Bước đầu đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  91 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG  CEFUROXIM TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI KHOA NGOẠI _  BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  Nguyễn Thị Thu Giang*, Kiều Đình Hùng*, Nguyễn Thị Hiền**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhiễm khuẩn sau mổ.  Ở các nước phát triển, kháng sinh dự phòng đã được sử dụng phổ biến trong các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của Cefuroxim khi chỉ định dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống.  Phương pháp: 60 bệnh nhân được bốc thăm chia nhóm ngẫu nhiên, nhóm nghiên cứu có 30 bệnh nhân  được điều trị dự phòng bằng kháng sinh Cefuroxim từ lúc tiền mê và tiêm 2 lần trong vòng 24 giờ sau mổ, còn  lại 30 bệnh nhân đối chứng tiêm kháng sinh điều trị thường quy tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, liều  lượng tùy theo từng kháng sinh và thông thường kéo dài từ 5 – 7 ngày sau mổ.  Kết quả: Các loại bệnh lý cột sống được phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương  đồng. Toàn bộ 100% bệnh nhân sau mổ 4 ngày không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Hiệu quả kinh tế: Mỗi bệnh  nhân trong nhóm nghiên cứu đã tiết kiệm được 1.881.022 VND so với nhóm đối chứng, với số lượng 30 bệnh  nhân chúng tôi đã tiết kiệm 56.430.674 VND đồng tiền thuốc kháng sinh.  Kết luận: Nhóm nghiên cứu đã tiết kiệm kinh phí và giảm số lần tiêm kháng sinh một cách có hiệu quả.  Từ khóa: Kháng sinh dự phòng; Phẫu thuật cột sống  ABSTRACT  INITIAL ASSESSMENT OF THE EFFECT OF CEFUROXIME AS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS   ON SPINAL SURGERY IN THE DEPARTMENT OF SURGERY AT THE HANOI MEDICAL  UNIVERSITY HOSPITAL  Nguyen Thi Thu Giang, Kieu Dinh Hung, Nguyen Thi Hien   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 91 ‐ 95  Background: Surgical site infections are the most common postoperative infections. In developed countries,  use of antibiotics prophylaxis in clean surgery and clean contaminated surgery is recommend  Methods:  Sixty patients operated on spinal column were randomly devided in two groups: The first group  of patients was treated by Cefuroxim at early stage of anaesthetize and the other group was treated by routine  antibiotics after operation. Health index of two groups of operated patients has been well observed.   Results: All participated patients were well been operated on. After 4 days, all patients of two groups have  not been seen with any clinical signs of infections. Patients in the first group spent less cost (1,881,022 VND) as  compared with patients in the second group, giving total amount of saved (56,430,674 VND) for 30 patients in  the first group.   Discussion and conclusion: It was significantly reduced a cost of antibiotic treatment and limitted number  of antibiotic injection for the first group when compared to the second groups of patients.  Từ khoá: Spinal surgery, antibiotic prophylaxis.  * Trường Đại học Y Hà Nội, ** Trường Đại học Dược Hà Nội  Tác giả liên lạc: DS. Nguyễn Thị Thu Giang, ĐT: 0942526996   Email: nguyenthithugiang47@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 92 ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm  khuẩn  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  trong  các  nhiễm  khuẩn sau mổ. Ở các nước phát triển, kháng sinh  dự  phòng  (KSDP)  đã  được  sử  dụng  phổ  biến  trong các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, nhưng  ở Việt Nam do tâm lý lo ngại điều kiện vệ sinh  bệnh viện, vệ sinh phòng mổ nên các phẫu thuật  viên vẫn có thói quen dùng kháng sinh điều trị  cho mọi loại phẫu thuật, điều này không những  gây  tốn kém, mất an  toàn mà còn  làm nguy cơ  làm tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn. Vi khuẩn  là  tác nhân  chính gây  ra nhiễm khuẩn vết mổ.  Trong phẫu  thuật sạch, Staphylococcus aureus  từ  môi trường ngoại sinh hoặc từ hệ vi khuẩn trên  da  bệnh nhân  (BN)  là nguyên nhân  chính  gây  nhiễm  khẩn  vết mổ  (NKVM)(1).  Tại Việt Nam,  các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn phân lập được  từ các  trường hợp NKVM chủ yếu  là vi khuẩn  Gram  âm,  hay  gặp  nhất  là  Escherichia  coli,  Klebsiella  pneumoniae  và  các  vi  khuẩn  Gram  dương  khác  có  gặp  nhưng  với  tỷ  lệ  thấp  hơn  như  Staphylococcus  aureus,  Staphylococci  không  sinh  coagulase(2,3). Tại  bệnh  viện  Đại học Y Hà  Nội, một số công trình nghiên cứu về KSDP đối  với phẫu thuật đã được tiến hành và cho kết quả  tốt. Theo số liệu của khoa Ngoại trong năm 2012  và 2013, số lượng BN được mổ phiên về bệnh lý  cột sống tại khoa là 105 và 109 trường hợp. Đây  là một  phẫu  thuật  sạch  nên  rất  thích  hợp  cho  việc  sử  dung  KSDP.  Nhưng  hiện  nay,  trong  phẫu thuật cột sống (PTCS), kháng sinh (KS) vẫn  được sử dụng theo phác đồ điều trị. Cefuroxim  là kháng sinh thích hợp dùng để dự phòng sau  mổ phẫu  thuật  cột  sống vì ngấm  tốt vào phần  mềm và  xương, hơn nữa  có phổ kháng khuẩn  bao phủ những  tác nhân gây nhiễm khuẩn vết  mổ  hay  gặp  trong  nhiễm  khuẩn  sau  mổ  cột  sống(3). Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành  nghiên  cứu  đề  tài này với mục  tiêu: Bước  đầu  đánh  giá  hiệu  quả  của  kháng  sinh  dự  phòng  Cefuroxim  trong phẫu  thuật  cột  sống  tại Khoa  Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các  bệnh  nhân  (BN)  được  PTCS  tại  khoa  Ngoại  –  Bệnh  viện  Đại  học  Y  Hà  Nội  từ  02/2014  đến  7/2014. Tiêu  chuẩn  lựa  chọn: BN  được PTCS, không bị nhiễm khuẩn  trước mổ,  có  đầy  đủ  hồ  sơ,  được  theo  dõi,  điều  trị  tại  khoa.  Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  BN  bị  dị  ứng  với  Cefuroxim  hoặc  trước mổ  đã  dùng KS,  hoặc  sốt trên 380C, bạch cầu trên 10.109g/l.   Phương pháp nghiên cứu  Cỡ mẫu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu  Đây  là  nghiên  cứu  can  thiệp  có  phân  tích  hiệu quả điều trị với cỡ mẫu là 60 BN. Các bệnh  nhân được bốc thăm ngẫu nhiên để phân nhóm  vào nghiên cứu. 30 BN thuộc nhóm nghiên cứu  (NC) sử dụng KSDP, và 30 BN thuộc nhóm đối  chứng  (ĐC)  sử  dụng KS  điều  trị.  Phác  đồ KS  dùng trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phác  đồ theo khuyến cáo của Martindal(4).  Nhóm nghiên cứu   Tiêm  3  mũi:  Mũi  1  tiêm  tĩnh  mạch  1.5  g  Cefuroxim  lúc  tiền mê, 2 mũi  còn  lại  tiêm vào  các thời điểm 8, 16 giờ sau mổ.  Nhóm đối chứng   Dùng  KS  hiện  có  tại  khoa,  liều  lượng  tùy  theo từng KS, thông thường 5 – 7 ngày sau mổ.  Kháng  sinh  trong  nghiên  cứu:  Sử  dụng  Cefuroxim  có  biệt dược  là Zinacef  750mg, nhà  sản  xuất  GlaxoSmithKline,  sản  xuất  tại  Bỉ,  đã  được Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành với số  đăng ký VN‐9067‐04.  Một số tiêu chí đánh giá  Nhiệt độ cơ thể được lấy ở nách vào 6 giờ, 9  giờ và 14 giờ hằng ngày. Tình  trạng vết mổ:vết  mổ khô,  thấm máu và dịch,  tấy đỏ, rỉ ướt chân  chỉ, có mủ. Dịch chảy ra từ ổ mổ: dưới 300 ml/24  giờ và trên 300 ml/24 giờ. Chi phí điều trị.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  93 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu  Các  thông  tin  được  thu  thập  theo  mẫu  phiếu  điều  tra  và  xử  lý  theo Microsoft  Excel  2010, SPSS 18.0.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Khảo  sát  đặc  điểm mẫu  nghiên  cứu  liên  quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ  Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Đặc điểm Nhóm NC Nhóm ĐC PA-B Tuổi <18 18 – 35 36 – 60 >60 Trung bình (tuổi) ± SD 0 04 23 03 48,73 ± 13,29 0 03 18 09 53,10 ± 12,57 0,099 Giới tính (%) Nam Nữ 36,67 63,33 43,33 56,67 0,601 Bệnh lý cột sống được phẫu thuật (%) Thoát vị đĩa đệm Hẹp ống sống Trượt đốt sống Chấn thương cột sống U tủy Nang Tarlov Xẹp đốt sống Tháo nẹp vít 50,00 0,00 16,67 10,00 3,33 3,33 6,67 10,00 33,33 10,00 3,33 16,67 16,67 3,33 10,00 6,67 0,268 Thời gian phẫu thuật (phút) Trung bình (phút)±SD < 120 > 120 98,5±27,64 26 04 103,17±29,43 26 04 0,744 Nhận  xét:  Các  đặc  điểm  của  hai  nhóm  nghiên cứu và đối chứng có sự tương đồng, khác  biệt không có ý nghĩa thống kê.  Kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân  *Thân nhiệt sau mổ  Bảng 2: Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân  Thân nhiệt sau mổ Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sau 96h NC ĐC NC ĐC NC ĐC NC ĐC Không sốt 30 30 23 25 27 29 30 30 Sốt nhẹ (37,20C- 38,50C) 0 0 7 05 03 01 0 0 Sốt vừa (38,60C – 390C) 0 0 0 0 0 0 0 0 Sốt cao (> 390C) 0 0 0 0 0 0 0 0 Tổng 30 30 30 30 30 30 30 30 Nhận xét:  Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân  của  hai nhóm  nghiên  cứu  và  đối  chứng  có  sự  tương đồng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê  *Tình trạng vết mổ  Bảng 3: Tình trạng vết mổ 3 ngày sau mổ  Tình trạng vết mổ Nhóm NC Nhóm ĐC Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Khô 28 93,33 29 96,67 Thấy máu và dịch 02 6,67 01 3,33 Tấy đỏ 0 0,00 0 0,00 Rỉ ướt chân chỉ 0 0,00 0 0,00 Có mủ 0 0,00 0 0,00 Tổng 30 100 30 100 P = 0,554 Nhận xét : Tình trạng vết mổ 3 ngày sau mổ  của  hai nhóm  nghiên  cứu  và  đối  chứng  có  sự  tương  đồng,  sự  khác  biệt  không  có  ý  nghĩa  thống kê.  * Dịch từ ổ mổ  Bảng 5: Dịch từ ổ mổ  Dịch từ ổ mổ (ml/24h) Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sau 96h NC Tỷ lệ % ĐC Tỷ lệ % NC Tỷ lệ % ĐC Tỷ lệ % NC Tỷ lệ % ĐC Tỷ lệ % NC Tỷ lệ % ĐC Tỷ lệ % ≤ 300 13 81,25% 18 90,00% 13 100% 18 94,74% 04 100% 04 100% 0 0,00% 0 0,00% >300 03 18,75% 02 10,00% 0 0,00% 01 5,26% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Tổng 16 100% 20 100% 13 100% 19 100% 04 100% 04 100% 0 100% 0 100% P 0,384 0,639 1 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 94 Nhận  xét:  Dịch  từ  ổ  sau  sau  mổ  của  hai  nhóm  nghiên  cứu  và  đối  chứng  có  sự  tương  đồng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.  Chi phí điều trị   Bảng 6: Chi phí kháng sinh  Nhóm Số lượng (lọ) Thành tiền (VND) Tỷ lệ (%) Nghiên cứu 120 5.331.720 7,95 Đối chứng 622 61.762.394 92,05 Tổng 67.094.114 100 Chi phí vật dụng tiêu hao: 30 BN nhóm NC đã giảm 502 mũi tiêm kháng sinh, Nhận  xét:  Chi  phí  KS  của  nhóm  NC  là  5.331.720 VND và nhóm ĐC là 61.762.394 VND  BÀN LUẬN  Khảo  sát  đặc  điểm mẫu  nghiên  cứu  liên  quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ   Tuổi  Độ tuổi 18 ‐ 60 chiếm tỷ lệ cao (nhóm nghiên  cứu: 90%; nhóm  đối  chứng: 70%). Kết quả này  phù hợp với ngiên cứu của Nguyễn Thị Huệ: độ  tuổi 20‐60 chiếm 87,14%(5).   Giới  Bệnh nhân là nữ giới 60%, nữ nhiều gấp 1.5  lần nam. Kết quả của một số tác giả lại cho thấy  tỷ lệ nam giới gặp các bệnh lý về cột sống nhiều  hơn nữ(5,6).  Bệnh lý cột sống được phẫu thuật  Thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ cao nhất trong 2  nhóm  (nhóm NC  50%, nhóm  ĐC  33,33%). Các  bệnh  còn  lại  như  hẹp  ống  sống,  u  tủy,  nang  Tarlov chỉ chiếm tỷ lệ thấp. Kết quả nghiên cứu  cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả  trong nước và nước ngoài: trong PTCS thì phẫu  thuật thoát vị đĩa đệm chiếm đa số.  Thời gian phẫu thuật  Theo Olsen, thời gian phẫu thuật được quyết  định  chủ  yếu  bởi  độ  phức  tạp  của  cuộc  phẫu  thuật. Thời gian phẫu thuật > T giờ (T xấp xỉ với  75% thời gian thông thường của từng loại phẫu  thuật)  làm gia  tăng nguy  cơ NKVM  sau PTCS  lên  4,7  lần(7).  Theo  Khan  MS,  thời  gian  phẫu  thuật >120 phút là một yếu tố nguy cơ NKVM(8).  Tăng thời gian phẫu thuật về mặt lý thuyết làm  tăng tính nhạy cảm của vết mổ, tăng tiếp xúc với  vi khuẩn và mức độ tổn thương mô, giảm nồng  độ KSDP  trong mô.Trong nghiên cứu này,  thời  gian mổ dưới  120 phút  chiếm  86.67%  (52 BN),  trên 120 phút chiếm 13.33% (8 BN). Thời gian mổ  trung bình của cả nghiên cứu là 100 phút. So với  thời gian mổ  trung bình  trong nghiên  cứu  của  Schimmel  (115 phút)  thì kết quả  của  chúng  tôi  cũng khá phù hợp(9).   Đánh  giá hiệu  của kháng  sinh dự phòng  Cefuroxim  Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ  Hiệu quả dự phòng NKVM  được  đánh giá  trên 3 tiêu chí: thân nhiệt bệnh nhân sau mổ, tình  trạng vết mổ, dịch chảy ra từ ổ mổ.  Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ  Ba ngày sau mổ ở 2 nhóm BN không có BN  nào sốt vừa hoặc sốt cao, tỷ  lệ BN sốt nhẹ thấp  (20%). Sốt nhẹ xuất hiện ở ngày thứ 2 hoặc thứ 3  sau mổ. Tuy nhiên những BN này đều giảm hay  hết  sốt sau 24h hay 48h mà không cần điều  trị  (chỉ dùng thuốc hạ sốt đơn thuần), vì vậy chúng  tôi xếp những BN này vào nhóm sốt đơn thuần.  Sốt  được  định  nghĩa  là  khi  nhiệt  độ  cơ  thể  ≥  37,2oC. Nguyên  nhân  sốt  đơn  thuần  sau  phẫu  thuật  là do quá  trình  làm  liền vết mổ rất giống  với  quá  trình  cơ  thể  loại  bỏ  các  tác  nhân  xâm  nhập (ví dụ như vi khuẩn, ký sinh trùng). Cả hai  quá  trình  đều  liên  quan  đến  phản  ứng  viêm.  Mặc dù khác nhau về bản  chất  của  các yếu  tố  khởi động viêm (tổn thương mô sau phẫu thuật  và  các  vi  khuẩn  gây  bệnh)  nhưng  phản  ứng  viêm  là như nhau. Vì vậy cả hai quá  trình  làm  lành  vết  thương  và  nhiễm  trùng  đều  có  khả  năng gây  ra sốt sau phẫu  thuật. Thông  thường  sốt hậu phẫu không phải nguyên nhân do nhiễm  khuẩn sẽ tự phục hồi vài ngày sau phẫu thuật.  Tình trạng vết mổ  BN  sau mổ  (nhóm NC    6,67%,  nhóm  ĐC  3,33%) vết mổ có thể thấm dịch và máu còn tồn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  95 đọng ra băng, có kèm theo tăng thân nhiệt hoặc  không, nếu tăng thân nhiệt thì cũng không quá  38,50C. Qua  theo dõi không  tìm  thấy dấu hiệu  nhiễm khuẩn và ở ngày tiếp theo lượng dịch tiết  ra  ít  dần,  vết mổ  khô,  thân  nhiệt  trở  về  bình  thường. Như  vậy  100%  BN  ở  2  nhóm  có  tình  trạng vết mổ tốt ở ngày thứ 4 sau mổ.   Dịch từ ổ mổ  Đo  lượng dịch chảy  từ ổ mổ:  trong 72h sau  khi mổ, lượng dịch ≤ 300ml/24h chiếm tỷ lệ cao  nhất ở cả 2 nhóm. Thông thường sau mổ lượng  dịch chảy ra thường dưới 300ml/24h. Nếu dịch >  300ml/24h  là bất  thường, có  thể  là do cầm máu  không  tốt  trong  quá  trình mổ.  Tuy  nhiên  nếu  dịch ra nhiều và kéo dài thì nguy cơ NKVM sẽ  tăng lên. Trong số các BN trong nghiên cứu, dịch  hết  sau  48h  là  chủ yếu  (nhóm NC  75%, nhóm  ĐC 80%). Lượng dịch > 300ml có  ở 05 BN,  tuy  nhiên  cũng  chỉ  xuất  hiện  trong  1  ngày,  sang  ngày  tiếp  theo  lượng dịch  <  300ml/24h.  Ở  đây  chúng  tôi không xác  định  đây  là dấu hiệu  của  một NKVM.  Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh  dự phòng  Chi phí tiền thuốc kháng sinh  Trung  bình  chi  phí  thuốc  KS  cho một  BN  trong  nhóm NC  là  177.724 VND,  nhóm  ĐC  là  2.058.746  VND. Như  vậy  nếu  sử  dụng  KSDP,  trung  bình  mỗi  BN  tiết  kiêm  được  1.881.022  VND.  Với  30  BN  chúng  tôi  đã  tiết  kiệm  56.430.674 VND tiền thuốc KS. Do đó, nếu triển  khai  rộng  rãi quy  trình sử dụng KSDP cho BN  phẫu thuật bệnh lý về cột sống nói riêng và các  phẫu thuật sạch, sạch nhiễm có ít yếu tố nguy cơ  thì sẽ tiết kiệm được một chi phí không nhỏ.  Các chi phí khác  Giảm số lần tiêm KS không những tiết kiệm  được tiền thuốc mà còn tiết kiệm được các dụng  cụ tiêu hao đi kèm (bơm tiêm, bông băng, cồn)  và giảm bớt công việc cho các nhân viên y tế.  KẾT LUẬN   Hiệu  quả dự  phòng NKVM:  100% BN  sau  mổ  4  ngày  không  có  dấu  hiệu  nhiễm  khuẩn.  Hiệu quả kinh  tế: Mỗi BN  thuộc nhóm NC   đã  tiết kiệm được 1.881.022 VND so với nhóm ĐC.  Với  30  BN  chúng  tôi  đã  tiết  kiệm  56.430.674  VND tiền thuốc KS, ngoài ra còn tiết kiệm được  tiền  bông,  băng,  cồn  sát  khuẩn,  bơm  tiêm  cho  502 mũi tiêm.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. ASHP  Clinical  practice  guidelines  for  antimicrobial  prophylaxis in surgery (2013), “ American Society of Health‐ System Pharmacists”, Am J Health‐Syst Pharm, 70:195‐283   2. Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng  (2012),  “Đặc  điểm  phân bố và kháng kháng  sinh  của  các  tác nhân gây nhiễm  khuẩn  vết mổ  tại một  số  bệnh  viện  của Việt Nam  (2009  ‐  2010)”, Tạp chí Y học lâm sàng, số 66+67, tr. 26‐32.  3. Le Thi Anh Thu et al.  (2006), “Microbiology of  surgical  site  infections  and  associated  antimicrobial  use  among  Vietnamese  orthopedic  and  neurosurgical  patients”,  Infect  Control Hosp Epidemiol, 27(8):855‐62.  4. Martindale  (2009), The Complete Drug Reference, 36nd edition,  London UK  5. Nguyễn Thị Huệ  (2007), Nghiên cứu ứng dụng Augmentin dự  phòng nhiễm khuẩn  trong phẫu  thuật cột sống  tại bệnh viện Việt  Đức (11/2006‐11‐2007), Luận văn Thạc  sỹ dược học, Trường  Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội.  6. Nguyễn Đức Hiệp (2000), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị  phẫu  thuật  bệnh  thoát  vị  đĩa  đệm  cột  sống,  Luận  văn  tốt  nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.  7. Olsen MA, Nepple  JJ, Riew KD, Lenke LG, Bridwell KH,  Mayfield  rJ, Fraser VJ  (2008), “Risk  factors  for  surgical  site  infection following orthopaedic spinal operations”, J Bone Joint  Surg Am, 90:62–69.  8. Khan MS, Rehman  S, Ali MA,  Sultan  B,  Sultan  S.  (2008),  “Infection in Orthopedic Implant Surgery, Its Risk Factors and  Outcome”, J Ayub Med Coll Abbottabad, 20(1):23‐5  9. Schimmel  JJ, Horsting PP, de Kleuver M, Wonders G, van  Limbeek  J.  (2010),  “Risk  factors  for  deep  surgical  site  infections after spinal fusion”,  Eur Spine J, 19(10):1711‐9  Ngày nhận bài báo:       15/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  02/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014