Giá trị chẩn đoán HKTMS của D-dimer
Trong chẩn đoán HKTMS, mức 500 ng/ml
được cho là ngưỡng chẩn đoán. Ngưỡng chẩn
đoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500
ng/ml được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết
phương pháp xét nghiệm D-dimer trong chẩn
đoán HKTMS(11).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem
siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác
định HKTMS thì với mức ngưỡng D-dimer ≥ 500
ng/ml, độ nhạy trong chẩn đoán là 72,2%, độ đặc
hiệu 42,2%, giá trị tiên đoán dương là 32,4% và
giá trị tiên đoán âm là 93,3%.
Vì số bệnh nhân D-dimer dương tính siêu âm
lần 2 của chúng tôi chưa được thực hiện vì vậy tỉ lệ
HKTMS còn thấp so với các tác giả khác.
Hiện nay, ứng dụng của D-dimer chủ yếu để
loại trừ HKTMS khi xét nghiệm âm tính. Với độ
nhạy 72,2% và giá trị tiên đoán âm 93,3%, kết
quả của chúng tôi phù hợp với y văn về vai trò
của D-dimer trong loại trừ chẩn đoán HKTMS.
Theo Bernardi và cộng sự(3), nếu bệnh nhân
có nguy cơ HKTMS cần được chỉ định siêu âm
chẩn đoán, nếu siêu âm phát hiện có huyết khối
thì cần chỉ định điều trị kháng đông; nếu siêu
âm không phát hiện huyết khối, nên chỉ định Ddimer, nếu D-dimer âm tính, khả năng HKTMS
rất thấp (0,4%) nên chỉ cần theo dõi là đủ; nếu
siêu âm không phát hiện huyết khối mà D-dimer
dương tính, cần siêu âm lặp lại. Nếu siêu âm lần
thứ hai phát hiện huyết khối cần điều trị kháng
đông, nếu siêu âm lần hai âm tính chỉ cần tiếp
tục theo dõi.
Cách làm này giúp giảm bớt số bệnh nhân
phải di chuyển đến phòng siêu âm lần thứ hai.
Những bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa
cấp tính thường nặng, hạn chế số lần di chuyển
sẽ giúp thầy thuốc dễ dàng hơn trong việc chẩn
đoán HKTMS ở nhóm bệnh nhân này.
5 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 25/01/2022 | Lượt xem: 301 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đánh giá hiệu quả của xét nghiệm D-Dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 30
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM D-DIMER
TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (HKTMS)
Nguyễn Quang Đẳng*, Nguyễn Thị Nguyên*, Lưu Thị Tuyết Tâm*
TÓM TẮT
Mục đích: Khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm
đánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm D-dimer khi được sử dụng
trong quá trình chẩn đoán.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc trên 187 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội vì bệnh lý nội
khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 7 ngày. Xét nghiệm D-dimer và siêu âm lần một được thực hiện
trong ngày thăm khám đầu tiên.
Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 24,5%. Nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân
không có HKTMS là 1170,8 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình của D-dimer là
2498,8ng/ml. Nồng độ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Ngưỡng chẩn
đoán của D-dimer là 500ng/ml. Độ nhạy đạt 72,2% ; độ đặc hiệu 42,2% ; giá trị tiên đoán dương là 32,4% và giá
trị tiên đoán âm là 93,3%.
Kết luận: Với ngưỡng chẩn đoán là 500 ng/ml, xét nghiệm D-dimer định lượng là phương pháp chính xác
và hiệu quả trong chẩn đoán loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ.
Từ khóa: HKTMS: huyết khối tĩnh mach sâu; D-dimer.
ABSTRACT
VALUE OF QUANTITATIVE D-DIMER ASSAY IN DIAGNOSIS
OF DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT)
Nguyen Quang Dang, Nguyen Thi Nguyen, Luu Thi Tuyet Tam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 30-34
Objective: We observed D-dimer in acute internal medical disease patients with risks of DVT in order to
evaluate the value of quantitative D-dimer assay in diagnosis of DVT, consisting of its ability to rule out DVT
and its cost-effectiveness.
Methods: A longitdial study in 187 patients. Those patients were admitted to hospital due to acute internal
medical diseases, hospitalized at least 7 days. Quantitative D-dimer assay and Duplex ultrasonography of the
lower extremities’ deep veins were done in the first day of our examination.
Results: Percentage of DVT is 24.5%. D-dimer measured in non-DVT patients is 1170.8 ng/ml. D-dimer
measured in patients with DVT is 2498.8 ng/ml. Blood D-dimer concentration in the group with DVT was
higher than in the non-DVT group (p < 0.001). The cut-off value of D-dimer test was 500 ng/ml. Sensitivity of
this test was 72.2%, specifility is 42.2%, positive predictive value was 32.4%, negative predictive value was
93.3%.
Conclusion: With the cut-off value of 500ng/ml, quantitative D-dimer assay is a very effective and exact
laboratory test to rule out DVT in medically ill patients who are thought to be at risk of DVT.
Keywords: DVT: Deep Vein Thrombosis, D-dimer.
* Khoa Huyết Học BV. Thống Nhất Tp.HCM
Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Nguyễn Quang Đẳng ĐT: 0983019642 Email: dangnq@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 31
ĐẶT VẤN ĐỀ
HKTMS là bệnh lý được chú ý từ những
năm đầu của thế kỷ 19. Trong nhóm bệnh nhân
nằm viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với tỉ lệ
HKTMS trong cộng đồng. Điều quan trọng là
các biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá
nghiêm trọng, có thể xảy ra sớm và gây tử vong
như thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn như hội
chứng sau huyết khối. Điều đáng lưu ý là bệnh
có khả năng phòng ngừa và điều trị được. Để
làm được điều này, HKTMS cần phải được phát
hiện sớm, chẩn đoán sớm và chính xác(9).
Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ,
chụp cắt lớp, siêu âm D-dimer là một trong
những xét nghiệm chẩn đoán HKTMS. Xét
nghiệm D-dimer có độ nhạy cao, khả năng loại
trừ HKTMS đáng tin cậy. Độ chính xác của D-
dimer và khả năng ứng dụng của nó thay đổi
theo từng nhóm bệnh nhân ở các dân số có nguy
cơ HKTMS khác nhau(5,8,10). Chính vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : « Đánh giá hiệu
quả của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán
huyết khối tĩnh mạch sâu ».
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định nồng độ D-dimer ở nhóm bệnh
nhân có và không có HKTMS. Xác định độ nhạy,
độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên
đoán dương của D-dimer trong chẩn đoán
HKTMS với ngưỡng 500ng/ml.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên Cứu dọc
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được điều trị nội trú ở các khoa
của bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2012 đến
tháng 11/2013.
Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu
Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu phải
thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh sau:
- Tuổi từ 18 tuổi trở lên
- Nhập vào điều trị nội trú vì một bệnh nội
khoa cấp cứu, thời gian điều trị ít nhất là 7 ngày.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu
hoặc thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng
trước đó.
- Đang hay dự định sử dụng các biện pháp
dự phòng HKTMS bằng thuốc như heparin
không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử
thấp hay thuốc kháng đông uống.
- Đang sử dụng heparin không phân đoạn
hay heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị
bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc
warfarin trên 48 giờ.
- Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn
thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải
nhập viện.
Mô hình nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa
cấp tính và có các yếu tố nguy cơ như :
- Suy hô hấp hay suy tim mạn
- Hóa trị liệu ở bệnh nhân ung thư
- Bệnh ác tính
- Đột quỵ hay nhồi máu cơ tim
- Nhiễm trùng cấp
Bệnh nhân nhập viện thỏa mãn những yếu
tố trên, sau thăm khám lâm sàng cho làm xét
nghiệm D-dimer và siêu âm Duppler 2 chi dưới.
Xét nghiệm D-dimer được thực hiện trên
máy đông máu tự động Sta-compact
Dương tính (≥ 500 ng/ml)
Âm tính (< 500 ng/ml)
Siêu âm Duplex hai chi dưới
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=187)
Bảng 1 : Đặc điểm về nhóm tuổi
Nhóm tuổi N Tỉ lệ %
≤ 65 tuổi 68 36, 36 %
> 65 tuổi 119 63, 64 %
Tuổi trung bình 70,2 ± 15,1
Bảng 2: Đặc điểm về giới:
Giới N Tỉ lệ %
Nam 121 64,7 %
Nữ 66 35,3 %
Tổng 187 100%
Bảng 3: Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên
nhân nhập viện
Mặt bệnh n Tỉ lệ %
Nhiễm trùng cấp 83 44,4
Suy tim nặng 23 12,3
COPD 10 5,3
Nhồi máu não 19 10,2
Ung thư 38 20,3
Mặt bệnh n Tỉ lệ %
Nhồi máu cơ tim 14 7,5
Tổng 187
Bảng 3: Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm
Siêu âm Tỉ lệ HKTMS
Lần 1 24,5% (n= 46)
Bảng 4: Giá trị trung bình của D-dimer
Không HKTMS Có HKTMS P
N 139 48
D-dimer
(ng/ml)
(trung vị)
1170,8
(1086,2 – 2170,5)
2498,8
(457.4 – 3791,5)
< 0,001
Bảng 5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của D-dimer theo
siêu âm
Độ nhạy Độ đặc
hiệu
Giá trị tiên
đoán
dương
Giá trị tiên
đoán âm
Siêu âm
Kết quả theo
khoảng tin cậy
95%
78,2%
(64,2 –
84,4%)
42,2%
(34,4 –
48,6%
32,4%
(25,4 –
40,5%)
93,3%
(85,3 -
98,8%)
Bệnh nhân nhập viện bệnh nội khoa cấp cứu có yếu tố nguy cơ HKTMS
Xét nghiệm D-dimer
Dương tính ≥ 500ng/ml Âm tính < 500ng/ml
Siêu âm Duplex 2 chi dưới
lần 1
Không phát hiện HKTMS Phát hiện HKTMS
Siêu âm Duplex 2 chi dưới lần
2
Không phát hiện HKTMS Phát hiện HKTMS
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 33
BÀN LUẬN
Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh
là 215, trong đó 15 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại
trừ, 13 bệnh nhân không thể thực hiện xét
nghiệm D-Dimer và/ hoặc siêu âm.
Tổng số bệnh nhân được đưa vào phân tích
cuối cùng là 187.
Đặc điểm bệnh nội khoa cấp tính phải
nhập viện
Trong 187 trường hợp, có 83 trường hợp
được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cấp
(44,9%), kế đến là suy tim nặng NYHA độ III, độ
IV (23 trường hợp, chiếm 12,4%), đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính (10 trường hợp, chiếm
5,4%), nhồi máu não (19 trường hợp, chiếm
10,3%), ung thư (38 trường hợp, chiếm 20,5%) và
nhồi máu cơ tim (12 trường hợp, chiếm 6,5%).
Tỉ lệ HKTMS được chẩn đoán bằng siêu
âm Duplex
Chúng tôi khảo sát 215 BN nhập viện vì
bệnh lý nội khoa cấp tính, tất cả BN đều không
có triệu chứng gợi ý của bệnh lý HKTMS chi
dưới. Chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần
thứ nhất 187 BN (loại ra 15 BN có tiêu chuẩn loại
trừ, 13 BN không thể thực hiện D-dimer và/hay
siêu âm) phát hiện 46 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ
24,5% (46/187).
So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới
và trong nước về tỉ lệ HKTMS chi dưới trên
bệnh nhân nội khoa đã thực hiện, chúng tôi
nhận thấy kết quả của chúng tôi tương tự với
các tác giả Cade JF (tỉ lệ 28,3% trên mẫu nghiên
cứu 60 bệnh nhân)(4), Fraisse F (tỉ lệ 28,1% trên
mẫu 84 bệnh nhân)(7), Belch JJ (tỉ lệ 26% trên 50
bệnh nhân)(2). Nguyễn Văn Trí (tỉ lệ 21,0% trên
mẫu 304 bệnh nhân).
Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có
và không có HKTMS
trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ
trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân
không có HKTMS là 1170,87 ng/ml. Ở nhóm
bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình của
D-dimer là 2498,79ng/ml. Nồng độ D-dimer của
nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê
(p < 0,001).
Nồng độ D-dimer trung bình trong nghiên
cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu
MEDENOX(Error! Reference source not found.).
Bảng 6: Nồng độ D-dimer trung bình trong nhóm
bệnh nhân có HKTMS và nhóm không có HKTMS
của các nghiên cứu
Nghiên cứu
Nhóm không
có HKTMS
Nhóm có
HKTMS
P
MEDENOX (n=224) 1170 2250 0,01
Mahmut Nafiz Akman
(n = 68)
837 1738 < 0,001
Nguyễn văn Trí và cs
(n = 304)
680,29 1159,8 P < 0,001
Chúng tôi (n = 187) 1170,87 2498.79 P< 0,001
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ D-
dimer của nhóm không có HKTMS và nhóm có
HKTMS cao hơn nghiên cứu của Mahmut Nafiz
Akman và Nguyễn Văn Trí, do nghiên cứu
chúng tôi ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, mắc các
bệnh mãn tính nhiều phần nào lần ảnh hưởng
làm tăng nồng độ D-Dimer. Tuy nhiên nồng độ
D-dimer ở nhóm có KHTMS và nhóm không có
HKTMS có khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Giá trị chẩn đoán HKTMS của D-dimer
Trong chẩn đoán HKTMS, mức 500 ng/ml
được cho là ngưỡng chẩn đoán. Ngưỡng chẩn
đoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500
ng/ml được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết
phương pháp xét nghiệm D-dimer trong chẩn
đoán HKTMS(11).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem
siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác
định HKTMS thì với mức ngưỡng D-dimer ≥ 500
ng/ml, độ nhạy trong chẩn đoán là 72,2%, độ đặc
hiệu 42,2%, giá trị tiên đoán dương là 32,4% và
giá trị tiên đoán âm là 93,3%.
Vì số bệnh nhân D-dimer dương tính siêu âm
lần 2 của chúng tôi chưa được thực hiện vì vậy tỉ lệ
HKTMS còn thấp so với các tác giả khác.
Hiện nay, ứng dụng của D-dimer chủ yếu để
loại trừ HKTMS khi xét nghiệm âm tính. Với độ
nhạy 72,2% và giá trị tiên đoán âm 93,3%, kết
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 34
quả của chúng tôi phù hợp với y văn về vai trò
của D-dimer trong loại trừ chẩn đoán HKTMS.
Theo Bernardi và cộng sự(3), nếu bệnh nhân
có nguy cơ HKTMS cần được chỉ định siêu âm
chẩn đoán, nếu siêu âm phát hiện có huyết khối
thì cần chỉ định điều trị kháng đông; nếu siêu
âm không phát hiện huyết khối, nên chỉ định D-
dimer, nếu D-dimer âm tính, khả năng HKTMS
rất thấp (0,4%) nên chỉ cần theo dõi là đủ; nếu
siêu âm không phát hiện huyết khối mà D-dimer
dương tính, cần siêu âm lặp lại. Nếu siêu âm lần
thứ hai phát hiện huyết khối cần điều trị kháng
đông, nếu siêu âm lần hai âm tính chỉ cần tiếp
tục theo dõi.
Cách làm này giúp giảm bớt số bệnh nhân
phải di chuyển đến phòng siêu âm lần thứ hai.
Những bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa
cấp tính thường nặng, hạn chế số lần di chuyển
sẽ giúp thầy thuốc dễ dàng hơn trong việc chẩn
đoán HKTMS ở nhóm bệnh nhân này.
KẾT LUẬN
Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân
không có HKTMS là 1170,8 ng/ml. Trên nhóm
bệnh nhân có HKTMS, nồng độ D-dimer trung
bình là 24 98,8 ng/ml. Nồng độ D-dimer trên nhóm
bệnh nhân có HKTMS cao hơn nồng độ D-dimer
trên nhóm không có HKTMS (p < 0,001).
Giá trị ngưỡng của D-dimer trong chẩn đoán
HKTMS trên nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy
cơ là 500ng/ml. Độ nhạy = 72,2%, độ chuyên biệt
= 42,2%, giá trị tiên đoán dương = 32,4%, giá trị
tiên đoán âm = 93,3%. HKTMS được loại trừ
hoàn toàn khi nồng độ D-dimer thấp dưới
ngưỡng chẩn đoán 500 ng/ml.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), "Value of the
D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein Thrombosis in
Rehabilitation Inpatients". Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094.
2. Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), "Prevention of deep
vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin". Scott
Med J, 26, 115-117.
3. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al (1998), "D-dimer
testing as an adjunct to ultrasonography in patients with
clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort
study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study
Investigators Group". BMJ, 317, 1037-1034.
4. Cade JF (1982), "High risk of the critically ill for venous
thromboembolism". Crit Care Med, 10, 448-450.
5. Currie MS, Krishna MK, Blazer DG, Cohen HJ (1994), "Age and
functional correlations of markers of coagulation and
implications of elevated cross-linked fibrin degradation
products (D-dimer)". J Am Geriatr Soc, 42, 738-742.
6. Desjardins L1, Bara L, Boutitie F, Samama MM, Cohen AT,
Combe S, Janbon C, Leizorovicz A, Olsson CG, Turpie AG.
(2004), "Correlation of Plasma Coagulation Parameters With
Thromboprophylaxis, Patient Characteristics, and Outcome in
the MEDENOX Study". Arch Pathol Lab Med, 128, 519–526.
7. Fraisse F, Couland JM, Simonneau G, et al (2000), "Nadroparin
in the prevention of deep vein thrombosis in acute
decompensated COPD. The Association of Non-University
Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France". Am J
Respir Crit Care Med, 161, 1109-1114.
8. Goodacre S, Stevenson A, Sutton A, et al (2006), "Measurement
of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic
testing strategies for deep vein thrombosis". Health Technology
Assessment 10(15), 1-168.
9. Gualtiero P, Cosmi B, Legnani C (2006), "Diagnosis of Deep
Vein Thrombosis". Thrombosis And Hemostasis, 32, 659–672
10. Kornberg A, Francis CW, Marder VJ (1992), "Plasma
Crosslinked Fibrin Polymers: Quantitation Based on Tissue
Plasminogen Activator Conversion to D-Dimer and
Measurement in Normals and Patients With Acute Thrombotic
Disorders". The American Society of Hematology, 80(3), 709-717.
11. Qaseem Amir, Snow V, Barry P, et al (2007), "Current Diagnosis
of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical
Practice Guideline from the American Academy of Family
Physicians and the American College of Physicians". Ann Fam
Med, 5, 57-62.
Ngày nhận bài báo: 03-04-2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11-04-2014
Ngày bài báo được đăng: 20 – 05 - 2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- danh_gia_hieu_qua_cua_xet_nghiem_d_dimer_trong_chan_doan_huy.pdf