Bài giảng U xơ tử cung - Phạm Huy Hiền Hào

U XƠ TỬ CUNG PGS TS Phạm Huy Hiền Hào Mục tiêu Thảo luận với bệnh nhân u xơ tử cung khi chuyển dạ Nắm được những biểu hiện lâm sàng Thảo luận những biến chứng có thể xảy ra trong chuyển dạ và khi đẻ Nắm được xử trí u xơ khi có thai Định nghĩa U xơ tử cung = khối u cơ trơn tử cung lành tính Mô tả dựa trên vị trí tại tử cung : Trong cơ : phát hiện trong thành tử cung không làm biến dạng buồng TC, <50% lồi vào bề mặt thanh mạc. – đôi khi có thể sờ thấy tử cung ghồ ghề Dưới niêm mạc : hình thành từ những TB cơ tử cung ngay dưới niêm mạc, thường lồi vào và gây biến dạng buồng TC. – hay gây biểu hiện rối loạn kinh nguyệt , đôi khi hơi to hơn bình thường Dưới thanh mạc : nguyên phát từ bề mặt thanh mạc, >50% lồi ra bề mặt thanh mạc.- gồ ghề , có cuống dễ biến chứng xoắn CTC : nằm CTC hơn là trong thân TC U xơ tử cung Là khối u phụ thuộc estrogen Tình trạng giảm estrogen ( mãn kinh, sử dụng thuốc đối vận GnRH) Đối vận progesterone Mifepriston làm giảm thể tích khối u xơ cơ Không rụng trứng trong những năm tiền mãn kinh kích thích sự phát triển của khối u xơ cơ Thụ thể E2 của UXTC gắt kết với estradiol nhiều hơn 20% so với các cơ TC lân cận Thụ thể Cytokin và Growth factor thường quá nhạy Người gầy cũng có thể bị UXTC vì có rep nhạy cảm với UXTC Phân loại theo vị trí U xơ thân TC : cơn co không tốt , thai bình chỉnh không tốt U xơ ở eo , cổ TC : cản trở đường ra của thai Gặp ở những người : cường estrogen ( người béo ) những người gầy nhưng có cơ địa có rep chịu kích thích nhiều của estrogen Nguyên nhân :70% chứng minh có bộ NST bình thường 30% chỉ ra sai lệch NST hơi phức tạp Di truyền TB : điểm nóng NST thường bị biến đổi trong UXTC thể 12q 14-15 ( thường bị ảnh hưởng trong UXTC và các u lành tính khác ) Có thể có 1 hoặc nhiều u xơ , có 1 vỏ giả bao quanh – vỏ này có thể bóc tách được Tính chất cứng chắc Màu u xơ : trắng xám hoặc hồng Pathology Usually multiple , dicrete either spherical or irregularly lobulated Have a false capsular convering, and clearly demarcated from the surrounding myometrium The consistency is usually firm or even hard except when degeneration or hemorrhage has occurred Color : light gray or pinkish white Cut section : an intertwining pattern or a whorl-like arrangement: bulgy Bệnh học ( google dịch) Thông thường nhiều, đơn lẻ hoặc là hình cầu hoặc đột xuất chia thùy Có một vỏ giả, có khả năng bóc tách được và phân định rõ ràng từ myometrium xung quanh – chắc cứng Các quán thường là công ty hoặc thậm chí khó trừ khi thoái hóa hoặc xuất huyết đã xảy ra Màu sắc: ánh sáng màu xám hoặc trắng hơi hồng phần Cut: một mô hình đan xen hoặc một sự sắp xếp lọn như: bulgy Tỷ lệ 40-60% ở lứa tuổi 35 70-80% ở lứa tuổi 50 tuổi càng cao càng dễ xuất hiện Chỉ có 42% u xơ to ( >5cm) và 12.5% u nhỏ hơn (3-5cm) có thể chẩn đoán bằng lâm sàng ( to mốc là 5cm – ngày xưa phải mổ mở) Khả năng sử dụng SA để chẩn đoán u xơ khi có thai là rất hạn chế (1.4-2.7%) : nguyên nhân là khó phân biệt u xơ với cơ tử cung dày lên một cách sinh lý Không có thai rất dễ phát hiện Tỷ lệ u xơ TC ở những phụ nữ lớn tuổi điều trị vô sinh : 12-25% . nguyên nhân : bịt CTC , làm niêm mạc không tốt , góc kẽ gây tinh trùng trứng ít gặp nhau , quá to làm trứng không thể làm tổ được Dễ phối hợp lạc nội mạc TC . Lạc nội mạc TC mỗi lần hành kinh thường rất đau. Biểu hiện lâm sàng Tiền sử : biết trước UXTC , mổ bóc u xơ Ra máu : tử cung bất thường ( dưới niêm mạc) , rong kinh (TH kẽ ) Rong kinh Dưới niêm mạc Không ra máu giữa kì Phần lớn không có triệu chứng có thể phát hiện tình cờ bằng SA Cảm giác nặng vùng tiểu khung ( u xơ to) Biểu hiện lâm sàng Khó khăn sức khỏe sinh sản : vô sinh và thai chết Ngăn cản sự làm tổ Ngăn cản sự phát triển của rau thai tại vị trí u xơ Tăng co bóp tử cung Vị trí : Dưới niêm mạc hoặc trong cơ lồi vào buồng TC Biến chứng khi có thai Thai chết sẩy thai Dọa đẻ non và đẻ non Rau bong non , RTĐ , sót rau , rau cầm tù Đau Chảy máu sau đẻ , do TC co bóp không tốt Rối loạn cơn co Ngôi bất thường , thế bất thường Mổ đẻ Tc có sẹo mổ cũ dễ vỡ tử cung U tiền đạo Ảnh hưởng của thai tới khối u 60-78% : không thay đổi khi có thai 22-32% : tăng kích thước đặc biệt trong 3 tháng đầu (10 tuần thai kỳ), trong 3 tháng giữa và cuối tăng rất ít hoặc không tăng. ( cân bằng nghiêng về progesteron) ? Tăng kích thước TB: 12±6% và tối đa 25% so với kích thước ban đầu Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng u to và u nhỏ cùng tăng kích thước nhưng một số khác cho rằng chỉ có u nhỏ không thay đổi , u to (≥ 6cm) tăng nhưng ở quí 3 đều nhỏ đi. Hậu sản: phần lớn kích thước không thay đổi, thậm chí 7.8% giảm thể tích tới 10% do nội tiết tụt - 1 số TH hoại tử đỏ mổ cc ( u tăng kích thước – có thai tăng mạch nuôi – hậu sản giảm số mạch nuôi ( đau tăng lên) – u có cuống xoắn – do tăng thể tích ) Dưỡng thai bằng estrogen tốt nhưng IQ kém và BD nhiều Triệu chứng đau Phần lớn không có triệu chứng Đau là biến chứng chính Phần lớn với u > 5cm , vào quí 2-3 ( giảm tưới máu) Giảm tưới máu với u xơ tăng nhanh Thiếu máu , hoại tử, giải phóng Prostaglandins Hoại tử đỏ Giảm đau khi có u xơ : thuốc giảm co : alverin , spasmaverin Aspririn : kháng PG ( ngoài ra có tác dụng chống cục máu đông – điều trị sảy thai do nguyên nhân miễn dịch) Red degeneration Here is a very large leiomyoma of the uterus that has undergone degenerative change and is red ( so-called red degeneration) such an appearance might make you think that it could be malignant. Remember that malignant tumors do not generally arise from begin tumors Sarcom : u cơ trơn , u xơ tổ chức liên kết Carcinoma : u tổ chức biểu mô Thoái hóa đỏ Dưới đây là một leiomyoma rất lớn của tử cung đã qua biến đổi thoái hóa và có màu đỏ (còn gọi là thoái hóa đỏ) xuất hiện như vậy có thể làm cho bạn nghĩ rằng nó có thể là ác tính. Hãy nhớ rằng các khối u ác tính thường không phát sinh từ các khối u bắt đầu U xơ đau Triệu chứng đau Chẩn đoán phân biệt : Rau bong non Sảy thai Đẻ non Viêm ruột thừa cấp/ u nang buồng trứng xoắn Viêm đường tiết niệu Chẩn đoán loại trừ : SA + lâm sàng : Sốt nhẹ , nôn , bạch cầu tăng không thường xuyên Dọa đẻ non và đẻ non Tỷ lệ dọa đẻ non và đẻ non nhóm có nhân xơ so với không có 16.1% vs 8.7% và 16% vs 10.8% Chứng cứ không được vững chắc qua các y văn Tăng nguy cơ nếu rau nằm cạnh hoặc nằm trên u xơ Giảm hoạt động của oxytocinase , tăng hoạt độ oxytocin , tăng cơn co non tháng (?) Tử cung u xơ giảm khả năng căng giãn, một khi TC lớn đến một mức độ nhất định => cơn co (?) Sẩy thai Sẩy thai nhóm có u xơ so với không có u 14% vs 7.6% Nhóm có nhiều u so với 1 u: 23.6% vs 8.0% Sẩy thai sớm thường gặp ở nhóm u ở thân (do dễ co bóp) , trong cơ dưới niêm mạc hơn là đoạn dưới Cơ chế chưa rõ : tăng co bóp , chèn ép thiếu máu nuôi rau. Ra huyết sớm : rau nằm gần hoặc trên nhân xơ so với cách xa nhân xơ 60% vs 9% Rau bong non Chứng cứ còn đang tranh cãi Dưới niêm mạc sau bánh rau thể tích u > 200 cm3 Nhóm u sau bánh rau so với u ở vị trí khác 57% vs 2.5% Bất thường tưới máu bánh rau: giảm lưu lượng dòng máu tới nội mạc TC nằm trên u xơ , thiếu máu bánh rau , hoại tử màng rụng , bong non Rau tiền đạo Tỷ lệ tăng lên gấp 2 lần ở nhóm có u so với không có Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự liên quan (đã hiệu chỉnh tuổi mẹ và tiền sử phẫu thuật tử cung) 1 nghiên cứu bởi Qidwai và CS báo cáo là tăng tỷ lệ cũng đã hiệu chỉnh tiền sử mổ đẻ và bóc u xơ Thai chậm phát triển thai bất thường Tỷ lệ thai chậm phát triển có thể liên quan cả với yếu tố tuổi mẹ , do chèn ép dây rốn U xơ to dưới niêm mạc chèn ép thai có thể gây : Đầu dài Vẹo cổ Thiểu sản chi Thêm các yếu tố bà mẹ lớn tuổi Rau không bong Tỷ lệ so với nhóm không có u : 1.4% vs 0.6% Hay gặp u cơ TC nằm ở đoạn eo Vỡ tử cung Tỷ lệ này rất thấp: ở nhóm bóc nhân xơ TC qua nội soi 0.5-1% Có thể có biểu hiện nứt buồng TC TC có nhiều đường rạch Bóc nhiều nhân xơ Rối loạn cơn co khi chuyển dạ Ngôi thế bất thường Chứng cứ vững chắc : so với nhóm không có u 13% vs 4.5% Biến dạng hình dáng tử cung Mổ đẻ Chứng cứ vững chắc : tăng 3.7 lần (48.8 vs 13.3%) Nằm ở đoạn dưới TC – u tiền đạo Tăng nguy cơ ngôi bất thường , rối loạn cơn co chuyển dạ , rau bong non Đường rạch : ngang hoặc dọc Khó khăn khi lấy thai : vị trí u nằm mặt trước đoạn dưới , nhiều u Dính do mổ hoặc bóc nhân xơ TC cũ Cắt TC : đủ con, chảy máu , rách , nhiều u Xử trí trong thai kì chuyển dạ và đẻ Chú ý những biến chứng sau : Tư vân cho bệnh nhân nguy cơ thai chết , sẩy thai , đẻ non . Chảy máu sau đẻ , mổ đẻ , rối loạn cơn co , chuyển dạ đau SA : đánh giá kích thước vị trí của u xơ , ngôi thai , vị trí rau bám Sản đồ 2. Xử trí : điều trị - điều trị triệu chứng Giảm đau : paracetamol , dẫn xuất codein : bubrenorphin , pethidine , morphine với đau nặng ( dùng hạn chế ) Can thiệp can đầu : chăm sóc hỗ trợ và Acetaminophen Thứ phát : an thần hoặc Nsaids Indomethacin 25mg PO q6h* 48h (studied by Dildy at al ) Hạn chế khi tuổi thai < 32 tuần do gây đóng sớm ống động mạch , tăng áp lực động mạch phổi sơ sinh , thiểu ối , rối loạn chức năng tiểu cầu (chảy máu não) hoại tử ruột Nếu tiếp tục trên 48h , SA hàng tuần để tìm những bất thường trên : nếu có dừng hoặc giảm liều xuống còn 25mg q12h Phần lớn đau chỉ giới hạn trong vòng 5-10 ngày Không có chỉ định phẫu thuật bóc u xơ, trừ TH u dưới PM xoắn hoại tử Không ảnh hưởng đến thai. Bóc nhân xơ Trước khi thụ thai : số liệu chưa đầy đủ để ủng hộ Trước đẻ : có thai là CCĐ đối với bóc nhân xơ , tuy nhiên trong 1 số TH vẫn có thể tiến hành an toàn trong quý 1 : Xoắn hoại tử Đau không khắc phục được Phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ thấp , sẩy thai, đẻ non, cắt TC hậu sản nhưng tỷ lệ mổ lấy thai cao Trong khi đẻ : do tăng nguy cơ chảy máu , bóc nhân xơ có lựa chọn khi mổ lấy thai không được khuyến khích Chỉ nên chỉ định nếu sự hiện diện của nhân xơ làm đóng vết rạch tử cung khó khăn Nút mạch : không nên làm cho bệnh nhân muốn có thai – nhánh động mạch tử cung có thể làm tắc mạch gây tổn thương buồng trứng.