Bàng quang chuyển lưu ra da: Kết quả trên những trường hợp theo dõi trên 3 năm tại bệnh viện Bình dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU RA DA : KẾT QUẢ TRÊN NHỮNG TRƯỜNG HỢP THEO DÕI TRÊN 3 NĂM TẠI BV BÌNH DÂN Đào Quang Oánh* và CS TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những kết quả đã được báo cáo trước đây Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bàng quang chuyển lưu ra da trong thời gian tối thiểu trên 3 năm sau mổ trên 2 mặt: chức năng và chất lượng sống Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những trường hợp bàng quang chuyển lưu ra da bằng hồi tràng có thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm và làm đủ các xét nghiệm cần thiết theo tiêu chuẩn đặt ra Kết quả: 29 bệnh nhân. Tỷ lệ tốt cao ở tháng thứ 6 hậu phẫu. Sau đó, khác với bàng quang trực vị, vì không có vấn đề tồn lưu nước tiểu nên tỷ lệ này khá ổn định trong thời gian sau. Kết luận: Bàng quang thay thế chuyển lưu ra da là lựa chọn kế sau bàng quang trực vị khi cần cắt bỏ bàng quang. Điểm ngạc nhiên là so sánh với bàng quang trực vị, kết quả đuợc đánh giá tốt lại có vẻ nhỉnh hơn và ổn định hơn ở thời gian dài sau mổ. ABSTRACT CUTANEOUS CONTINENT DIVERSION : RESULTS OF MORE THAN 3 YEARS OF FOLLOW- UP Dao Quang Oanh et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 251 - 256 Purpose: Evaluation of long term of cutaneous continent diversion after radical cystectomy, at least 3 years of follow-up, in 2 points : function of the neobladder and quality of life of the patient Material – method: all cases that satisfy the criteria of follow up: more than 3 years of survey, performing all requiring tests, full cooperation to reply the questions about quality of life Results: 29 cases. Best ratio occurs at 6 th month of post operation. Then, unlike the orthotopic neobladder, this ratio remains stable during long -term post operation because of the post voiding volume is not significant Conclusion: Cutaneous continent diversion is the second choice besides orthotopic bladder when cystectomy is required. Surprisingly, compared to the neobladder, the pouch has a relatively good and stable outcome ĐẶT VẤN ĐỀ Có 2 loại phẫu thuật thay thế bàng quang: (1) bàng quang trực vị và (2) bàng quang thay thế chuyển lưu ra da qua một van có kiểm soát. Về mặt chất lượng của cuộc sống thì bàng quang trực vị đem lại cho bệnh nhân một đời sống tâm sinh lý tương đối bình thường hơn. Tuy vậy, tùy loại bệnh nhân và tùy cơ địa bệnh nhân, không phải lúc nào cũng có thể sử dụng được niệu đạo trong phẫu thuật tạo hình bàng quang. Hơn nữa cũng còn một tỷ lệ khá cao bàng quang trực vị có chức năng tống xuất chưa được hoàn toàn như một bàng quang bình thường : tống xuất hết nước tiểu sau khi đi tiểu, không còn thể tích tồn lưu. Vì những lý do trên, bàng quang thay thế chuyển lưu ra da vẫn là một giải pháp được * Khoa niệu B - Bệnh viện Bình Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 nhiều bệnh nhân và Bác Sĩ Niệu Khoa chọn lựa khi có chỉ định cắt bỏ bàng quang(1). Trong bài này chúng tôi xin trình bày những kết quả của bàng quang chuyển lưu ra da với thời gian theo dõi trên 3 năm. Chúng tôi cũng xin trình bày một vài cải tiến trong kỹ thuật tạo van và xin phép được sơ khởi so sánh với một phương pháp chuẩn và kinh điển cũng sử dụng hồi tràng để tạo hình bàng quang chuyển lưu ra da: túi Kock(2,5,6). MỤC TIÊU Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và tính bền vững theo thời gian : những thay đổi quan trọng cần chú ý và cách điều chỉnh, khắc phục. Cũng như trên bàng quang trực vị, sự đánh giá thực hiện trên 2 mặt chính: - Khả năng túi chứa có thể đảm nhiệm một phần chức năng của bàng quang bình thường về mặt thể tích chứa đựng, kiểm soát chủ động, bảo vệ đường niệu trên. - Chất lượng sống sau mổ, có so sánh với bàng quang trực vị. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Những trường hợp bàng quang chuyển lưu ra da do chính tác giả thực hiện - Thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm, chấp nhận làm đủ các xét nghiệm cần thiết khi yêu cầu, hợp tác và trả lời rõ ràng những câu hỏi liên quan đến chất lượng sống sau mổ. - Tiêu chuẩn để chọn phẫu thuật bàng quang chuyển lưu ra da khi cắt bỏ bàng quang là: bệnh nhân nữ và những bệnh nhân nam không sử dụng được cơ thắt vân và niệu đạo (vì bướu đã xâm lấn cổ bàng quang và niệu đạo, vì hẹp niệu đạo, hoặc nghi ngờ kết hợp bàng quang thần kinh ) Kỹ thuật cải biên trong tạo van chuyển lưu Chúng tôi cũng sử dụng khoảng 50 – 60 cm hồi tràng như trong phẫu thuật bàng quang trực vị. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ để 48 – 50 cm ruột để tạo túi chứa. Cách thức mở ruột và gấp lại được thực hiện tương tự như trên bàng quang trực vị với mục đích đạt được một túi khá tròn. Còn 10 – 12 cm ở đoạn đầu hồi tràng được dùng để tạo ống chuyển lưu – van kiểm soát. Áp dụng 3 cơ chế để tạo van - cơ chế xuôi dòng của nhu động ruột - đẽo nhỏ để làm giảm lực căng trên thành ống (theo định luật Laplace) - dùng lực tác động từ ngoài của cơ thẳng bụng. Kỹ thuật - Đẽo nhỏ lại ống chuyển lưu: cắt bỏ phần ruột dư thừa (phía bờ tự do), khâu nhỏ lại trên nền ống thông 12 hoặc 14Fr (có thể dùng thông oxy). - Tạo một đường chéo qua thành bụng: xuyên qua lá cân sau cơ thẳng, có một đoạn đi giữa lá cân sau và mặt sau cơ thẳng, xuyên qua cơ thẳng và lá cân trước - Tạo miệng ngoài da. Không khâu lộn tay áo. Tùy bệnh nhân có thể thuận tay phải hay trái mà miệng lỗ tiếp khẩu ra da ở bên phải hay bên trái thành bụng. Hình 1: mô tả van: van chuyển lưu được tạo bằng một đoạn ruột đẽo nhỏ (A), vị trí xuyên qua thành bụng được khâu cố định ở mặt trong bụng (B), A B Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 C D Hình 2: mô tả van: miệng lỗ tiếp khẩu ngoài da có thể ở bên trái hay bên phải (C). Đoạn xuyên qua thành bụng đi chéo qua lớp cơ và có một phần nằm dưới lớp cân cơ (D) Các xét nghiệm thực hiện Tương tự như trên bàng quang trực vị Tiêu chuẩn đánh giá Chức năng bàng quang Chỉ đánh giá chức năng chứa đựng vì đây là bàng quang thay thế với mục đích chứa đựng. Không đánh giá chức năng tống xuất và cũng không đặt vấn đề nước tiểu tồn lưu Tiêu chuẩn đánh giá Tốt Trung bình Xấu 1/ Dung tích > 300 ml 150-300 ml <150 ml 2/ Thời gian giữa 2 lần thông tiểu > 2giờ 1-2 giờ < 1 giờ 5/ Khả năng kiểm soát hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban đêm ban ngày có lúc không được, ban đêm không được không được cả ngày lẫn đêm Chức năng bảo vệ đường niệu trên Tương tự như trên bàng quang trực vị Tiêu chuẩn tốt trung bình xấu 1/ UIV bài tiết tốt bài tiết tốt bài tiết kém 2/ Ngược dòng không có chỉ có với thể tích lớn và áp lực cao thường xuyên 3/ Siêu âm không chướng nước hoặc có cải thiện độ chướng nước chướng nước nhẹ, độ I hoặc độ chướng nước ổn định, không tăng chướng nước độ II, III hoặc tăng thêm Sự hài lòng của bệnh nhân Chỉ sử dụng câu hỏi 1 : ông (bà) có hài lòng với kết quả phẫu thuật không ? chọn một trong 4 câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng, rất buồn. Tiêu chuẩn tốt trung bình Xấu câu 1 hài lòng tạm được không hài lòng, rất buồn KẾT QUẢ Có 29 bệnh nhân (15 nam và 14 nữ). Trường hợp đầu tiên thực hiện tháng 6/1996. Trường hợp cuối thực hiện tháng 10/2004. Tuổi trung bình = 55,52 ± 11,95 tuổi. Thời gian mổ trung bình = 5giờ 63 phút ± 23 phút. Biểu đồ phân phối theo tuổi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Biểu đồ phân phối theo thời gian mổ Tai biến – biến chứng Không có tử vong. Biến chứng gần Liệt ruột kéo dài 2 trường hợp (6,9%) phải đặt thông mũi-dạ dày quá 5 ngày. Dò dỉ nước tiểu 1 trường hợp (3,45%) dò dỉ nước tiểu qua dẫn lưu kéo dài, trên 10 ngày mới rút được hết các dẫn lưu 2 bên hố chậu. Biến chứng xa Không sử dụng cơ thắt vân và niệu đạo nên không có vấn đề hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang và nước tiểu tốn lưu. Đánh giá hiệu quả theo thời gian Chức năng bàng quang 3 tháng số bệnh nhân (%) 6 tháng số bệnh nhân (%) Trên 6 tháng số bệnh nhân (%) tốt 18 (62,07) 23 (79,31) 24 (82,76) Trung bình 9 (21,03) 5 (17,24) 5 (17,24) xấu 2 (6,9) 1 (3,45) 0 (0) Tiêu chuẩn đánh giá giảm đi, chỉ còn 3 là : dung tích, thời gian giữa 2 lần thông tiểu, khả năng kiểm soát. Kết quả tương tự như đối với bàng quang trực vị. Có sự cải thiện rõ trong 6 tháng đầu. Sau 6 tháng, tình trạng túi chứa ổn định hơn, ít có khuynh hướng dãn rộng vì thể tích tồn lưu thấp. Chức năng bảo vệ đường niệu trên 29 bệnh nhân = 58 đơn vị thận – niệu quản số đvị thận-nquản (%) 3 tháng 6 tháng Trên 6 tháng tốt 21 (36,21) 45 (77,59) 49 (84,48) trung bình 34 (58,62) 12 (20,69) 8 (13,79) xấu 3 (5,17) 1 (1,72) 1 (1,72) Tương tự như ở bàng quang trực vị, có sự cải thiện dần theo thời gian. Sau hơn nửa năm, tỷ lệ tốt (thận bài tiết tốt, không ứ nước hoặc có cải thiện độ ứ nước, niệu quản mềm mại) là 84.48% và trung bình (thận bài tiết tốt, còn ứ nước nhẹ, niệu quản còn dãn nở) là 13,79%. Tỷ lệ này thường ổn định từ sau 6 tháng, vững hơn so với bàng quang trực vị vì thể tích tồn lưu nước tiểu ít. Sự hài lòng của bệnh nhân số bệnh nhân (%) 1 - 3 tháng 3 - 6 tháng 6 tháng- 1năm 1-3 năm tốt 18 (62,07) 21 (72,41) 26 (89,66) 27 (93,10) trung bình 6 (20,69) 5 (17,24) 2 (6,89) 2 (6,89) xấu 5 (17,24) 3 (10,34) 1 (3,45) 0 (0) Bệnh nhân cũng tự đánh giá kết quả như nhóm bàng quang trực vị nhưng chỉ với một câu hỏi về mức độ hài lòng. Đây là những bệnh nhân biết trước sẽ phải tự thông sau mổ, do đó cũng không đặt vấn đề đánh giá động tác đi tiểu qua niệu đạo. Tương tự như nhóm bàng quang trực vị, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với cuộc mổ tăng dần lên theo thời gian, ổn định sau 6 tháng và sau 1 năm. Động tác “tư thông sạch và cách quãng “ được lập đi lập lại hàng ngày sẽ trở nên quen thuộc và gần gũi hơn. Bệnh nhân ngày càng tự thông dễ dàng hơn. Không có vấn đề nhiều về thể tích tồn lưu nước tiểu, cũng không kỳ vọng nhiều về kết quả phẫu thuật nên dễ dàng thoả mãn hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 BÀN LUẬN Cải biên về kỹ thuật Kỹ thuật tạo van đơn giản và có hiệu quả Áp dụng định luật Laplace T = P.r T = sức căng tác động trên thành ống P = áp suất trong lòng ống r = đường bán kính của ống Vì có sự thông thương nên áp suất P trong lòng túi chứa và trong lòng ống chuyển lưu thường bằng nhau. P lại tương đối thấp vì nguyên tắc mở ống đã được áp dụng. Ống chuyển lưu được đẽo nhỏ lại: r giảm
T giảm Vì đồng thời P và r đều giảm, và theo định luật Laplace: lực căng T là tích số của P, r nên T sẽ giảm đi nhiều. Do đó lực căng T tác động lên thành ống rất thấp. Ống lại có 1 đoạn đi dưới và xuyên qua cơ thẳng bụng nên rất dễ xẹp lại do tác động của trương lực cơ. Thêm nữa, chúng tôi dùng phần đầu của đoạn ruột đã chọn để tạo van. Nếu nhu động của ruột (mặc dù đã đẽo nhỏ) vẫn còn thì nước tiểu sẽ xuôi dòng vào trong túi chứa. Những yếu tố trên minh chứng cho tính hiệu quả của van chuyển lưu, tuy về mặt kỹ thuật đơn giản và dễ thực hiện. Bên cạnh tính hiệu quả, miệng van khi đưa ra da còn có tính thẩm mỹ vì kích thước nhỏ, có thể che dấu dễ dàng. Đa số phẫu thuật chuyển lưu ra da được thực hiện trên bệnh nhân nữ và chúng tôi nhận thấy sau mổ, nếu có nhu cầu tắm biển, có thể đơn giản dấu kín miệng van với bộ đồ tắm biển thông thường. So sánh bàng quang trực vị và bàng quang ra da về mặt chất lượng sống Trước khảo sát, chúng tôi, cũng như nhiều tác giả trên thế giới, đều nghĩ bệnh nhân đánh giá cao bàng quang trực vị về mặt chất lượng sống sau mổ. Nhưng sau nhiều năm theo dõi, chúng tôi nhận thấy kết quả không như kỳ vọng ban đầu. A B Hình 3: Miệng van chuyển lưu ngoài da nhỏ và che dấu dễ dàng dưới quần tắm. Tùy bệnh nhân thuận tay phải hay trái mà vị trí miệng van có thể ở bên phải (A, khi còn lưu thông) hay trái (B, khi đã rút thông) thành bụng. Tại Nhật, Masahiko, Masatoshi và cs (2007)(4) có đưa ra kết quả nghiên cứu về chất lượng sống sau mổ của 2 phương pháp tạo hình: bàng quang trực vị và chuyển lưu ra da. Khảo sát trên 50 bệnh nhân gồm: 30 TH bàng quang trực vị kiểu Studer và 17 TH bàng quang chuyển lưu ra da. Những câu hỏi đánh giá về phẩm chất cuộc sống không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân. Mặc dù, bàng quang trực vị với cách đi tiểu hợp tự nhiên hơn và cho một cảm nghĩ sẽ có chất lượng sống tốt hơn, kết quả khảo cứu của nhiều tác giả bằng nhiều bảng câu hỏi tâm lý khác nhau và đa dạng vẫn chưa chúng minh một cách thuyết phục được vấn đề này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 Mc Guire và cs (2000)(3), Mansson và cs (2002) sử dụng nhiều câu hỏi tâm-sinh lý về sự hòa nhập đời sống cộng đồng xã hội, chức năng kiểm soát đường tiểu, mức độ ảnh hưởng trên đời sống tình dục và kết quả chung cho thấy chất lượng sống của 2 phương pháp chuyển lưu nước tiểu tương đương nhau. Bàng quang chuyển lưu ra da có nhỉnh hơn về kiểm soát nước tiểu và bàng quang trực vị được đánh giá cao hơn về chất lượng đời sống tình dục, nhưng sự khác biệt cũng không cách nhau nhiều. Tuy chúng tôi chỉ đặt những câu hỏi đơn giản hơn so với các công trình kể trên, chúng tôi cũng có tỷ lệ khá cao bệnh nhân vừa lòng với kết quả phẫu thuật: 86, 25% đối với bàng quang trực vị và 93,10% đối với bàng quang chuyển lưu ra da. Chúng tối thấy đạt được tỷ lệ này cóthể vì các lý do sau : - Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân dễ tính hơn và ít yêu cầu hơn so với bệnh nhân nước ngoài. - Hầu như các bệnh nhân chỉ có một phương thức chuyển lưu để so sánh : đem 2 niệu quản ra da, là phương thức chuyển lưu thường được thực hiện nhất trong cắt bàng quang toàn phần. Sự khác biệt về phẩm chất đời sống khá rõ ràng giữa 2 cách chuyển lưu. KẾT LUẬN Bên cạnh bàng quang trực vị, bàng quang chuyển lưu ra da là lựa chọn thứ hai cho bệnh nhân khi cần phải cắt bỏ bàng quang. Bàng quang chuyển lưu ra da cũng có những thay đổi sau mổ, và cần 6 tháng đến 1 năm để ổn định. Điểm khác biệt là bàng quang chuyển lưu ra da không có vấn đề thể tích tồn lưu lớn như trên bàng quang trực vị. Bàng quang trực vị đòi hỏi phải đảm nhiệm cả 2 chức năng của bàng quang bình thường là chứa đựng và tống xuất. Đối với bàng quang chuyển lưu ra da, chỉ yêu cầu chức năng chứa đựng. Thêm nữa, bệnh nhân khi lựa chọn phẫu thuật bàng quang chuyển lưu ra da đã được biết trước và sãn sàng chấp nhận phương pháp tự thông. Bệnh nhân ít kỳ vọng vào cuộc mổ nên dễ hài lòng hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đào quang Oánh, Vũ văn Ty, Nguyễn tuấn Vinh, Nguyễn văn Ân (1998), “Bọng đái hồi tràng chuyển lưu ra da có kiểm soát”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV Bình Dân (9), tr 201 – 208 2. Kock N G, Ghoneim M A, Lyckek G, Mahren M R (1989), “Replacement of bladder by urethral Kock pouch : functional results, urodynamics and radiological features “, J.Uro. (141), pp 1111-1116 3. Mc Guire M S, Rimaldi G, Grotas J, Russo P (2000), “ The type of urinary diversion after radical cystectomy impacts on the patient’s quality of life”, Ann.Surg.Oncol (7), pp 4-8 4. Masahiko H, Masatoshi E, Motonobu N, Yoshihiro H, Motonori K, Seiji N (2007), ”A pilot study of the assessment of the quality of life, functional results, and complications in patients with an ileal neobladder for invasive bladder cancer”, Int J of Uro (14), pp 112 –117. 5. Skinner D G, Lieskovsky G, Boyd S D (1987), “Continuing experience with the continent ileal reservoir (Kock pouch) as an alternative to cutaneous urinary diversion : an update after 250 cases”, J.Uro. (137), pp 1140-1145 6. Skinner D G, Boyd S D, Lieskovsky G, Bennet C, Hopwood B (1991), “Lower urinary tract reconstruction following cystectomy : experience and results in 126 patients using the Kock ileal reservoir with bilateral ureteroileal urethrostomy”, J.Uro. (146), pp 756-760 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8