Bài giảng Xuất huyết giảm TC miễn dịch - Chung Hữu Nghị

XUẤT HUYẾT GIẢM TC MIỄN DỊCH (ITP: IMMUNE THROMBOCYTOPENIA, IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA) MỤC TIÊU 1. Trình bày được các đặc điểm của tiểu cầu và tính chất xuất huyết nếu có bất thường. 2. Nêu được cơ chế bệnh sinh của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD). 3. Mô tả được lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của XHGTCMD. 4. Trình bày các bước điều trị XHGTCMD theo mức độ xuất huyết. ĐỊNH NGHĨA  Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt cuả một tự kháng thể kháng tiểu cầu.  TC là TB không nhân, ĐK 1 – 2 μm, được sản xuất từ mẫu tiểu cầu ở tủy xương. Số lượng TC bình thường ở máu ngoại vi 150.000 - 400.000/mm3. Đời sống trung bình từ 8 – 10 ngày.  TC có nhiệm vụ cầm máu ở 3 giai đoạn: - Tiết ra serotonine, ADP gây co mạch máu và tạo nút chặn TC - Giải phóng thromboplastine, phospholipide tham gia vào giai đoạn II của quá trình đông máu. - Tiết ra thrombosthenin gây co cục máu đông.  Khi có bất thường về số lượng hay chất lượng tiểu cầu, bệnh nhân sẽ có xuất huyết tự nhiên, dưới dạng chấm và vết bầm da có hoặc không kèm theo xuất huyết niêm mạc và nội tạng. ĐẶC ĐIỂM CỦA TIỂU CẦU SINH TẾ BÀO MÁU TỪ TUỶ XƯƠNG  Tuổi: thường xảy ra 2 – 10 tuổi, đỉnh cao là 2 – 5 tuổi. Trẻ trên 10 tuổi và trẻ dưới 1 tuổi thường có nguy cơ bệnh kéo dài.  Giới: trẻ nam=nữ. Tuy nhiên ở người lớn thì tỷ lệ nữ gấp 3 nam.  Tại BV Nhi Đồng 1 và xuất huyết giảm TC miễn dịch chiếm hàng đầu các bệnh huyết học đến khám và nhập viện. DICH TỄ HỌC SINH LÝ BỆNH  Qua trung gian kháng thể:  Các kháng thể chống TC (bản chất là IgG): GPIIb- GPIIIa, GPIb-GPIX và GPIa-IIa  Tiểu cầu có phủ kháng thể bị tiêu huỷ bởi hệ võng nội mô (hầu hết là ở lách)  Rối loạn sinh tiểu cầu: kháng thể, chất độc tiêu bào và các cytokines ức chế megakaryocytes SINH LÝ BỆNH SINH LÝ BỆNH ITP VÀ NHIỄM TRÙNG  HIV: có sự liên quan giữa số lượng TC và sự tải virus; ức chế virus làm tăng số lượng TC trong hơn 80 - 90% trường hợp.  H. pylori: các nghiên cứu cho thấy số lượng TC tăng khi H. pylori được điều trị ở những nước có tần suất H. pylori cao như Ý và Nhật Bản (but not the USA).  HCV: viêm gan C và thuốc điều trị viêm gan (interferon) cả hai đều có liên quan đến số lượng TC  CMV: ITP kéo dài càng khó điều trị hơn khi nhiễm CMV.  Trong vòng 6 tuần trở lại có bị nhiễm siêu vi, chủng ngừa virus sống (thường khởi bệnh sau 1 – 2 tuần), dùng thuốc heparine, quinine, aspirin  Trẻ < 6 tháng: lưu ý bệnh huyết học của mẹ. TIỀN SỬ  Dấu XH: XH da dạng chấm hay vết bầm, xuất huyết ở mắt, mũi, họng, tiểu máu, tiêu ra máu. Xuất huyết thường xảy ra đột ngột, tự nhiên ở một trẻ đang khỏe mạnh.  Thiếu máu (±): thường không thiếu máu.  Gan, lách, hạch không to. 10% sờ chạm lách.  Không dấu nhiễm trùng  Dị tật bẩm sinh: lưu ý ở tai và xương để loại trừ giảm TC bẩm sinh. LÂM SÀNG LÂM SÀNG LÂM SÀNG Đánh giá mức độ XH thường áp dụng LS:  Nhẹ: xuất huyết da rải rác, không xuất huyết niêm.  Trung bình: xuất huyết da và xuất huyết niêm.  Nặng: xuất huyết nội tạng hay xuất huyết da và niêm nhiều. LÂM SÀNG  CTM: TC < 100 x 109/L, HC giảm (±) và BC trong giới hạn bình thường.  PMNB: kích thước TC bình thường hay lớn; hình dạng HC, BC bình thường.  ĐMTB: TS kéo dài, thời gian co cục máu kéo dài; TC, TQ, TCK, Fibrinogen bình thường.  Tủy đồ: tủy đồ bình thường với mẫu TC bình thường hay tăng sinh. Chỉ định khi: sau 2 tuần điều trị Steroide mà lâm sàng và tiểu cầu còn kém, tái phát sau giảm liều steroide, bệnh kéo dài trên 3 tháng. CẬN LÂM SÀNG  Tìm antiglycoprotein GP IIb/IIIa hay kháng thể GPIb trên bề mặt tiểu cầu: chỉ hiện diện 60 – 80% trường hợp, không cần thực hiện để chẩn đoán.  Xét nhiệm tìm nguyên nhân: VS, điện di protein, ANA, LE cell, antiphospholipid antibody, HIV, CMV, Các xét nghiệm này chỉ định khi bệnh kéo dài > 3 tháng hay tái phát. Tuy nhiên, có thể chỉ định cho bệnh nhi > 10 tuổi, giới nữ khi mới điều trị. CẬN LÂM SÀNG MỨC ĐỘ XH VÀ SỐ LƯỢNG TC CHẨN ĐOÁN  Chẩn đoán xác định: 1. XH xảy ra đột ngột ở trẻ khoe mạnh 2. Gan, lách, hạch không to 3. Tiểu cầu < 100 x 109/L 4. Tủy đồ: dòng mẫu TC bình thường hay tăng sinh 5. Đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch  Chẩn đoán có thể: 1. XH xảy ra đột ngột ở trẻ khoe mạnh 2. Gan, lách, hạch không to 3. Tiêu cầu < 100 x 109/L 4. Loại trừ các bệnh lý khác làm giảm TC. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT  Sốt xuất huyết.  Nhiễm trùng huyết do não mô cầu.  Đông máu nội mạch rải rác.  Hội chứng tán huyết urê máu cao.  Liệt tiểu cầu. HENOCH SCHOLEINE DIC  Khoảng 90% trường hợp sẽ lui bệnh hoàn toàn trong vòng 6 tháng.  Chỉ có khoảng 10% còn lại trở thành mãn tính.  Những yếu tố nguy cơ ITP trở thành mãn tính là nữ, lúc bắt đầu bị bệnh trên 10 tuổi, sự khởi bệnh từ từ và có mặt của các tự kháng thể khác. DIỄN TIẾN DIỄN TIẾN  XHGTCMD cấp:  Bệnh tự hồi phục hoàn toàn trong vòng 3 tháng.  Thường xảy ra sau nhiễm trùng hay chủng ngừa hoặc có thể tiên phát đơn thuần không kèm theo phản ứng viêm nặng.  XHGTCMD mãn:  Định nghĩa: bệnh diễn tiến > 12 tháng với TC < 150.000/mm3 sau khi chẩn đoán (từ 3 – 12 tháng gọi là dai dẳng/kéo dài)  Thường xảy ra tự phát hay phối hợp bệnh tự miễn, sau nhiễm HIV, bạch huyết mãn dòng lympho, Hodgkin hay thiếu máu huyết tán tự miễn. ĐIỀU TRỊ  Mục tiêu điều trị là nâng tiểu cầu lên đủ để ngăn tình trạng xảy ra xuất huyết nặng  Điều trị ITP hiện nay chủ yếu dựa vào biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng mà không dựa vào số lượng tiểu cầu. ĐIỀU TRỊ XHGTCMD CẤP CÁC THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG:  Corticosteroids: giảm sự tạo kháng thể, ức chế đại thực bào và các chất gây viêm  Immunoglobulin: chẹn thụ thể Fc trên bề mặt các tế bào của hệ võng nội mô làm cho các tiểu cầu có kháng thể gắn vào không bị bắt giữ bởi đại thực bào.  Anti - Rh: Phức hợp HC – Anti – Rh cạnh tranh với TC ở thụ thể Fc của đại thực bào. Chỉ có tác dụng đối với người có nhóm máu Rh+  Truyền tiểu cầu:  Hạn chế do bị kháng thể phá huỷ nhanh và đời sống tiểu cầu ngắn  Dùng khi có xuất huyết não hay chảy máu đe doạ tính mạng cùng lúc với các phương pháp điều trị khác  Truyền máu tươi: trong trường hợp xuất huyết nặng cần cấp cứu. ĐIỀU TRỊ XHGTCMD CẤP MỨC ĐỘ XUẤT HUYẾT VÀ TIẾP CẬN XỮ TRÍ Chảy máu/chất lượng cuộc sống Tiếp cận xử trí Độ 1: Chảy máu tối thiểu, ít nốt XH (< 100 nốt) và/hoặc ≤ 5 bầm máu nhỏ (ĐK ≤ 3cm); không có chảy máu niêm mạc Đồng thuận quan sát Độ 2: : Chảy máu nhẹ, nhiều nốt XH (> 100 nốt) và/hoặc > 5 bầm máu lớn (ĐK >3cm); không có chảy máu niêm mạc Đồng thuận quan sát hoặc điều trị chọn lọc. Độ 3: Chảy máu trung bình, chảy máu niêm mạc rõ, ảnh hưởng đến cuộc sống Can thiệp để đạt độ ½ ở những bệnh nhi chọn lọc Độ 4: Chảy máu niêm mạc hoặc nghi ngờ chảy máu nội sọ Can thiệp Tiểu cầu Mức độ XH < 20 x 109 20 – 50 x 109 50 – 100x 109 Nhẹ Prednison Theo dõi Theo dõi Trung bình Methylprednison Prednison Theo dõi Nặng Methylprednison ± IgG ± T.Cầu Hiếm LÂM SÀNG THƯỜNG ÁP DỤNG  Không dùng corticoide kéo dài vì dễ gây b/c do thuốc  Thuốc chỉ đinh:  Globuline: 0,4 – 0,8 g/kg/lần, mỗi 2 đến 8 tuần.  Methylprednisone: 30 mg/kg/ngày x 3 ngày, sau đó 20 mg/kg/ngày x 4 ngày.  Prednisosne: 2 – 4 mg/kg/ngày khi có đợt xuất huyết tái diễn, sau đó duy trì 0,2 mg/kg/ngày.  Dexamethasone: 20 mg/m2BSA/ngày trong 4 ngày.  Anti-Rh(D): 10 – 25 ngày/kg/ngày x 2 – 5 ngày pha NaCl 0,9% TTM trong 30 phút.  Rituximab: 375 mg/m2/ tuần x 4 tuần. ĐIỀU TRỊ XHGTCMD MÃN  Alpha – Interferon: 3.106 IU uống/TDD x 3 lần/tuần x 4 tuần.  Cyclosporin: 3 – 8 mg/kg/ngày chia 2 lần x 4 tuần.  Azathioprine: 1- 4 mg/kg/ngày x 3 – 6 tháng.  CẮT LÁCH: không được khuyến khích ở trẻ em  Chỉ định: XH nặng kéo dài, không đáp ứng với điều trị.  Ưu điểm: tránh tác dụng phụ do dùng thuốc kéo dài.  Khuyết điểm: nguy cơ nhiễm trùng sau cắt lách, diễn tiến xuất huyết giảm TC mãn tính ở trẻ em có thể tự phục hồi, không cần thiết phải cắt lách. ÑIEÀU TRÒ XHGTCMD MAÕN PHÒNG BỆNH  Giải thích bệnh để thân nhân hiểu rõ cách theo dõi khi về nhà.  Tái khám ngay khi có dấu hiệu xuất huyết niêm mạc hay nội tạng.  Tái khám định kỳ mỗi 2 tuần trong tháng đầu và sau đó mỗi tháng trong 6 tháng kế.  Không dùng thuốc có liên quan tới đông máu.  Không vận động va chạm mạnh. Xin cám ơn đã chủ ý lắng nghe!