Bài giảng Tư vấn, đánh giá trước điều trị theo dõi trong và sau điều trị bệnh nhân bị viêm gan C mạn

1 TƢ VẤN, ĐÁNH GIÁ TRƢỚC ĐIỀU TRỊ THEO DÕI TRONG VÀ SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ VIÊM GAN C MẠN TS. BSCK2. Trần Thị Khánh Tường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch MỞ ĐẦU  Khoảng 200 triệu người trên thế giới nhiễm HCV  700.000 người chết hàng năm do các biến chứng liên quan HCV (suy gan, xơ gan, HCC)  Gánh nặng toàn cầu  Các thuốc kháng HCV trực tiếp (DAA) với hiệu quả cao, thời gian điều trị rút ngắn và ít tác dụng phụ  Tư vấn BN, đánh giá trước ĐT và theo dõi sau ĐT có vai trò quan trọng 2 WHO 2016 3 NỘI DUNG  Tư vấn BN  Đánh giá trước điều trị  Xác định nhiễm HCV, genotype  Xác định độ nặng bệnh gan  Xác định bệnh lý đi kèm  Đánh giá xơ hoá gan  Bilan xét nghiệm trước điều trị  Theo dõi sau khi đạt SVR  Tầm soát HCC (F3, F4)  Biến chứng xơ gan (F4)  Tái phát, tái nhiễm 4 TƢ VẤN BỆNH NHÂN NỘI DUNG TƢ VẤN  BỆNH  HCV?  Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV  Cách lây truyền và cách phòng ngừa  Tránh gây tổn thương gan hơn nữa  Phác đồ, chi phí, tác dụng phụ và hiệu quả điều trị  Tuân thủ điều trị  Ngừa thai 5 HCV ?  HCV là virus riêng biệt, không phải từ HAV chuyển thành HBV rồi sang HCV  Có thể gây viêm gan cấp và mạn  Hầu như không có triệu chứng  phát hiện nhờ các xét nghiệm  Có thể diễn tiến đến XG, HCC như nhiễm HBV  HCV có 6 kiểu gen khác nhau ảnh hưởng đến phác đồ và hiệu quả điều trị  Không có vaccin phòng ngừa như HAV, HBV  Có thể điều trị khỏi  Có thể tái nhiễm sau khi điều trị thành công (không dựa vào anti HCV, dựa vào HCV RNA) 6 7 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HCV WHO 2016 CON ĐƢỜNG LÂY TRUYỀN 8 4-8% 9 10 PHÒNG NGỪA  Mục tiêu: tránh lây nhiễm người khác và tránh tái nhiễm  Chƣa có Vaccine cho HCV  Cách phòng ngừa  Không nên dùng chung  Kim chích, các dụng cụ chích ma túy  Vật dụng cá nhân, dao cạo, bàn chải răng, đồ cắt hoặc dũa móng tay, hoặc bất cứ thứ gì có thể dính máu  Sát trùng đúng cách những dụng cụ dùng để xâm mình, xỏ da, và châm cứu, sử dụng kim một lần  Áp dụng các phương pháp tình dục an toàn  Giữ vệ sinh răng miệng vì nướu răng bị chảy máu cũng là một cách lây nhiễm bệnh.  Phụ nữ nhiễm HCV dự định có thai nên đi kiểm tra và điều trị để tránh lây sang con 11 12 WHO 2016 13 WHO 2016 TRÁNH GÂY TỔN THƢƠNG GAN HƠN NỮA  Chế độ ăn và sinh hoạt bình thường trừ trường hợp xơ gan mất bù. Cà phê tốt cho gan!  Tránh thuốc làm tổn thương gan: không tự uống thuốc, đặc biệt các loại thảo dược, thuốc bắc, thuốc nam  Chủng ngừa HAV, HBV (􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁AASLD 2016: Class IIa, 􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁 Level B)  􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁􏱁Rượu làm tăng tiến triển xơ hoá gan và HCC - > 50g/ ngày tiến triển xơ hoá (AASLD 2016), < 50g/ngày vẫn có thể ảnh hưởng - Uống rượu nhiều: > 210 g/ tuần (WHO 2016) tăng gấp 2 nguy cơ XG  Ngưng hay hạn chế uống rượu 14 2016 15 2016 PHÁC ĐỒ, TÁC DỤNG PHỤ VÀ HIỆU QUẢ  Phác đồ  2 loại thuốc: uống và chích  Phối hợp 2-3 loại thuốc  Thời gian điều trị: thường là 12 tuần  Cách dùng thuốc: uống sau ăn, chích dưới da  Tác dụng phụ  Uống (DAA): tác dụng phụ rất ít  Chích: khá nhiều  Hiệu quả: hầu hết các phác đồ khuyến cáo hiện nay có hiệu quả rất cao (> 90%)  Chi phí điều trị 16 DAAs ĐƢỢC FDA CHẤP NHẬN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ  Hiệu quả điều trị  Tránh đề kháng thuốc 19 20 ĐÁNH GIÁ TRƢỚC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN ĐÁNH GIÁ TRƢỚC ĐIỀU TRỊ  Định lượng HCV RNA , thực hiện bằng một test nhạy cảm với ngưỡng phát hiện ≤ 15 IU/ml; lý tưởng là Real-time PCR (A1)  Xác định genotype phải đƣợc đánh giá trƣớc ĐT (A1)  Xác định mối tương quan nhân quả giữa nhiễm HCV và bệnh lý gan (A1)  Bệnh lý đi kèm có thể làm tiến triển bệnh gan cần đánh giá và điều trị (A1)  Đánh giá độ nặng của bệnh lý gan trước khi điều trị, xác định xơ gan đặc biệt quan trọng giúp tiên lượng và chọn phác đồ ĐT thích hợp (A1)  Đánh giá XHG khởi đầu bằng các pp không xâm nhập (A1) Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 199–236 22 ĐÁNH GIÁ TRƢỚC ĐIỀU TRỊ  Định lượng HCV RNA (test nhạy cảm)  Xác định genotype  BN điều trị lần đầu hay đã thất bại điều trị trước đó  Xác định bệnh lý đi kèm  Đánh giá tình trạng thai sản (phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ: test thử thai, pp ngừa thai đặc biệt)  Đánh giá độ nặng của bệnh lý gan  Đánh giá XHG khởi đầu bằng các pp không xâm nhập XÁC ĐỊNH BỆNH ĐI KÈM  Bệnh đi kèm làm tiến triển bệnh gan (EASL 2015)  Nhiễm HBV, HIV  Nghiện rượu  Hội chứng chuyển hoá  ĐTĐ  Béo phì  NAFLD  Chống chỉ định của thuốc (WHO 2016)  Suy thận  Trầm cảm, bệnh tự miễn, bệnh lý tuyến giáp (peg INF) 24 ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG BỆNH GAN  Xác định xơ gan  Còn bù (Child Pugh A) Hầu như không triêu chứng, xét nghiệm chức năng gan thường bình thường  chẩn đoán dựa vào đánh giá XHG (kết quả là F4)  Mất bù (Child Pugh B, C) Triệu chứng bệnh gan mạn và tăng áp TMC  Mức độ xơ gan: Child-Pugh 25 26 27 THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ  Tác dụng phụ của thuốc  Ribavirin  Thiếu máu điều chỉnh liều  ALT/AST tăng > 10 lần+ triệu chứng ngưng ĐT  Đáp ứng điều trị ở tuần thứ 4  HCV RNA  Quy luật ngưng thuốc (ở tuần thứ 6 hay 8)  Tuân thủ của BN  Ngừa thai 28 29 2016 30 2016 31 THEO DÕI SAU ĐẠT SVR 32 2015 33 2016  F0-2: theo dõi như người chưa từng nhiễm HCV  F3, F4: tầm soát HCC mỗi 6 tháng bằng AFP và siêu âm bụng  Đối với F4: theo dõi và ĐT biến chứng xơ gan như dãn TMTQ  Tái phát, tái nhiễm (HCV RNA hàng năm đối với người có nguy cơ)  Nếu XN sinh hoá, chức năng gan bất thường sau đạt SVR TÌM NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH GAN KHÁC 34 THEO DÕI SAU KHI ĐẠT SVR Cần điều trị và chữa khỏi VGVC trƣớc khi bị xơ hoá nặng và xơ gan Meta-analysis: Risk of HCC in HCV Pts With Advanced Fibrosis Following SVR 1000 BN xơ hóa F3 hay xơ gan đạt SVR đƣợc theo dõi TB 5,7 năm Xơ gan có nguy cơ cao HCC sau đạt SVR Van der Meer AJ, et al. AASLD 2013. Abstract 143. Reproduced with permission. H C C ( % ) Xơ gan F3 P = .064 8-Yr HCC Rate, % (95% CI) 8.5 (5.8-11.2) 1.8 (0-4.3) Yrs 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 KẾT LUẬN  Tư vấn BN rất quan trọng giúp đảo bảo hiệu quả điều trị, tránh đề kháng thuốc, giảm lây nhiễm và tránh tái nhiễm  Đánh giá trước điều trị giúp chọn lựa phác đồ điều trị phù hợp góp phần tối ưu hoá hiệu quả điều trị  Theo dõi sau khi đạt SVR quan trọng đối với BN có xơ hoá nặng, xơ gan và BN còn nguy cơ 37 CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !