Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa cao - Vũ Văn Sang

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO Trình bày: Bs Vũ Văn Sang 1 MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Về kiến thức: Nắm được định nghĩa, triệu chứng, đánh giá mức độ, điều trị XHTH theo từng mức độ. 2. Về thái độ: XHTH cao là một cấp cứu nội và ngoại khoa, cần được cứu chữa kịp thời, chỉ vận chuyển bệnh nhân khi tình trạng bệnh nhân cho phép. 3. Về kỹ năng Biết đánh giá đúng mức độ XHTH, theo dõi, chăm sóc, vận chuyển, cấp cứu và điều trị XHTH theo từng mức độ. 2 NỘI DUNG 1. Đại cương. 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. 3. Triệu chứng học. 4. Chẩn đoán: CĐXĐ, CĐMĐ, CĐGĐ, CĐNN. 5. Tiến triển và tiên lượng. 6. Điều trị. 7. Kết luận. 3 ĐẠI CƢƠNG  Định nghĩa. • XHTH: • Tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa. • Biểu hiện bằng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài ra máu. • XHTH cao : • XH ở phần trên ống tiêu hóa, từ TQ đến góc Treitz. • Thường gây ra nôn máu hoặc ỉa máu (85 % XHTH). • XHTH là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa. 4 ĐẠI CƢƠNG  Hoàn cảnh xuất hiện. • Gặp cả nam và nữ, ở mọi lứa tuổi nhưng: - Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới. - Tuổi hay gặp là 20-50 tuổi. • Các yếu tố thuận lợi đưa tới XHTH là: - Lúc giao thời tiết: Xuân - Hè, Thu – Đông. - Cảm cúm. - Dùng một số thuốc: Aspirin, Cocticoit... - Chấn động mạnh tinh thần: Quá bực tức.. 5 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa Thƣờng gặp Ít gặp hơn Hiếm gặp Loét DD và HTT Ung thư DD U lành, u mạch DD, TV Tăng AL TMC Viêm DD cấp Bệnh thành mạch HC Mallory Weiss Do suy gan Ngộ độc Dùng một số thuốc Các bệnh máu Bệnh khác Chảy máu đường mật 6 7Loét dạ dày tá tràng NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH 8Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH 9Hội chứng Mallory - Weiss NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH K dạ dày, polyp dạ dày NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH 10 11 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH Chảy máu đƣờng mật 12 Thoát vị hoành NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH TRIỆU CHỨNG HỌC  Dấu hiệu báo trước • Đau TV dữ dội hơn mọi ngày, nhất là ở BN có loét DD, TT. • Cảm giác cồn cào, nóng rát, mệt lả sau uống aspirin hoặc corticoid • Khi thời tiết thay đổi, sau gắng sức tự nhiên thấy: chóng mặt hoa mặt, mệt mỏi, thoáng ngất, buồn nôn và nôn. 13 TRIỆU CHỨNG HỌC  Triệu chứng cơ năng: • Nôn máu: 100 - 1000ml hoặc nhiều hơn, máu tươi, máu cục màu nâu xẫm hoặc đỏ nhạt, có lẫn thức ăn, dịch nhày loãng màu hồng. • Đi ngoài phân đen: phân nát, lỏng, đen như bã cà phê, mùi khẳn, số lượng: 100g - 500g, một hay nhiều lần trong ngày. • Các dấu hiệu khác: hoa mắt, chóng mặt, lo sợ bệnh, mệt lịm, có khi vật vã, thở nhanh, vã mồ hôi, đái ít, có khi vô niệu. 14 TRIỆU CHỨNG HỌC  Triệu chứng thực thể: • Da niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, nổi da gà. • Mạch nhanh, nhỏ (120 nhịp/1 phút) có khi không sờ được mạch. • Huyết áp tối đa giảm (100, 90, 80mmHg) có khi không đo được. • Triệu chứng của bệnh nguyên nhân. 15 CẬN LÂM SÀNG  Công thức máu: • Hồng cầu giảm: 3,2 T/l; 2,9T/l,1T/l máu. • Huyết sắc tố giảm: 50; 40; dưới 40 g/l. • Hematocrit giảm: 30, 20 dưới 20%. • Hồng cầu lưới tăng nhẹ.  Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: • Nội soi TQ - DD - TT. • Chức năng gan, men gan, đông máu • Siêu âm gan mật, chụp đường mật. • Các xét nghiệm cần thiết khác. 16 CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán vị trí xuất huyết. 2. Chẩn đoán mức độ xuất huyết. • Độ I: nhẹ. • Độ II: trung bình. • Độ III: nặng. 3. Chẩn đoán giai đoạn. • Còn chảy. • Đã cầm. 17 CHẨN ĐOÁN  Chẩn đoán xác định: • Hội chứng chảy máu • Nôn ra máu. • Đi ngoài phân đen. • Hoặc vừa nôn ra máu, vừa đi ngoài phân đen. • Hội chứng mất máu cấp • Hoa mắt chóng mặt. • Da niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh, ngất xỉu • Nếu mất máu nặng, có thể xuất hiện choáng: - Lơ mơ, chân tay lạnh vã mồ hôi lạnh. - Mạch nhanh nhỏ > 120 lần/phút, HA < 80 mmHg. 18 CHẨN ĐOÁN  Chẩn đoán mức độ: Bảng phân mức độ xuất huyết tiêu hoá 19 Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy – Cappell MS, Friedel D - Med Clin N Am 92 (2008) 491–509 Chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Máu mất <1 L 1–2 L 2 L Huyết áp BT giới hạn dưới hạ áp Hạ áp tư thế không có thể chắc chắn Mạch nhanh không vừa phải nhiều Da ấm đổ mồ hôi lạnh, ẩm Nhịp thở BT BT/￬ nhẹ rối loạn Nước tiểu BT thiểu niệu vô niệu Tri giác tỉnh/lo âu lo âu lẫn lộn/ngủ gà Chẩn đoán mức độ: 20 CHẨN ĐOÁN  Hình ảnh nội soi (Forrest): • Forrest Ia (10-15%):  Là loại chảy máu nặng, chảy máu động mạch.  Nguy cơ chảy máu tái phát cao (70-85%).  Tỷ lệ tử vong khoảng 40%.  Phải cầm máu khẩn cấp để cứu sống BN. • Forrest Ib, IIa, IIb: tỷ lệ chảy máu tái phát 40-50% • Forrest IIc, III: tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, chủ yếu điều trị nội khoa 21 CHẨN ĐOÁN Giai đoạn máu đang chảy - Mệt lả hoặc đang sốc. - Vẫn nôn máu, ỉa phân đen. - Không có cảm giác đói. - Mạch dao động, HA có xu hướng hạ. - HA nội soi: ổ loét đang chảy máu (Forrest I) Giai đoạn tạm cầm máu - Dễ chịu hơn. - Không nôn máu, phân thành khuôn, ít. - Có cảm giác đói. - Mạch, HA ổn định. - HA nội soi: ổ loét không còn chảy máu (Forrest II) Giai đoạn cầm máu hoàn toàn: phân vàng bình thường hoặc HA nội soi ổ loét đáy sạch (Forrest III). 22 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG  Tiên lượng tốt: • Nôn máu hoặc ỉa phân đen khối lượng ít • Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên tục, mạch huyết áp ổn định. • Xét nghiệm: HC-Hb-Hct 2 giờ 1 lần các xét nghiệm lần sau. kết quả HC-Hb-Hct đều tăng lên so với xét nghiệm trước. • Toàn trạng: Bệnhnhân tỉnh táo, dễ chịu, đái nhiều cảm giác đói, thèm ăn. • Không nôn máu nữa, phân đóng khuôn chuyển thành vàng. 23 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG  Tiên lượng xấu: • XHTH mức độ nặng, kéo dài. • Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên túc, mạch, huyết áp dao động. • Xét nghiệm: HC-Hb-Hct 2 giờ 1 lần, các xét nghiệm lần sau HC-Hb-Hct giảm so với các xét nghiệm lần trước. • Toàn trạng: vật vã, hoảng hốt, đái ít, vô niệu. 24 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung : - Phục hồi lại thể tích máu và hồi sức. - Cầm máu. - Xử trí nguyên nhân để tránh tái phát. 1. Chảy máu nhẹ: - Nằm nghỉ tại gi-ường, ăn nhẹ. - Theo dõi về lâm sàng và các xét nghiệm hàng ngày. - Điều trị nguyên nhân. 25 ĐIỀU TRỊ CHUNG 2. Chảy máu vừa và nặng.  Chế độ hộ lý: • Bất động tuyệt đối: nằm yên tĩnh, thoáng, đầu thấp, nghiêng về một bên, thở oxy. Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ 1 - 3 giờ 1 lần. • Chế độ ăn: nhịn ăn trong 24 giờ, sau đó uống sữa lạnh. Khi ngừng chảy máu thì ăn lỏng, mềm. Khi đi ngoài phân có màu vàng thì ăn phở, rồi ăn cơm. • An tĩnh thần kinh: BN cần được nằm ở buồng riêng, cho các thuốc an thần (Seduxen). • Tuyệt đối không được vận chuyển bệnh nhân khi chảy máu chưa ổn định. 26 ĐIỀU TRỊ CHUNG  Bồi phụ lại lượng máu đã mất, chống choáng. • Đặt ngay dây dịch truyền, tốt nhất là các dung dịch đẳng trương như N 9%0, G 5%, RG. • Lượng dịch truyền khoảng 1500 đến 2000 ml. • Nên duy trì huyết áp tối đa ở khoảng 100mmHg. Nếu BN có tiền sử THA khi truyền dịch đưa huyết áp tối đa lên 140mm Hg. 27 ĐIỀU TRỊ CHUNG  Truyền máu tươi cùng nhóm, dựa vào số lượng HC, Hb, Hct; M và HA để quyết định số lượng máu cần truyền.  Nếu không có máu thì dung dịch thay thế: Huyết tương khô, Dextran, HTN, HTM.  Thuốc cầm máu: transamin  Đặt ống thông dạ dày để theo dõi chảy máu.  Hồi sức và chống sốc nếu có. 28 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Do loét dạ dày tá tràng:  Cầm máu qua nội soi: - Cầm máu bằng dụng cụ (thòng lọng; khâu, kẹp cầm máu). - Tiêm cầm máu: Tiêm quanh vị trí chảy máu các dung dịch: - Gây chèn mạch máu (Nacl 9%0, Adrenalin 1/10000). - Gây xơ (cồn tuyệt đối, Polidocanol, dung dịch nước muối ưu trương). 29 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN - Nhiệt cầm máu: • Đốt điện (các loại đầu dò đơn cực, hai cực, đa cực). • Đốt nhiệt: dùng đầu nóng (Heater prober). • Đốt bằng laser: dùng laser hồng ngọc (Nd: YAG laser).  Dùng các thuốc ức chế tiết Acid: • Nhóm ức chế thụ thể H2: • Cimetidin 200mg x 4 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch. • Ranitidin (zantac)75mg x3- 4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch. • Famotidin (quamatel) 40mg x 2-3 ống/ngày tiêm tĩnh mạch. • Nhóm ức chế bơm Proton (PPI): 80/8/40 • Omeprasol (losec) 40 mg x2 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch. • Pantoprasol (pantoloc) 40mg x2lọ/ngày tiêm tĩnh mạch. • Esomeprasol (nexium) 40mg x2lọ/ngày tiêm tĩnh mạch.  Cho uống các Antacid dạng gel: Phosphalugel, Maalox, Noigel. 30 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN  Chỉ định phẫu thuật: • Phẫu thuật khẩn cấp: ổ loét chảy máu dữ dội nội soi lần đầu thất bại. • Phẫu thuật cấp cứu: điều trị nội khoa thất bại, chảy máu tái phát, can thiệp nội soi nhiều lần không có kết quả. • Phẫu thuật can thiệp trì hoãn: ổ loét ở vị trí mặt sau tá tràng, phần đứng bờ cong nhỏ, khả năng tái phát lớn. • Phẫu thuật theo kế hoạch: ổ loét kích thước lớn hơn 2cm, đặc biệt là ở dạ dày. 31 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Do dãn vỡ giãn TMTQ:  Chọn lựa hàng đầu là can thiệp qua nội soi kết hợp thuốc co mạch tạng.  Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi bằng vòng cao su hoặc tiêm xơ bằng dung dịch Polidocanol 2%. 32 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Dùng các thuốc làm giảm ALTMC, co mạch tạng: + Propanolol 40mg x 1-2 ống nhỏ giọt TM, có thể phối hợp với Nitroglycerin 0,5mg x 1viên ngậm dưới lưỡi x 2-3 lần/ngày hoặc Isosorbit Mononitrat (Imdur) 60mg x 1 viên/lần, pha nước uống x 2lần/ngày. + Somatostatin (Stilamin) ống 3mg pha với dung dịch Natri chlorua9%0 truyền TM cứ 8 giờ 1 ống hoặc Ocreotide (Sandostatin) ống 0,1mg x 3-4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch. + Vasopressin 10-30 UI hòa với HTN 5% 300ml, truyền nhỏ giọt TM 40 - 50 giọt/phút hoặc glypressin tiêm tĩnh mạch 1-2 µg trong 4 giờ. + Adrenoxyl 1,5mg tiêm bắp 3-4 ống/ngày. 33 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN 34 Khi chọn lựa hàng đầu thất bại, cân nhắc TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt): - Tê tại chỗ. - Mở tĩnh mạch cảnh trong. - Dưới hướng dẫn của SA hay MHQ: + Luồn thông đến TM trên gan. + Đâm kim từ TM trên gan vào TMC trong nhu mô gan + Luồn dây dẫn. Rút kim + Nong rộng đường hầm quanh dây dẫn + Đặt nòng kim loại. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN 35 Khi TIPS thất bại hay không thể thực hiện TIPS, cân nhắc phẫu thuật. - Shunt cửa-chủ toàn phần: + Shunt tận-bên. + Shunt bên-bên. - Shunt bán phần: + Dùng ống ghép (tự thân hay nhân tạo) nối TMC hay TMMTTT với TMCD, nối TMMTTT với TMT. + Shunt lách (đầu gần)-thận. a-Shunt cửa-chủ tận-bên (toàn phần), b-Shunt cửa-chủ bên-bên (toàn phần), c-Shunt dùng ống ghép (bán phần): 1-Shunt cửa-chủ, 2-Shunt mạc treo-chủ, 3-Shunt mạc treo-thận. d-Shunt lách-thận (bán phần). ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN - Ép các vỡ dãn tĩnh mạch bằng thông có bóng khí là phương pháp cầm máu tạm, được chỉ định khi máu đang chảy mà các phương tiện can thiệp nói trên thất bại hay chưa thể được triển khai.  Đặt sonde Blakemore hoặc sonde Minnesota. 36 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN  Chống hôn mê gan + Giảm tối thiểu sự hấp thu NH3 từ ruột vào máu bằng cách thụt tháo phân, cho uống kháng sinh đường ruột (Neomycin 1 - 2g/ngày) và Lactulose (Dufalac) gói 15g x 3-4 gói/ngày. + Cho các thuốc tăng chuyển hoá NH3 thành ure: Arginin 400-600mg/ ngày, Ornithin (Philorpa) 3-4g/ngày theo đường tĩnh mạch. 37 Phác đồ xử trí vỡ giãn TMTQ 38 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN  Chảy máu đường mật: • Truyền máu, truyền dịch song song với điều trị nhiễm khuẩn đường mật. • Nếu máu không cầm, cần gửi ngoại khoa can thiệp.  Chảy máu do viêm dạ dày: • Đặt sonde dạ dày và bơm rửa bằng nước lạnh qua sonde. • Dùng thuốc ức chế tiết acid dạng tiêm và uống sucralfat.  Chảy máu do rách đường Z (HC Mallory Weiss): • Đa số tự ngừng chảy. • Bồi phụ dịch bằng truyền máu và truyền dịch. • Nếu XH liên tiếp và nặng, dùng PP nội soi cầm máu. 39 PHÒNG BỆNH  Dự phòng xuất huyết tiêu hoá: • Điều trị tốt các nguyên nhân. • Tránh căng thẳng thần kinh. • Kiêng r-ượu, thuốc lá. • Tránh lạm dụng các thuốc giảm đau chống viêm. 40 KẾT LUẬN  Chảy máu tiêu hoá là một cấp cứu nội khoa số một.  Bất động tốt, chống choáng kịp thời trong xử lý kì đầu tại tuyến cơ sở có ý nghĩa rất quan trọng để cứu sống người bệnh.  Điều trị nguyên nhân đóng vai trò quan trọng. 41 Thank for your attention! 42