Biểu hiện lâm sàng của dị ứng đạm sữa bò

tạp chí nhi khoa 2019, 12, 6 18 1. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ TRIỆU TRỨNG Triệu chứng IgE Không IgE Mix Đường tiêu hóa - Hội chứng miệng - Buồn nôn / nôn - Đau bụng / ỉa chảy - Viêm dạ dày - Đau bụng, co thắt - Khóc bất thường, rối loạn giấc ngủ - Tiêu chảy mạn, đầy bụng, chảy máu đại tràng FPIES Viêm thực quản - dạ dày do bạch cầu ái toan Da (thường gặp) - Mày đay do tiếp xúc, phản ứng quanh miệng - Mày đay cấp, toàn thân với phù mạch Viêm da tiếp xúc Viêm da cơ địa Hô hấp - Co thắt phế quản - Thở rít thanh quản - Khó thở, tím - Viêm mũi dị ứng/ Viêm tai giữa Chảy máu phổi (Hội chứng Heiner) Hen Toàn thân - Xanh tím - Giảm trương lực cơ - Mệt thỉu, biểu hiện sốc BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ Lê Thị Minh Hương1, Hoàng Lê Phúc2 1. Bệnh viện Nhi Trung ương 2. Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP. HCM Nhận bài: 10-11-2019; Chấp nhận: 10-12-2019 Người chịu trách nhiệm chính: Lê Thị Minh Hương Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương 2. BIỂU HIỆN Ở ĐƯỜNG TIÊU HÓA  Dị ứng đạm sữa bò biểu hiện ở đường tiêu hóa với nhiều triệu chứng và bệnh cảnh khác nhau từ miệng đến trực tràng. Cơ chế có thể qua IgE, không qua trung gian IgE hoặc hỗn hợp.  2.1. Các biểu hiện qua trung gian IgE: có thể là một phần của biểu hiện toàn thân (phản vệ) hoặc chỉ ở đường tiêu hóa.  Trong phản vệ: biểu hiện tiêu hóa gồm hội chứng miệng (sưng phù môi), buồn nôn, đau bụng, ói và tiêu chảy. Các triệu chứng này có giá trị tiên lượng phản vệ sẽ nặng.  Tại đường tiêu hóa: có thể biểu hiện từ miệng đến đại tràng. Các triệu chứng chỉ xuất hiện đơn 19 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò độc không kèm các biểu hiện khác hiếm gặp ở sơ sinh và sau 12 tháng.  Nếu có thì chứng tỏ đã có sự mẫn cảm từ trong tử cung. - Miệng: ngay khi tiếp xúc sữa bò bệnh nhi có hội chứng miệng, sưng phù môi hoặc ngứa miệng, phù lưỡi hoặc cảm giác thắt nghẹt vùng họng. Trẻ em thường chỉ có sưng phù môi.  - Dạ dày: ói ngay sau uống sữa có thể là triệu chứng duy nhất.  - Ruột non: buồn nôn, ói, đau quặn bụng, tiêu chảy. - Đại tràng: đau bụng, tiêu chảy, tiêu máu - Biểu hiện ở trẻ hội chứng ruột ngắn: có nghiên cứu cho thấy hơn 50% trẻ hội chứng ruột ngắn do cắt ruột vì bệnh bẩm sinh hay mắc phải bị dị ứng đạm sữa bò. 2.2. Các biểu hiện không qua trung gian IgE và hỗn hợp: có thể xảy ra ở trực tràng, ruột non, hoặc toàn bộ ruột.  Viêm trực tràng dị ứng do đạm thực phẩm (Food protein - induced allergic proctitis/proctocolitis) - Trước đây còn gọi không chính xác là viêm trực tràng dị ứng, viêm trực tràng tăng eosinophile hoặc không dung nạp protein. - Đặc trưng bởi đáp ứng viêm ở đoạn cuối đại tràng với một hay nhiều loại đạm thực phẩm qua cơ chế không liên quan IgE. Người ta chưa rõ tại sao protein ăn vào lại chỉ gây phản ứng tại vùng trực tràng hoặc đoạn cuối đại tràng sigma. Có thể protein gây bệnh vẫn gắn với các kháng thể trong sữa mẹ đến đại tràng mới bị men của vi khuẩn chí phân tách ra các kháng nguyên. Cũng có giả thuyết cho đây là cơ chế tự miễn.  - Tỷ lệ hiện mắc 1-2% - Là nguyên nhân thường gặp (18-64%) của xuất huyết trực tràng ở trẻ bú mẹ hoặc sữa công thức. Ít nhất 50% trẻ bị bệnh lý này được bú mẹ hoàn toàn.  - Sữa bò và đậu nành đều có thể gây ra tình trạng này một cách trực tiếp hoặc đi qua sữa mẹ. Cần hỏi kỹ chế độ ăn của mẹ nếu trẻ bú mẹ hoàn toàn. Các thực phẩm khác có thể gây bệnh này là trứng, bắp hoặc phối hợp.  - FPIAP hầu như chỉ xảy ra ở trẻ nhỏ. Thường xuất hiện triệu chứng trong vòng vài tháng sau sinh nhưng cũng có khi rất sớm trong tuần đầu. Lâm sàng đa dạng. Trẻ có thể tiêu nhiều lần có máu trong phân; tiêu phân có sợi đờm và máu ẩn/ phân dương tính hoặc tiêu ít lần hơn bình thường và thỉnh thoảng có máu. Thậm chí trẻ có thể tới khám vì táo bón nhưng hiếm.  - FPIAP có thể xuất hiện ở trẻ lớn nhưng rất hiếm. Vì vậy nên nghĩ đến và tìm các nguyên nhân khác hơn.   - Một số ít có thể có chàm. Tiền căn gia đình có cơ địa dị ứng khá thường gặp hơn nhóm trẻ khác.  - Đại đa số trẻ có toàn trạng, hoạt động và tăng trưởng bình thường nên thường đến khám muộn khi biểu hiện lâm sàng đã vài tuần hoặc vài tháng.  - Chỉ một số ít trẻ có bứt rứt, quấy khóc.  - Trẻ hết tiêu máu lâm sàng trong 1-2 tuần sau khi loại trừ hoàn toàn đạm gây dị ứng ra khỏi chế độ ăn của mẹ nuôi trẻ hoàn toàn bằng sữa mẹ. Không cần xét nghiệm phân để xác định trẻ đã khỏi hoàn toàn vì sẽ còn bạch cầu hoặc máu ẩn tạp chí nhi khoa 2019, 12, 6 20 trong phân vài tuần. Loại bỏ sữa bò trước, nếu trong 2 tuần không đáp ứng thì sẽ loại trừ tiếp đậu nành, rồi trứng.  - Trẻ đang dùng sữa công thức có sữa bò hoặc đậu nành có thể chuyển sang dùng sữa thủy phân hoàn toàn. Đổi sang sữa có đạm đậu nành không được khuyến cáo vì 15-40% dị ứng chéo. Phân của trẻ dùng sữa thủy phân hoàn toàn có thể đổi màu và lỏng hơn nhưng không phải là do viêm ruột tiến triển.  - Cận lâm sàng:  + Soi phân có bạch cầu đa nhân, ái toan (thể điển hình).  + Công thức máu đôi khi có tăng bạch cầu ái toan hoặc thiếu máu nhẹ nếu tiêu máu mạn. + Nội soi: chỉ định khi lâm sàng không điển hình (táo bón, tiêu chảy có vệt đờm nhưng không có máu, thiếu máu hoặc tiêu máu nặng mặc dù đã thử loại trừ sữa bò) hoặc khi cha mẹ trẻ cần chẩn đoán xác định mới loại trừ đạm sữa bò.  - Chẩn đoán phân biệt: + Nứt hậu môn: có thể là chẩn đoán phân biệt hoặc là bệnh lý đi kèm.  + Tiêu đờm máu: sốt, mót rặn, đau bụng, tiền sử tiếp xúc. + Các dấu hiệu cảnh báo cần phải nghĩ đến bệnh lý khác: toàn trạng kém, sốt, chậm tăng cân, suy dinh dưỡng, tiêu chảy đơn thuần, ói vọt, chướng bụng.  - Dùng lại sữa bò:  + Cách thức cho ăn trở lại sữa bò tùy thuộc vào trẻ bú mẹ hoàn toàn hay sữa công thức. Nếu chưa dung nạp được đạm sữa bò thì tiêu máu và các triệu chứng khác sẽ xuất hiện trở lại trong vòng 1-2 tuần. Lúc đó cần loại trừ tiếp đạm sữa bò thêm 6 tháng. + Xem chi tiết thời điểm, cách chuẩn bị, liều lượng chi tiết ở chương OFC.  - Không cần can thiệp cho em ruột của trẻ vì nguy cơ bệnh tương tự rất thấp.  Bệnh ruột do đạm thực phẩm (Food protein- induced enteropathy: FPE) - Đáp ứng viêm không qua trung gian IgE với đạm sữa bò làm tổn thương ruột non.  - FPE biểu hiện trong vòng vài tuần sau khi dùng sữa bò tươi (không phải sữa công thức) trước 9 tháng tuổi. - Bệnh cảnh tương tự bệnh Celiac (quá mẫn với gluten). - Trẻ có thể ói nhiều đợt, tiêu chảy kéo dài nặng, suy dinh dưỡng hoặc đến với bệnh cảnh kém hấp thu. Hiếm khi có tiêu máu.  - Phân biệt với FPIES dựa vào ít/không có các biểu hiện li bì khó đánh thức, xanh tái, mất nước, chướng bụng, hạ huyết áp và hạ thân nhiệt. Trẻ cũng có thể có thiếu máu nhưng không có methemoglobin hoặc toan hóa máu. - Khó phân biệt với hội chứng sau viêm ruột vì bệnh cảnh này có thể khởi phát cùng lúc với tiêu chảy cấp do nhiễm đưa tới bất dung nạp lactose.  - Chẩn đoán dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và xác định bằng sinh thiết đoạn đầu ruột non. Teo vi nhung mao từng mảng và thâm nhập tế bào lympho và tăng sản vùng hốc. Cần loại trừ bệnh Celiac.  21 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò - Cần loại trừ hoàn toàn đạm sữa bò và bệnh sẽ lành tự phát sau 2 năm tuổi.  Hội chứng viêm ruột non đại tràng do đạm thực phẩm (Food protein - induced enterocolitis syndrome: FPIES)  - Là hiện tượng đường tiêu hóa quá mẫn với thực phẩm không qua trung gian IgE, đạm sữa bò và đậu nành là tác nhân thường gặp nhất mặc dù một số thực phẩm khác cũng gây bệnh cảnh tương tự hoặc phối hợp.   - Tỷ lệ mắc mới 0,015-0,7% tùy cộng đồng - Hội chứng này đặc trưng bởi 2 biệu hiện cấp và mạn tính. Trẻ trong bệnh cảnh cấp tính bị ói nặng, nhiều lần lập đi lập lại, đôi lúc có tiêu chảy, đưa đến mất nước và li bì khó đánh thức. Bệnh cảnh mạn tính lại biểu hiện bằng tiêu chảy mạn kèm ói từng đợt, sụt cân, suy dinh dưỡng, mất nước và rối loạn chuyển hóa. Hai biểu hiện này có thể độc lập hoặc phối hợp tùy theo cách nuôi trẻ bằng đạm sữa bò liên tục hay ngắt quãng. - Thường xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 6 tháng, trong vòng 1-4 tuần sau khi dùng sữa bò hoặc đậu nành. Những trường hợp nặng có thể biểu hiện lâm sàng ngay những ngày đầu sau sinh.  - Tiêu chuẩn chẩn đoán: bảng 1 Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng viêm ruột non đại tràng do đạm thực phẩm (FPIES) FPIES cấp Tiêu chuẩn chính: Ói trong vòng 1-4 giờ sau ăn thực phẩm có chứa đạm sữa bò và không có triệu chứng hô hấp hoặc dị ứng da kiểu IgE kinh điển.  Tiêu chuẩn phụ: 1. Một hay nhiều đợt ói nhiều lần tương tự sau ăn cùng loại thực phẩm có đạm sữa bò. 2. Đợt ói nhiều lần trong vòng 1-4 giờ sau ăn thực phẩm khác 3. Lì bì khó đánh thức. 4. Xanh tái 5. Nhập cấp cứu  6. Cần truyền dịch 7. Tiêu chảy xuất hiện trong 24 giờ (thường 5-10 giờ) 8. Huyết áp áp 9. Hạ thân nhiệt Chẩn đoán FPIES cần tiêu chuẩn chính + ≥3 tiêu chuẩn phụ. Nếu là lần đầu cần làm thử thách đường miệng để xác định chẩn đoán vì bệnh tiêu chảy cấp thường gặp ở lứa tuổi này. Hơn nữa cần lưu ý các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của FPIES thường hồi phục hoàn toàn trong vài giờ (khác với tiêu chảy cấp thường kéo dài vài ngày) và bệnh nhi tăng trưởng bình thường nếu loại trừ sữa bò trong chế độ ăn. FPIES mạn • Thể nặng: Khi trẻ ăn đạm sữa bò đều đặn (ví dụ nuôi hoàn toàn bằng sữa công thức), ói từng đợt nhưng ngày càng nặng và tiêu chảy (thỉnh thoảng có máu), có khi mất nước và toan chuyển hóa. • Thể nhẹ hơn: Liều đạm sữa bò thấp hơn (ví dụ ăn dặm hoặc dị nguyên qua sữa mẹ), ói từng đợt và/hoặc tiêu chảy, thường chậm tăng cân hoặc suy dinh dưỡng nhưng không có mất nước và toan chuyển hóa.  Tiêu chuẩn chẩn đoán FPIES mạn quan trọng nhất là mất hết triệu chứng trong vòng vài ngày sau khi loại trừ sữa bò và cho ăn lại sữa bò thì đợt cấp tái phát: ói trong vòng 1-4 giờ, tiêu chảy 24 giờ (thường 5-10 giờ). Không có tiêu chuẩn này thì chẩn đoán chỉ là có thể.  tạp chí nhi khoa 2019, 12, 6 22 Trào ngược dạ dày - thực quản - Khoảng 40% trẻ trào ngược dạ dày - thực quản đến khám chuyên khoa bị dị ứng đạm sữa bò. Nếu GERD nặng thì khoảng 56% có dị ứng.  - Đạm sữa bò làm rối loạn nhịp co bóp và giảm thời gian làm trống dạ dày. Điều này làm nặng thêm tình trạng trào ngược và có thể gây phản xạ ói. 50% trẻ dị ứng sữa bò có bằng chứng mô học viêm thực quản. - RGO ở trẻ nhỏ thường lành tính, nặng nhất lúc 4 tháng và thường tự khỏi lúc trẻ được 12 tháng. Tuy nhiên nếu triệu chứng trào ngược vẫn còn sau 6 tháng tuổi hoặc làm trẻ chậm tăng cân hoặc suy dinh dưỡng cần lưu ý dị ứng đạm sữa bò. Có thể sử dụng sữa thủy phân hoàn toàn hoặc aa tùy tình trạng lâm sàng trong 1 tháng và đánh giá lại lâm sàng. Viêm thực quản tăng eosinophile (EE) - EE có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào. Biểu hiện lâm sàng tùy theo tuổi. Trẻ nhỏ thường biếng ăn, ói và suy dinh dưỡng. Trẻ lớn và vị thành niên thường bị khó nuốt, nuốt vướng, sặc hoặc nghẹn.  - Rất khó phân biệt EE và RGO đặc biệt ở trẻ nhỏ. Ở trẻ lớn triệu chứng quan trọng nhất để phân biệt là nuốt vướng hoặc nuốt khó. Cần hỏi các chi tiết sau: thời gian ăn kéo dài, cần xay nhuyễn hay băm nhỏ thức ăn (thịt, bánh) hay cần uống nước mới nuốt được. Nếu có thì cần chỉ định nội soi để chẩn đoán EE. Táo bón - Táo bón xuất hiện sớm trong những tháng đầu đời có xu hướng đáp ứng với loại trừ đạm sữa bò hơn xuất hiện trể (có thể không do dị ứng).  - Không nên tầm soát dị ứng đạm sữa bò thường quy trên trẻ bị táo bón mạn. Ngược lại cần nghĩ đến dị ứng đạm sữa bò trên trẻ táo bón mạn tuân thủ đúng mà vẫn không đáp ứng sau 3 tháng điều trị chuẩn. Trẻ táo bón mạn do dị ứng sữa bò thường kèm viêm mũi, viêm da hoặc khò khè. Thường có nứt hậu môn, đáy vết nứt đỏ hoặc phù nề.  - Cần 2-4 tuần loại trừ sữa bò trẻ mới khỏi táo bón.  - Nhóm trẻ này thường dung nạp đạm sữa bò sau tối thiểu 12 tháng loại trừ.  - Cần lưu ý sữa bò có thể gây táo bón bằng các yếu tố không đặc hiệu khác hoặc táo bón chỉ là do cơ thể đáp ứng với sự thay đổ chế độ ăn mà thôi. Colic Vai trò của chế độ ăn trong colic vẫn còn bàn cãi. Vài nghiên cứu cho thấy cải thiện triệu chứng colic khi đổi sang sữa đậu nành hoặc thủy phân hoặc loại bỏ đạm sữa bò ra khỏi chế độ ăn của mẹ và triệu chứng nặng hơn khi thử lại sữa bò. Cả casein và whey đều gây ra colic. Có nhiều cơ chế gây colic vì vậy chỉ nghĩ đến dị ứng sữa bò khi trẻ xuất hiện colic trùng với thời điểm dùng sữa bò và tham vấn người nhà về test thử thách sữa bò đường miệng.  Co thắt cơ nhẫn hầu (cơ thắt thực quản trên)  Sự co bóp không đồng vận của các cơ hầu và/ hoặc cơ thắt thực quản trên.  Xảy ra ở trẻ nhỏ: biểu hiện bằng ói. Hẹp môn vị: Khối tiền môn vị do gây bán tắc  23 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò 3. BIỂU HIỆN Ở NGOÀI ĐƯỜNG TIÊU HÓA 3.1. Biểu hiện ở da Các triệu chứng ở da là dấu hiệu đầu tiên thường gặp trong dị ứng đạm sữa bò ở trẻ em chiếm 50-60%. Các biểu hiện cấp tính tại da sau khi trẻ uống sữa bò bao gồm mày đay, phù mạch, ngứa, viêm da tiếp xúc (đỏ quanh miệng), viêm da dạng phỏng nước (dermatitis herprtiformis). Thường gặp ở trẻ nhũ nhi hoặc trẻ lớn có tiền sử gia đình dị ứng. Sau khi tiếp xúc thực phẩm trong vòng vài phút trẻ xuất hiện mày đay, mày đay lan rộng và phù mạch. Các biểu hiện mạn tính của dị ứng đạm sữa bò có thể đợt bùng phát của viêm da cơ địa chiếm 13-30% trẻ em dưới 12 tháng tuổi. Đặc biệt các trẻ nhỏ bị viêm da cơ địa nặng thường liên qua đến dị ứng thức ăn mà sữa bò và trứng là thức ăn thường gặp ở lứa tuổi trẻ nhỏ. 3.2. Biểu hiện ở hô hấp Các dấu hiệu hô hấp trong dị ứng đạm sữa bò hiếm gặp 20-30%. Thường là nguyên nhân khởi phát đợt viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng hoặc cơn hen phế quản cấp. Các triệu chứng hô hấp cấp tính như thở rít (stridor) và khò khè hiếm khi gặp đơn độc mà thường là một trong dấu hiệu của sốc phản vệ. 3.3. Biểu hiện toàn thân: sốc phản vệ (Anaphylaxis) Dấu hiệu xanh tím, giảm trương lực cơ, hoặc lả đi sau ăn sữa bò cần lưu ý là một trong dấu hiệu sốc phản vệ của trẻ nhỏ.