Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 55 BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA SAU GHÉP THẬN Phạm Văn Bùi* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Suy thận mạn giai ñoạn cuối là một trong những vấn ñề sức khỏe cộng ñồng lớn tại Việt Nam. Ghép thận ñược xem là một trong những lựa chọn ñiều trị tốt nhất cho các bệnh nhân STMGĐC. Để có sự thành công trong ghép thận cần thực hiện tốt nhiều khâu trong ñó ñánh giá biến chứng sau ghép là một trong những khâu quan trọng. Tại Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chưa có nghiên cứu nào ñánh giá các biến chứng không miễn dịch sau ghép nên chúng tôi tiến hành “ Khảo sát một số biến chứng không miễn dịch thường gặp sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008”. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008. Kết quả: Biến chứng ngoại khoa bao gồm biến chứng mạch máu (hẹp ñộng mạch thận 12,12% với 3 TH ñược ñặt stent và 1 theo dõi vì hẹp 35%, tụ máu quanh thận 3 TH hay 9,09%, cả ba ñều can thiệp phẫu thuật lại ñể dẫn lưu) và biến chứng niệu khoa (nhiễm khuẩn tiểu 9,09%, tụ nước tiểu quanh thận 3,03% do hoại tử niệu quản ñã ñược can thiệp thành công). Bệnh tim mạch ở 2 bệnh nhân bao gồm nhồi máu cơ tim, nhồi máu não. 96,43% bệnh nhân có tăng huyết áp, 75% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, 35,7% bệnh nhân có ñái tháo ñường sau ghép. Tỷ lệ thiếu máu tại các thời ñiểm 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm sau ghép lần lượt là 42,9%, 28,6%, 12,5%, 33,3%. Nhiễm khuẩn bao gồm viêm phổi (18,18%), Zona (6,06%), lao phổi (3,03%), viêm gan B tái hoạt (3,03%). Bệnh ác tính ñược ghi nhận ở 2 bệnh nhân bao gồm ung thư cổ tử cung, ung thư tiền liệt tuyến. Sống còn bệnh nhân tại các thời ñiểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là 79,16%, 100%, 81,81%. Sống còn thận ghép tại các thời ñiểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là 91,66%, 100%, 90,90%. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chúng tôi là 21,21%. Đa số tử vong ở tháng 1 – 5 sau ghép do nhiễm khuẩn và bệnh tim mạch, không có trường hợp nào do nguyên nhân ngoại khoa. Kết luận: Kết quả chúng tôi tương tự với các kết quả từ các trung tâm ghép. Ghép thận từ người cho sống là lựa chọn ñiều trị tốt cho các bệnh nhân STMGĐC. Từ khóa: Biến chứng ngoại khoa, Ghép thận. ABSTRACT SURGICAL COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION Pham Van Bui * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 55 - 59 Introduction: End-stage renal disease is one of the major community health problems in Viet Nam as well as in the world. Kidney transplantation should be strongly considered for all medically suitable patients with end-stage renal disease. However, there are various complications potentially occurring during post-operative follow-up period, which can harmfully affect the transplant as well as the patient survival. Our objectives were to study the surgical complications after kidney transplantation from living donor. Patients and methods: Thirty three patients with renal transplantation done in the 115 People Hospital from January 2004 to July 2008 were included in a cross - sectional retrospective study. Results: Surgical complications included vascular anastomosis stenosis (4 cases or 12.12%) with three treated by stenting and one followed up because of non-significant–hemodynamic stenosis, hematoma (3 cases or 9.09% all reoperated to drain hematoma), and urologic * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Nguyễn Tri Phương. Tác giả liên hệ: Phạm Văn Bùi, ĐT: 0913670965, Email: buimy55@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 56 complications with urinary tract infection (9.09%) and urinoma due to partially ureteral necrosis(3.03%) successfully treated by surgical reintevention. Cancers were noted in 2 patients, including cervical uterine cancer and prostate cancer, all these two patients died of these complications. Patient survival rate at 6 month, 1 year, 3 year was 79.16%, 100%, 81.81% respectively. Graft survival rate at 6 month, 1 year and 3 year was 91.66%, 100%, 90.90% respectively. Mortality rate was 21.21%. All patients died of severe infection or cardiovascular diseases occurring in the period between the first and fifth month postoperatively. Conclusions: Our complications were similar to ones from other transplant centers. Kidney transplantation from living donors is therefore safe and advisable to patients suffering from end- stage renal disease. Keywords: Surgical complications, Kidney transplantation ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn giai ñoạn cuối là một trong những vấn ñề sức khỏe cộng ñồng lớn tại Việt Nam. Ghép thận ñược xem là một trong những lựa chọn ñiều trị tốt nhất cho các bệnh nhân STMGĐC. Để có sự thành công trong ghép thận cần thực hiện tốt nhiều khâu trong ñó ñánh giá biến chứng sau ghép là một trong những khâu quan trọng. Chúng tôi băt ñầu thực hiện ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết thống với bệnh nhân từ năm 2004 trong khuôn khổ hợp tác Viện – Trường vớ Đại học Liège, Vương quốc Bỉ. Để rút kinh nghiệm và ngày càng hoàn thiện về kỹ thuật ngoại khoa, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về các tai biến, biến chứng ngoại khoa sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008. Các số liệu ñược nhập, mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Sự tương quan giữa 1 biến ñịnh lượng ñược kiểm ñịnh bằng Test Mann-Whitney. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2004 ñến 7/2008, 33 cặp người cho và nhận thận có quan hệ họ hàng hoặc huyết thống ñã ñược phẫu thuật lấy và ghép thận tại bệnh viện Nhân dân 115. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân nằm trong ñộ tuổi từ 30-39 tuổi (30,3%) và 40-49 tuổi (27,27%). Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 41,61. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất ñược ghép là 19 tuổi và lớn tuổi nhât là 69 tuổi, 45% nữ, 55% nam Bệnh cầu thận mạn là nguyên nhân gây suy thận mạn thường gặp nhất (24/33 bệnh nhân – 72,72%), kế tiếp là ñái tháo ñường (3/33 bệnh nhân – 9,09%) và thận ña nang (2/33 bệnh nhân – 6,06%). Trước ghép: 26BN (78,78%) ñược CTNT, 4 BN (12,12%) ñược TPPM và 3 BN (9,09%) ñược ghép trước lọc máu khi suy thận ñã vào giai ñoạn cuối. 19 TH ñộng mạch (ñm) thận ghép ñược nối vào ñm chậu ngoài, 7 TH vào ñm chậu chung và 7 TH vào ñm chậu trong. 2 TH cắm ñm cực dưới vào ñm thận, 2 TH nối tận-tận ñm cực dưới với ñm thượng vị dưới, 3 TH cột ñm cực trên. Thời gian thiếu máu nóng, thiếu máu lạnh và thiếu máu ấm trung bình lần lượt là: 3,26; 24,19; 42,95 phút. 15 TH có ñặt JJ và 18 TH không. 23 TH có nước tiểu trong vòng 48 giời sau mổ, 7 TH sau 48 giờ và 3 TH sau 1 tuần. Các biến chứng ngoại khoa ngay sau ghép ở người nhận thận là 33,33%, với thường gặp nhất là hẹp chỗ cắm ñộng mạch thận (4 TH hay 12,12%, trong ñó 3 TH ñược ñặt stent và 1TH ñược theo dõi vì hẹp chỉ ước lượng 35%) kế tiếp là tụ máu quanh thận (3 TH hay 9,09%, cả 3 ñều phải can thiệp phẫu thuật lại), nhiễm khuẩn niệu trên (3TH hay 9,09%) và thấp nhất là tụ nước tiểu quanh thận (1 TH 3,03% do hoai tử niệu quản, TH này không ñặt thong JJ). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 57 BÀN LUẬN Ghép thận thực tế là khâu nối mạch máu thận người cho với mạch máu chậu người nhận và khâu nối niệu quản người cho với bọng ñái người thận. Phần lớn trường hợp trong nghiên cứu ñộng mạch thận ñược nối tận – bên với ñộng mạch chậu ngoài hoặc chậu chung. Ở 7 trường hợp ghép ñầu tiên, ñộng mạch thận ñược khâu nối tận – tận với ñộng mạch chậu trong vì ñộng mạch chậu ngoài và chậu chung bị xơ vữa. Mosley và cs(15) cho rằng nên thực hiện kiểu nối tận-tận với ñộng mạch chậu trong. Kiểu nối tận – tận với ñộng mạch chậu trong có vẻ sinh lý vì ñường kính ñộng mạch thận và ñộng mạch chậu trong tương ñương. Tuy nhiên nghiên cứu của Silkensen(17) cho thấy tình trạng mất chức năng thận ghép thường thấy ở nhóm nối tận-tận với ñộng mạch chậu trong hơn nhóm nối tận-bên với ñộng mạch chậu ngoài hoặc chậu chung (p<0,05). Nghiên cứu của Drognit và Droupy S(7,8), xơ vữa ñộng mạch xuất hiện ở kiểu nối tận-tận nhiều hơn nhóm sử dụng kiểu nối tận-bên, tỷ lệ hẹp ñộng mạch thận cũng cao hơn. Do ñó hiện này các phẫu thuật viên thường sử dụng kiểu nối tận – bên với ñộng mạch chậu ngoài hoặc chậu chung. Các biến chứng mạch máu trong phẫu thuật ñều ảnh hưởng xấu lên sống còn của thận ghép(10). Sau ghép, chúng tôi siêu âm Doppler thận ghép ñịnh kỳ (khi xuất viện, mỗi 6 tháng và bất cứ khi nào có sự thay ñổi chức năng thận); các trường hợp siêu âm nghi ngờ ñều ñược chụp ñộng mạch thận kiểm tra phát hiện 4 trường hợp hẹp ñộng mạch thận. Biến chứng hẹp ñộng mạch thận ghép là biến chứng ngoại khoa thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 12,12%, 3 trường hợp không có triệu chứng, 1 trường hợp biểu hiện bằng tăng creatinine khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Vị trí thường hẹp là tại chỗ nối. Bruno và cs(4) ñã ước tính tỉ lệ hẹp ñộng mạch thận từ 3 tháng ñến 2 năm sau ghép là từ 3 – 23%, Wong W(18) và cộng sự nhận thấy tỷ lệ hẹp ñộng mạch thận là 2,4% khi siêu âm Doppler ñược làm ñể xác nhận nghi ngờ lâm sàng ở bệnh nhân có triệu chứng và là 12,4% khi siêu âm Doppler ñược làm thường qui ở bệnh nhân ghép thận không triệu chứng. Tỷ lệ này tương ñương với trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này cho thấy tỷ lệ cao hẹp ñộng mạch thận ghép không triệu chứng và lợi ích của Doppler sau ghép thường qui. 3 trường hợp hẹp ñộng mạch thận có ý nghĩa huyết ñộng (hẹp > 50% ñường kính) ñã ñược nong và ñặt stent, 1 trường hợp hẹp ñộng mạch thận 35% ñược tiếp tục theo dõi.nong và ñặt stent ñượcc chi ñịnh khi hep ≥ 75% và can thiệp ngoại khoa chỉ chỉ ñịnh khi nong thất bại, tỷ lệ hẹp lại sau nong/ñât stent thay ñổi từ 0-25. Cho tới thời ñiểm kết thúc nhiên cứu, các TH này ñều chưa bị hẹp lại. Việc ñặt thông niệu quản trong quá trình ghép còn nhiều tranh cãi. Một số trung tâm ghép ñặt stent cho tất cả các trường hợp trong khi ñó 1 số trung tâm khác ñặt chọn lọc hơn. Theo nghiên cứu của Kumar A và cs(14) cho thấy việc ñặt thông có thể làm giảm biến chứng niệu và nên rút stent vào khoảng 2 tuần sau ghép sẽ giảm biến chứng do thông gây ra. Theo nghiên cứu của Dominguez J và cs(5) chỉ ñịnh ñặt thông cho các trường hợp thao tác khó khăn với miệng nối và nhận thấy không có sự khác biệt về biến chứng niệu giữa 2 nhóm có ñặt thông và không. Tác giả cho rằng việc thực hiện ñúng kỹ thuật và cẩn thận cho kết quả tương tự. Trường hợp hoại tử niệu quản gây dò nước tiểu và nang giả niệu của nghiên cứu xảy ra trên TH không ñặt JJ. Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng niệu chiếm tỷ lệ 12.12%. Theo nghiên cứu của Englesbe MJ và cs(9) chiếm 6,2%, Anand S. và cs(3) chiếm 18,4%. Tỷ lệ biến chứng niệu khác nhau ở các nghiên cứu. Biến chứng niệu chiếm tỷ lệ cao do bao gồm luôn các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu(3), trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng niệu cũng bao Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 58 gồm nhiễm khuẩn tiểu vì chúng tôi cho rằng nhiễm khuẩn tiểu có thể liên quan ñến nhiều yếu tố cũng như biến chứng niệu khoa khác như trào ngược bàng quang niệu quản, nang lympho, sỏi(5). Tụ máu quanh thận là biến chứng thường gặp trong vài tuần ñầu sau ghép phát hiện trên siêu âm(16) so với nghiên cứu Kocak T và cs(13) tỷ lệ máu tụ quanh thận chiếm 3,86%. 3 trường hợp tụ máu quanh thận ñều xuất hiện từ ngày 1 – 16 hậu phẫu với các triệu chứng lâm sàng như ñau và sưng to vùng thận ghép kèm dẫn lưu ra máu. Các trường hợp máu tụ quanh thận ghép cần phải can thiệp phẫu thuật nếu khối máu tụ lớn. 3 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi phải can thiệp phẫu thuật 2 lần tuy nhiên kết quả không tốt lắm trong ñó có 2 trường hợp tử vong do rối loạn ñông máu, nhiễm khuẩn, viêm gan do thuốc mê, thận ghép không hoạt ñộng. Trong nghiên cứu chúng tôi, có 3 trường hợp nhiễm khuẩn tiểu chiếm tỷ lệ 9,09%, cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn E. coli và Pseudomonas aeruginosa. Nhiễm khuẩn tiểu là 1 trong các biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân ghép thận chiếm khoảng 35 – 79% trong nhiều nghiên cứu(12). Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiểu trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn do các nghiên cứu nước ngoài bao gồm các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu không triệu chứng. E. coli và Pseudomonas aeruginosa là các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn tiểu ñược ghi nhận trong y văn (living, handbook). Nhiễm khuẩn tiểu có thể ảnh hưởng ñến chức năng thận ghép và tăng tỷ lệ tử vong 3,5%(5) do ñó cần ñề phòng và ñiều trị các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu. Có 3 trường hợp tụ máu quanh thận chiếm tỷ lệ 9,09% Trong nghiên cứu chúng tôi có 2 trường hợp ung thư ở năm thứ 3 sau ghép là ung thư cổ tử cung giai ñoạn 3b và ung thư tiến liệt tuyến giai ñoạn 3. So với một số ngiên cứu ñã báo cáo(2) tỷ lệ ung thư cổ tử cung ở các bệnh nhân ghép thận là khoảng 3%, ung thư tiền liệt tuyến là 0,3 – 1,9%. Hai trường hợp ung thư trong nghiên cứu chúng tôi phát hiện ở giai ñoạn muộn do không ñược tầm soát thường qui sau ghép. Việc tầm soát ung thư ở người nhận vì thế cẩn ñược tiếp tục thực hiện sau ghép vì nguy cơ ung thư tăng cao sau ghép do dùng thuốc ức chế miễn dịch và nhất là ở người nhận thận lớn tuổi(1, 9, 10). KẾT LUẬN Biến chứng ngoại khoa ghi nhận ñược qua nghiên cứu có tỷ lệ tương ñương với các trung tâm ghép khác trong và ngoài nước. Vấn ñề là cần ñươc theo dõi chặc chẽ ñể có thể phát hiện sớm và xử trí kịp thời và mang lại kết quả tốt nhất cho thận ghép và cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdulmassih Z et al (1992). Role of lipid disturbances in the atherosclerosis of renal transplant patients. Clin Transplant, 6:106-113. 2. Adams PL (2006). Long-term patient survival: strategies to improve overall health. Am J Kidney.Dis 47 (4suppl 2):S65-S85. 3. Anand Srivastava et al (2006). Urological complications of live-related donor renal transplantation: 13 years experience at a single center. Urol Int, 77:42-45. 4. Bruno S et al (2004). Transplant renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol, 15: 134-141. 5. Chuang P et al (2005). Urinary tract infections after renal transplantation: a retrospective review at two US transplant centers. Clin Transplant, 19: 230-235. 6. Dominguez J et al (2000). Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A randomize trial. Transplantation, 70:597-601. 7. Drognitz O et al (2007). Living donor kidney transplantation: the Freiburg experience. Langenbecks Arch Surg, 395:23-33. 8. Droupy S et al (2006). Consequences of iliac arterial atheroma on renal transplantation. J Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 59 Urol, 175 (3 Pt 1):1036-1039. 9. Englesbe MJ et al (2007). Risk factors for urinary complications after renal transplantation. Am J Transplan, 7(6):1536 - 1541. 10. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult Treatment Panel II). JAMA 1993, 269:3015-3023. 11. Fechner G et al (2008). Impairement of long-term graft function after kidney transplantation by intraoperative vascular complications. Int Urol.Nephrol. 12. Habib Zeighami et al (2008). Urinary tract infection in renal transplantation recipients. Res.J.Biol.Sci, 3(10):1194-1196. 13. Kocak T et al (2004). Urological and surgical complications in 362 consecutive living related donor kidney transplantations. Urol Int, 72:252-256. 14. Kumar A et al (2000). Evaluation of the urological complications of living related renal transplantation at a single center during the last 10 years:impact of the Double J stent. J Urol, 164(3 Ot 1):657-660. 15. Mosley JG, Castro JE (1978). Arterial anastomoses in renal transplantation. Br.J.Surg, 65:60-63. 16. O’Neil CW (2002). Ultrasonography in renal transplantation. Am J Kidney Dis, 39:663-678. 17. Silkensen JR. Long-term complications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol 2007;11:582-588. 18. Wong W et al. Transplant renal artery stenosis in 77 patients: does it have an immunological cause? Transplantation 1991;61:15 – 219.