Bệnh thận iga ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 109 BỆNH THẬN IgA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Huỳnh Thoại Loan*, Vũ Huy Trụ**, Hoàng Trọng Kim ** TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau: (1) Xác định tỷ lệ bệnh thận IgA trong nhóm các bệnh lý thận ở trẻ em có chỉ định sinh thiết thận (2) Xác định sự khác biệt giữa bệnh thận IgA với các bệnh cầu thận nguyên phát khác và (3) Mô tả kết quả điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu là nhóm bệnh nhi bệnh thận có chỉ định sinh thiết thận điều trị tại khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 5/2008 đến 8/2010. Bệnh thận IgA được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trên mô giải phẫu bệnh và được điều trị theo phác đồ của Bệnh viện Nhi Đống 1 năm 2009. Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 262 bệnh nhi được sinh thiết thận. Trong đó, số bệnh nhân bệnh thận IgA là 30 (11,45%), đứng hàng thứ ba trong nhóm bệnh cầu thận nguyên phát. So với nhóm bệnh cầu thận nguyên phát khác, bệnh thận IgA có một số khác biệt như sau: tỷ lệ tiểu máu đại thể, tiểu máu đại thể tái phát, tiểu máu vi thể, nồng độ IgA trong máu cao và cầu thận có hiện tượng tăng sinh gian mạch, ống thận teo cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê. Bệnh thận IgA có một số biểu hiện khác biệt so với y văn như: (1) tỷ lệ hội chứng thận hư cao bất thường (30%) với hầu hết đều có sang thương giải phẫu bệnh nặng; (2) viêm cầu thận cấp kèm suy thận cấp, nhưng không kèm tiểu máu đại thể ồ ạt và sang thương giải phẫu bệnh là tổn thương cầu thận nặng với sự xuất hiện của liềm thể. Kết quả điều trị cho thấy có sự cải thiện đáng kể các biểu hiện lâm sàng như tiểu máu đại thể, tiểu đạm và hội chứng thận hư. Kết luận: Bệnh thận IgA chiếm 11,45% trong nhóm bệnh thận có chỉ định sinh thiết thận, bệnh cảnh lâm sàng có một số khác biệt so với Y văn và bước đầu cho thấy đáp ứng với phác đồ điều trị của bệnh viện. Từ khóa: bệnh thận IgA, trẻ em ABSTRACT IGA NEPHROPATHY IN CHILDREN AT CHILDREN'S HOSPITAL 1 Huynh Thoai Loan, Vu Huy Tru, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP. Ho Chi Minh Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 109 - 119 Object: We conducted the study with the following objectives: (1) to determine the percentage of IgA nephropathy in children with renal biopsy indication (2) identify the difference between IgA nephropathy and other primary glomerulopathy and (3) describe treatment results. Methods: the prospective case series study was carried out at Children’s Hospital 1 from May 2008 to Auguts 2010. All children with renal biopsy indication were enrolled in this study. IgA nephropathy was confirmed by immunofluorescent technique. All patients with IgA nephropathy were treated by a standard guideline of Children’s hospital 1. Result: There were total 262 patients. In which, thirty patients (11.45%) were IgA nephropathy and ranked in the third of the primary glomerulopathies. The percentages of macrohematuria, recurrent macrohematuria, microhematuria, high serum IgA concentration and mesangial proliferative glomerulonepritis with tubular atrophy were significantly higher in IgA nephropathy group than those of the other primary glomerulopathy * Khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Nhi- ĐHYD Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Thoại Loan ĐT: 0918729603 Email: huynhthoailoan@ymail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 110 group. Clinical presentations of IgA nephropathy differed from in medical literature: patients with nephrotic syndrome accounted for 30% and had severe pathology lesions and non-macrohematuria acute glomerulonephritis with acute renal failure had crescent lessions in pathology results. All patients with IgA nephropathy undergoing a standard guideline of Childen’s Hospital 1 had notably improvement on severity of macrohematuria, proteinuria and nephrotic syndrome. Conclusion: Patients with IgA nephropathy account for 11.45% of patients with renal biopsy indication and their clinical features considerly differ from medical literature. The standard guidline of Children’s hospital 1 seems to have efficacy in treatment of children with IgA nephropathy. Keywords: IgA nephropathy, children ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận IgA là bệnh viêm cầu thận tăng sinh gian mạch với sự lắng đọng chủ yếu IgA ở gian mạch cầu thận. Bệnh thận IgA được phát hiện lần đầu vào năm 1968 bởi hai tác giả Berger và Hinglais. Từ khi được phát hiện cho đến nay, bệnh thận IgA được xem là bệnh cầu thận thường gặp nhất trên thế giới. Hiện nay vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu về bệnh thận IgA, đặc biệt là ở trẻ em tại Việt Nam, được công bố. Tuy nhiên do phương tiện tiếp cận chẩn đoán của bệnh viện Nhi Đồng 1 còn giới hạn trong những năm về trước, nên chúng tôi chỉ đưa ra các chẩn đoán có thể đối với các bệnh lý thận nặng, phức tạp cần được sinh thiết thận. Đến khi bệnh viện Nhi Đồng 1 được trang bị kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang từ năm 2008, chúng tôi quyết thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra câu trả lời cho các câu hỏi sau: 1. Bệnh thận IgA có hiện diện trong nhóm các bệnh lý thận ở trẻ em có chỉ định sinh thiết thận nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 hay không, và tỷ lệ này là bao nhiêu ? 2. Bệnh thận IgA có khác biệt gì so với các bệnh cầu thận nguyên phát khác ? 3. Cách thức tiếp cận điều trị bệnh thận IgA tại bệnh viện Nhi Đồng 1 như thế nào và hiệu quả ban đầu ra sao ? ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân nhập viện tại khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1 được sinh thiết thận lần đầu. Dân số chọn mẫu Tất cả các trường hợp ≤ 16 tuổi được sinh thiết thận lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp HCM, từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 8 năm 2010. Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu của một nghiên cứu mô tả để tìm tần suất bệnh: 2 2 2 1 d )p1(pZ n     với n: cỡ mẫu; p: tỷ lệ bệnh nhi bệnh thận IgA trên các bệnh thận được sinh thiết theo một nghiên cứu là 15%, 2 2 1 Z   = 1,96 (α = 0,05), d là sai số biên của ước lượng, d= 0,07, từ đó tính ra cỡ mẫu n = 49. Tỷ lệ ước tính khoảng 20% bệnh nhi tham gia nghiên cứu sẽ bỏ nửa chừng, vậy cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là n x 1,2 = 60. Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân nhập viện khoa thận, được sinh thiết thận lần đầu trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 8 năm 2010. Tiêu chí loại trừ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 111 Những bệnh nhân có số lượng cầu thận sinh thiết được dưới 6 cầu thận. Cỡ mẫu Lấy trọn Các bước tiến hành Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu đều được ghi nhận bệnh sử, khám lâm sàng lúc nhập viện theo mẫu bệnh án, riêng các bệnh nhi được chẩn đoán bệnh thận IgA đều được theo dõi định kỳ theo mẫu theo dõi. Tất cả bệnh nhân được tiến hành sinh thiết thận tại khoa thận, dưới siêu âm, bằng súng sinh thiết (Bard Biopty) bằng kỹ thuật free-hand, được gây tê tại chỗ bằng Xylocaine 2%, và được an thần bằng midazolam tĩnh mạch. Tất cả các mẫu đều đuợc quan sát bằng kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang với 5 marker (IgA, IgG, IgM, C3, C1q), được đọc bởi hai bác sĩ khoa giải phẫu bệnh (bệnh viện Nhi Đồng 1); và hội chẩn thêm bác sĩ Huỳnh Ngọc Linh (Đại học Y Phạm Ngọc Thạch) trong các trường hợp đặc biệt. Chúng tôi dùng phần mềm EpiInfo for Windows để xử lý và tạo các bảng tổng kết số liệu. Thống kê mô tả với biến số định lượng: tính trung bình, độ lệch chuẩn ; và với biến số định tính dùng tỷ lệ %. Thống kê phân tích: sử dụng phép kiểm Chi bình thường, phép kiểm Fisher (nếu vọng trị của ít nhất 20% các ô < 5), kiểm T với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ Tỉ lệ bệnh thận IgA trong nhóm bệnh nhân sinh thiết Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 05/2008 đến tháng 08/2010, chúng tôi đã tiến hành sinh thiết thận trên 276 bệnh nhân có chỉ định sinh thiết thận, tuy nhiên chỉ có 262 bệnh nhân có mẫu sinh thiết thận có hơn 6 cầu thận, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh. Tổng số bệnh nhân có chỉ định sinh thiết thận tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là 262 trường hợp, nam chiếm tỷ lệ là 52,67%. Thành phố: 45 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ là 17,17 % Tỉ lệ các chỉ định sinh thiết thận Bảng 1: Phân bố bệnh nhân được sinh thiết thận theo các biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán Số BN Tỷ lệ % Hội chứng thận hư Kháng corticoid 80 30,53 Lệ thuộc corticoid 16 6,11 Kèm biểu hiện toàn thân 9 3,44 Kèm suy thận 7 2,67 Nhiễm HBV 5 1,91 Nhũ nhi 1 0,38 Kèm tiểu máu đại thể 1 0,38 Lupus có tổn thương thận 58 22,14 Bất thường nước tiểu Tiểu máu vi thể 19 7,25 Tiểu máu đại thể 17 6,49 Viêm cầu thận cấp Kèm suy thận 13 4,96 Kèm tiểu máu đại thể 6 2,29 Kèm tiểu đạm ngưỡng thận hư 5 1,91 Suy thận cấp 11 4,20 Suy thận mạn 3 1,15 Bệnh Henoch- Schonlein 7 2,67 Bệnh cầu thận 3 1,15 Theo dõi bệnh thận IgA 1 0,38 Qua bảng trên, kết quả cho thấy hội chứng thận hư là chỉ định nhiều nhất (45,4%), tiếp đến là lupus (22,1%). Bảng 2: Chỉ định sinh thiết thận trong nhóm bệnh thận IgA Chỉ định sinh thiết Số trường hợp Tỉ lệ % Tiểu máu đại thể 11 36,6 Thận hư kháng corticoid 6 20 Tiểu máu vi thể 4 13,3 Thận hư lệ thuộc corticoid 2 6,6 Viêm cầu thận - suy thận 2 6,6 Viêm cầu thận - tiểu máu đại thể 2 6,6 Thận hư - suy thận 1 3,3 Theo dõi bệnh thận IgA 1 3,3 Thận hư - tiểu máu đại thể 1 3,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 112 Qua bảng trên, kết quả cho thấy tiểu máu đại thể là chỉ định nhiều nhất (36,6%), tiếp đến là hội chứng thận hư (26,6%). Kết quả giải phẫu bệnh Bảng 3: Chẩn đoán giải phẫu bệnh của 262 bệnh nhân (n=262) Chẩn đoán GPB Số BN n(%) Bệnh cầu thận nguyên phát Sang thương tối thiểu 63 (24,05 ) Xơ hóa cầu thận khu trú từng phần 47(17,94) Bệnh thận IgA 30 (11,45 ) Bệnh cầu thận khác Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa nghi hậu nhiễm 18 (6,87) Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch 9 (3,44) Viêm cầu thận liềm 8 (3,05) Viêm cầu thận tăng sinh màng 4 (1,53) Bệnh cầu thận màng 4 (1,53) Viêm cầu thận mạn 2 (0,76) Bệnh thận C1q 3 (1,15) Bệnh thận IgM 3 (1,15) Bệnh cầu thận thứ phát Viêm thận lupus 62 (23,66 ) INS/RPS II 9 INS/RPS III 27 INS/RPS IV 23 INS/RPS V 0 INS/RPS III và V 3 Viêm thận Henoch- Schönlein 9(3,44) Hoại tử ống thận cấp 1(0,38) Hội chứng Goodpasture 1(0,38) Mô tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA Tổng số bệnh nhân bệnh thận IgA là 30 bệnh nhân Nam: 19 bệnh nhân, Nữ: 11 bệnh nhân, Thành phố: 1 bệnh nhân, Tỉnh: 29 bệnh nhân Bảng 4: Bảng kết quả giải phẫu bệnh theo phân loại Haas IgA Số ca Tỉ lệ % I 1 3,33 II 1 3,33 III 4 13,33 IV 21 70,00 V 3 10,00 So sánh 2 nhóm bệnh thận IgA và bệnh cầu thận nguyên phát khác Giữa hai nhóm bệnh thận IgA và bệnh cầu thận nguyên phát khác (không bao gồm viêm thận lupus, viêm thận Henoch- Schonlein, hoại tử ống thận cấp, Hội chứng Goodpasture), chỉ có ba triệu chứng tiểu máu đại thể, tiểu máu đại thể tái phát và tiểu máu vi thể là có khác biệt có ý nghĩa thống kê, với tỷ lệ gặp nhiều hơn trong nhóm bệnh thận IgA. Trong rất nhiều biến số định lượng, chỉ có các giá trị sau có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với tỷ lệ gặp nhiều hơn trong dân số bệnh thận IgA. Đó là:  chiều cao, tương ứng với tuổi bệnh nhân lớn hơn.  độ biến thiên kích thước hồng cầu thấp hơn.  nồng độ albumine máu cao hơn.  cầu thận có hiện tượng tăng sinh gian mạch.  cầu thận có ống thận teo > 5% nhiều hơn. Riêng giá trị trung bình của IgA trong máu trong nhóm bệnh thận IgA cao hơn và đạt trị số khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01). Yếu tố liên quan đến suy thận trong bệnh thận IgA Trong phần tiền sử, không cho thấy bất cứ sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê. Trong các triệu chứng lâm sàng, các triệu chứng phù, sụt cân, mệt mỏi, cao huyết áp gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận vào giai đoạn được chẩn đoán và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 113 Tương quan với kết quả trên, giá trị trung bình của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương cao hơn ở nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận vào giai đoạn được chẩn đoán, khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Qua phân tích kết quả cận lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân, các kết quả sau đây cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với trị số thấp hơn gặp ở nhóm bệnh nhân có suy thận lúc chẩn đoán. Các kết quả đó là:  số lượng hồng cầu.  nồng độ huyết sắc tố.  hematocrite. Bên cạnh đó, về sang thương giải phẫu bệnh, hai dấu hiệu là cầu thận xơ hóa toàn phần, và cầu thận có ống thận teo gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận lúc được chẩn đoán. Kết quả điều trị theo phác đồ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 Bảng 5: Đáp ứng điều trị các trường hợp khi có chẩn đoán xác định Không điều trị - Không thay đổi điều trị Thay đổi điều trị Đáp ứng điều trị Không đáp ứng điều trị 10 18 2 Bệnh nhân được chẩn đoán sau một thời gian dài (trung bình là 311 ngày), và đa số bệnh nhân đã được điều trị trước khi có chẩn đoán bệnh thận IgA. Bảng 6: Cách thức điều trị các trường hợp tiểu đạm quan trọng Phân loại UCMC UCMC+ ARB Pred+U CMC Pred+UCMC +ARB Solu+ UCMD Tiểu đạm quan trọng 1 5 1 1 Tiểu đạm ngưỡng thận hư 2 1 1 Thận hư 1 3 6 Pred: Uống Corticoid, Solu: Truyền Corticoid, UCMD: Endoxan Bảng 7: Đáp ứng điều trị các trường hợp tiểu đạm- tiểu máu đại thể Phân loại Không điều trị Điều trị Đáp ứng Không đáp ứng Không tiểu đạm 1 Tiểu đạm ít 7 Tiểu đạm quan trọng 6 2 Tiểu đạm ngưỡng thận hư 3 1 Thận hư 8 2 Tiểu máu đại thể 1 14 Đa số các trường hợp tiểu đạm - tiểu máu đại thể có đáp ứng sau điều trị theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 1 BÀN LUẬN Tỷ lệ bệnh thận IgA trong nhóm bệnh nhân sinh thiết thận. Mô tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA Tỷ lệ bệnh thận IgA Trong hơn 2 năm theo dõi và nghiên cứu, bệnh viện chúng tôi đã sinh thiết thận tổng cộng 262 trường hợp, nghĩa là mỗi năm khoảng 120 trường hợp. Trong các số liệu được công bố tại Việt Nam cho đến nay, số lượng sinh thiết thận ở trẻ em của chúng tôi là nhiều nhất, đặc biệt là kèm theo kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh bằng kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang. Về độ tuổi, tuổi nhỏ nhất được thực hiện sinh thiết thận là 17 ngày tuổi, tuổi lớn nhất là 16 tuổi 4 tháng, tuổi trung bình là 10 tuổi 3 tháng. Chỉ định sinh thiết thận rất đa dạng với hơn 18 loại chẩn đoán, trong đó hội chứng thận hư là chỉ định nhiều nhất (45,4%), với chủ yếu là chẩn đoán hội chứng thận hư kháng corticoid (68,37%). Sau đây là bảng so sánh các chỉ định sinh thiết thận ở trẻ em tại một số quốc gia, và tỷ lệ bệnh thận IgA trong các nghiên cứu này. Bảng 8: Chỉ định sinh thiết thận của 1 số nghiên cứu ở 1 số nước Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 114 Nghiên cứu Thời gian (năm) Tổng số ca STT Loại chỉ định STT Tỷ lệ bệnh thận IgA (%) Hồng Kông(13) 10 209 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 12 Hàn quốc(3) 23 2103 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 10,3 Ý(2) 3 432 1, 2, 5, 6, 7 18,8 Úc(1) 2 104 1, 2, 4, 5, 6 10 Anh (5) 1 352 1, 2, 5, 6, 7, 8, 10 9 Nhật Bản(6) 13 1023 1, 2, 5 36 CH Séc (10) 6 710 1, 2, 4, 5, 6, 7 28,6 Tây Ban Nha(9) 5 475 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 19,5 Chúng tôi 2,5 262 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 11,5 Ký hiệu các chỉ định sinh thiết thận: 1. Hội chứng thận hư, 2. Tiểu máu vi thể kéo dài, 3. Tiểu máu đại thể, 4. Tiểu máu và tiểu đạm, 5. Tiểu đạm quan trọng, 6. Viêm cầu thận cấp, 7. Suy thận cấp, 8. Suy thận mạn, 9. Bệnh lý cầu thận, 10. Khác: cao huyết áp, suy thận nghi do thuốc. Chúng tôi so sánh với một số nghiên cứu khác về sinh thiết thận trên trẻ em (bảng 8) và có các nhận xét sau:  Các chỉ định sinh thiết thận tương đối giống nhau giữa các quốc gia, với tỷ lệ bệnh thận IgA tương đương nhau.  Số lượng ca sinh thiết thận tại bệnh viện chúng tôi, so với các nghiên cứu trên là khá cao. Khảo sát tỷ lệ các chỉ định sinh thiết trong nhóm bệnh thận IgA cho thấy (bảng 2):  tiểu máu đại thể: 11/30 trường hợp (36,66%), là chỉ định nhiều nhất trong nhóm bệnh lý này, điểm này phù hợp với đa số nghiên cứu trong y văn.  hội chứng thận hư: 10/30 trường hợp (tỷ lệ 33,3%).  tiểu máu vi thể: 4/30 trường hợp (tỷ lệ 13,33%).  viêm cầu thận cấp (kèm suy thận, hoặc kèm tiểu máu đại thể): 4/30 trường hợp (tỷ lệ 13,33%). Tỷ lệ bệnh thận IgA Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam khảo sát về tỷ lệ bệnh thận IgA trong nhóm bệnh lý thận ở trẻ em có chỉ định sinh thiết. Trong nhóm bệnh nhân này tại bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ bệnh thận IgA là 11,45%. Nếu chỉ tính nhóm bệnh lý cầu thận nguyên phát (sau khi loại trừ các trường hợp lupus đỏ, viêm thận Henoch- Schonlein, hoại tử ống thận cấp, hội chứng Goodpasture), bệnh thận IgA chiếm đến 15,79%, đạt vị trí thứ ba trong nhóm bệnh lý cầu thận này. Chúng tôi chọn nghiên cứu về bệnh thận IgA vì các lý do sau:  Suất độ bệnh thận IgA Bệnh thận IgA được xem là một bệnh cầu thận thường gặp nhất trên thế giới. Bảng 9: Tỉ lệ bệnh thận IgA ở trẻ em tại các quốc gia Nghiên cứu (quốc gia) Tổng số trường hợp Số trường hợp (năm) Tỷ lệ bệnh thận IgA (%) Ý (trong 15 năm) (4) 497 33 10,7 Ý (trong 7 năm)(2) 432 61 18,8 Đức (trong 7 năm) (7) 100 14 19 Jordan (trong 4 năm) (11) 65 16 8,6 Nhật bản(6) 1023 366 35,8 Hàn quốc (2 năm) (8) 113 56 39,8 Singapore (8 năm) (12) 57 8 17 Chúng tôi 262 100 11,5  Bệnh thận IgA là nguyên nhân quan trọng gây suy thận mạn Bệnh thận IgA chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nhóm nguyên nhân dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) trên thế giới.  Hiệu quả của chẩn đoán và can thiệp sớm bệnh thận IgA ở trẻ em Trong một nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản, sau thời gian theo dõi, qua ba giai đoạn, giai đoạn từ năm 1990-1993, giai đoạn từ 1994- 1998, và giai đoạn từ 2001-2008, bệnh nhi bệnh thận IgA sau khi được can thiệp, tỷ lệ sống còn của thận được cải thiện đáng kể. Mô tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA Dịch tễ học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 115 Dân số bệnh thận IgA trong nghiên cứu này có độ tuổi tương ứng với các nghiên cứu khác trên thế giới, tỷ lệ nam/nữ tương đương với nghiên cứu tại Nhật Bản. Bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu a. Nghiên cứu của chúng tôi Bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu phụ thuộc chủ yếu vào thời điểm phát hiện bệnh, qua tầm soát hay sau khi bệnh đã tiến triển một thời gian, trong nghiên cứu của chúng tôi không có một bệnh nhân nào được phát hiện bệnh qua chương trình tầm soát thường quy. b. So sánh với các nghiên cứu khác ở trẻ em Sau khi so sánh với một số nghiên cứu, chúng tôi có một số ghi nhận sau:  Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương ứng với các nghiên cứu khác.  Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ, được khẳng định qua hầu hết các nghiên cứu về bệnh thận IgA ở cả người lớn và trẻ em. Tuy nhiên các tác giả đều không thể giải thích nguyên nhân của sự khác biệt này.  Về bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu, chúng tôi lập bảng so sánh các biểu hiện từ nghiên cứu của nhiều tác giả trên các châu lục như sau: Bảng 10: So sánh bệnh cảnh lâm sàng với các nghiên cứu khác Biểu hiện lâm sàng (%) Yoshik awa (200 ca) Rivera (109 ca) Wyatt (103 ca) Hogg (62 ca) Chúng tôi (30 ca) HCTH 10 9,2 10 1,6 30 Bất thường nước tiểu 65 26,6 16 42 60 TMVT 50 100 20 TMĐT 20 50,5 77 85 50 VCTC 14 11,9 13,3 STC (hoặc tăng Creatinine so tuổi) 0 0,9 13 25,8 20 HA 1,5 7 6,4 16,6 STM 0,9  Tiểu máu đại thể Trong số các trường hợp tiểu máu đại thể, có 8/15 (53,33%) trường hợp có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng hô hấp. Ngoài ra, có 53% bệnh nhân có tiểu máu đại thể tái phát (từ 2 - 10 đợt).  Tiểu máu vi thể Tiều máu vi thể trong nghiên cứu chúng tôi là 20%, tỷ lệ này tương đối thấp so với nghiên cứu của SPNSG là 100%, nhưng lại tương đương với các nghiên cứu khác của tác giả Wyatt là 16% và nhiều hơn một nghiên cứu tại Nhật là 6%.  Nhóm có tiểu đạm quan trọng Trong nhóm bệnh thận IgA, 8 trường hợp có biểu hiện tiểu đạm quan trọng, 4 trường hợp tiểu đạm ngưỡng thận hư, và nếu tính thêm các trường hợp có biểu hiện hội chứng thận hư, tỷ lệ tiểu đạm nặng là 22/30, tỷ lệ là 73,3%. So sánh với một nghiên cứu tại Đài Loan, với tỷ lệ bệnh nhân có tiểu đạm là 27,86%, thấp hơn tỷ lệ tiểu đạm nặng trong dân số bệnh thận IgA của chúng tôi rất nhiều.  Biểu hiện viêm cầu thận cấp: Tỷ lệ viêm cầu thận cấp trong nghiên cứu chúng tôi là 13,3%, đây là một tỷ lệ khá cao so với nghiên cứu của tác giả Kar Neng Lai là 1,26%, và nghiên cứu của tác giả Yoshikawa là 2,1%.  Hội chứng thận hư: Tỷ lệ bệnh cảnh hội chứng thận hư trong nghiên cứu này cao bất thường, 10 trường hợp (33,3%), so với tất cả các nghiên cứu đã được đề cập và cả trong y văn, với tỷ lệ ghi nhận dao động chỉ trong khoảng 10%. Điều này có thể được giải thích như sau:  Trong nghiên cứu của chúng tôi, hội chứng thận hư chiếm tỷ lệ cao nhất trong các chỉ định định sinh thiết là 41,2%.  Các trường hợp được chẩn đoán bệnh thận IgA sau một thời gian bệnh khá dài, trung bình là 311 ngày. Riêng đối với các trường hợp có bệnh cảnh hội chứng thận hư thời gian này là 314 ngày.  Biểu hiện viêm cầu thận cấp kèm suy thận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 116 Biểu hiện này trong bệnh lý thận IgA là rất hiếm theo y văn, và đa số trường hợp là thoáng qua và do tình trạng tiểu máu đại thể. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hai trường hợp (16,6%) có biểu hiện viêm cầu thận cấp kèm suy thận. Cả hai trường hợp này đều có tổn thương giải phẫu bệnh nặng với sự hiện diện của liềm thể, đặc biệt có một trường hợp có trên 60% cầu thận có liềm thể.  Cao huyết áp: Tỷ lệ cao huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi là 5/30 các trường hợp (16,66%), trong đó có 2/5 trường hợp cao huyết áp nặng. Theo y văn, cao huyết áp được phát hiện vào giai đoạn sinh thiết thận là một dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu về lâu dài.  Suy giảm chức năng thận lúc chẩn đoán Trong số 30 trẻ được chẩn đoán là bệnh thận IgA, có 6/30 (20%) có suy giảm chức năng thận (với GFR< 60ml/ph/1,73m2da) vào lúc được chẩn đoán. Đây là một tỷ lệ cao, so với các nghiên cứu khác, kết quả này cho thấy bệnh được chẩn đoán khá trễ, nhấn mạnh đến vai trò của việc phát hiện bệnh sớm và can thiệp kịp thời của điều trị. Kết quả giải phẫu bệnh  Kết quả giải phẫu bệnh của nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA Chúng tôi phân loại bệnh thận IgA theo tác giả Haas, là phân loại được nhiều nghiên cứu về bệnh thận IgA sử dụng nhất và chúng tôi thấy đa số bệnh nhân (28/30, chiếm tỷ lệ 93%) có tổn thương giải phẫu bệnh thận nặng (độ III, IV, V)  So sánh kết quả giải phẫu bệnh với một số nghiên cứu khác Kết quả này cho thấy bệnh nhân bệnh thận IgA trong nghiên cứu chúng tôi có sang thương giải phẫu bệnh nặng hơn so với tất các nghiên cứu khác trên thế giới, với tỷ lệ sang thương độ IV, độ V theo Haas lên đến 80% So sánh lâm sàng và cận lâm sàng hai nhóm bệnh Sau khi tiến hành phân tích, so sánh các số liệu thu thập giữa hai nhóm bênh thận IgA và nhóm bệnh cầu thận nguyên phát khác còn lại trong nhóm sinh thiết của chúng tôi, chúng tôi có các ghi nhận sau: Các dấu hiệu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tất cả các ghi nhận về tuổi, giới, tiền sử về bệnh lý thận trong gia đình, tiền sử dị ứng biểu hiện mề đay, bệnh nhân bệnh thận IgA đều không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các triệu chứng lâm sàng như sốt, mệt mỏi, sụt cân, phù, ban xuất huyết ở chân, cao huyết áp cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Các triệu chứng cận lâm sàng như huyết đồ, chức năng thận, ion đồ, các thông số điện di đạm, dấu hiệu viêm (CRP,VS), độ thanh lọc cầu thận ước tính (GFR) cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Giá trị GFR trung bình của nhóm bệnh cầu nguyên phát thận khác là 130,8ml/phút/1,73m2 da, và của nhóm bệnh thận IgA là 91,5 ml/phút/1,73m2 da. Các dấu hiệu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Triệu chứng lâm sàng  chiều cao: nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA cao hơn (trung bình = 143cm), nhóm bệnh cầu thận nguyên phát thận khác (trung bình = 131,68) (p=0,0064), điều này tương quan với tuổi của nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA cao hơn.  tiểu máu đại thể (p=0).  tiểu máu đại thể tái phát (p=0). Triệu chứng cận lâm sàng  hồng cầu niệu vi thể gặp nhiều hơn trong nhóm bệnh thận IgA (p=0,006).  giá trị trung bình của nồng độ globuline miễn dịch IgA trong máu:  nhóm bệnh thận IgA: 163,22 mg/dl Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 117  nhóm bệnh cầu thận nguyên phát khác: 211,79 mg/dl và sự khác biệt này đạt được trị số có ý nghĩa thống kê (p=0,01). Dấu hiệu giải phẫu bệnh Qua các phân tích dấu hiệu giải phẫu bệnh, chúng tôi ghi nhận chỉ có các dấu hiệu sau:  cầu thận có hiện tượng tăng sinh gian mạch gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bệnh thận IgA (p=0,003).  tỷ lệ cầu thận có biểu hiện ống thận teo, gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA (p=0,02). Mô tả khác biệt của hai nhóm bệnh thận IgA Trong nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA (30 trường hợp), tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện suy giảm chức năng thận (GFR< 60ml/ph/1,73m2da) lúc được chẩn đoán là 20% (6 trường hợp). Chúng tôi so sánh tỷ lệ này với một số nghiên cứu khác về bệnh thận IgA ở trẻ em, và cho thấy tỷ lệ trong nghiên cứu này là cao nhất: Bảng 11: Tỷ lệ suy thận so sánh với các nghiên cứu khác Nghiên cứu Rivera F. Yoshikawa N. Wyatt RJ. Hogg RJ. Kitajima T. Chúng tôi Tỷ lệ % 0,9 5,4 13 19 1 20 Qua so sánh tất cả các dữ liệu thu thập được, chúng tôi nhận thấy đa số các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đều không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Riêng các yếu tố sau đây có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng nầy gặp nhiều hơn ở nhóm có suy giảm chức năng thận.  Mệt mỏi với p= 0,019  Sụt cân với p= 0,018  Phù với p= 0,002. Riêng nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, mức độ phù thể hiện ở mức độ nặng với một trường hợp phù trung bình và 4 trường hợp phù nặng.  Cao huyết áp với p= 0,002 Riêng với dấu hiệu cao huyết áp, cả hai trị số huyết áp tâm thu và tâm trương đều tăng cao với giá trị cụ thể như sau:  Nhóm tăng creatinine: huyết áp tâm thu (mmHg): 124 ± 20,736 với p=0,001  Nhóm không tăng creatinine: huyết áp tâm thu (mmHg): 100,4 ± 11,433 với p=0,002 Triệu chứng cận lâm sàng  Nhóm bệnh nhân có tăng creatinine máu có nồng độ hồng cầu thấp hơn, với p= 0,002  Nhóm bệnh nhân có tăng creatinine máu có nồng độ huyết sắc tố thấp hơn, với p= 0,001  Giá trị trung bình của IgA trong máu không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, giá trị này cao hơn, cụ thể như sau:  Nhóm tăng creatinine: giá trị IgA (mg/dl)) = 233,6 ± 111,7  Nhóm không tăng creatinine: giá trị IgA (mg/dl)) = 206,34 ± 89,551, với p=0,529.  Ngoài ra, tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng khác đều không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Tổn thương giải phẫu bệnh Trong các dấu hiệu giải phẫu bệnh mà chúng tôi dùng để so sánh, có 2 sang thương gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận lúc đầu, và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, đó là:  cầu thận xơ hóa toàn bộ với p=0,037  ống thận teo với p=0 Mô tả điều trị và theo dõi nhóm bệnh thận IgA Chúng tôi gặp khó khăn trong việc áp dụng phác đồ điều trị, cũng như đánh giá hiệu quả điều trị vì các lý do sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 118  bệnh được chẩn đoán lâu sau khi có các triệu chứng,  bệnh nhân đã sử dụng một số thuốc trước khi có chẩn đoán,  thời gian theo dõi điều trị còn ngắn. Thời gian theo dõi Ngắn nhất: 1 tháng, dài nhất: 28 tháng, trung bình: 10 tháng Thay đổi điều trị sau khi chẩn đoán Trong số 30 trường hợp bệnh nhân bệnh thận IgA, có 20 trường hợp (66,7%) được thay đổi điều trị sau khi có chẩn đoán, trong đó có đến 18/20 bệnh nhân (90%) có cải thiện triệu chứng sau khi được điều trị. Đáp ứng điều trị  nhóm bệnh nhân biểu hiện hội chứng thận hư: có 8/10 trường hợp (80%) hết phù, và tiểu đạm giảm.  tiểu đạm quan trọng: có 6/8 trường hợp (75%) cải thiện mức độ tiểu đạm. Theo nghiên cứu của một nhóm tác giả tại Toronto, Canada, đây là một dấu hiệu rất tốt cho tiên lượng lâu dài về chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận IgA có mức độ tiểu đạm quan trọng.  tiểu đạm ngưỡng thận hư: có 3/4 trường hợp (75%) có cải thiện mức độ tiểu đạm.  tiểu máu đại thể: chúng tôi chỉ tiến hành điều trị những bệnh nhân tiểu máu đại thể có kèm tiểu đạm từ mức độ quan trọng trở lện, và kết quả có 14/15 trường hợp (93,3%) biến mất hoặc giảm số lần triệu chứng tiểu máu đại thể sau khi điều trị, thời gian biến mất triệu chứng này sớm nhất là sau 3 tháng, trễ nhất là sau 24 tháng. Diễn tiến dẫn đến suy thận trong nhóm có suy giảm chức năng thận lúc đầu Trong thời gian theo dõi, có hai trường hợp (6,66%) dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, nếu so sánh với số lượng bệnh nhân có biểu hiện suy giảm chức năng thận lúc được chẩn đoán, tỷ lệ này là 2/6 trường hợp (33,3%). Ngoài ra, có một trường hợp viêm cầu thận tiến triển nhanh với bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu rất nặng: vô niệu, phù phổi cấp nhưng bệnh nhân đã ổn định sau điều trị tích cực (với methylprednisolon liều cao, cyclophosphamide tĩnh mạch), và điều trị hỗ trợ bằng thận nhân tạo 5 đợt, tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn chức năng thận suy giảm (độ thanh lọc cầu thận là 25 ml/phúr/1,73m2 da) sau 5 tháng xuất viện. KẾT LUẬN 1. Bệnh thận IgA có hiện diện trong nhóm bệnh lý thận trẻ em có chỉ định sinh thiết tại Việt Nam với tỷ lệ 11,45%, chiếm vị trí thứ ba trong nhóm các bệnh lý cầu thận nguyên phát và có tỷ lệ là 15,79%.Nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA có một số đặc điềm:  Tỷ lệ hội chứng thận hư cao bất thường, với tất cả bệnh nhân đều có sang thương giải phẫu bệnh nặng  Biểu hiện viêm cầu thận cấp kèm suy thận cấp, nhưng không kèm tiểu máu đại thể ồ ạt, và sang thương giải phẫu bệnh cho thấy hình ảnh tổn thương cầu thận nặng với sự xuất hiện của liềm thể. So sánh hai nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA và nhóm bệnh nhân bệnh cầu thận nguyên phát khác, nhóm bệnh thận IgA có các biểu hiện như sau:  Tiểu máu đại thể và tiểu máu đại thể tái phát  Hiện tượng tiểu máu vi thể trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu  Nồng độ IgA trong máu cao hơn  Cầu thận có hiện tượng tăng sinh gian mạch  Cầu thận có biểu hiện ống thận teo Qua theo dõi một thời gian ngắn, đánh giá ban đầu của chúng tôi cho thấy phác đồ điều trị bệnh thận IgA của bệnh viện Nhi Đồng 1 có hiệu quả nhất định, với tỷ lệ thuyên giảm rõ các triệu chứng tiểu máu đại thể, tiểu đạm quan trọng và hội chứng thận hư. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 119 Sau cùng, đây là một nghiên cứu trong nhóm bệnh nhân bệnh thận có chỉ định sinh thiết thận, vì vậy các trường hợp bệnh thận IgA được chẩn đóan vào một giai đoạn trễ với các yếu tố như sau:  thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi được chẩn đoán khá dài, trung bình là 311 ngày.  20% bệnh nhân có biểu hiện suy giảm chức năng thận vào lúc được chẩn đoán.  80% bệnh nhân có hình ảnh sang thương giải phẫu bệnh nặng (độ IV,V) theo phân loại Haas. Chính vì vậy, bệnh cảnh của nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA trong nghiên cứu của chúng tôi không phải là đại diện đặc trưng cho loại bệnh cầu thận nguyên phát này ở trẻ em Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Briganti EM., Dowling J., Finlay M., et al, The incidence of biopsy- proven glomerulonephritis in Australia. Nephrol Dial Transplant, 2001. 16: p. 1364-1367. 2. Coppo R, Gianoglio B, Porcellini MG, et al, Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (Report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Nephrol Dial Transplant, 1998. 13: p. 293-297. 3. Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, et al, An analysis of 4514 cases of renal biopsy in Korea. Yonsei Medical Journal, 2001. 42(2): p. 247-254. 4. Giani M, Damiani B, Ghio L, et al, Clinical features and prognosis in childhood IgA nephropathy. Renal Failure, 1994. 16(5): p. 629- 636. 5. Hussain F, Mallik M, Marks SD, Watson AR, Renal biopsies in children: current pratice and audit of outcomes. Nephrol Dial Transplant, 2010. 25: p. 485-489. 6. Kitagawa T, Lessons learned from the Japanese nephritis screening study. Pediatr Nephrol, 1988. 2: p. 256–263. 7. Michalk D, Waldherr R, Seelig HP, et al, Idiopathic mesangial IgA- Glomerulonephritis in Childhood. Eur. J. Pediatr, 1980. 134(1): p. 13-22. 8. Park YH, Choi JY, Chung HS, et al, Hematuria and proteinuria in a mass school urine screening test. Pediatr Nephrol, 2005. 20: p. 116– 130. 9. Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R, Frequency of renal pathology in Spain 1994-1999. Nephrol Dial Transplant, 2002. 17: p. 1594-1602. 10. Rychlik I, Jancova E, Tesar V, Kolsky A, et al, The Czech registry of renal biopsies. Occurrence of renal diseases in the years 1994-2000. Nephrol Dial Transplant, 2004. 19: p. 3040-3049. 11. Saca E, Hazza I, El-Imann O, Kawar M, Spectrum of Biopsy- proven Renal Disease in the pediatric age group at King Hussein Medical Center. JRMS, 2007. 14(1): p. 34-37. 12. Yap HK, Murugasu B, Saw AH, Chiang GS, et al, Pattern of glomerulonephritis in Singapore children - a renal biopsy perspective. Ann Acad Med Singapore, 1989. 18(1): p. 35-39. 13. Yuen LK, Lai WM, Lau SC, Tong PC, et al, Ten-year review of disease pattern from percutaneous renal biopsy: an experience from a paediatric tertiary renal centre in Hong Kong. Hong Kong Med J, 2008. 14: p. 348-355