Bài giảng Ứng dụng một số dược chất phóng xạ mới trong chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt u thần kinh nội tiết - Phạm Cẩm Phương

ỨNG DỤNG MỘT SỐ DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT U THẦN KINH NỘI TIẾT PGS.TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai hinhanhykhoa.com U thần kinh nội tiết Neuroendocrine tumours (NETs)  Tỉ lệ NET ở Mỹ là 5,25/100.000 người (2004).  Tỉ lệ NET ở Việt nam: ít gặp, khó chẩn đoán  Hay gặp: u carcinoid ở phổi, phế quản, ruột non, ruột thừa, trực tràng, tuyến ức và các u thần kinh nội tiết tuyến tụy.  Ít gặp hơn là các u thần kinh nội tiết ở tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến thượng thận và tuyến tùng.  Bề mặt tế bào NET có các thụ thể nội tiết Somatostatin receptors (SSTRs), biểu hiện khác nhau tuỳ loại u. Tỷ lệ mắc NET đang tăng hinhanhykhoa.com CÁC LOẠI U CÓ TĂNG BIỂU HIỆN SSTR  Carcinoid: tuyến ức, phế quản, thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng, ruột thừa  U thần kinh nội tiết tuyến tụy (Gastrinoma, Insulinoma, Glucagonoma, VIPoma, ACTHoma, Somatostinoma)  Loại khác: ung thư tuyến giáp thể tuỷ, u nguyên bào thần kinh, pheochromocytoma, paraganglionoma, u tuyến tùng, u tế bào Merkel, u màng não Phân loại pNET Hội chứng Hormon gây ra các hội chứng Dấu hiệu, triệu chứng Tỷ lệ trong pNET có tiết hormon Insulinoma Insulin Hạ đường huyết 35-40% Gastrinoma Gastrin Đau bụng, loét dạ dày kháng trị, tiêu chảy mất nước 16-30% Glucagonoma Glucagon ĐTĐ, Viêm da, huyết khối TM sâu chi dưới <10% VIPoma VIP (Vasoactive intestinal peptide) Tiêu chảy phân nước, mất nước, hạ kali máu, giảm tiết dịch vị (hội chứng WDHA) <10% Somatostatinoma Somatostatin ĐTĐ, sỏi mật, phân mỡ, thiếu máu, sút cân <5% hinhanhykhoa.com THỤ THỂ SOMATOSTATIN Somatostatin receptors (SSTR)  Có 5 nhóm thụ thể SSTR + SSTR 1 + SSTR 2: hay gặp nhất + SSTR 3 + SSTR 4 + SSTR 5  Chức năng: điều hoà tiết Endocrine và exocrine, phát triển tế bào, quá trình tự chết tế bào  Nhóm SSTR2: 90% ở GI-NETs, 80% ở pNETs SSTR/FDG có giá trị tiên lượng THANG ĐIỂM KRENNING * Thang điểm đánh giá mức độ hấp thu dược chất phóng xạ trên cả hai hình ảnh: Ga-68-DOTATATE PET/CT và Lu-177- DOTATATE chụp sau điều trị: - Độ 1: mức độ hấp thu < nhu mô gan lành - Độ 2: mức độ hấp thu = nhu mô gan lành - Độ 3: mức độ hấp thu > nhu mô gan lành - Độ 4: mức độ hấp thu > nhu mô lách THANG ĐIỂM KRENNING 68Ga-DOTATATE PET/CT Bệnh nhân nam, 55 tuổi: NET di căn gan chưa rõ nguyên phát. Hình PET/CT cho thấy tổn thương đa ổ tăng biểu hiện SSTR (A), tổn thương u nguyên phát tại trực tràng (B), hạch cạnh trực tràng (C), gan (D), hạch trung thất (E) hinhanhykhoa.com ĐIỀU TRỊ PHÓNG XẠ THỤ THỂ PEPTID Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)  Là phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ gắn với peptid, phức hợp này thông qua thụ thể peptid trên bề mặt tế bào u đi vào trong tế bào khối u và tiêu diệt tế bào.  Các peptid như Octreotide, DOTATOC, DOTATATE, DOTANOC có ái lực cao với SSTR2. ĐIỀU TRỊ PHÓNG XẠ THỤ THỂ PEPTID Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT) Thuốc phóng xạ gắn vào thụ thể peptid trên bề mặt tế bào Thuốc phóng xạ đi vào trong nhân tế bào Bức xạ phát ra làm gãy đoạn DNA ĐIỀU TRỊ PHÓNG XẠ THỤ THỂ PEPTID Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT) Chỉ định và chống chỉ định của PRRT  Chỉ định: Khối u không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, có hình ảnh chụp biểu hiện tăng SSTR.  Chống chỉ định: - Thời gian sống <12 tuần - Suy thận (creatinine > 1,7mg/dl, mức thanh thải cầu thận <50ml/phút) - Thiếu máu (Hb < 8,9h/dL, BC < 2 G/L, TC < 100 G/L) - Suy gan: (Bilirubin > 3 lần bình thường, Albumin <30g/L) - Phụ nữ mang thai - Có tiền sử xạ trị >25% tuỷ xương. TÁC DỤNG PHỤ  Các tác dụng phụ xảy ra sớm:  Buồn nôn / Nôn  Nóng bừng mặt  Cảm giác bỏng rát ở tay  Cơn bùng phát các triệu chứng có từ trước TÁC DỤNG PHỤ  Các tác dụng phụ có thể xảy ra trong thời gian ngắn như:  Giảm bạch cầu, hemoglobin, tiểu cầu trong khoảng 3-5 tuần sau điều trị. Các trị số trở về bình thường tầm tuần thứ 8 sau điều trị.  Cơn bùng phát các triệu chứng có từ trước (“flare”). Có thể xảy ra trong 3 ngày đầu tiên sau điều trị. Điều trị các triệu chứng bằng thuốc nội khoa. TÁC DỤNG PHỤ  Các tác dụng phụ hiếm xẩy ra hoặc kéo dài:  Độc tính lên tuỷ xương đòi hỏi truyền máu hoặc các phương pháp điều trị khác  Nhiễm khuẩn, cần điều trị kháng sinh  Suy thận. Ca lâm sàng 1  U thần kinh nội tiết trực tràng, G2, Ki67 5%, di căn tụy, gan, xương.  Đã điều trị: Sandostatin, Afinitor, TACE, RFA.  Điều trị 4 chu kỳ LuTate (tổng liều 31,1GBq). Ca lâm sàng 2  U thần kinh nội tiết tuyến tuỵ di căn gan, G2.  Điều trị 2 chu kỳ 177Lutetium DOTATATE (tổng liều 13,4GBq). Ca lâm sàng 3  U thần kinh nội tiết túi mật, tế bào nhỏ, G3, di căn gan đa ổ.  Hoá trị và SAA 2017.  Điều trị 2 chu kỳ 177Lutetium DOTATATE (tổng liều 16,0GBq). hinhanhykhoa.com Ca lâm sàng 4  U thần kinh nội tiết thận trái và tuyến thượng thận trái, G2, di căn gan đa ổ.  PT cắt thận trái và tuyến thượng thận trái 2017.  Điều trị 4 chu kỳ PRRT với 177Lutetium DOTATATE (tổng liều 28,3 GBq). Ca lâm sàng 5  U thần kinh nội tiết tuyến ức, di căn hạch, phổi, màng phổi và xương.  Điều trị 2 chu kỳ PRRT với 177Lutetium DOTATATE (tổng liều 14,0 GBq). NGHIÊN CỨU NETTER-1  Nghiên cứu pha 3 NETTER-1: bệnh nhân khối u carcinoid có biểu hiện thụ thể somatostatin dương tính, tiến triển nhanh, không thể phẫu thuật được điều trị PRRT (177Lu- DOTATATE) so với điều trị octreotide (Strosberg và cs, 2015)  Thời gian sống không bệnh trung vị là 40 tháng ở nhóm 177Lu-DOTATATE và 8,4 tháng ở nhóm chứng.  Nhóm bệnh điều trị 177Lu-DOTATATE giảm 79% nguy cơ bệnh tiến triển và tử vong so với nhóm chứng. Tỉ lệ đáp ứng về mặt hình ảnh học ở nhóm 177Lu-DOTATATE là 18% so với 3% ở nhóm chứng. THERANOSTICS  TARGETED THERAPEUTIC + DIAGNOSTIC COMPANION PSMA PET 68GA-PET PSMA: ƯU ĐIỂM + CHỈ ĐỊNH  Chụp PET với 68Ga-PSMA giúp phát hiện tổn thương của ung thư tuyến tiền liệt với độ tương phản cao và tỉ lệ phát hiện cao ngay cả khi chỉ điểm PSA thấp.  68Ga-PSMA có ưu thế trong phát hiện tái phát.  PSMA PET có thể sử dụng như một chỉ điểm để đánh giá đáp ứng điều trị thuốc anti-androgen.  Trên hình PSMA PET/CT thấy hạch di căn sau phúc mạc kích thước nhỏ ở bệnh nhân UT tuyến tiền liệt đã phẫu thuật và có PSA thấp. 68Ga-PSMA tốt hơn 18F-choline trong UT TLT 68Ga-PSMA 18F-fluoromethylcholine Tác dụng phụ  Các tác dụng phụ hay gặp: + Giảm bạch cầu, hemoglobin và tiểu cầu trong 3-5 tuần sau điều trị. Trị số về bình thường ở tuần thứ 8 + Có các cơn đau xương ngắn sau điều trị (cơn flare), thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau điều trị + Khô miệng do giảm hoặc mất tiết nước bọt Tác dụng phụ  Các tác dụng phụ ít gặp: + Gây suy tuỷ đòi hỏi phải truyền máu và điều trị tích cực + Nhiễm khuẩn, đòi hỏi điều trị kháng sinh + Giảm chức năng thận Ung thư TLT tiến triển di căn xương, hạch sau điều trị 1 đợt hoá chất và kháng điều trị nội tiết. Điều trị 2 chu kỳ 177Lutetium PSMA. Tổng liều 15,2 GBq hinhanhykhoa.com Ung thư TLT tiến triển di căn xương, hạch kháng điều trị nội tiết, hóa trị. Điều trị 3 chu kỳ 177Lutetium PSMA. Ung thư TLT kháng điều trị nội tiết di căn. Điều trị 2 chu kỳ 177Lutetium-PSMA. Tổng liều 16,5 GBq Ung thư TLT tiến triển di căn hạch, phổi, xương sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt, 9 đợt hoá chất, kháng điều trị nội tiết. Điều trị 4 chu kỳ 177Lutetium-PSMA. Tổng liều 28,5 GBq Kết luận  NET là bệnh lý khó chẩn đoán, điều trị khó khăn  68Ga-DOTATATE PET/CT cùng với F18-FDG PET/CT là phương pháp giúp đánh giá tổn thương, định hướng điều trị.  Điều trị phóng xạ thụ thể peptid (Peptide Receptor Radionuclide Therapy -PRRT) là phương pháp mới, với hiệu quả điều trị tốt trong NET (177Lu-DOTATATE) và ung thư tuyến tiền liệt (Lutetium-177 PSMA) XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!