Siêu âm xác định giá trị trung bình chiều dài kênh cổ tử cung ở thai phụ song thai từ 20 đến 24 tuần

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 87 SIÊU ÂM XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CHIỀU DÀI   KÊNH CỔ TỬ CUNG Ở THAI PHỤ SONG THAI TỪ 20 ĐẾN 24 TUẦN  Lê Hoa Duyên*, Lê Hồng Cẩm*  TÓM TẮT  Mở đầu: Sinh non là nguồn gốc chính của bệnh suất và tử suất chu sinh trong song thai. Ngày nay, khảo  sát cổ tử cung (CTC) bằng siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp thường được sử dụng để theo dõi các thai kỳ  song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên siêu âm là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tiên lượng sinh  non. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Sản Phụ Khoa Cananda năm 2011, phương pháp đo chiều dài  kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện những trường hợp song thai có nguy cơ sinh non cao. Mục tiêu:  Xác định giá trị trung bình của chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở thai phụ song thai từ tuần 20  đến tuần 24. Xác định mối liên quan giữa chiều dài kênh CTC với các yếu tố dịch tễ và đặc điểm lâm sàng.  Đối  tượng  ‐ Phương pháp nghiên  cứu: Đây  là  thiết kế nghiên cứu cắt ngang,  theo  đó các  đối  tượng  nghiên cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ liệu tại một thời điểm. Các thai phụ mang song thai có  tuổi thai từ 20 tuần đến 24 tuần 6 ngày đến khám tại phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2012  đến tháng 4/2013.Sau khi được khảo sát hình thái học thai nhi, thai phụ sẽ được siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử  cung bằng đầu dò âm đạo.  Kết quả: Giá trị trung bình chiều dài kênh CTClà 33,0 ± 6,1 mm. Giá trị trung vị chiều dài kênh CTC là  34,1 mm (7,3 – 44,4). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, chỉ số khối cơ thể, nghề  nghiệp, trình độ học vấn, số con, tiền căn sảy thai, đặc điểm có thai, loại song thai với giá trị trung bình chiều dài  kênh CTC. Giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở ngoại thành ngắn hơn trung bình  chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở nội thành(p=0,02).Cần có thêm các nghiên cứu đoàn hệ trong tương  lai nhằm khảo sát sự thay đổi chiều dài kênh CTC ở các thai phụ song thai từ 3 tháng đầu cho đến lúc sinh.  Từ khóa: chiều dài kênh cổ tử cung, song thai, sinh non.  ABSTRACT  IDENTIFICATION OF THE MEAN VALUE OF THE CERVICAL LENGTH IN WOMEN   WITH TWIN PREGNANCIES AT 20 ‐ 24 WEEKS GESTATION  Le Hoa Duyen, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 87‐94  Introduction: Twin pregnancies are associated with a significantly higher rate of perinatal morbidity and  mortality  compared with  singleton pregnancies Sonographic assessment of  the  cervical  length  can predict  the  elevated risk of preterm delivery for twins. According to SOGC Clinical practice guidelines 2011, transvaginal  ultrasound assessment of the cervival length should be performed for screening the risk of preterm birth in twins.  Objective: To identify the mean value of the cervical length and the associated factors to it in women with twin  pregnancies at 20‐24 weeks gestation.  Methods: A  cross‐sectional  study was  conducted  at Tu Du hospital  from October 2012  to April 2013.  Cervical  length was measured by  transvaginal  sonography at 20‐24 weeks gestation  in 161  twin pregnancies  attending routine antenatal care.   Results: The mean cervical  length was 33.0 ± 6.1 mm. The median cervical  length was 34.1 mm  (7.3 –  * Bộ môn phụ sản Đại học Y dược TPHCM   Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lê Hồng Cẩm   ĐT: 0913 645517  Email:: lehongcam61@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 88 44.4).  There  was  no  correlation  between  cervical  length  and  maternal  age,  body  mass  index,  occupation,  education,  parity,  previous  miscarriage,  natural  or  ART  pregnancy,  or  types  of  twins.  There  was  also  a  correlation between cervical length of patients from the inner cities and suburban areas (34.7 mm vs. 32.1 mm, p  = 0.02).  Conclusion: The mean cervical length in women with twin pregnancies at 20‐24 weeks gestation was 33.0  ± 6.1 mm. Further longitudinal research should be conducted to assess the cervical length to determine the risk  factors of preterm birth.   Key words: cervical length, twin pregnancies, preterm birth.  MỞ ĐẦU  Từ những năm 1980, phương pháp siêu âm  đo  chiều  dài  kênh  CTC  được  sử  dụng  nhằm  phát hiện những thai phụ có nguy cơ sinh non.  Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã kết luận nguy  cơ sinh non có mối tương quan nghịch với chiều  dài kênh cổ tử cung được đo bằng siêu âm đầu  dò âm đạo  (2,3,16). Nếu chiều dài kênh cổ tử cung  ngắn đi, nguy cơ sinh non sẽ tăng lên nhiều lần.  Việc phát hiện chiều dài kênh cổ  tử cung ngắn  giúp phát hiện nguy cơ sinh non sớm, từ đó có  những  biện  pháp  theo  dõi,  điều  trị  kịp  thời,  nhằm ngăn chặn cuộc chuyển dạ sinh non hoặc  kéo dài tuổi thai nhằm giúp tăng khả năng sống  sót  và  giảm  những  biến  chứng  chu  sinh  ở  trẻ  sinh non.  Song  thai  là một  trong  các yếu  tố nguy  cơ  gây sinh non(1,16,17). Song thai chiếm tỷ lệ khoảng  1%  tất cả các cuộc sinh và  tỷ  lệ này ngày càng  tăng lên do sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ  sinh  sản  trong  điều  trị  vô  sinh.  Sinh  non  là  nguồn gốc chính của bệnh  suất và  tử  suất  chu  sinh  trong  song  thai(3).  Khoảng  57%  song  thai  được  sinh  trước  37  tuần  tuổi  thai,  bao  gồm  chuyển dạ  sinh non  tự phát và  chỉ  định  chấm  dứt thai kỳ vì lý do y khoa(1,5). Theo hướng dẫn  thực  hành  lâm  sàng  của  Hội  Sản  Phụ  Khoa  Cananda năm 2011, phương pháp đo chiều dài  kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện  những  trường  hợp  song  thai  có  nguy  cơ  sinh  non cao(12). Ngày nay, khảo sát cổ tử cung bằng  siêu  âm  đầu  dò  âm  đạo  là  phương  pháp  thường được sử dụng để  theo dõi các  thai kỳ  song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên  siêu  âm  là  một  yếu  tố  nguy  cơ  quan  trọng  trong  tiên  lượng  sinh  non(5,11,13). Nhiều  tác  giả  kết luận rằng chiều dài kênh CTC từ 15 milimét  đến 30 milimét đo được từ tuần thứ 18 đến tuần  thứ 26 có  liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh  non ở song thai(3,6,12,17).  Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về siêu  âm đo chiều dài kênh CTC và hiện vẫn chưa có  nghiên cứu nào thực hiện siêu âm đánh giá cổ tử  cung ở những  thai kỳ song  thai. Vì vậy, chúng  tôi tiến hành nghiên cứu “Siêu âm xác định giá  trị  trung bình chiều dài kênh cổ  tử cung ở  thai  phụ song thai từ 20 đến 24 tuần”.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang, các đối tượng nghiên  cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ  liệu tại một thời điểm. Thời điểm nghiên cứu từ  tháng  9  năm  2012  đến  tháng  4  năm  2013.  Địa  điểm nghiên  cứu  là phòng Khám  thai và khoa  Siêu âm của bệnh viện Từ Dũ. Đề tài nghiên cứu  được  sự  phê  chuẩn  của  Hội  đồng  Khoa  học  thuộc Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh  và Hội đồng Khoa học thuộc bệnh viện Từ Dũ.  Tất cả các thai phụ tham gia đều được giải thích  mục tiêu, phương pháp nghiên cứu, sau đó thai  phụ ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu.  Đối tượng nghiên cứu  Các thai phụ mang song thai có tuổi thai từ  20  tuần  đến  24  tuần  6  ngày  đến  khám  tại  phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng  10/2012  đến  tháng 4/2013. Tuổi  thai  được xác  định dựa  theo kinh  chót  (đối với  thai phụ  có  chu kỳ 28 – 30 ngày đều) hoặc siêu âm 3 tháng  đầu. Nếu chênh lệch giữa tuổi thai qua 2 cách  tính  ≥  7  ngày,  chúng  tôi  chọn  tuổi  thai  được  tính theo siêu âm 3 tháng đầu. Những thai phụ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 89 không có siêu âm 3 tháng đầu và không nhớ rõ  kinh  chót  đều  không  được  chọn  vào  nhóm  nghiên cứu.Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: Song  thai  có  chỉ  định  chấm dứt  thai  kỳ  vì  lý do  y  khoa  (nhiễm  trùng  bào  thai,  dị  tật  nặng,  bất  thường  di  truyền),  hội  chứng  truyền  máu  trong  song  thai,  hội  chứng  truyền máu  động  mạch đảo ngược,  thai phụ có  triệu chứng của  dọa  sinh  non  hoặc  chuyển  dạ  sinh  non  (đau  bụng,  ra nhớt hồng âm đạo,  ra nước âm đạo,  cổ  tử cung  ≥ 2cm và có hiện  tượng xóa  (chẩn  đoán  qua  khám  âm  đạo)),  ra  huyết  âm  đạo  chưa  rõ  nguyên  nhân,  nhau  bám  thấp,  nhau  tiền đạo, đa ối, khâu eo tử cung, u xơ tử cung,  thai phụ  có  bệnh  lý  nặng  không  thể  tiếp  tục  duy  trì  thai  kỳ  (sản  giật,  tiền  sản  giật  nặng,  bệnh  tim phổi mạn  tính nặng, bệnh  thận giai  đoạn  cuối,  xơ  gan mất  bù,  bệnh  ác  tính mới  chẩn đoán hoặc đang điều trị).  Quy trình nghiên cứu  Các thai phụ hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ  được phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng  theo bảng câu hỏi soạn sẵn. Sau khi được phỏng  vấn,  thai  phụ  được  khám  thai  theo  quy  trình  khám thai ở bệnh viện Từ Dũ: Đo mạch, huyết  áp, đánh giá mức độ phù (nếu có), cân nặng, đo  bề  cao  tử  cung,  nghe  tim  thai,  thai  phụ  được  được hướng dẫn cách lấy nước tiểu để làm tổng  phân tích nước tiểu, đo điện tâm đồ. Sau đó, thai  phụ được đưa đến phòng siêu âm để khảo sát  hình  thái học  thai nhi và  siêu âm  đo chiều dài  kênh cổ tử cung.  Kỹ thuật đo chiều dài CTC qua siêu âm ngả  âm đạo như sau: Thai phụ được dặn dò đi tiểu  ngay trước khi tiến hành siêu âm. Thai phụ nằm  ngửa, hai gối gập, đùi gập vào bụng. Đầu dò âm  đạo được bao bằng bao cao su và có một ít gel ở  đầu. Người  siêu  âm báo  cho  thai phụ  biết  bắt  đầu siêu âm, và yêu cầu thai phụ thư giãn, hợp  tác. Đầu dò âm đạo với tần số 5 MHz được nhẹ  nhàng đưa vào âm đạo theo thành trước của âm  đạo cho đến khi thấy hình ảnh cổ tử cung xuất  hiện  trên màn  ảnh  siêu âm,  rút nhẹ đầu dò  ra  cho đến khi hình ảnh bị mờ đi, đẩy nhẹ đầu dò  trở lại vào âm đạo từ từ cho đến khi hình ảnh cổ  tử cung hiện rõ, không ấn đầu dò lên cổ tử cung.  Điều  chỉnh  đầu dò  sao  cho  thấy  được  toàn bộ  hình ảnh cổ tử cung: lỗ trong, lỗ ngoài, kênh cổ  tử cung trên cùng một mặt cắt. Điều chỉnh máy  siêu âm cho hình ảnh rõ nét nhất và hình ảnh cổ  tử cung chiếm toàn bộ màn hình. Tiếp theo là đo  chiều dài kênh CTC. Tiến hành đo 3  lần, giá trị  ngắn nhất sẽ được dùng để phân tích. Kỹ thuật  siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung bằng đầu  dò  âm  đạo  được  thực  hiện  theo  “Hướng  dẫn  đánh giá  cổ  tử  cung”,  được  in  trong  sách Siêu  âm Sản phụ khoa ấn bản lần thứ 5 năm 2008(2).   Đối với các trường hợp thai phụ mang song  thai có chiều dài kênh CTC ngắn  (≤ 25 mm) sẽ  được điều  trị dự phòng sinh non  theo phác đồ  của bệnh viện Từ Dũ.  Công cụ thu thập số liệu  Sổ  khám  thai  của  thai  phụ,  bảng  tính  tuổi  thai, phiếu thu thập số liệu, máy siêu âm có đầu  dò bụng và đầu dò âm đạo Medison X6.  Phân tích dữ liệu  Toàn  bộ  số  liệu  thu  thập  sẽ  được  quản  lý  bằng  phần  mềm  EXCEL  2007  và  xử  lý  bằng  phần mềm SPSS 11.5. Các biến số định tính được  trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ %. Các biến số  định  lượng  được  trình  bày  dưới  dạng  giá  trị  trung bình và  độ  lệch  chuẩn nếu  là phân phối  chuẩn, hoặc giá trị trung vị và các bách phân vị  nếu không là phân phối chuẩn. Sau khi tính giá  trị  trung  bình  và  tìm  đặc  điểm  phân  bố  của  chiều dài kênh CTC, chúng tôi sẽ dùng các phép  kiểm để khảo sát mối tương quan giữa chiều dài  CTC với các yếu tố: tuổi, nơi ở, nghề nghiệp, chỉ  số khối cơ thể, số lần sinh con, tiền căn sản khoa,  loại song thai, đặc điểm có  thai và  tuổi  thai  lúc  sinh.  Chúng  tôi  dùng  kiểm  định  Chi  bình  phương  hoặc  phép  kiểm  Fisher  cho  các  biến  định  tính. Đối với các biến định  lượng, nếu sự  phân  bố  các  giá  trị  chiều  dài  kênh  CTC  theo  phân phối chuẩn, chúng tôi sử dụng phép kiểm  Student‐T, One Way ANOVA; nếu sự phân bố  các giá trị chiều dài kênh CTC không theo phân  phối chuẩn: sự tương quan giữa các biến số nếu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 90 có sẽ được khảo sát bằng phép kiểm phi  tham  số. Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống  kê. Chúng tôi cũng phân tích hồi quy logistic để  khảo  sát mối  liên  hệ  giữa  các  yếu  tố  tuổi mẹ,  chiều cao, chỉ số khối cơ  thể, nơi ở, số  lần sinh  con, đặc điểm có thai, loại song thai, tiền căn sản  khoa với chiều dài kênh CTC ngắn hơn 25 mm.  KẾT QUẢ  Từ  tháng  10/2012  đến  tháng  4/2013,  có  188  thai phụ song thai có tuổi thai từ 20 tuần đến 24  tuần đến khám thai tại bệnh viện Từ Dũ. Có 27  trường hợp không  thỏa  điều kiện chọn mẫu: 1  thai phụ chấm dứt thai kỳ vì tiền sản giật nặng,  3 thai phụ chấm dứt thai kỳ vì dị tật nặng, 1 thai  phụ  song  thai  có một nhiễm  sắc  thể X, 11  thai  phụ  song  thai  một  bánh  nhau  có  hội  chứng  truyền máu song thai, 1 thai phụ song thai một  bánh nhau với một thai không đầu không tim, 1  thai phụ  song  thai  có  khâu  eo  tử  cung,  2  thai  phụ song thai có u xơ tử cung, 3 thai phụ song  thai có một thai đã chết, 1 thai phụ song thai có  triệu chứng  ra huyết âm  đạo, và 3  trường hợp  không  đồng  ý  tham  gia  nghiên  cứu.  Vì  vậy  chúng  tôi  còn  161  trường  hợp  song  thai  từ  20  đến 24 tuần thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.  chieudai kenh ctc 44.0 42.0 40.0 38.0 36.0 34.0 32.0 30.0 28.0 26.0 24.0 22.0 20.0 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 chieudai kenh ctc Fr eq ue nc y 50 40 30 20 10 0 Std. Dev = 6.13 Mean = 33.0 N = 161.00 Biểu đồ 1: Sự phân bố chiều dài kênh cổ tử cung của  161 thai phụ  Các thai phụ trong nhóm nghiên cứu có độ  tuổi  từ  18  đến  42  tuổi,  với  tuổi  trung  bình  là  29,5±5,12 tuổi. Đa số thai phụ có độ tuổi ≤ 35 tuổi  (85,7%). Chiều cao của thai phụ dao động từ 142  cm đến 168 cm, với chiều cao trung bình là 155,6  ± 4,7 cm. Chỉ số khối cơ  thể nằm  trong khoảng  từ  16,7 kg/m2  đến  26,3 kg/m2, với giá  trị  trung  bình là 20,7 ± 1,79 kg/m2. Có 140 thai phụ có chỉ  số khối cơ thể từ 18,5 kg/m2 đến 25 kg/m2, chiếm  tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu 87,0%. Đa  số các  thai phụ sống ở ngoại  thành  (65,8%). Số  thai phụ thuộc nhóm lao động trí óc chiếm tỷ lệ  cao nhất (40,4%). Đa số các thai phụ có trình độ  học vấn cấp 2 và cấp 3 (63,4%).  Có 88  thai phụ sinh con so và 73  thai phụ  sinh  con  rạ,  chiếm  tỷ  lệ  lần  lượt  là  54,7%  và  45,3%. Có 3 thai phụ có tiền căn sinh non < 37  tuần, 19 thai phụ có tiền căn sảy thai < 12 tuần  và không có trường hợp nào sảy thai từ 12 đến  25 tuần. Đa số các thai phụ có thai tự nhiên với  tỷ lệ 82,6%. Có 72 thai phụ song thai hai bánh  nhau và 48 thai phụ song thai một bánh nhau,  chiếm  tỷ  lệ  lần  lượt  là 44,7% và 29,8%. Có 41  trường hợp song thai không xác định được số  lượng bánh nhau.  Sự phân bố chiều dài kênh CTC ở song thai  từ 20 tuần đến 24 tuần không phải là phân phối  chuẩn  (Kiểm định Kolmogorov Smirnov: Sig. =  0,000  <  0,05).Giá  trị  trung  vị  chiều  dài  CTC  =  34,1mm (7,3 – 44,4). Chiều dài kênh CTC ở bách  phân vị  thứ 1; 2,5 và 5  là: 7,9 mm, 14,4 mm và  21,6  mm.  Giá  trị  trung  bình  chiều  dài  kênh  CTC=33,0 ± 6,13 mm.  Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê  giữa  các nhóm  tuổi,  chỉ  số  khối  cơ  thể, nghề  nghiệp, trình độ học vấn với trung bình chiều  dài kênh CTC. Có sự khác biệt giữa trung bình  chiều dài kênh CTC giữa nhóm thai phụ ở nội  thành và nhóm thai phụ ở ngoại thành với p =  0,02. Không có  sự khác biệt có ý nghĩa  thống  kê giữa số lần sinh, tiền căn sảy thai < 12 tuần,  đặc  điểm có  thai,  loại  song  thai với  chiều dài  kênh CTC.  Chúng tôi xây dựng biểu đồ phân tán để mô  tả và tóm tắt các dữ liệu quan sát giữa biến phụ  thuộc  là chiều dài kênh CTC và biến độc  lập  là  tuổi thai lúc đo. Có mối tương quan nghịch, mức  độ vừa giữa chiều dài kênh CTC với tuổi thai lúc  đo, với hệ số  tương quan R =  ‐0,362. Chiều dài  Tần suất Ch ều dài kênh CTC (mm) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 91 kênh  CTC  =  69,9571  –  1,6675x(TT)  với  hệ  số  tương quan R2 = 0,131.  Mối liên hệ giữa các yếu tố: nơi ở, số con, đặc  điểm có  thai và  tiền  căn  sảy  thai với  chiều dài  kênh CTC ≤ 25 mm không có ý nghĩa thống kê.  Phân tích hồi quy logistic đơn biến khảo sát mối  liên hệ giữa tuổi mẹ, chiều cao, chỉ số khối cơ thể  và chiều dài kênh CTC ≤ 25 mm: Tuổi mẹ là yếu  tố bảo vệ đối với chiều dài kênh CTC ≤ 25 mm,  cứ tăng tuổi mẹ lên 1 tuổi thì khả năng chiều dài  kênh CTC ≤ 25 mm sẽ giảm đi 0,8  lần. Phương  trình  hồi  quy  logistic  đơn  biến:Log  (p/(1‐p))  =  2,958  ‐  0,189  *  TUỔI.  Có  sự  liên  hệ  gần  như  tuyến  tính giữa chiều caocủa  thai phụ và chiều  dài kênh CTC  ≤ 25 mm,  tuy nhiên mối  liên hệ  này không có ý nghĩa thống kê. Không có liên hệ  tuyến  tính giữa chỉ số khối cơ  thể và chiều dài  kênh CTC ≤ 25 mm.  Chúng  tôi  tiến  hành  phân  tích  hồi  quy  logistic đa biến giữa biến phụ thuộc là chiều dài  kênh CTC ≤ 25mm với các biến độc  lập  là:  tuổi  mẹ, chiều cao, chỉ số khối cơ thể, nơi ở, số con,  đặc điểm có thai, sảy thai. Kết quả phân tích hồi  quy logistic đa biến cho thấy chỉ có yếu tố TUỔI  là yếu tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng chiều dài  kênh CTC ≤ 25 mm ở  thai phụ mang song  thai  với PR = 0,8 (KTC 95%: 0,685 – 0,965; p=0,018).  Bảng 1: Kết quả phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố dịch tễ và đặc điểm sản khoa với chiều dài kênh  CTC≤25mm  Yếu tố n (%) PR KTC95% p Tuổi mẹ*(năm) 29(18 – 42) 0,8 0,725 – 0,945 0,005 Chiều cao*(cm) 156(142 – 168) 0,4 0,000 – 35941,619 0,88 CSKCT*(kg/m2) 20,4 (16,7 – 26,3) 0,9 0,705 – 1,228 0,75 Nơi ở** Nội thành 55 (34,2%) 2,2 0,597 – 8,199 0,23 Ngoại thành 106 (65,8%) Số con** Con rạ 73(45,3%) 4,5 0,936 – 21,385 0,06 Con so 88(54,7%) Đặc điểm có thai** Tự nhiên 133 (82,6%) 1,8 0,543 – 6,294 0,32 Hỗ trợ sinh sản 28 (17,4%) Sảy thai <12tuần** Không 142 (88,2%) 2,2 0,553 – 8,621 0,38 Có 19 (11,8%) (*): phân tích hồi quy logistic đơn biến, (**): phép kiểm Chi bình phương  Tuoi thai luc do 25242322212019 ch ie ud ai k en h ct c 50 40 30 20 10 0 Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán chiều dài kênh CTC theo  tuổi thai  Bảng 2: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến  giữa các yếu tố dịch tễ và đặc điểm sản khoa với chiều  dài kênh CTC ≤ 25 mm  Yếu tố PR KTC 95% p Tuổi mẹ 0,8 0,69 – 0,97 0,018 Chiều cao 0,0 0,00 – 10686,4 0,57 BMI 0,9 0,62 – 1,28 0,53 Nơi ở 0,7 0,18 – 3,1 0,68 Số con 0,4 0,08 – 2,31 0,32 Đặc điểm có thai 0,3 0,05 – 1,47 0,13 Sảy thai 0,3 0,06 – 1,26 0,1 BÀN LUẬN  Giá  trị  trung bình  chiều dài kênh CTC  của  161  thai phụ mang song  thai  trong nghiên cứu  của  chúng  tôi  là  33,0  ±  6,13 mm. Giá  trị  trung  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 92 bình chiều dài kênh CTC  trong các nghiên cứu  của Katharina (2008), Sperling (2005) và Skentou  (2001) lần lượt là 36 ± 7,8 mm, 38,3 ± 10 mm và  35,5 ± 10,1 mm(9,14,15). Chúng tôi nhận thấy giá trị  trung  bình  chiều  dài  kênh  CTC  của  nhóm  nghiên cứu ngắn hơn giá trị trung bình chiều dài  kênh  CTC  trong  nghiên  cứu  của  Katharina,  Sperling  và  Skentou.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi, khi khảo  sát mối  liên hệ giữa  chiều  dài kênh CTC và tuổi mẹ  lúc mang thai, chúng  tôi  tìm  được phương  trình hồi  quy  tuyến  tính  Chiều dài kênh CTC  (mm) = 0,322 x  tuổi mẹ +  23,522, nghĩa  là  cứ  tăng  tuổi mẹ  lên  1  tuổi  thì  chiều dài kênh CTC sẽ tăng lên 0,322 mm.  Mặt khác, trung bình tuổi mẹ khi mang thai  trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi (29,5 tuổi)  thấp hơn so với trung bình tuổi mẹ trong nghiên  cứu  của Sperling  (31,8  tuổi) và Katharina  (31,1  tuổi); và số thai phụ mang song thai dưới 35 tuổi  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chiếm  tỷ  lệ  (85,7%) cao hơn so với tỷ lệ thai phụ mang song  thai dưới 35 tuổi trong nghiên cứu của Skentou  (55,8%).  Những  dữ  kiện  trên  có  lẽ  giải  thích  được  vì  sao  trung  bình  chiều  dài  kênh  CTC  trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn trong  nghiên cứu của Skentou, Sperling và Katharina.  Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đa số  thai phụ sinh sống ở vùng ngoại thành (65,8%),  kết  quả  phân  tích  cho  thấy  giá  trị  trung  bình  chiều  dài  kênh CTC  ở  nhóm  thai  phụ  sống  ở  ngoại  thành ngắn hơn giá  trị  trung bình  chiều  dài  kênh  CTC  ở  nhóm  thai  phụ  sống  ở  nội  thành,  sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống  kê  (p=0,016  <  0,05).  Trong  106  thai  phụ  song  thai  sống ở ngoại thành, có 32 thai phụ thuộc nhóm  lao  động  trí  óc  (như  giáo  viên,  nhân  viên  văn  phòng),  27  thai  phụ  thuộc  nhóm  nghề  nghiệp  lao động chân  tay  (như  làm ruộng, công nhân)  và  47  thai  phụ  thuộc  nhóm  nghề  nghiệp  lao  động  tự do  (như buôn bán). Trong 55  thai phụ  song thai sống ở nội thành, có 33 thai phụ thuộc  nhóm nghề nghiệp  lao động  trí óc, 12  thai phụ  thuộc nhóm nghề nghiệp  lao động chân  tay và  10 thai phụ lao động tự do. Như vậy, tỷ  lệ thai  phụ  lao  động  chân  tay  và  lao  động  tự  do  ở  nhóm  ngoại  thành  là  69,8%  cao  hơn  tỷ  lệ  thai  phụ  lao  động  chân  tay  và  lao  động  tự  do  ở  nhóm nội thành là 40,0%. Những thai phụ song  thai sống ở ngoại thành thường phải đi lại nhiều  vì khoảng cách từ nhà đến nơi  làm việc và đến  nơi  khám  thai  (bệnh  viện  Từ Dũ)  thường  xa.  Mặc khác, đa số họ làm công nhân có cường độ  làm  việc  nhiều,  liên  tục  hơn  so  với  các  nhóm  nghề nghiệp còn  lại. Thời gian  đi  lại và  cường  độ  làm  việc  nhiều  tạo  áp  lực  nhiều  hơn  lên  những  thai phụ  song  thai  có  lẽ  làm  cho  cổ  tử  cung của họ trở nên ngắn hơn so với nhóm thai  phụ ở nội  thành. Tuy nhiên, do số  trường hợp  nghiên  cứu  còn  ít,  chúng  tôi  cần  nghiên  cứu  thêm với cỡ mẫu lớn hơn.  Trong nghiên cứu của Heath (1998) tại Anh,  tác giả  tiến hành  đo  chiều dài kênh CTC bằng  siêu âm đầu dò âm đạo ở 2702  thai phụ mang  đơn  thai  từ  22  đến  24  tuần  tuổi,  kết  quả  cho  thấy:  giá  trị  trung  bình  chiều dài  kênh CTC  ở  nhóm 20 đến 35 tuổi ngắn hơn giá trị chiều dài  kênh CTC ở nhóm trên 35 tuổi (38,7 mm < 39,1  mm, p > 0,05); giá trị trung bình chiều dài kênh  CTC  ở  nhóm  có  chỉ  số  Ponderal  Index  (được  tính bằng  cân nặng  của  thai phụ  (kg)  chia  cho  chiều cao (m) lũy thừa ba) < 19,8 kg/m3 ngắn hơn  giá trị trung bình chiều dài CTC ở nhóm có chỉ  số Ponderal Index ≥ 19,8 kg/m3 (36,0 mm < 38,4  mm, p < 0,05)(8). Một nghiên cứu khác của tác giả  Erasmus  (2005)  tại Nam Phi  đã khảo  sát  chiều  dài kênh CTC của 1920  thai phụ đơn  thai  ở 23  tuần, kết quả cho  thấy: giá  trị  trung bình chiều  dài kênh CTC ở nhóm 20 đến 35 tuổi gần bằng  với  giá  trị  trung  bình  chiều  dài  kênh  CTC  ở  nhóm  trên 35  tuổi  (35,5 ± 7,9 mm và 35,5 ± 8,6  mm,  95%CI  0(‐1,18  –  1,18));  giá  trị  trung  bình  chiều dài kênh CTC ở nhóm có chỉ số khối cơ thể  < 19,8 ngắn hơn giá trị trung bình chiều dài CTC  ở nhóm có chỉ số khối cơ thể ≥ 19,8 (32,3 mm <  33,1  mm,  95%CI  ‐0,55(‐1,31‐0,207))(4).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  giá  trị  trung  bình  chiều dài kênh CTC ở nhóm dưới 35  tuổi ngắn  hơn  giá  trị  trung  bình  chiều  dài  kênh  CTC  ở  nhóm trên 35 tuổi (32,8 mm  0,05);  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 93 giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm có  chỉ số khối cơ thể dưới 18,5 kg/m2 ngắn hơn giá  trị  trung bình chiều dài CTC ở nhóm có chỉ số  khối cơ thể từ 18,5 kg/m2 đến 25 kg/m2 (32,1 mm   0,05). Như vậy, mối liên hệ giữa  giá  trị  trung  bình  chiều dài  kênh CTC  với  các  yếu  tố  dịch  tễ  ở  dân  số  song  thai  có  lẽ  cũng  tương tự như mối liên hệ giữa giá trị trung bình  chiều dài kênh CTC và  các  yếu  tố dịch  tễ  của  dân  số  đơn  thai.  Trong  thời  gian  nghiên  cứu,  chúng tôi không tìm được nghiên cứu song thai  nào trong và ngoài nước khảo sát mối liên quan  giữa giá  trị  trung bình chiều dài kênh CTC với  các yếu tố dịch tễ và đặc điểm sản khoa. Có lẽ vì  các kết quả nghiên cứu đều tương tự như trên  dân số đơn thai, hoặc  là sự khác biệt giữa các  giá trị đều không có ý nghĩa thống kê nên các  tác giả đã không công bố kết quả nghiên cứu  của  mình  trên  các  trang  mạng  Pubmed,  Medline  Trong biểu đồ phân tán chiều dài kênh CTC  theo tuổi thai, chúng tôi nhận thấy có mối tương  quan nghịch, mức  độ vừa giữa  chiều dài kênh  CTC với tuổi thai lúc đo với hệ số tương quan R  =  ‐0,362. Chúng  tôi viết được phương  trình hồi  quy  chiều  dài  kênh  CTC  theo  tuổi  thai  theo  phương trình bậc 1 và bậc 2. Chúng tôi chưa xây  dựng được mô hình hồi quy chiều dài kênh CTC  theo tuổi thai hoàn chỉnh vì một số lý do sau: cỡ  mẫu  nhỏ  (161  thai  phụ),  số  lớp  tuổi  thai  ít  (5  lớp),  kết  quả  chiều  dài  kênh CTC  không  theo  phân phối chuẩn và mô hình chưa  loại  trừ các  thai  phụ  sinh  trước  37  tuần.Trong  tương  lai,  chúng  tôi hi vọng có  thể  thực hiện nghiên cứu  với cỡ mẫu song thai đủ lớn và đủ thời gian theo  dõi để có  thể xây dựng mô hình hồi quy hoàn  chỉnh.  Trong 161 thai phụ song thai có tuổi thai từ  20  tuần  đến  24  tuần,  133  thai  phụ  có  thai  tự  nhiên và 28  thai phụ được hỗ  trợ sinh sản. Kết  quả phân tích hồi quy logistic giữa đặc điểm có  thai với khả năng chiều dài kênh CTC ngắn hơn  25 mm  cho  thấy,  nhóm  thai  phụ  được  hỗ  trợ  sinh  sản  có nguy  cơ  chiều dài kênh CTC ngắn  hơn 25 mm gấp 1,85 lần so với nhóm thai phụ có  thai tự nhiên, mối liên hệ này không có ý nghĩa  thống kê  (KTC95%:  0,543  –  6,294, p=0,32). Tuy  nhiên, khi phân tích hồi quy logistic đa biến giữa  các yếu tố tuổi mẹ, chiều cao, chỉ số khối cơ thể,  nơi  ở, số con, đặc điểm có  thai và  tiền căn  sảy  thai với nguy cơ chiều dài kênh CTC < 25 mm,  chỉ có yếu tố tuổi mẹ là yếu tố độc lập có ý nghĩa  tiên lượng chiều dài kênh CTC < 25 mm. Kết quả  nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả  nghiên  cứu  của  Sperling  (2005)  thực  hiện  tại  Thụy Điển. Khảo sát chiều dài kênh CTC ở 383  thai phụ song thai vào thời điểm 23 tuần, không  có mối  liên  hệ  giữa  chiều  kênh  CTC  lần  lượt  ngắn hơn 21 mm, 26 mm với đặc điểm có thai và  loại  song  thai(15). Như  vậy,  sự  thay  đổi  giá  trị  chiều dài kênh CTC cũng như nguy cơ chiều dài  CTC ngắn hơn  25 mm  có  lẽ  không phụ  thuộc  vào  đặc  điểm  có  thai.  Trong  nghiên  cứu  của  Sperling  cũng  phân  tích  mối  liên  quan  giữa  chiều  dài  kênh CTC  với  loại  song  thai.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  có  41  trường  hợp  không xác định được loại song thai (đã phân tích  ở trên), vì vậy chúng tôi không đưa yếu tố này  vào phân tích hồi quy logistic đơn biến và phân  tích hồi quy logistic đa biến giữa chiều dài kênh  CTC ngắn hơn 25 mm với các yếu tố dịch tễ và  sản khoa.  KẾT LUẬN  Đây  là nghiên  cứu  đầu  tiên  đo  được  chiều  dài trung bình cổ tử cung ở thai phụ mang song  thai qua siêu âm ngả âm đạo là 33 ± 6,1 mm. Tuy  nhiên vì thời gian nghiên cứu ngắn nên cỡ mẫu  còn ít. Trong tương  lai chúng tôi sẽ nghiên cứu  tiếp chiều dài kênh cổ  tử cung ở  thai phụ song  thai theo từng lớp tuổi thai.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bergelin  I,  Valentin  L  (2003)  ʺCervical  changes  in  twin  pregnancies observed by transvaginal ultrasound during the  latter half of pregnancy: a longitudinal, observational studyʺ.  Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 21 (6), 556‐563.  2. Berghella  V,  Bega  G  (2008)  Ultrasound  assessment  of  the  cervix.  IN  PW, C.  (Ed.) Ultrasonography  in Obstetrics  and  Gynecology. 5 ed. Sauders Elsevier, Philadelphia, 698‐720.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 94 3. Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, Abuhamad AZ, Berghella V  (2010) ʺTwins: prevalence, problems, and preterm birthsʺ. Am  J Obstet Gynecol., 203 (4), 305‐15. Epub 2010 Aug 21.  4. Erasmus  I, Nicolaou  E, Gelderen CJ, Nicolaides KH  (2005)  ʺCervical  length  at  23  weeksʹ  gestation‐‐relation  to  demographic characteristics and previous obstetric history in  South African womenʺ. S Afr Med J., 95 (9), 691‐5.  5. Gibson  JL,  MacaraLM,  Owen  P,  Young  D,  Macauley  J,  Mackenzie F  (2004)  ʺPrediction of preterm delivery  in  twin  pregnancy:  a  prospective,  observational  study  of  cervical  length and fetal fibronectin testingʺ. Ultrasound in Obstetrics  and Gynecology, 23 (6), 561‐566.  6. Goldenberg  R,  Culhane  JF,  Iams  J,  Romero  R  (2007)  ʺEpidemiology and causes of preterm birthʺ. Lancet, 371, 73‐ 82.  7. Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M, Dorsten JPV, Gary T,  Sidney B, Brian MM, Paul JM, Atef HM, Anita D, Steve NC,  Donald M (1996) ʺThe preterm prediction study: Risk factors  in  twin  gestationsʺ.  American  Journal  of  Obstetrics  and  Gynecology, 175 (4, Part 1), 1047‐1053.  8. Heath VC,  Southall TR,  Souka AP, Novakov A, Nicolaides  KH (1998) ʺCervical length at 23 weeks of gestation: relation  to  demographic  characteristics  and  previous  obstetric  historyʺ. Ultrasound Obstet Gynecol., 12 (5), 304‐11.  9. Klein K, Gregor H, Hirtenlehner‐Ferber K, Stammler‐Safar M,  Witt A, Hanslik A, Husslein P, Krampl E. (2008) ʺPrediction of  Spontaneous  Preterm  Delivery  in  Twin  Pregnancies  By  Cervical  Length  at  Mid‐Gestationʺ.  Twin  Research  and  Human Genetics, 11 (05), 552‐557.  10. Lim K, Butt K, Crane  JM.  (2011)  ʺUltrasonographic  cervical  length  assessment  in  predicting  preterm  birth  in  singleton  pregnanciesʺ. Journal of obstetrics and gynaecology Canada:  JOGC, 33 (5), 486‐99.  11. Mariza MF, Maria LB, Adolfo WL, Tatiana B, Luciana C, Jorge  BN, Marcelo Z (2002) ʺReference range for cervical  length  in  twin  pregnanciesʺ.  Acta  Obstetricia  et  Gynecologica  Scandinavica, 81 (9), 856‐859.  12. Morin L, Lim K  (2011)  ʺUltrasound  in  twin pregnanciesʺ.  J  Obstet Gynaecol Can., 33 (6), 643‐56.  13. Palma‐Dias RS, M. M. Fonseca, N. R. Stein, A. P. Schmidt, J. A.  Magalhaes (2004) ʺRelation of cervical  length at 22‐24 weeks  of  gestation  to  demographic  characteristics  and  obstetric  historyʺ. Braz J Med Biol Res., 37 (5), 737‐44. Epub 2004 Apr  22.  14. Skentou C, Souka AP, To MS, Liao AW, Nicolaides KH (2001)  ʺPrediction  of  preterm  delivery  in  twins  by  cervical  assessment at 23 weeksʺ. Ultrasound Obstet Gynecol., 17 (1),  7‐10.  15. Sperling L, Kiil C, Larsen LU, Qvist I, Bach D, Wojdemann K,  Bladh A, Nikkila A, Jorgensen C, Skajaa K, Bang  J, Tabor A  (2005)  ʺHow  to  identify  twins  at  low  risk  of  spontaneous  preterm deliveryʺ. Ultrasound Obstet Gynecol., 26 (2), 138‐44.  16. Stacy B, Daniel W, Lale  S, Ana PB, Mario M,  Jennifer HR,  Craig R, Ramkumar M, Paul FA VL  (2010)  ʺThe worldwide  incidence of preterm birth: a  systematic  review of maternal  mortality  and  morbidityʺ.  Bulletin  of  the  World  Health  Organization 88 (1), 1‐80.  17. Stock  S,  Norman  J  (2010)  ʺPreterm  and  term  labour  in  multiple pregnanciesʺ. Semin Fetal Neonatal Med, 15 (6), 336‐ 341.  Ngày nhận bài báo      : 30/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo   : 02/12/2013  Ngày bài báo được đăng     : 05/01/2014