Bài giảng Xử trí tắc động mạch phổi cấp

1 XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Bs. Hoàng Bùi Hải BM HSCC - ĐHYHN 2 ĐẶT VẤN ĐỀ • TĐMP: 1,5% (600.000/42 triệu người, ở Mỹ, trong 20 năm) tử vong có huyết khối ở động mạch phổi (1); 33% (200 nghìn) TĐMP là nguyên nhân trực tiếp. 1) Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV, Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med. 2003;163(14):1711. • Từ 1998, CT động mạch phổi trở thành thường quy: Phát hiện nhiều hơn (tăng 81%, từ 62,1 lên 112,3/ 100 000 người; P<.001) (2) 2) Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S, Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis. Arch Intern Med. 2011;171(9):831. • TV 30% >< TĐMP không điều trị: do tái phát) • Thuốc chống đông là điều trị cơ bản, thuốc tiêu sợi huyết, đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới, lấy bỏ huyết khối qua thủ thuật, phẫu thuật... n= 141 Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị Tắc mạch phổi cấp Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh, Đỗ Doãn Lợi Tỷ lệ TĐMP cấp ở đối tượng nghi ngờ tại BV Bạch Mai 2006-2012 RV Pressure Load RV Decompensation Increase RV Volume • Septal Shift • Pericardial Restriction Decrease LV Distensiblity Decreased LV Preload Decrease RV Output Ischemia Obstruction Neuro-hormonal  COP / MAP Decreased RV CPP  VO2  Wall stress Pathophysiology Severity Embolism size Cardiopulmonary Status 100 70 30 10 0 M o rt al it y Sudden Death Cardiac Arrest Shock Outcome in Pulmonary Embolism Hemodynamica lly Stable & RV Normal Nghi ngờ TĐMP huyết động ổn định Đánh giá lâm sàng (Wells) Khả năng lâm sàng thấp (Well <=4) Khả năng lâm sàng cao (Wells > 4) D-dimer Dương tính MsCT Âm tính Không điều trị * Không TĐMP ++ Không điều trị* TĐMP ++ Điều trị* MsCT mạch phổi Không TĐMP ++ Không điều trị và tìm NN khác TĐMP ++ Điều trị * ESC guideline 2008 Nghi ngờ TĐMP huyết động không ổn định MsCT ngay lập tức nếu có thể Siêu âm tim RLCNthất phải MsCT sẵn có, lâm sàng ổn Không thể làm MsCT Âm tính * Không TĐMP ++ Tìm NN khác TĐMP Tiêu sợi huyết, lấy huyết khối MsCT Không TĐMP ++ Không điều trị * Tìm NN khác Không Có Không Có Dương tính Âm tính ESC guideline 2008 PHÂN LOẠI TĐMP CẤP Nguy cơ tử vong liên quan đến TMP cấp Yếu tố phân loại Xử trí Lâm sàng (sốc, tụt HA) Rối loạn chức năng TP Tổn thương cơ tim Cao > 15% ( massive PE ) + (+)a (+)a Thuốc tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối Không cao Trung bình 3-15% (submassive PE ) - + + Nhập viện: Thuốc chống đông + - - + Thấp <1% ( small to moderare PE ) - - - Xuất viện sớm hoặc điều trị ngoại trú ESC guideline 2008 9 • TĐMP HĐKÔĐ (massive, high early mortality risk) PHÂN LOẠI TĐMP CẤP + Sốc + Tụt huyết áp: HA tối đa < 90 mmHg hoặc HA tối đa sụt giảm > 40 mmHg so với HA nền kéo dài > 15 phút • TĐMP HĐÔĐ (SUB-massive, NON high early mortality risk) + Không tụt huyết áp, không sốc + Có thể có hoặc không: RLCN thất phải, TĂNG TROPONIN, TĂNG BNP 10 • TĐMP HĐKÔĐ (massive, high early mortality risk) TĐMP CẤP HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH + Sốc + Tụt huyết áp: HA tối đa < 90 mmHg hoặc HA tối đa sụt giảm > 40 mmHg so với HA nền kéo dài > 15 phút ESC Committee for Practice Guidelines (2008). • Oxy liệu pháp và thông khí nhân tạo: ĐẢM BẢO HÔ HẤP + Thở oxy + Thở máy: Vt thấp 6 ml/kg, P.plateau + Tránh tụt huyết áp do áp lực dương Ghignone M, Girling L, Prewitt RM (1984). Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H (1999). • Đảm bảo thể tích lòng mạch: TRUYỀN DỊCH + Truyền 500 ml dextran ở bệnh nhân TĐMP có huyết áp bình thường tăng chỉ số tim từ 1,6 lên 2,0 L/phút/m2 + 1-2 lít muối sinh lý hoặc 500 ml keo có thể làm tăng cung lượng tim ở TĐMP HĐÔĐ có rối loạn CN TP. + Nghiên cứu thực nghiệm: Truyền dịch ồ ạt có thể làm nặng hơn rối loạn CN TP do gây nên hiện tượng căng quá mức và/hoặc do cơ chế phản xạ làm ức chế co bóp của tim Layish DT, Tapson VF (1997) Manier G, Castaing Y (1992). Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D (1993). • Thuốc tăng co bóp cơ tim: + Tăng chỉ số tim quá mức làm nặng thêm, do tái phân bố máu (di chuyển từ vùng tắc mạch -> vùng lành) + Adrenalin (nor + dobu): TĐMP cấp HĐKÔĐ + Dobutamin được nghiên cứu nhiều: Tăng cung lượng tim và tăng cường O2 đến các mô. 35% tăng được CI, không thay đổi nhịp tim, HA hệ thống và ALĐMP. THUỐC VẬN MẠCH Prewitt RM (1990) • Thuốc co mạch: THUỐC VẬN MẠCH + Chưa có nghiên cứu cụ thể cho BN TĐMP cấp + Inotrop (+): cải thiện tưới máu vành do alpha ngoại vi (+); tăng HA Tanus-Santos JE, Gordo WM, Udelsmann A, Cittadino MH, Moreno H Jr (2000). Lee JH, Chun YG, Lee IC, Tuder RM, Hong SB, Shim TS et al (2001). Dias-Junior CA (2006). GIẢM ALĐMP + Thuốc đường truyền không đặc hiệu, khí dung có hiệu quả, Prostacyclin là thuốc được dùng và nghiên cứu + Isoproterenol là một inotrop gây giãn mạch phổi: ít dùng vì tụt HA + Levosimendan (giãn ĐMP và tăng co bóp TP) + Kháng Endothelin + Ức chế phosphodiesterase- 5 (Sildenafil) TĐMP HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH Diagnostic & Therapeutic Approach Shock ECHO TEE/TTE RV Pressure Overload? Alternative DX • Resuscitate & Stabilize Establish Diagnosis No Yes Start Heparin Certain Diagnoses • Emboli in PA • AMI / Aortic Dissection / Tamponade • Spiral CT • V/Q • Angio - + Peruse other dx Lysis Candidate No Embolectomy Yes Lytic Rx Chỉnh liều Heparin chuẩn APTT (b/c) Thay đổi liều <1,2 Bolus 80 UI/Kg, sau đó tăng 4 UI/Kg/h 1,2-1,5 Bolus 40 UI/Kg, sau đó tăng 2 UI/Kg/h 1,5-2,5 KHÔNG THAY ĐỔI 2,5-3 Giảm tốc độ truyền 2 UI/Kg/h >3 Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3 UI/ Kg/h ESC guideline 2008 dẫn chứng từ • t-PA (tissue plasminogen activator (t-PA), yếu tố hoạt hóa mô) TIÊU SỢI HUYẾT Early Resolution Rate Lytic vs Heparin % scan 1.5% 14.6% * 24 rt-PA Goldhaber ‘93 Δ Angio severity -0.1 -3.5* 2 rt-PA PAIMS 2 ‘92 % showing 50% improvement scan 12.0% 34.4% 24 rt-PA Levine ‘90 % Δ mismatch scan defect 0% 10% 24 rt-PA PIOPED ‘90 Δ Angio severity -3.4 -11.3* 72 SK Ly ‘78 Δ Angio severity -2.8 -13.3* 72 SK Tibbutt ‘74 % Scan defect 8.3% 24.1% * 24 UK UPET ‘73 Heparin Lytic Study/Yr Agent Time Post Resolution Metric Total Pulmonary Resistance Evolution Meneveau European Heart Journal 1997; 18:1141-1148 0 -40 -20 -60 0 2 4 6 8 10 12 Time (h) rt-PA Streptokinase Heparin Right Ventricular Ejection Fraction Evolution Meneveau European Heart Journal 1997; 18:1141-1148 80 70 60 20 30 40 50 10 0 2 4 6 8 10 12 Time (h) rt-PA Streptokinase Heparin Phân tích gộp so sánh tỷ lệ TV giữa nhóm tiêu sợi huyết và Heparin đơn thuần: + TV của nhóm tiêu sợi huyết: 6,2% và heparin: 12,7% (OR, 0,47; 95% CI, 0,20- 1,10). Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW (2004) + TV do tái phát, tiêu sợi huyết: 9,4%, heparin đơn thuần: 19% (OR, 0,45; 95% CI, 0,22-0,92) TMP CẤP HUYẾT ĐỘNG không ỔN ĐỊNH Cải thiện tiên lượng tử vong: 23 © 2012 Elsevier Inc. All rights reserved. • The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470 • N/c hồi cứu trên 2 triệu BN TĐMP, từ 1999-2008, được xuất viện sau điều trị tại viện ngắn ngày với chẩn đoán TĐMP • 72 ngìn (3,4%) TĐMP không ổn định (sốc hoặc phụ thuộc máy thở); trong số này chỉ có 21 nghìn (30%) được dùng thuốc tiêu sợi huyết, còn lại 70% không được dùng (trong số này chỉ có 1,2% được mổ và 0,3% được lấy huyết khối qua catheter) 24 © 2012 Elsevier Inc. All rights reserved. • The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470 •Xét mọi nguyên nhân TV có TĐMP phối hợp •TĐMP không ổn định được tiêu sợi huyết: 15% tử vong vs TĐMP không ổn định không được tiêu sợi huyết: 47% tử vong (p<0,0001, RR 0,31; 95% CI, 0,3-0,32) 25 © 2012 Elsevier Inc. All rights reserved. • The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470 •Xét tất cả các tử vong mà TĐMP góp phần, TĐMP không ổn định được tiêu sợi huyết+ Phin lọc TMC dưới: TV 505/6630 (7,6%) vs Phin lọc đơn thuần 4260/12850 (33%) (p<0,0001, RR: 0,25; 95% CI, 0,23-0,27) •Xét riêng các trường hợp TĐMP là nguyên nhân gây TV, TĐMP không ổn định được tiêu sợi huyết+ Phin lọc TMC dưới: TV 70/2590 (2,7 %) vs Phin lọc đơn thuần: 160/60 (27%) (p<0,0001, RR: 0,1; 95% CI, 0,08-0,13) 26 © 2012 Elsevier Inc. All rights reserved. • The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470 • Các bệnh nhân TĐMP không ổn định được dùng thuốc tiêu sợi huyết có tỷ lệ tử vong thấp hơn hẳn so với nhóm không được dùng (TV chung hoặc tử vong liên quan trực tiếp TĐMP) • Phối hợp thuốc tiêu sợi huyết và phin lọc tĩnh mạch chủ dưới cũng làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TĐMP không ổn định • Chỉ có 30% bệnh nhân TĐMP không ổn định được dùng tiêu sợi huyết • Phối hợp tiêu sợi huyết và phin lọc tĩnh mạch chủ dưới có vẻ cần được chỉ định cho bệnh nhân TĐMP không ổn định 27 1. ACCP gợi ý cho TĐMP có tụt huyết áp (Grade 2C). 2. ACCP khuyến cáo KHÔNG ĐỒNG Ý quan điểm TĐMP cấp không tụt huyết áp thì không được dùng tiêu sợi huyết toàn thân (Grade 1C). 3. Tiên lượng gần có thể tụt HA: gợi ý điều trị tiêu sợi huyết toàn thân, nếu có nguy cơ chảy máu thấp (Grade 2C). 4. TĐMP mà có vẻ nặng: khó thở, tụt oxy, rối loạn chức năng thất phải SÂ tim, tăng troponin, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim quá nhanh. Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S TĐMP nào được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết ? Các thuốc tiêu sợi huyết Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008) streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 UI/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400 UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ rtPA (vd: Alteplase) Phác đồ: 100mg truyền TM trong 2 giờ hoặc phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg trong 15 phút (tối đa 50mg) 29 • ACCP gợi ý truyền thuốc trong thời gian ngắn 2 giờ > truyền kéo dài (Grade 2C) • Truyền thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch > qua catheter động mạch phổi (Grade 2C). Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S Dùng như thế nào? 30 Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S Heparin được truyền như thế nào lúc dùng thuốc tiêu sợi huyết ? ACCP không có đưa ra khuyến cáo “có thể chấp nhận... tiếp tục hoặc dừng heparin không phân đoạn trong lúc truyền thuốc tiêu sợi huyết”. - Cơ quan điều tiết của Mỹ: dừng heparin không phân đoạn trong lúc truyền t-PA và dùng lại khi aPTT is <= 80giây sau khi kết thúC rt-PA . - Một số nước khác heparin tiếp tục được truyền khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. CHẢY MÁU LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW (2004) Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ (1997) Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Grodstein F, Goldhaber SZ (1997) + Chảy máu nội sọ 1,9%, cao hơn tiêu sợi huyết cho NMCT • Chảy máu chung liên quan đến tiêu sợi huyết: 9,1% và Heparin: 6,1% + Yếu tố nguy cơ: Cao tuổi, thủ thuật xâm nhập + Tuy nhiên: Phương tiện chẩn đoán đã hiện đại hơn rất nhiều và ít xâm nhập. 32 Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S PHIN LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI TĐMP kèm theo HKTMS có chống chỉ định thuốc chống đông, khuyến cáo đặt phin lọc TMC dưới (Grade 1B). HKTMS, khuyến cáo không đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới khi vẫn điều trị được với thuốc chống đông (Grade 1B). Khi đã được đặt phin lọc TMC dưới, khuyến cáo cần phải dùng lại thuốc chống đông ngay khi nguy cơ chảy máu được giải quyết (Grade 2B). Đặt phin lọc TMC dưới vĩnh viễn không thể thay thế cho thuốc chống đông kéo dài LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  Đủ nặng để dùng thuốc tiêu sợi huyết, nhưng:  chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết *Victor F Tapson, MD, Treatment of acute pulmonary embolism, Uptodate 19.2, This topic last updated: April 1, 2011  đã dùng thuốc tiêu sợi huyết nhưng không có hiệu quả  Mổ hoặc can thiệp qua da LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  cathether khoan và lấy huyết khối (rotational embolectomy) *Victor F Tapson, MD, Treatment of acute pulmonary embolism, Uptodate 19.2, This topic last updated: April 1, 2011  hệ thống lấy huyết khối thủy lực (rheolytic embolectomy, AngioJet embolectomy system)  cathether siêu âm và tiêu sợi huyết chọn lọc liều thấp (ultrasound plus low-dose thrombolytic therapy)  phẫu thuật mở ngực lấy huyết khối  lấy huyết khối qua da: LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  NĐ: dùng catheter to, mở tĩnh mạch lớn gây chảy máu tại chỗ * Koning R, Cribier A, Gerber L, et al. A new treatment for severe pulmonary embolism: percutaneous rheolytic thrombectomy. Circulation 1997; 96:2498. * Kuo WT, van den Bosch MA, Hofmann LV, et al. Catheter-directed embolectomy, fragmentation, and thrombolysis for the treatment of massive pulmonary embolism after failure of systemic thrombolysis. Chest 2008; 134:250.  catheter bơm nước áp lực mạnh là vỡ huyết khối, mảnh vỡ HK được hút ra ngoài qua nòng to  N/C 12 BN: kỹ thuật tốt 12/12; nhưng 10 BN (87%) ra viện, 2 BN (13%) tử vong do ngừng tim trong vòng 24h sau can thiệp  hệ thống lấy huyết khối thủy lực (rheolytic embolectomy, AngioJet embolectomy system) LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  N/C 20 BN: 1/3 tái thông được ĐMP bị tắc, tỷ lệ tử vong cao (20%) [**] * Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991; 338:1186. ** Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH, et al. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000; 36:375. ***Eid-Lidt G, Gaspar J, Sandoval J, et al. Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute pulmonary embolism. Chest 2008; 134:54.  Catheter nhỏ có thể khoa vỡ HK, song song HK vỡ được hút liên tục đưa ra ngoài [*], [**]  N/C 18 BN sốc: 16 BN (89%) cải thiện, 1 BN chết do sốc trơ [***]  Cathether khoan và lấy huyết khối (rotational embolectomy) LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  Ca lâm sàng cho thấy huyết khối được loại bỏ trước 24h Stambo GW, Montague B. Bilateral EKOS EndoWave catheter thrombolysis of acute bilateral pulmonary embolism in a hemodynamically unstable patient. South Med J 2010; 103:455.  Có thể có hiệu quả  Cathether siêu âm và tiêu sợi huyết chọn lọc liều thấp (ultrasound plus low-dose thrombolytic therapy) PHẪU THUẬT LẤY BỎ HUYẾT KHỐI * Bloomfield P, Boon NA, de Bono DP. Indications for pulmonary embolectomy. Lancet 1988; 2:329. ** Meneveau N, Séronde MF, Blonde MC, et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 2006; 129:1043. *** Clarke DB, Abrams LD. Pulmonary embolectomy: a 25 year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92:442. **** Dauphine C, Omari B. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2005; 79:1240.  Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết  Siêu âm tim thấy huyết khối bắt ngang qua lỗ TLN, huyết khối buống tim phải (TSH cũng được chỉ định trong trường hợp này) [*]  Trung tâm phẫu thuật tim hở: PTV kinh nghiệm  N/C 36 BN: 35 BN sống (không bao gồm các BN NTH) [***]  NTH tái lập sau đó được phẫu thuật lấy HK: tử vong 75% (ngay cả nhóm không NTH tỷ lệ TV rất cao) [****] 40 TĐMP CẤP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH • TĐMP HĐÔĐ (SUB-massive, NON high early mortality risk) + Không tụt huyết áp, không sốc + Có thể có hoặc không: RLCN thất phải, TĂNG TROPONIN, TĂNG BNP Troponin T in Acute PE Giannitsis Cir 2000; 102:211-217 56 PE Patients Troponin (+) 32% (18) Troponin (-) 68% (38) Dilated 100% (18) Normal 0% (0) Dilated 34% (13) Normal 66% (25) RV RV Shock (17) Troponin (+) Troponin (-) 76% (12) 24% (5) N-terminal proBNP and Echo Non-massive Submassive Massive BP mmHg 132 126 83 RV:LV 0.63 0.90 1.21 Deaths 0% 20% 44% BNP pg/mL 363 (56%) 4650 (90%) 9865 (100%) Pruszczyk Eur Respir J 2003; 22:649-53 • All deaths/SAE in  NT-proBNP group • Normal NT-proBNP 100% negative predictive value • NT-proBNP > 600 100% sensitive 33% specific death Troponin (+) and PE Clinical Outcome Hospital death (44% vs 3%) 29.6 Need for resuscitation 14.2 Inotropic support 5.4 Mechanical ventilation 11.5 Independent predictor 30 day mortality 15.2 Giannitsis Cir 2000; 102:211-217 Outcome Odds Ratio Troponin and PE Outcome < 0.07 ---- ---- 9.6% 0.07 – 1.5 7.15 3.16 43% > 1.5 16.91* 15.47* 50% < 0.04 ---- ---- 18% 0.04 – 0.1 2.32 4.43* 20% > 0.1 6.50* 8.71* 48% RV Dysfunction Complicated Course (OR) Mortality (OR) cTnI, ng/dl cTnT, ng/dl Konstantinides Circ 2002; 106:1263-68 Submassive Pulmonary Embolism Diagnostic-Therapeutic Approach Non Shock Start Heparin Establish Diagnosis • Spiral CT Scan • V/Q Scan • Angiogram - Pursue Alternative Diagnosis + BNP / Troponin Normal Elevated Low Risk Heparin High Risk Floor or Outpatient Echo RV Normal RV Dysfxn Heparin Heparin Vs Lysis 46 TĐMP nguy cơ thấp có giúp đỡ ở nhà, có thể tự tiêm thuốc tại nhà có thể ra viện sớm (sau khi có chẩn đoán mà không nhất thiết phải ở lại BV đến ngày thứ 5) (Grade 2B). ACCP gợi ý các BN này có thể ra viện luôn từ khoa cấp cứu mà không cần nhập viện. Làm thế nào để xác định TĐMP nguy cơ thấp ? Chỉ số nặng của TMP (The Pulmonary Embolism Severity Index (PESI): PESI < 85 không có tụt oxy máu, không tụt HA (tối đa < 100), đau ngực, chảy máu, giảm tiểu cầu < 70,000, bệnh gan, thận, hoặc bệnh nhân TĐMP đang dùng thuốc chống đông (hoặc PESI cải tiến; 0 điểm). Có thể cho BN ra viện sớm được không? Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 47 Có thể cho BN ra viện sớm được không? Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Oct 15;172(8):1041-6. Epub 2005 Jul 14. PubMed PMID: 16020800; PubMed Central PMCID: PMC2718410. 48 ESC guideline 2008 thế nào? 49 ESC guideline 2008 thế nào? 50 • Nếu lâm sàng nghi ngờ cao, nên tiêm thuốc chống đông trong lúc chờ kết quả CĐ xác định (Grade 2C). • Lâm sàng nghi ngờ ở mức độ trung bình, nên tiêm thuốc chống đông nếu thời gian chờ kết quả >4 giờ (Grade 2C). • Nếu nghi ngờ lâm sàng thấp, không cần tiêm thuốc chống đông nếu kết quả về trong vòng 24 giờ (Grade 2C). Nghi ngờ TĐMP, trong lúc chờ đợi (CT, SÂ), có phải dùng chống đông kinh nghiệm không? Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 51 • Khi TĐMP đã được khẳng định, tiêm thuốc chống đông luôn (Grade 1B). • Uống warfarin (Coumadin) cùng ngày với ngày tiêm thuốc chống đông; không khuyên trì hoãn (Grade 1B). • Tiếp tục thuốc chống đông đường uống ít nhất 5 ngày, cho dù INR có đạt 2.0 sớm hơn (Grade 1B). • Tiếp tục tiêm thuốc chống đông cho đến khi INR đạt 2.0 trong 24 giờ hoặc hơn (Grade 1B). Sau khi đã TĐMP đã được chẩn đoán, điều trị thế nào? Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 52 ACCP cáo khuyến heparin TLPTT (enoxaparin, Lovenox) hoặc fondaparinux > heparin không phân đoạn (Grade 2B-C). Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch được dùng cho: 1) hấp thu qua tiêm dưới da không tốt, 2) đang được xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết. Với heparin TLPTT (enoxaparin), ACCP gợi ý sử dụng phác đồ dùng 1 lần/ngày hơn là 2 lần/ngày. (Grade 2C)- Khác với ESC Tuy nhiên FDA công nhận cả enoxaparin 1.5 mg/kg 1 lần/ngày, và 1 mg/kg 2 lần/ngày. Thuốc chống đông nào được khuyến cáo tiêm cho BN TĐMP cấp? Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 53 ESC guideline 2008 thế nào? HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP  Béo quá hoặc gầy quá: 144 đến 165 Kg [1] nên theo dõi kháng Xa sát; thấp (< 45 kg nữ, < 57 kg nam) tăng hiệu quả của heparin TLPTT, ngay cả khi dự phòng. Liều heparin TLPTT cần được cho theo cân nặng hiện tại của BN và định lượng kháng Xa đều đặn [2].  Suy thận: vừa hoặc nhẹ (MLCT 30 - 80 mL/ph), không thay đổi liều heparin TLPTT, nặng (MLCT <30 mL/phút) nói chung không nên điều trị bằng heparin TLPTT vì hoạt động kháng Xa tích lũy nhiều, khuyến cáo heparin không phân đoạn [1]. Nếu enoxaparin được sử dụng cho BN suy thận, nên giảm một nửa liều với BN suy thận nặng. Một số trường hợp đặc biệt 1. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, et al (2012). Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest; 141:e24S. 2. Duplaga BA, Rivers CW, Nutescu E (2001). Dosing and monitoring of low-molecular-weight heparins in special populations. Pharmacotherapy; 21:218. Severity Embolism size Cardiopulmonary Status 100 70 30 10 0 M o rt al it y Sudden Death Cardiac Arrest Shock Outcome in Pulmonary Embolism Risk Stratification Hemodynamica lly Stable & RV Normal Infliction Point * Tỷ lệ TV: Heparin chuẩn 1,4%; Heparin TLPTT 1,2% Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW (2004) TĐMP cấp HĐÔĐ, không bệnh lí khác đi kèm: TĐMP CẤP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH * Tỷ lệ TV rất thấp nếu được dùng thuốc chống đông TV do TMP cấp HĐÔĐ + RLCN TP được điều trị bằng Heparin đơn thuần TV TMP cấp có thay đổi các dấu ấn sinh học Alteplase vs Heparin Acute PE Assessing RV Function and Perfusion in Hemodynamically Stable Patients Improvement RV wall motion 24 hrs 39% 17%  PVED Area 24 hours 27.5  24 25  25.3  Pulmonary perfusion 14.6% 1.5% Recurrent PE 0% 9% Mortality 0% 3.6% Rt-PA Heparin Goldhaber Lancet 1993; 341:507-11 2 fatal 3 non-fatal All RV Dysfxn Major Pulmonary Embolism Thrombolytic Therapy - MAPPET Lysis (24%) Heparin (76%) Mortality 4.7% 11.1% Recurrent PE 7.7% 18.7% Major bleed 21.9% 7.8% • Clinical factors  death: syncope,  BP, CHF, COPD • Primary lysis independent predictor of survival • Caution!! Heparin group old, CHF, COPD RV Dysfxn +  BP-No pressors (719) Konstantinides Circ 1997; 96:882-888 Non-shock Mortality Thrombolytic Therapy Patients Mortality Lytic % (N) Heparin % (N) Heparin Lytic Study UPET ’73 Urokinase 73 73 2.7% (2) 8.2% (6) Marini ’88 Urokinase 20 10 0% 0% PIOPED ’90 rt-PA 9 4 11.1% (1) 0% Levine ’90 rt-PA 33 25 3.0% (1) 0% PAIMS 2 ’92 rt-PA 20 16 10% (2) 6.3% (1) Goldhaber ’93 rt-PA 46 55 0% 3.6% (2) Konstantinides ’02 rt-PA 118 138 3.4% (4) 2.2% (3) Total 319 321 3.1% (10) 3.7% (12) Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis Early Lytic Treatment of Submassive Pulmonary Embolism: Clot Dissolving Therapy With Alteplase Plus Heparin Vs Heparin Alone Chest 2003 • Randomized, DB, multicenter trial • 256 pt • PE confirmed by HP V/Q scan, spiral CT or angiogram • Normal BP • RV dysfunction (Echo, ECG or SG catheter) Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis Primary endpoint: • In-hospital mortality • Worsening circulation • Need for additional therapy (surgical embolectomy or adding vasoactive drugs for shock) Secondary endpoint: • 30-days mortality • Recurrent PE Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis Results: • The composite primary end point occurred in 11% in alteplase group Vs 24.6% in Heparin group (p=0.0058) • In hospital mortality was the same in both group (2.4% Vs 2.2%), (p=NS) (intention to treat) • Major bleeding was NS (1% Vs 3%), (p=NS) • No significant differences in secondary endpoint Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis Conclusion: Administrating the clot-dissolving drug, alteplase, early in the course of massive pulmonary embolism prevents worsening of the disease, and is not associated by increase risk of side effect. Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis 67 Thuốc kháng vitamin K warfarin/coumadin cho TĐMP? 68 ACCP lần thứ 9: có 2 khuyến cáo mức 1B: •Đích INR 2.5 (từ 2.0 – 3.0). Áp dụng cho tất cả các bệnh nhân, kể cả bệnh nhân có nguy cơ cao (H/c KT kháng Phospholipid với tiền sử huyết khối động mạch, tĩnh mạch, khuyến cáo mức 2B). •Không lấy định lượng thuốc để xác định liều điều trị. Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S Thuốc kháng vitamin K cho TĐMP? 69 • Kiểm tra INRs mỗi 3 tháng (12 tuần). (Grade 2B) • Khi muốn thay đổi Warfarin thì cần phải kiểm tra lại (Grade 2C) • INR có thể cho phép dao động 0.5 dưới và trên ngưỡng điều trị (INR: 1.5 - 2.5, HKTMS/ TĐMP) — INR từ 1-2 tuần (Grade 2C). Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S THEO DÕI ĐIỀU TRỊ KHÁNG VITAMIN K ĐƯỜNG UỐNG 70 • INRs đến10, nếu không chảy máu, không cần cho vitamin K hoặc sản phẩm plasma. Chỉ cần dừng warfarin và kiểm tra lại INR thường xuyên. (Grade 2B) • INRs > 10 không bằng chứng chảy máy, cho vitamin K uống (Grade 2C) • Chảy máu lớn khi kết hợp warfarin bất cứ liều nào, vitamin K 5 hoặc 10 mg (cho tĩnh mạch chậm, Grade 2C) Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S Xử trí quá liều kháng vitamin K 3. CHẤP NHẬN CỦA BỆNH NHÂN 2. NGUY CƠ CHẢY MÁU (a)., (b)., (c) .. 1. NGUY CƠ TÁI PHÁT (a)., (b)., (c) .. THỜI GIAN DÙNG CHỐNG ĐÔNG ACCP 2012 Guidelines: Highlights [Kearon C et al. Chest 2012;141(2)(Suppl):e419S-e494S] • Surgery-associated DVT/PE: recommend 3 months. (1B) • Non-surgical transient risk factor: recommend 3 months over 6 or more months. (1B) • Unprovoked DVT/PE and low/intermediate risk for bleeding: suggest extended anticoagulation (2B). High bleeding risk: 3 months (1B). • Cancer patient with DVT/PE: recommend/suggest extended therapy. LMWH rather than VKA (2C). Treatment beyond Acute Period 73 Phin lọc tĩnh mạch chủ dưới 74 TÓM LẠI 1. Hồi sức: Oxy, thở máy Vt thấp, truyền dịch hạn chế 2. Phân loại TĐMP dựa vào rối loạn huyết động và RLCN thất phải, marker Troponin, Pro-BNP... 4. Thuốc tiêu sợi huyết: TĐMP HĐKÔĐ hoặc một số trường hợp có rối loạn chức năng thất phải, tổn thương cơ tim, xu hướng dẫn đến HĐKÔĐ 6. Các biện pháp lấy bỏ huyết khối: Khi có CCĐ với TSH hoặc TSH không có tác dụng. 3. Heparin TLPT thấp (enoxaparin) hoặc Fondaparinux: cho BN TĐMP HĐÔĐ; Heparin chuẩn: TĐMP HĐKÔĐ. 5. Phin lọc TMC dưới: TĐMP có nguồn gốc HKTM sâu, gần CCĐ với thuốc chống đông hoặc chống đông tốt nhưng tái phát