Bài giảng Viêm gan siêu vi B trong thai kỳ hướng xử trí

1 VIÊM GAN SIÊU VI B TRONG THAI KỲ HƯỚNG XỬ TRÍ PGS.TS NGÔ MINH XUÂN 1 Khái quát về VGSV B Là bệnh do virus VG B gây ra (HBV) Là bệnh phbiến trên TG, nhất là tại các nước đang phát triển 2 DỊCH TỄ HỌC • Theo WHO, năm 2000 có khoảng 2 triệu người nhiễm HBV có 350- 400 triệu người mang mâm bệnh mãn tính. Hàng năm có 1 – 2 triệu người tử vong vì VGB • Là bệnh lây nhiễm thành dịch • Phân loại tần xuất mắc bệnh: Vùng dịch tễ thấp: 0.1 à 0.5 % Vùng dịch tễ trung bình : 2 à 7 % Vùng dịch tễ cao (Châu Phi, Đông Nam Á): 8 à 20 % • Tần suất mắc bệnh ở phụ nữ có thai tại Pháp: 4 đến 5/1000 • Vieät Nam : 8-20 %(Thai phuï nhieãm 10-15 %). 3 Dịch tễ học 300-400 triệu người mang mầm bệnh viêm gan SV B Lây nhiễm chu sinh chiếm khoảng 50% 4 Siêu vi gây bệnh viêm gan B • Thuộc dạng siêu vi ADN, nghĩa là vật chất di truyền ở nhân là ADN, không sử dụng ARN làm trung gian trong quá trình phân chia. • 3 dạng kháng nguyên: – Kháng nguyên HBsAg : kháng nguyên bề mặt ở vỏ bao bên ngoài – Kháng nguyên vỏ bao: HBcAg – Kháng nguyên không thuộc cấu trúc của siêu vi, liên quan đến quá trình nhân lên của siêu vi: HbeAg. 5 CÁC ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN • Quan hệ tình dục không an toàn • Mẹ truyền cho thai • Máu và các chất tiết : mồ hôi, nước bọt, tinh dịch Cần tầm soát và tiêm ngừa những người có liên quan với bệnh nhân có HBsAg (+) 6 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 2 ĐƯỜNG TRUYỀN MẸ SANG CON. • Meï HBsAg(+) vaø HBeAg(+): nguy cô laây con 90-100% • Meï HBsAg(+) vaø HBeAg(-): nguy cô laây con 5-10%. • Nguy cô laây con chuû yeáu trong luùc sanh nhieàu hôn qua nhau thai. • Möùc ñoä naëng vaø tieân löôïng tuøy thuoäc: 1, möùc ñoä nhaân ñoâi cuûa virus. 2, thôøi gian nhieãm HBV caáp tính • Tam caù nguyeät 1-2: nguy cô laây nhieãm thaáp #10%. Tam caù nguyeät 3 – haäu saûn: 90% • Baø meï mang HBV: 70% tìm thaáy virus trong söõa meï . Coù theå phoøng ngöøa sôùm nhaát ngay töø luùc treû môùi sinh ra. • Nếu mẹ HBV(+) trẻ được tiêm ngừa đủ 3 liều thì tỉ lệ nhiễm HBV<10%. 7 DIEÃN TIEÁN : vieâm gan maïn, xô gan vaø ung thö gan. 8 Tác động của thai kỳ trên viêm gan siêu vi B Xơ gan Sự phục hoạt của siêu vi Mất bù Tỉ lệ tử vong   1. Chan GCB. Williams  Willkins 1991:678 3. Soderstrom A. Scand J Infect Dis 2003;35: 814 2. Yang YB. WJGE 2004;10:2305 4 . Wong S. Am J Perinatol 1999; 16:485 Viêm gan mạn Không thay đổi  Số lượng siêu vi Viêm gan cấp bộc phát Trong thai kỳ Hậu sản Thay đổi về huyết thanh (1) Hbe / Hbs 9 LÂY TRUYỀN DỌC • Nguy cơ gắn liền với mức độ nhân lên của siêu vi ở người mẹ. • Không gây bệnh lý phôi thai • Thời kỳ chu sinh +++ : các chất tiết sinh dục và máu mẹ. • Tiền sản: không lây truyền qua nhau thai • Hậu sản: cho bú (rất thấp) lây truyền trong gia đình + ` 10 • Mổ lấy thai không cải thiện tình trạng lây nhiễm cho trẻ. • Các nguy cơ lây truyền: – Tam cá nguyệt 1 : nguy cơ hầu như không đáng kể – Tam cá nguyệt 2 : 10 đến 20 % – Tam cá nguyệt 3 : > 80 % • Nếu mang mầm bệnh mãn: nguy cơ lây truyền mẹ - con tùy thuộc vào lượng siêu >90 % nếu trong giai đoạn siêu si tăng sản Lây 5 - 20 % nếu không trong giai đoạn tăng sản. 11 Lây truyền mẹ - con Trong tử cung - Siêu vi B + trong máu dây rốn - Siêu vi B + dịch ối - Siêu vi B + ở bánh nhau Vào lúc sanh - Tiếp xúc với dịch tiết ở cổ tử cung - Tiếp xúc với máu mẹ Hậu sản - Cho bú - Lây truyền ngang Nguy cơ 80-90% nếu mẹ có HbeAg + và ADN + 30% nếu không phát hiện có ADN* * Shiroke K. J GE  Hepatol 2000; 158: 815 12 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 3 CÁC TÌNH HUỐNG PHÁT HIỆN • Suy nhược cơ thể +++ • Vàng da nhiều mức độ với nước tiểu sậm màu và phân bạc màu. • Nhức đầu • Tổng trạng suy nhược • Đau khớp • Phát ban +/- Không triệu chứng chiếm 80 đến 90 % trường hợp 13 Huyết thanh chẩn đoán • Các kháng nguyên siêu vi (HBsAg, HBeAg) và nhiễm sắc thể siêu vi: – Các yếu tố hợp thành siêu vi + – > Bệnh đang tiến triển • Các kháng thể đối kháng với các loại kháng nguyên khác nhau (kháng thể anti-HBc, anti- HBe, anti-HBs) : –> Đã tiếp xúc với siêu vi gây bệnh viêm gan siêu vi B 14 Các kháng nguyên • HBsAg + : đang bị nhiễm siêu vi gây bệnh viêm gan siêu vi B. – Xuất hiện sớm – Sự biến mất của kháng nguyên HBsAg : diễn tiến thuận lợi của tình trạng nhiễm bệnh theo hướng lành bệnh. – Còn tồn tại kháng nguyên HBsAg : chuyển sang giai đoạn mãn tính • HBeAg : chất đánh dấu sự tăng sản của siêu vi gây bệnh viêm gan – HBeAg + : sự lây nhiễm +++ 15 CÁC KHÁNG THỂ • Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của siêu vi (anti-HBsAg) : có thể phát hiện được sau khi kháng nguyên bề mặt siêu vi (HBsAg) xuất hiện. – Là minh chứng cho sự tiếp xúc với siêu vi gây bệnh viêm gan B kết hợp với kháng thể kháng kháng nguyên vỏ của siêu vi (anti-HBcAg). • Kháng thể kháng kháng nguyên vỏ của siêu vi gây bệnh viêm gan B (anti-Hbc) : – Có thể phát hiện được nhiều năm sau khi khỏi bệnh. – IgM anti-HBc cho phép phân biệt loại nhiễm gần đây hay nhiễm từ lâu. • Kháng thể anti-Hbe xuất hiện sau khi xuất hiện kháng nguyên HBeAg 16 Huyết thanh chẩn đoán • Viêm gan đã lành bệnh: HBsAg - , kháng thể anti-HBs + và kháng thể anti-HBc + • Chủng ngừa : HBsAg -, kháng thể anti-Hbs + và kháng thể anti-HBc - 17 Xét nghiệm ADN siêu vi • Là chất đánh dấu tốt hơn về sự hiện diện của siêu vi. • Định lượng ADN của siêu vi cho phép lượng giá cường độ của sự nhân lên của siêu vi cũng như mức độ nhiễm bệnh. 18 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 4 Chúng ta phân biệt các dạng • Viêm gan cấp • Viêm gan mãn • Viêm gan tối cấp 19 VIÊM GAN B CẤP • Định nghĩa : tế bào gan bị tổn thương • Chẩn đoán lâm sàng (vàng da) và/hoặc sinh học (gia tăng men transaminase, ALAT 5 đến 10 lần) • Tiến triển : Lành bệnh Viêm gan mãn Viêm gan tối cấp 20 VIÊM GAN B MÃN TÍNH • Định nghĩa : viêm gan kéo dài hơn 6 tháng • Tiến triển: Xơ gan Suy gan Ung thư gan 21 VIÊM GAN SIÊU VI B THỂ TỐI CẤP • Khẩn cấp • Suy tế bào gan ĐT Ghép gan +++ 22 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH • Mục đích : ngăn sự tăng sinh của siêu vi • Kháng siêu vi : – Interféron alpha – Lamivudine Chống chỉ định trong thai kỳ. Phòng ngừa : chủng ngừa. 23 TRONG THAI KỲ • Huyết thanh chẩn đoán bắt buộc làm vào tháng thứ 6 của thai kỳ • Mục đích : đề phòng viêm gan B ở sơ sinh • Thai kỳ không làm trầm trọng thêm tổn thương gan nhưng có thể gây nên sự mất bù của bệnh xơ gan kèm theo. 24 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 5 Hướng xử trí ở bà mẹ mang thai • Trong trường hợp viêm gan cấp tính: – Không có biểu hiện lâm sàng riêng biệt – Thường khó chịu đựng được vào tam cá nguyệt thứ 3. – Thai kỳ không làm tăng nguy cơ diễn tiến bệnh viêm gan thành thể tối cấp hay mãn tính. – Không có điều trị 25 • Yếu tố nguy cơ : bà mẹ nghiện ngập, nhiều bạn tình, có tiếp xúc với người bị nhiễm bệnh. • Nếu xuất hiện viêm gan cấp tính trong tình huống sản phụ không được miễn dịch với siêu vi gây bệnh viêm gan B: chủng ngừa ngay và huyết thanh phòng ngừa cho trẻ ngay sau sanh. • Có thể chủng ngừa trong thai kỳ và khi cho con bú (American Family Physician, July 2003). 26 Hướng xử trí ở bà mẹ đang mang thai • Trường hợp viêm gan mạn tính: – Thai kỳ không làm nặng thêm viêm gan – Nhiễm siêu vi gây bệnh viêm gan không phải là chống chỉ định có thai. – Đề nghị việc điều trị kháng siêu vi vào giai đoạn trước sanh cho các bà mẹ nhiễm siêu vi B cấp 27 ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH • Xuất hiện viêm gan cấp tính với nguy cơ diễn tiến thành thể tối cấp, xơ gan, ung thư gan. • Nguy cơ tiến triển thành dạng mãn tính chiếm 90% các trường hợp. • Khả năng xuất hiện ung thư tế bào gan trước năm thứ 10. • Mắc bệnh viêm gan càng sớm bao nhiêu thì nguy cơ chuyển thành dạng mãn tính tăng bấy nhiêu. • CHUÛNG NGÖØA HBV LAØ BIEÄN PHAÙP PHOØNG NGÖØA SÔÙM NHAÁT VAØ HIEÄU QUAÛ NHAÁT CHO TREÛ NGAY TÖØ LUÙC MÔÙI SINH RA. 28 Phòng ngừa lây nhiễm mẹ - con Miễn dịch thụ động / tiêm immunoglobulin Miễn dịch chủ động / tiêm chủng Điều trị thuốc kháng siêu vi cho mẹ/ lượng siêu vi  + + 29 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ Nếu mẹ nhiễm HBV American Academy of Pediatrics (2003) Vào lúc sanh 1 tháng 6 tháng HBIG 100 UI, 200 UI nếu mẹ có HbeAg + < 12H XN: HbsAg + kháng thể kháng Hbs: Lúc 9 - 12 tháng Vào tháng thừ 2 nếu sanh non 30 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 6 LỊCH CHỦNG NGỪA HBV CHO TRẺ KHI MẸ NHIỄM HBV TRƯỚC ĐÂY TẠI BV TỪ DŨ (Trước 6/2010 ) TUOÅI Chủng ngừa HBV <12 GIÔØ HBV1+ HBIG (<12g sau sanh) (Hepatitis B immune globuline) 1THAÙNG HBV2 2 THAÙNG HBV3 31 HUYẾT THANH KHÁNG VGB IMMUNOSHBs 180 UI/ml ( Đã có ở VN) 32 Lịch tiêm VGSVB cho trẻ nhũ nhi ( theo khuyến cáo WHO) WHO, WHO/CSR/LYO/2002: Hepatitis B 33 Option 1, 2, 3 – Ưu khuyết điểm Option Lịch tiêm VGB Ưu điểm Khuyết điểm Option I -Không tiêm VGB đơn giá lúc sinh -3 liều VGB đơn giá cùng lúc DTP -dễ thực hiện nếu 3 liều VGB đơn giá cùng lúc DTP -Không phòng được lây nhiễm HBV chu sinh Option II -1 liều VGB đơn giá lúc sinh -Tiếp theo 2 liều VGB đơn giá lần 2&3 không cùng lúc với DTP -Phòng được lây nhiễm HBV chu sinh -Phức tạp hơn, khó thực hiện -Dễ nhầm lẫn vì trẻ sẽ được tiêm vaccines khác nhau ở các lần thăm khám (lần 2 # lần 1 &3) -Nhiều mũi tiêm, nhiều lần visit -Khó tuân thủ nếu trẻ không sinh tại BV Option III -1 liều VGB đơn giá - lúc sinh - Tiếp theo 3 liều vaccine phối hợp -Phòng được lây nhiễm HBV chu sinh -Đơn giản hơn, dễ thực hiện -Trẻ nhận 1 vaccine trong cùng lần tiêm/visit -> ít mũi tiêm, ít lần visit -Tăng tuân thủ Adapted from WHO, WHO/CSR/LYO/2002: Hepatitis B 34 Thay đổi lịch tiêm VGB trong TCMR Việt Nam Tuổi Mới sinh 2 tháng 3 tháng 4 tháng 9 tháng 18 tháng BCG HepB DTPw-HepB/ Hib 1 DTPw-HepB/ Hib 2 DTPw-HepB/ Hib 3 DTPw 4 (khuyến cáo) OPV1 OPV2 OPV3 Sởi 1 Sởi 2 DTPw-VGB/Hib: vaccine kết hợp 845 QĐ BYT lich tiem moi TCMR 17 Mar 2010 Tuổi Mới sinh 2 tháng 3 tháng 4 tháng 9 tháng 18 tháng BCG HepB HepB HepB DTPw DTPw DTPw OPV1 OPV2 OPV3 Sởi 1 Trước 6/2010 Sau 6/2010 35 THỰC TẾ :TREÛ COÙ MEÏ HBV(+) • Trẻ sơ sinh < 2000g: tuøy theo toång traïng cho pheùp maø tieâm Vaccin VGB vaø HBIG . • Thôøi gian tieâm coù theå bò trì hoaõn. Thôøi gian toái ña söû duïng HBIG ≤ 7 ngaøy . TRẺ OÅN ÑÒNH: Hiên tại Treû ñöôïc tieâm 4 muõi vaccin & HBIG (sau sinh) *Muõi 1 : < 12g sau sanh khi tình traïng oån ñònh + HBIG. *Muõi 2: 1 thaùng sau sanh . *Muõi 3: thaùng keá tieáp. *Mũõi 4: thaùng keá tieáp. 36 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 7 CHEÁ ÑOÄ DINH DÖÔÕNG CHO TREÛ COÙ MEÏ HBV(+)? • Treû ñöôïc buù meï hoaøn toaøn trong 6 thaùng ñaàu duø cho meï coù HBsAg(+) vaø HBeAg(+). • Meï HBV(+): 70% trong söõa meï ñöôïc tìm thaáy HBsAg. • Tuy nhieân neáu treû ñöôïc tieâm chuûng ñaày ñuû vaø ñuùng lòch thì tæ leä treû nhieãm beänh nhö nhau giöõa 2 nhoùm buù meï vaø buù bình. 37 THỰC TẾ • Huyết thanh (HBIG) + chủng ngừa nhằm phòng ngừa hơn 95% các trường hợp lây nhiễm sơ sinh (Khuyến cáo bởi Hội nghị sản phụ khoa Hoa Kỳ 1998) • Đối tượng nào? – Các trẻ sơ sinh có mẹ biểu hiện viêm gan cấp tính trong khi mang thai – Các trẻ sơ sinh có mẹ bị viêm gan mãn tính. 38 HUYẾT THANH – CHỦNG NGỪA • Như thế nào ? Chia làm 2 giai đoạn: 1/ Tiêm bắp Immunoglobulines đặc hiệu chống HBs (0.3ml/kg). Càng sớm càng tốt sau khi sanh (trước giờ thứ 4 – kém hiệu quả sau 48-72 giờ sau sanh) 2/ Chủng ngừa trước giờ thứ 48 (BYT VN kh/ cáo < 24 g) Tiêm nhắc vào 1 tháng, 2 tháng và 1 năm sau. Hiệu quả của vaccin trên trẻ sơ sinh > 95% • Hội nghị sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo chủng ngừa cho tất cả các trẻ sơ sinh. • Chủng ngừa chưa được thực hiện tốt tại Pháp: 30% các trẻ dưới 1 tuổi có miễn dịch chống lại siêu vi gây bệnh viêm gan B. 39 THỰC TẾ • Tình huống chưa biết huyết thanh chẩn đoán của mẹ như thế nào – Thử máu mẹ ngay – Nếu thuộc cơ địa có yếu tố nguy cơ ( mẹ nghiện ngập, nguồn gốc về địa lý, không khám thai thường xuyên) : Huyết thanh HBIG + chủng ngừa. • Có thể cho con bú nếu trẻ đã được chủng ngừa và tiêm immunoglobulin đầy đủ ( tiết kiệm chi phí mua sữa công thức để thay thế sữa mẹ) 40 KẾT LUẬN • Lây nhiễm rất phổ biến. • Tầm soát bắt buộc vào tháng thư 6 của thai kỳ là cần thiết. • Lây truyền mẹ con vào lúc sanh +++ • Huyết thanh chủng ngừa càng sớm càng tốt vào lúc sanh là cần thiết. • Lưu ý cho các cán bộ y tế. • Phòng ngừa tốt nhất là bằng cách chủng ngừa. 41 THANK YOU VERY MUCH 42 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012