kênh Na 10 pKa của thuốc tê Cơ chế tác dụng của thuốc tê
Khác với các độc tố tự nhiên như tetrodotoxin (cá nóc) gắn vào mặt ngoài của kênh. → thuốc tê có tác dụng làm "ổn định màng", ngăn cản Na+ đi vào tế bào, làm tế bào ko khử cực được.
Hầu hết thuốc tê đều có pKa là 8-9 → ở pH của dịch cơ thể, phần lớn thuốc đều ở dạng cation, là dạng có hoạt tính gắn vào được receptor nhưng lại ko qua được màng tế bào nên ko có tác dụng, vì receptor của thuốc tê nằm ở mặt trong màng tế bào. 12 1/25/2018 4 3. Thuốc gây tê thường dùng Phân loại theo thời gian tác dụng 13 Thời gian tác dụng ngắn (< 60 phút) procain Thời gian tác dụng trung bình (60-120 phút) lidocain, mepivacain, prilocain Thời gian tác dụng dài (> 120 min): bupivacain, tetracain, etidocain, ropivacain 3. Thuốc gây tê thường dùng Phân loại theo cấu trúc hóa học Dẫn chất ester gồm có : cocain, procain (novocain), cloroprocain, tetracain (dicain) Dẫn chất amid Bupivacain, levobupivacain, etidocain, mepivacain, prilocain, lidocain Các dẫn chất khác Diclonin, ethyl clorid, pramocain, quinisocain 14 C Thuốc gây tê là các base yếu. Phân loại dựa vào: Kiểu liên kết giữa cực ưa lipid và chuỗi trung gian C O O R N R R NH O R N R R Chuỗi trung gian ĐƯỜNG NỐI ESTER ĐƯỜNG NỐI AMIDCực ưa lipid (Lipophylic) Cực ưa nước (Hydrophilic) 15 3. Thuốc gây tê thường dùng Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng
Tác dụng gây tê mạnh khi chuỗi trung gian có 4-6 nguyên tử.
Chuỗi trung gian liên quan đến chuyển hóa và thời gian tác dụng của thuốc tê.
Cực ưa nước liên quan đến sự ion hóa của thuốc. 16 1/25/2018 5 Đường nối ester và amid
Thuốc tê có đường nối ester dễ bị phá vỡ nên không bền trong dung dịch so với đường nối amid
Thuốc tê có đường nối amid bền với nhiệt
Sản phẩm chuyển hóa của hầu hết các thuốc tê có đường nối ester là para aminobenzoic acid (PABA) liên quan đến các phản ứng dị ứng
Thuốc tê có đường nối amid ít gây ra dị ứng Vì các lý do như trên: hiện hay thuốc tê có đường nối amid được dùng nhiều hơn thuốc tê có đường nối ester 17 Tên gốc và biệt dược Năm sử dụng Cách dùng chính Dạng thuốc Nhóm thuốc Cocain 1884 Tại chỗ, niêm mạc Bột khô Ester Procain (Novocain) 1905 Tại chỗ, tuỷ sống Dung dịch Ester Dibucain (Nupercain) 1929 Tuỷ sống Dung dịch Ester Tetracain (Pontocain) 1930 Tuỷ sống Dung dịch Ester Lidocain (Xylocain) 1944 Tại chỗ, tuỷ sống, niêm mạc, ngoài màng cứng, thân thần kinh Dung dịch, dạng mỡ. Amid Mepivacain (Carbocain) 1957 Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân thần kinh Dung dịch Amid Prilocain (Citanest) 1960 Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân thần kinh Dung dịch Amid Bupivacain (Marcain) 1963 Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân thần kinh, tuỷ sống Dung dịch Amid Etidocain (Duranest) 1972 Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân thần kinh Dung dịch Amid Ropivacain 1990 Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân thần kinh Dung dịch Amid 18 Thuốc gây tê thường dùng • Bảng A-nghiện → càng ít dùng. • Là thuốc tê duy nhất có nguồn gốc thực vật Tác dụng • Gây tê: thấm qua được niêm mạc, dùng trong tai mũi họng • Trên thần kinh trung ương: gây kích thích, sảng khoái, ảo giác, giảm mệt mỏi (dễ gây nghiện). • Trên thần kinh thực vật: cường giao cảm gián tiếp do ngăn cản tái thu hồi noradrenalin ở ngọn dây giao cảm, làm tim đập nhanh, co mạch, tăng huyết áp. 3.1. Cocain 19 Tác dụng không mong muốn • Cấp: co mạch mạnh (tím tái, hồi hộp, lo sợ, dễ bị ngất), kích thích thần kinh trung ương (ảo giác, co giật). • Mạn: dễ gây quen thuốc và nghiện, mặt nhợt nhạt, đồng tử giãn, hoại tử vách mũi. 20 1/25/2018 6 3.2. Procain (novocain) - Là thuốc tê mang đường nối ester, tan trong nước. Tác dụng • Khởi tê trong 3-5 phút, tác dụng trong khoảng 60 phút • Là thuốc cũ nhất được dùng để gây tê tủy sống • Gây tê kém cocain 4 lần, ít độc hơn 3 lần. • Không thấm qua niêm mạc, không làm co mạch, ngược lại làm giãn mạch, hạ huyết áp. 21 3. 2. Procain (novocain) Tác dụng • Thời gian tác dụng ngắn: Khi gây tê nên phối hợp với adrenalin để làm co mạch, tăng thời gian gây tê. • Dùng làm thuốc gây tê dẫn truyền Tác dụng không mong muốn • Buồn nôn, nôn (thường gặp) • Dị ứng • Co giật rồi ức chế thần kinh trung ương. 22 3.3. Lidocain (xylocain) - Hiện được dùng rộng rãi. - Là thuốc tê mang đường nối amid, tan trong nước. Tác dụng • Là thuốc gây tê bề mặt, tiêm ngấm và gây tê dẫn truyền •Tác dụng mạnh hơn procain 3 lần, nhưng độc hơn 2 lần. •Tác dụng nhanh (3-15 phút) và kéo dài (30-60 phút) do bị chuyển hóa chậm. •Không gây co mạch nên nếu dùng cùng với adrenalin, thời gian tác dụng sẽ lâu. 23 Tác dụng không mong muốn • Trên thần kinh trung ương: lo âu, vật vã, buồn nôn, nhức đầu, run, co giật và trầm cảm, ức chế TKTW •Trên hô hấp: thở nhanh, rồi khó thở, ngừng hô hấp. •Trên tim mạch: tim đập nhanh, tăng huyết áp, tiếp theo là các dấu hiệu ức chế: tim đập chậm, hạ huyết áp, do tác dụng ức chế trung ương. 24 1/25/2018 7 3.4. Bupivacain (Marcain) Là nhóm thuốc tê có đường nối amid, tác dụng kéo dài. Tác dụng • Thời gian khởi tê chậm , tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh gấp 16 lần procain • Không dùng gây tê bề mặt, dùng để gây tê từng vùng, gây tê thân thần kinh, đám rối thần kinh và gây tê tuỷ sống, tác dụng tê và mềm cơ (cơ bụng, cơ chi dưới kéo dài 2-2,5 giờ). - Dễ tan trong mỡ, gắn vào protein huyết tương 95%, hoàn toàn chuyển hóa ở gan do Cyt.P450 và thải trừ qua thận. 25 3.4. Bupivacain (Marcain) Tác dụng -Dễ tan trong mỡ: phân bố nhiều vào trong mô, nồng độ thấp trong máu nên ít vào thai nhi. Chỉ định - Gây tê từng lớp để mổ, giảm đau sau mổ. - Phong bế thân thần kinh, đám rối thần kinh để mổ. - Gây tê ngoài màng cứng để mổ, hoặc kéo dài giảm đau sau mổ bằng cách tiêm thuốc tê cách quãng hay nhỏ giọt liên tục qua catheter đặt vào khoang ngoài màng cứng. - Gây tê ngoài màng cứng để mổ đẻ hoặc giảm đau trong khi chuyển dạ. - Gây tê tủy sống để mổ tiết niệu bụng dưới, chi dưới. 26 Tác dụng không mong muốn • Trên tim mạnh hơn lidocain: gây loạn nhịp thất nặng và ức chế cơ tim, do bupivacain gắn mạnh vào kênh Na+ của cơ tim và ức chế cả trên trung tâm vận mạch. • Gây tê từng vùng tuỳ thuộc mục đích, tuỳ thuộc tuổi của người bệnh (có thể kèm theo adrenalin để gây co mạch) 27 Một số thuốc tê thường dùng khác Là các thuốc tê có tác dụng kéo dài. Tetracain, levobupivacain, ropivacain 28 * Tetracain - Được dùng từ lâu, nhóm ester - Nồng độ thường dùng là 0,5% trọng glucose 5%. - Là thuốc tê có tác dụng kéo dài nhất trong gây tê tủy sống (2-3h) - Khởi tê chậm (5-10 phút) - Dùng cùng adrenalin 0,5mg có thể kéo dài 50% so với dùng đơn độc ( khoảng 5h) 1/25/2018 8 Một số thuốc tê thường dùng khác Là các thuốc tê có tác dụng kéo dài. Tetracain, levobupivacain, ropivacain 29 * Ropivacain - Nhóm amid, thường được dùng trong gây tê dưới màng cứng (epidural administration) - Trong gây tê tủy sống cần dùng liều 1,8-2 lần liều bupivacain để đạt hiệu quả ức chế dẫn truyền tương đương. Một số thuốc tê thường dùng khác Là các thuốc tê có tác dụng kéo dài. Tetracain, levobupivacain, ropivacain 30 * Levobupivacain - Nhóm amid, đồng phân S của bupivacain (Bupivacain có 2 đồng phân R và S, trong đó đồng phân R độc trên tim mạch nhiều hơn đồng phân S) - Trong gây tê tủy sống không có lợi gì hơn bupivacain, để đạt hiệu quả ức chế dẫn truyền tương đương dùng liều tương tự. 4.5. Thuốc tê bề mặt phối hợp Tác dụng Gel Emla 5% - Có chứa lidocain và prilocaine (cấu trúc amid), khi được bôi vào bộ phận sinh dục, làm giảm sự nhạy cảm và kích thích quá độ khi quan hệ, người sử dụng có thể điều khiển được sự xuất tinh của mình theo ý muốn, kéo dài thời gian quan hệ. 31 4.6. Ethyl clorid (Kélène) C2H5Cl • Là dung dịch không màu, sôi ở nhiệt độ 120C. • Có tác dụng gây mê nhưng ức chế mạnh hô hấp, tuần hoàn nên không dùng. • Do bốc hơi ở nhiệt độ thấp, nên có tác dụng làm lạnh rất nhanh vùng da được phun thuốc, gây tác dụng tê mạnh, nhưng rất ngắn. Tác dụng 32 1/25/2018 9 Chỉ định
Trích áp xe, mụn nhọt Thuốc đựng trong lọ thủy tinh, có van kim loại, để tiện sử dụng khi phun vào nơi cần gây tê.
Chấn thương thể thao 33 Thank you for your attention ! 34