Bài giảng Xử  trí hội chứng động mạch chủ cấp - Nguyễn Ngọc Quang

Xử  trí  hội  chứng     động  mạch  chủ  cấp   TS.BS.  Nguyễn  Ngọc  Quang   Bộ  môn  Tim  mạch  Trường  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  HSCC  Tim  mạch  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Email:  quangtm@gmail.com     •  Phình  ĐMC  do  xơ  vữa   •  Lóc  tách  thành  ĐMC  cấp   •  Lóc  tách  thành  ĐMC  mạn  ±  phình   •  Huyết  khối  trong  thành  ĐMC   •  Loét  ĐMC  (mảng  xơ  vữa  loét  thủng)   •  Xé  ĐMC  cấp  (sau  chấn  thương)     •  Giãn  phình  ĐMC  do  nhiễm  trùng   •  Hẹp  eo  ĐMC  ở  người  lớn              Giả  phình  do  ]ền  sử  phẫu  thuật     •  Dò  ĐMC-­‐tạng  (thực  quản,  phế  quản)     •  Thuyên  tắc  từ  ĐMC  (“Shaggy”Aorta)   hoặc  tắc  ĐMC     Các  dạng  bệnh  lý  động  mạch  chủ   Hội  chứng  động  mạch  chủ  cấp   Hội  chứng  ĐMC  cấp,  acute  aorMc  syndrome,   là  một   thuật  ngữ  để  chỉ   nhiều  bệnh  cảnh  cấp  cứu  liên  quan  chéo  đến  nhau,  giống  nhau  về  đặc   điểm  lâm  sàng  và  ]ến  triển,  bao  gồm:  lóc  tách  thành  ĐMC,  huyết  khối   trong  thành  ĐMC  (IMH,   intramural  haematoma),  mảng  xơ  vữa  thành   ĐMC  loét  thủng  (PAU,  penetraMng  atheroscleroMc  ulcer)  và  kể  cả  chấn   thương  ĐMC  có  rách  lớp  nội  mạc  hoặc  phình  ĐMC  có  biến  chứng.   Nienaber  C  A,  et  al.  Eur  Heart  J,  2012;33:26-­‐35.   Lóc  tách  thành  ĐMC   Hội  chứng   ĐMC  cấp   Tiến  triển  của  mảng  xơ  vữa  loét  thủng   Evangelista  A,  Gonzalez-­‐Alujas  T.  Pathophysiology  of  aorMc  dissecMon.  In:  Rousseau  H,  Verhoye  JP,  Heautot  JF,  eds.   Thoracic  AorMc  Diseases.  1st  ed.  Berlin  Heidelberg,  Germany:  Springer;  2006:33–53   Huyết  khối  trong  thành   Vỡ  thành  ĐMC   Lóc  tách  thành  ĐMC  Giả  phình   Mảng  xơ  vữa     thành  ĐMC     loét  thủng  (PAU)   Tiến  triển  của  huyết  khối  trong  thành  ĐMC   Evangelista  A,  Gonzalez-­‐Alujas  T.  Pathophysiology  of  aorMc  dissecMon.  In:  Rousseau  H,  Verhoye  JP,  Heautot  JF,  eds.   Thoracic  AorMc  Diseases.  1st  ed.  Berlin  Heidelberg,  Germany:  Springer;  2006:33–53   Thoái  triển  một  phần   Thoái  triển  hoàn  toàn   Không  thay  đổi   Vỡ  ra  ngoài   Lóc  tách  thành  Tái  cấu  trúc   Tiến  triển   Huyết  khối   trong  thành   ĐMC  (IMH)   Phân  loại  hội  chứng  ĐMC  cấp   Berger  F,  et  al.  hkp://www.radiologyassistant.nl/en/   Chia  theo  giải  phẫu  bệnh     I.  Lóc  tách  thành  ĐMC  cổ  điển   II.  Huyết  khối  trong  thành  ĐMC   III.  Lóc  tách  khư  trú,  rách  lớp  nội   mạc  mà  không  hình  thành  mảng   rách  lớn,  lồi  trên  thành  ĐMC   IV.  Mảng  xơ  vữa  thành,  loét  thủng   V.  Lóc  tách  thành  ĐMC  sau  chấn   thương  hoặc  do  thủ  thuật   Hội  chứng   ĐMC  cấp   Lóc  thành  ĐMC   Loét  ĐMC   Huyết  khối   trong  thành     Vị  trí  tổn  thương  trong  hội  chứng  ĐMC  cấp   STANFORD   DEBAKEY   Đặc  điểm  dịch  tễ   •  Lóc  thành  ĐMC  là  dạng  thường  gặp  nhất  của  h.chứng  ĐMC  cấp  (70%)   •  Tỷ  lệ  mới  mắc  ≈2.6–3.5/100,000  người-­‐năm  (Circula]on  2005;112:3802–13).   •  Lóc  thành  ĐMC  gặp  nhiều  hơn  vỡ  phình  ĐMC  bụng  từ  2-­‐3  lần.     •  Số  lượng  ca  thường  cao  hơn  (bỏ  sót  chẩn  đoán,  đột  tử)   •  Nam  thường  gặp  hơn  so  với  nữ:  2-­‐5  lần   •  Lứa  tuổi  thường  gặp:   •  Động  mạch  chủ  lên:  50-­‐55  tuổi   •  Nếu  <40  tuổi:  h/chứng  Marfan,  có  thai,  bệnh  van  ĐMC   •  Động  mạch  chủ  xuống:  60-­‐70  tuổi   Yếu  tố  quan  trọng  nhất  để  chẩn  đoán  được  là  phải   cảnh  giác  cao  trên  lâm  sàng!   Triệu  chứng  lâm  sàng:   •  Đau  ngực  –  dữ  dội,  nặng  nề,  cảm  giác  xé  ngực,  lan  đi  các  hướng   •  Đau  phía  trước  hoặc  lan  lên  cổ  –  liên  quan  với  ĐMC  lên   •  Lan  ra  phía  sau  hoặc  vùng  bụng  –  liên  quan  với  ĐMC  xuống   •  Ngất  hoặc  tai  biến  mạch  máu  não   •  Tăng  huyết  áp:  huyết  áp  tâm  thu  >  150mmHg   •  Sốc  ]m  hoặc  có  ép  ]m  cấp   •  Thổi  tâm  trương     •  Chênh  lệch  huyết  áp  giữa  hai  tay  hoặc  Mất  mạch     •  Thiếu  máu  các  cơ  quan  đích     Các  bệnh  phối  hợp  thường  gặp  trong  hội  chứng  ĐMC  cấp:   •  Tiền  sử  tăng  huyết  áp   •  Hút  thuốc     •  Tiền  sử  bệnh  mạch  vành   •  Phình  động  mạch  chủ  ngực  hoặc  bụng   •  Bệnh  động  mạch  ngoại  vi   •  Tiền  sử  đột  quỵ  não   •  Suy  thận  mạn   Biểu  hiện  của  hội  chứng  ĐMC  cấp   •  Tăng  huyết  áp  (70%)   •  Động  mạch  chủ  có  hai  lá  van  (7–14%)   •  Hội  chứng  Marfan  (5–9%)   •  Hẹp  eo  ĐMC   •  Chấn  thương  nhất  là  chấn  thương  di  lệch   •  Do  thủ  thuật  can  thiệp  vùng  ĐMC  (chụp  ĐMV)   Yếu  tố  liên  quan  đế  hội  chứng  ĐMC  cấp   •  XQ  ngực:     •  Bóng  trung  thất  và  ĐMC  bất  thường  (90%),     •  Có  thể  gặp  viền  canxi  của  ĐMC  rộng  ra  >  1cm,     •  TDMP  trái  (khi  lóc  tách  ĐMC  xuống)   •  Điện  tâm  đồ:     •  Biến  đổi  không  đặc  hiệu  ST/T;     •  Phì  đại  thất  trái  do  THA;     •  Có  thể  có  NMCT  sau  dưới  liên  quan  đến  lóc  tách  ĐMC  lên   •  Xét  nghiệm  máu:     •  Nên  thăm  dò  hình  ảnh  ĐMC  sớm  ngay  khi  loại  trừ  STEMI   •  Công  thức  máu:  tăng  nhẹ  bạch  cầu,  haemoglobin  giảm  nếu  mất  máu   •  Crea]nine,  men  ]m,  nhóm  máu   •  D-­‐Dimer  thường  tăng,     •  Troponin  có  thể  tăng:  nếu  tăng  thì  ]ên  lượng  trong  viện  sẽ  nặng  hơn   •  LDH  có  thể  tăng  nếu  có  tan  máu   •  Kháng  thể  đơn  dòng  với  myosin  chuỗi  nặng  của  cơ  trơn  (miễn  dịch)  có   độ  nhậy  và  đặc  hiệu  cao  để  chẩn  đoán   Biểu  hiện  của  hội  chứng  ĐMC  cấp   Chẩn  đoán  hình  ảnh   Chẩn  đoán  hình  ảnh  ĐMC   Chẩn  đoán  hình  ảnh  ĐMC   Giá  trị  của  các  phương  iện  chẩn  đoán  hình  ảnh   Kaji  S  et  al.  CirculaMon  1999;100(19S):II281–6.   Erbel  R  et  al.  Eur  Heart  J,  2001;22:1642–81   Smith  AD  et  al.  Cleve  Clin  J  Med  2008;75:7–9.   Meredith  EL,  et  al.  Eur  J  Echocardiogr  2009;10:i31–9.   Lược  đồ  chẩn  đoán  hội  chứng  ĐMC  cấp   Biến  chứng  của  lóc  thành  ĐMC  týp  A   •  Chết  do  vỡ  ĐMC   •  Thiếu  máu/nhồi  máu  cơ  ]m   •  Tràn  dịch  màng  ]m  ép  ]m   •  Hở  van  ĐMC   •  Tai  biến  mạch  não  hoặc  biến  chứng  thần  kinh   Biến  chứng  của  lóc  thành  ĐMC  týp  B   •  Thiếu  máu  tạng   •  Thiếu  máu  chi   •  Suy  thận   Tiên  lượng     •  Tử  vong  chung  do  lóc  thành  ĐMC  cấp  lên  tới  1%/giờ  trong  48  giờ  đầu.   •  Tử  vong  trong  viện  do  lóc  tách  týp  B  liên  quan  đến  đường  kính  ĐMC.   •  Tử  vong  do  mổ  với  lóc  tách  týp  A  khoảng  10-­‐15%,  cao  hơn  với  týp  B.   •  Sống  còn  lâu  dài  với  lóc  tách  týp  A  đã  mổ  hoặc  lóc  tách  týp  B  không  biến   chứng  điều  trị  nội  khoa  là  75%  sau  5  năm.   Diễn  iến  tự  nhiên  hội  chứng  ĐMC  cấp     Cơ  chế  thiếu  máu  tạng  khi  lóc  thành  ĐMC   Tĩnh   Động   Phối  hợp   Hagan  PG,  et  al.  JAMA  283:897,  2000.   The  InternaMonal  Registry  of  Acute  AorMc  DissecMon  [IRAD]   Hiệu  quả  điều  trị  lóc  thành  ĐMC  cấp   •  Giảm  đau  bằng  dẫn  chất  thuốc  phiện  (opiate)   •  Hạ  huyết  áp  để  đạt  HA  tâm  thu  <  120mmHg  bằng  thuốc  đường  TM:   •  Quan  trọng  nhất  là  kiểm  soát  sát  sao  HA:  (i)  Giảm  Mến  triển  của  lóc  tách   thành  ĐMC;  (ii)  Giảm  huyết  áp  và  co  bóp  thất  trái  để  làm  giảm  dP/dt:   •  Sodium  nitroprusside  +  chẹn  β  giao  cảm  (thuốc  đầu  tay  truyền  thống  )   •  Chẹn  α/β  giao  cảm  +  Chẹn  kênh  canxi   •  Labetalol  ]êm  TM  50  mg/1ph  sau  đó  truyền  TM  1–2  mg/ph.   •  Esmolol  bolus  500  mcg/kg  sau  đó  truyền  TM  50–200  mcg/kg/ph   •  Propranolol  ]êm  TM  1  mg/1  ph,  lặp  lại  5  phút/lần  tới  khi  có  đáp  ứng  hoặc   đạt  tổng  liều  10  mg,  sau  đó  lặp  lại  4  giờ/lần.   •  Nitroprusside  natri  truyền  TM  0.5-­‐1.5  mcg/kg/ph,  tăng  dần  0.5  mcg/kg/ph   cứ  5  phút/lần.  Liều  từ  0.5-­‐8  mcg/kg/ph.  Cần  phối  hợp  với  chẹn  beta.   •  Nếu  tụt  áp,  cần  loại  trừ  TDMT  ép  ]m  và  kiểm  tra  lại  HA  hai  tay  trước  khi  bù   dịch.  Lưu  ý  nguy  cơ  suy  sụp  tuần  hoàn  khi  chọc  tháo  dịch  !!!   •  Thử  chéo  nhóm  máu  sẵn  sàng  để  cấp  cứu.   •  Theo  dõi  tại  đơn  vị  HSCCTM:  theo  dõi  sát  nhịp  ]m,  huyết  áp,  nước  ]ểu,  dấu   hiệu  thần  kinh  khư  trú,  mức  độ  đau,  dấu  hiệu  thiếu  máu  tạng   •  Định  hướng  xử  trí  tuỳ  theo  tổn  thương  ĐMC  týp  A  hay  B.  Tham  vấn  phẫu  thuật   viên/bác  sỹ  ]m  mạch  can  thiệp   Xử  trí  cấp  cứu  hội  chứng  ĐMC  cấp     -­‐  Khống  chế  HA/nhịp  ]m   -­‐  Truyền  TM  chẹn  beta  hoặc  labetalol   (CCĐ  với  chẹn  beta:  thay  bằng  dil]azem   hoặc  verapamil)   -­‐  Chỉnh  liều  để  kiểm  soát  nhịp  ]m  <  60   (giảm  dP/dt)   1                  Giảm  đau          Opiates  đường  TM          Chỉnh  liều  theo  ¬nh  trạng  đau   Khống  chế  HA/nhịp  ]m   2   +   Tụt  HA  hoặc  shock?    Không   Có     HA  tâm  thu  >120  mmHg?      Khống  chế  HA:    Thuốc  giãn  mạch  truyền  TM            Chỉnh  liều  HA  Tâm  thu  <  120  mmHg    (Mục  ]êu  là  HA   thấp  nhất  mà  vẫn  bảo  đảm  tưới  máu  các  tạng)   Thêm  thuốc  khống  chế  HA  (ACEI,  ARB,  CCB)   3   -­‐  Truyền  dịch,  máu  ®nh  mạch:   (ổn  định  thể  ¯ch  tuẩn  hoàn)     -­‐  Duy  trì  HA  trung  bình  70  mmHg   (nếu  HA  tụt  -­‐>  dùng  vận  mạch)   -­‐  Điều  trị  dựa  trên  tổn  thương     theo  giải  phẫu:  TDMT,  vỡ  thành   ĐMC,  NMCT   Phác  đồ  xử  trí  lóc  thành  ĐMC   •  Điều  trị  nội  khoa  không  dự  báo  được  diễn  biến   huyết  khối  trong  lòng  giả   •  Không  thể  đảm  bảo  ổn  định  được  thương  tổn  về   lâu  dài  để  ngăn  ngừa  nguy  cơ  vỡ  và  lóc  tách  ]ếp   “Điều  trị  nội  khoa”  không  thực  sự  thay  đổi  iến   triển  của  bệnh  !!!   Chiến  lược  điều  trị  phình  lóc  ĐMC   Conceptual Model of Risk According to the Status of the False Lumen Tsai TT et al. N Engl J Med 2007;357:349-359 Tsai  T  et  al.     N  Engl  J  Med, 2007;357:349-­‐59   Vai  trò  của  huyết  khối  trong  lòng  giả   ASI  <  2.75  cm/m2   ASI  2.75-­‐4.25  cm/m2   ASI  >  4.25  cm/m2   Davies  RR  et  al.  Ann  Thorac  Surg  2006;81:169–77.   Nguy  cơ  vỡ,  lóc  tách,  tử  vong  theo  ASI     ở  bệnh  nhân  phình  ĐMC  ngực   Điều trị theo tổn thương Phẫu thuật sớm Truyền dịch TM •  Duy trì HATB khoảng 70, •  ổn định thể tích tuần hoàn •  Nếu vẫn tụt HA, có thể cho thuốc vận mạch Xem lại chẩn đoán hình ảnh: • Ép tim cấp • Vỡ thành tim • HoC cấp 1 2 3 Type A Truyền dịch TM •  Duy trì HATB khoảng 70, •  ổn định thể tích tuần hoàn •  Nếu vẫn tụt HA, có thể cho thuốc vận mạch Đánh giá nguyên nhân tụt HA • Xem có vỡ thành ĐMC • Đánh gía chức năng tim (TEE) Can thiệp/phẫu thuật sớm 2 3 Type B 1 Phác  đồ  xử  trí  lóc  thành  ĐMC   Xử  trí  lóc  tách  thành  ĐMC   •  Vị  trí  tổn  thương  ĐMC:  týp  A  hoặc  B   •  Liên  quan  đến  quai  và/hoặc  ĐMC  lên     •  Tình  trạng  vỡ  hoặc  doạ  vỡ   •  Vị  trí  các  vết  rách  đầu  và  cuối  (entry   và  reentry)   •  Liên  quan  đến  các  nhánh  bên,     •  Xuất  phát  nhánh  bên  từ  lòng  giả/thật     •  Nguy  cơ  tổn  thương  cơ  quan  đích   •  Có  biến  chứng  hay  không:  vỡ  ĐMC,   tắc  mạch  vành,  hở  van  ĐMC,  biến   chứng  thần  kinh   •  Đường  kính  lòng  giả  và  lòng  thật   •  Phần  ĐMC  lành  để  đặt  stent-­‐gra²   Các  yếu  tố  ảnh  hưởng  đến  cách  xử  trí   Yếu  tố  iên  lượng  tử  vong   tại  bệnh  viện   •  Tuổi  >70   •  Khởi  phát  đau  đột  ngột     •  Tụt  áp/sốc/chèn  ép  Mm   •  Điện  tâm  đồ  bất  thường   •  Suy  thận     •  Mất  mạch     •  Tổn  thương  do  các  thủ   thuật  liên  quan  đến  ĐMC   Song  JK  et  al.  Int  J  Cardiol  2007;115:14–8.   Phẫu  thuật  thay  đoạn  ĐMC     -­‐  Phình/lóc  ĐMC  týp  A   -­‐  Lóc  ĐMC  týp  B  biến  chứng  lóc  ngược  về  ĐMC   lên  hoặc  ở  bệnh  nhân  thoái  hoá  lớp  giữa   ĐMC  (h/c  Marfan,  Ehlers-­‐Danlos)       Can  thiệp  đặt  stent  graƒ  ĐMC   -­‐  Phình/lóc  ĐMC  týp  B  có  biến  chứng  (dù  cấp   hoặc  mạn)   -­‐  Phối  hợp  với  mổ  trong  lóc  ĐMC  týp  A   Điều  trị  nội  khoa   -­‐  Lóc  ĐMC  týp  B  không  có  biến  chứng  (dù  cấp   hoặc  mạn)   -­‐  Lóc  ĐMC  khư  trú  ở  vùng  quai  đã  ổn  định     Chiến  lược  điều  trị  phình  lóc  ĐMC   Phình/lóc  tách  thành  ĐMC  týp  B  (cấp  hoặc  mạn)  có   biến  chứng   -­‐  Vỡ   -­‐  Chèn  ép  hoặc  giảm  tưới  máu  tạng   -­‐  Đường  kính  ĐMC  ngực  ≥  5.5  cm   -­‐  Đường  kính  ĐMC  giãn  ≥  1cm/năm   -­‐  Đau  ngực  không  giảm  (cấp)   -­‐  Huyết  áp  không  kiểm  soát  được  (cấp)   Lóc  tách  thành  ĐMC  týp  B  không  biến  chứng  nhưng   thuộc  nhóm  nguy  cơ  cao   -­‐  Đường  kính  lòng  giả  ≥  2.2cm   -­‐  Lòng  thật  bị  chèn  ép  nặng  nề   -­‐  Huyết  khối  một  phần  lòng  giả   Lựa  chọn  bệnh  nhân  đặt  stent  graƒ     •  Đóng  các  vết  rách  (entry  tear)   •  Thúc  đẩy  huyết  khối  lòng  giả   •  Giãn  nở  lòng  thật  bị  ép   •  Giảm  kích  thước  chung  ĐMC   •  Thúc  đẩy  tái  cấu  trúc  ĐMC   Mục  đích  của  điều  trị  stent-­‐graƒ  đối   với  lóc  thành  ĐMC  typ  B   Phụ  thuộc  vào  lóc  thành  ĐMC   cấp  hay  mạn,  và  ˆnh  di  động-­‐ dẻo  dai  của  lòng  mạch     •  Thường  xuất  hiện  ở  ĐMC  xuống  ở  người  già  hút  nhiều  thuốc  lá.   •  Biểu  hiện  rất  giống  với  lóc  tách  thành  ĐMC:  đau  ngực/lưng     •  Tiến  triển:  ≈25%  thành  giả  phình,  ≈10%  vỡ  xuyên  thành  ĐMC.   •  Chẩn  đoán  dựa  vào  cắt  lớp  vi  ¯nh  đa  dãy,  cộng  hưởng  từ  hoặc  chụp   ĐMC  cản  quang  (]êu  chuẩn  vàng  cổ  điển)       •  Chỉ  định  điều  trị  phụ  thuộc  vào  số  lượng  ổ  loét  (đơn/đa),  vị  trí  (týp   A  hay  B),  các  biến  chứng  đi  kèm  (IMH,  lóc  tách,  giả  phình,  nứt  vỡ)   •  PAU  týp  A  nên  điều  trị  ngoại  khoa.  Nguy  cơ  khi  mổ  cao  do  dễ  suy   đa  tạng  vì  bệnh  cảnh  xơ  vữa  lan  toả  nhiều  nơi.     •  PAU  týp  B  nên  điều  trị  nội  khoa  nếu  bệnh  nhân  ổn  định   •  PAU  týp  B  khư  trú,  có  triệu  chứng,  hoặc  ]ến  triển  nên  điều  trị   bằng  đặt  stent  gra²   Loét  thủng  xơ  vữa  thành  ĐMC  (PAU)   •  Lâm  sàng  giống  như  lóc  tách  thành  ĐMC  nhưng  thường  gặp  ở  bệnh  nhân   cao  tuổi,  ]ền  sử  THA,  có  xơ  vữa  nhiều  ĐMC   •  Chụp  CT/MRI  giúp  chẩn  đoán  khi  không  có  vết  rách  nội  mạc   •  Điều  trị  cũng  dựa  trên  căn  bản  các  thuốc  giảm  đau  và  hạ  áp  đường  TM   •  IMH  được  coi  là  uền  triệu  của  lóc  thành  ĐMC  (do  đứt  ĐM  nuôi  mạch)   •  IMH  týp  A  không  mổ  tử  vong  tới  55%  so  với  8%  nếu  phẫu  thuật.   •  IMH  týp  A  nên  được  phẫu  thuật  sớm  do  khả  năng  ]ềm  tàng  ]ến  triển   thành  lóc  tách  thành  ĐMC,  phình  ĐMC,  vỡ  cũng  như  có  ]ên  lượng  tồi.     •  IMH  týp  A  không  biến  chứng  (không  rách  nội  mạc,  không  lóc,  độ  dày  <11   mm,  đường  kính  ĐMC  lên  <  50mm)  ở  bệnh  nhân  có  nhiều  bệnh  nặng  kèm   theo  nên  điều  trị  nội  khoa,  theo  dõi  sát  để  chỉ  định  phẫu  thuật  kịp  thời.   •  IMH  týp  B  tỷ  lệ  tử  vong  trong  viện  10%  tương  đương  lóc  tách  týp  B  do  vậy   phải  chẩn  đoán  và  xử  trí  kịp  thời,   •  IMH  týp  B  không  biến  chứng  nên  điều  trị  nội  khoa   •  IMH  týp  B  có  biến  chứng  (loét,  tăng  cỡ,  giãn)  nên  được  đặt  stent  gra².   Cảnh  giác  nguy  cơ  stent  gra²  gây  xước  loét  nội  mạc  ĐMC  trong  pha  cấp  !   Huyết  khối  trong  thành  ĐMC  (IMH)   Xin  cảm  ơn  sự  chú  ý  của  quý  đại  biểu!